Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0
Рубрикатор медицинского контента →
Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0
Опубликовано 10/11/2020 в категории "Книги и брошюры".

Содержание

Внимание! Готовится обновление.

Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0 / [Коллектив авторов]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2020. — 128 с.

УДК 618.2 ББК 57.16 ISBN 978-5-907218-13-0

Клинический протокол отражает консенсус экспертов Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) по вопросам прегравидарной подготовки условно здоровых пар, женщин, имеющих гинекологические или экстрагенитальные заболевания, а также с привычным невынашиванием беременности. Протокол подготовлен на основании актуальных научных данных, с учётом клинических рекомендаций российских и ведущих зарубежных профессиональных сообществ, а также официальной позиции ВОЗ. Кроме того, представлен справочник некоторых лекарственных средств и БАД с кратким описанием результатов исследований, подтверждающих их эффективность в рамках ПП в конкретных ситуациях. Оценка уровней убедительности рекомендаций и достоверности доказательств проведена по шкалам, утверждённым Приказом Минздрава России №103н от 28 февраля 2019 года.

Клинический протокол предназначен для врачей акушеров-гинекологов; врачей других специальностей, занимающихся оказанием медицинской помощи женщинам; врачей-урологов; акушерок и фельдшеров; сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей факультетов повышения квалификации медицинских работников и последипломного образования, аспирантов, клинических ординаторов, студентов медицинских высших и средних специальных учебных заведений.

Научное издание

Генеральный координатор проекта: канд. мед. наук Светлана Александровна Маклецова

Креативный директор: Виталий Кристал

Редакционный директор: Александр Васильевич Иванов

Заместитель редакционного директора по направлению «акушерство и гинекология»: канд. мед. наук Ольга Анатольевна Раевская

Ответственные редакторы: Людмила Мартынова, Дарья Яцышина, Сергей Дьяконов

Препресс-директор: Анастасия Пушкарь. Выпускающий редактор: Мария Еронина

Арт-директор:Абдулатип Латипов. Дизайнеры: Елена Шибаева, Юлия Крестьянинова, Жанна Грачёва

Вёрстка: Юлия Скуточкина, Елена Григорьева, Галина Калинина. Корректор: Елена Соседова

ООО «Медиабюро Статус презенс». 105082, Москва, Спартаковский пер., д. 2, стр. 1

Бизнес-центр «Платформа», этаж 3. Тел.: +7 (499) 346 3902

E-mail: info@praesens.ru,сайт: praesens.ru

Группа В Контакте: vk.com/praesens.ГруппавФейсбуке: facebook.com/stpraesens

Профиль в Инстаграме: instagram.com/statuspraesens

ЭКСПЕРТНЫЙ СОВЕТ

Засл. деятель науки РФ, член-корр. РАН, проф. Радзинский В.Е. (Москва), проф. Аганезова Н.В. (Санкт-Петербург), проф. Артымук Н.В. (Кемерово), проф. Балан В.Е. (Москва), проф. Башмакова Н.В. (Екатеринбург), проф. Верижникова Е.В. (Саратов), проф. Волков В.Г. (Тула), доц. Волков Р.В. (Новосибирск), проф. Газазян М.Г. (Курск), Гайнанова Н.Н. (Казань), проф. Головченко О.В. (Белгород), проф. Гомберг М.А. (Москва), проф. Гордон К.В. (Сочи), канд. биол. наук Гущин А.Е. (Москва), канд. мед. наук Давыденко Н.Б. (Екатеринбург), канд. мед. наук Дьяконов С.А. (Москва), доц. Емельяненко Е.С. (Ростов-на-Дону–Москва), докт. мед. наук Зазерская И.Е. (Санкт-Петербург), проф. Замалеева Р.С. (Казань), Иванов А.В. (Москва), доц. Иловайская И.А. (Москва), канд. мед. наук Князев С.А. (Москва), проф. Крутова В.А. (Краснодар), проф. Кузнецова И.В. (Москва), докт. мед. наук Кукарская И.И. (Тюмень), докт. мед. наук Курмачёва Н.А. (Саратов), проф. Лебеденко Е.Ю. (Ростов-на-Дону), проф. Логутова Л.С. (Москва), канд. мед. наук Маклецова С.А. (Москва), докт. мед. наук Мальгина Г.Б. (Екатеринбург), доц. Мартиросян С.В. (Екатеринбург), проф. Мингалёва Н.В. (Краснодар), проф. Михайлов А.В. (Санкт-Петербург), проф. Михельсон А.Ф. (Ростов-на-Дону), канд. мед. наук Молчанова И.В. (Барнаул), проф. Овсянникова Т.В. (Москва), проф. Олина А.А. (Санкт-Петербург), засл. деятель науки РФ, проф. Петрухин В.А. (Москва), засл. деятель науки РФ, проф. Посисеева Л.В. (Москва), канд. мед. наук Перевозкина О.В. (Екатеринбург), канд. мед. наук Раевская О.А. (Москва), проф. Роговская С.И. (Москва), проф. Рымашевский А.Н. (Ростов-на-Дону), докт. мед. наук Савельева И.В. (Омск), проф. Савичева А.М. (Санкт-Петербург), проф.Сахаутдинова И.В. (Уфа), Симоновская Х.Ю. (Москва), проф. Синчихин С.П. (Астрахань), проф. Стуклов Н.И. (Москва), проф. Тетелютина Ф.К. (Ижевск), проф. Ткаченко Л.В. (Волгоград), проф. Фаткуллин И.Ф. (Казань), проф. Хамошина М.Б. (Москва), проф. Хрянин А.А. (Новосибирск), проф. Цхай В.Б. (Красноярск), проф. Шилин Д.Е. (Москва), доц. Шестакова И.Г. (Москва).

Перечень сокращений

Сокращение Значение
АВ аэробный вагинит
АГ артериальная гипертензия
аГнРГ агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона
АД артериальное давление
АМГ антимюллеров гормон
АРТ антиретровирусная терапия
АФС антифосфолипидный синдром
БВ бактериальный вагиноз
ВДКН врождённая дисфункция коры надпочечников
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ВПР врождённый порок развития
ВТЭ венозная тромбоэмболия
ВПС врождённый порок сердца
ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии
ВУИ внутриутробные инфекции
ГСД гестационный сахарный диабет
ДНТ дефект нервной трубки
ЗРП задержка роста плода
ЖДА железодефицитная анемия
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИИ интергенетический интервал
ИМТ индекс массы тела
КВВ кандидозный вульвовагинит
КС кесарево сечение
ЛЖ левый желудочек
МАРС Междисциплинарная ассоциация специалистов репродуктивной медицины
НФЛ недостаточность лютеиновой фазы
ОАП открытый артериальный проток
ОРИТН отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых
ПГТ преимплантационное генетическое тестирование
ПНБ привычное невынашивание беременности
ПНЖК полиненасыщенные жирные кислоты
ПП прегравидарная подготовка
ПР преждевременные роды
ПРПО преждевременный разрыв плодных оболочек
ПЭ преэклампсия
РАРЧ Российская ассоциация репродукции человека
РАЭ Российская ассоциация эндокринологов
РОАГ Российское общество акушеров-гинекологов
СД сахарный диабет
СПКЯ синдром поликистозных яичников
ССС сердечно-сосудистая система
УДД уровень достоверности доказательств
УЗИ ультразвуковое исследование
УУР уровень убедительности рекомендаций
ФАП фельдшерско-акушерский пункт
ФВ фракция выброса
ЭКО экстракорпоральное оплодотворение

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Терминология

Комментарий. В англоязычной литературе используют термины «pre-pregnancy care» (от англ. pregnancy — беременность) и «рreconception care» (от англ. conception — зачатие). Согласно Глобальному консенсусу ВОЗ (2012)1, первый из них — «pre-pregnancy care» — применяют для облегчения понимания проблемы населением; в то же время он предполагает, что всю ответственность за наступление и исход беременности несёт женщина (что неверно). Второй — «рreconception care» — более правилен и подразумевает профилактические мероприятия в отношении пар (как состоящих, так и не состоящих в браке).

Выделяют «proximalpreconceptioncare» (в течение 2 лет до зачатия) и «distalpreconception care» (без временных ограничений). Цель профилактических мероприятий (медицинских, социальных, направленных на изменение образа жизни, уменьшение влияния персональных факторов риска и вредных внешних воздействий) — улучшение состояния здоровья матери и ребёнка как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе._

Комментарий. В англоязычной литературе используют термин «sexuality education». Согласно руководству ВОЗ (2018)2, цель такого просвещения — сформировать у детей и молодёжи научно обоснованные знания, умения и ценностные установки, которые помогут ответственно относиться к своему здоровью, благополучию и личному достоинству; строить уважительные взаимоотношения; понимать, как те или иные решения влияют на благополучие себя и окружающих; осознавать и защищать свои права.

ВОЗ регулярно публикует рекомендации по повышению эффективности репродуктивного просвещения3. В 2013 году Государственная дума РФ ратифицировала Конвенцию Совета Европы о защите детей от сексуальной эксплуатации и сексуального насилия4, в которой сказано о необходимости включения в программы школьного образования соответствующей информации, которая предоставляется «в более широком контексте полового воспитания». _

Комментарий. Согласно руководству ВОЗ (2018)5, самостоятельность принятия решений, когда и сколько детей следует рожать, — одно из основных прав человека. Медицинские работники обязаны помогать людям в его реализации, в том числе содействовать в выборе метода контрацепции, оптимального для конкретной пары.

Комментарий. В англоязычной литературе используют термины «birth spacing», «interpregnancy interval» и «birth to pregnancy interval». Кроме того, выделяют периоды от предыдущего живорождения до последующего («interdelivery interval», «birth to birth interval»), а также между любыми последовательными исходами беременности, включая аборт и мертворождение («inter-outcome interval»)6.

Комментарий. Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерскими или экстрагенитальными патологическими состояниями8. Оценивают как интегральный риск, так ивероятность конкретных осложнений.

Комментарий. Одна из первых классификаций факторов риска для плода была предложена J. Goodwin с соавт. (1969)9, а в СССР — Л.С. Персианиновым и О.Г. Фроловой (1976); балльная система оценки факторов риска была утверждена Приказом Минздрава СССР от 22 апреля 1981 года №43010. В 2020 году опубликована обновлённая версия шкалы перинатального риска В.Е. Радзинского, С.А. Князева, И.Н. Костина11.

1.2. Важность прегравидарной подготовки

Комментарий. По данным исследования под эгидой ВОЗ (2020)12, каждая четвёртая беременность — незапланированная, что приводит к 25 млн небезопасных абортов и 47 тыс. смертей женщин ежегодно. Основной причиной эксперты считают сложность получения профессиональных услуг по планированию семьи (в результате более 56% беременных вообще не использовали противозачаточные средства в течение 5 лет до зачатия, а 10% практикуют прерванный половой акт или календарный метод).

Комментарий. Шансы на успешное зачатие (в том числе с применением ВРТ), вынашивание беременности и рождение здорового ребёнка повышаются при отказе партнёров от вредных привычек и модификации образа жизни13 14, нормализации массы тела, а также проведения мероприятий с участием врача — коррекции уровня половых гормонов15 16, устранения дефицита витаминов и микроэлементов17,18,19,20,21,22, лечения имеющихся заболеваний23,24,25. Объём ПП определяют индивидуально, в зависимости от результатов обследования пары, что позволяет не только избежать полипрагмазии, но и повысить комплаентность пациентов.

Комментарий. Увеличение охвата ПП может способствовать снижению материнской и младенческой смертности и заболеваемости; распространённости ВПР и хромосомных аномалий; частоты ПР; количества самопроизвольных абортов; осложнений беременностей, требующих госпитализации; уменьшить социальные и экономические последствия, связанные с выхаживанием и реабилитацией детей-инвалидов26,27,28,29,30,31,32,33.

Комментарий. Начало превентивных мероприятий, направленных на обеспечение нормального течения гестации и рождение здорового ребёнка, после установления факта беременности следует считать поздним: закладка многих органов и систем плода уже произошла, и профилактика часто оказывается неэффективной.

1.3. Планирование зачатия

1.3.1. Интергенетический интервал

Комментарий. В ряде исследований34,35,36,37 показано, что с повышенным перинатальным риском связан ИИ менее 18 и более 59 мес. В то же время 2-летний ИИ соответствует рекомендации ВОЗ и ЮНИСЕФ38 об аналогичной продолжительности грудного вскармливания. Длительность ИИ, оптимальная для конкретной пары, зависит от многих факторов: исхода и способа родоразрешения при предыдущей беременности, состояния здоровья женщины, социально-экономического положения и т.д. (так, для пациенток в возрасте 35 лет и старше ИИ может быть короче).

Комментарий. Понятие «короткий ИИ» не стандартизовано: разные авторы указывают в таком качестве промежуток от 3 до 18 мес. Кроме того, на исход гестации могут влиять факторы, ассоциированные с коротким ИИ (социально-экономический статус, образ жизни, сопутствующие заболевания).

ИИ менее 6 мес ассоциирован с повышенным риском ранних ПР39, низкой массы тела при рождении40,41, малых размеров плода для гестационного возраста42, анемии у матери и кровотечения в III триместре43, предлежания и отслойки плаценты44,45, материнской смерти46,47. При ИИ менее 12 мес у детей чаще диагностируют аутизм48 и шизофрению49; при любом из этих ИИ более вероятны ПР50 51, заболевания в неонатальном периоде52, младенческая смерть53. При ИИ менее 12–18 мес чаще регистрируют ПРПО54, менее 6 — ВПР55.

Комментарий. ИИ более 59 мес ассоциирован с повышенным риском ПЭ56,57, дистоции плечиков58 и неонатальной заболеваемости59. Акушеру-гинекологу следует информировать о желательной продолжительности ИИ каждую женщину, планирующую рождение следующего ребёнка. Лечащий врач беременной с предшествующим длительным ИИ должен учитывать указанные риски при ведении пациентки.

Комментарий. У беременных с указанием на ПЭ в анамнезе риск повторного развития этого осложнения возрастает при ИИ менее 12 мес60. У женщин с ПР в анамнезе риск повторного досрочного родоразрешения увеличивается при ИИ менее 6 мес61.

Комментарий. Риск разрыва матки у перенёсших КС возрастает при ИИ менее 6 мес, а риск предлежания и отслойки плаценты — если между родоразрешениями прошло менее 12 мес (систематический обзор, 2019)62.

Комментарий. У пациенток, вступивших в цикл ВРТ менее, чем через 12 мес после предыдущих родов, отмечают повышенный риск ПР и низкой массы тела ребёнка при рождении63. В возрасте до 35 лет применяют общую рекомендацию ВОЗ: ИИ не менее 2 лет.

Комментарий. У женщин старше 35 лет возрастает частота ПР, рождения маловесного ребёнка, артериальной гипертензии, ГСД, предлежания и отслойки плаценты, ВПР, хромосомных аномалий плода64. Риск гибели от причин, связанных с беременностью и родами, у женщин 35–39 лет в 2,5 раза выше, а после 40 лет — в 5,3 раза выше, чем в возрастной категории 20–30 лет65. В то же время риск смерти или тяжёлой заболеваемости дополнительно увеличивается у таких пациенток при ИИ 6 мес и менее66. С учётом снижения фертильности и большей вероятности бесплодия в этой возрастной группе рекомендованный ИИ составляет 12 мес.

1.3.2. «Период покоя» после выкидыша и мертворождения

Комментарий. Ранее эксперты ВОЗ рекомендовали воздерживаться от беременности после выкидыша или искусственного аборта в течение 6 мес. Систематический обзор (2017)67 показал, что меньший промежуток времени до зачатия не повышает риска повторного выкидыша и ПР, неразвивающейся беременности, низкой массы тела при рождении и ПЭ. В то же время следует информировать пациентку, что при ИИ менее 7 мес вероятность тревожных и депрессивных состояний возрастает68.

Комментарий. В целом риск повторного мертворождения выше, чем первого, но он не зависит от продолжительности ИИ69 70.

1.3.3. Послеродовая контрацепция

Комментарий. Надёжная контрацепция, подобранная с учётом критериев приемлемости методов ВОЗ и потребностей пациентки, — единственная гарантия соблюдения рекомендованного ИИ71.

Комментарий. Лактационную аменорею можно считать методом предупреждения беременности только в первые 6 мес после родов на фоне эксклюзивного грудного вскармливания (без допаивания и докорма)74.

При несоблюдении этих условий необходимо использовать:

Комбинированные эстроген-гестагенные средства допустимо назначать через 6 мес после родов без прекращения грудного вскармливания. Если женщина не кормит грудью, она может начать использовать комбинированные препараты через 42 дня после родоразрешения; при необходимости более раннего назначения следует оценить риск ВТЭ.

Надёжные методы предохранения от нежеланной беременности, например, гормональная контрацепция, обеспечивают рекомендованный ИИ в 1,9 раза лучше, чем барьерные методы, а пролонгированная гормональная контрацепция — в 3,9 раза75.

1.3.4. Особенности прегравидарной подготовки в возрастных группах 19 лет и менее, 35 лет и более

Комментарий. В исследовании (2020)76 была проанализирована 241 беременность у подростков до 19 лет. Осложнения были отмечены у 19,5% пациенток (ПЭ — 5,8%), КС было выполнено 44,8%, ПР произошли у 27%; дистресс плода наблюдали в 28,7% родов. 13,3% новорождённых нуждались в лечении в отделении интенсивной терапии, 25,3% из них потребовалась повторная госпитализация в ОРИТН в течение 1 мес.

У беременных в возрасте 35 лет и более в сравнении с женщинами 24–27 лет чаще регистрировали СД и АГ, выполняли экстренное КС, и у них был больший риск рождения маловесных детей (исследование с участием 24 579 испытуемых)77.

2. ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА УСЛОВНО ЗДОРОВЫХ ПАР

Комментарий. Первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения1. Одна из функций женских консультаций — оказание услуг и консультирование по вопросам охраны и укрепления репродуктивного здоровья, применение современных методов профилактики абортов и подготовки к беременности и родам2. В сельской местности проведение мероприятий по профилактике заболеваний, охране семьи, материнства, отцовства и детства возложено на фельдшерско-­акушерские пункты (ФАП)3.

Комментарий. Перечень профилактических мероприятий, проводимых в рамках программы государственных гарантий, определён приказами Минздрава России. В то же время граждане имеют право на получение по своему желанию платных медицинских услуг1. При заключении соответствующего договора заказчику должна быть предоставлена информация о медицинской помощи, доступной по программе государственных гарантий4.

2.1. Прегравидарное консультирование

Комментарий. Консультирование рекомендовано начинать с вопроса «Хотели бы вы забеременеть в следующем году?». При беседе нужно обратить внимание на важность выявления у обоих половых партнёров и устранения факторов риска, которые оказывают негативное влияние на возможность зачатия, течение беременности и репродуктивные исходы, а также разъяснять порядок действий для этого5 7.

Комментарий. Информационные листовки помогают пациентам правильно понимать суть рекомендаций и порядок действий8 9. Распечатанные персональные рекомендации обеспечивают более высокую комплаентность, чем типовые буклеты10.

2.2. Первичное обследование

Комментарий. Рекомендовано получить следующую информацию.

Комментарий. Рекомендовано оценить следующие параметры.

Комментарий. Нормальное АД: систолическое не более 130 мм рт.ст, диастолическое не более 85  мм рт.ст. АД в коридоре 130 – 139/85– 89 мм рт.ст. считают высоким нормальным. В этой ситуации рекомендовано повторно измерить АД через 15 мин. Если АД остаётся повышенным, таких пациенткок направляют на консультацию к кардиологу и рекомендуют динамическое наблюдение с ведением дневника измерений АД.

Комментарий. Рекомендованы следующие лабораторные исследования.

Возможна комплексная оценка микробиоценоза влагалища с помощью ПЦР-тестов.

Комментарий. Лабораторное исследование при подготовке к беременности направлено на выявление возможных заболеваний/состояний (в первую очередь, корригируемых), которые могут негативно повлиять на течение гестации.

Комментарий. Необходимо информировать пациентку о рисках, связанных с инфицированием краснухой во время беременности. Рутинное исследование всего TORCH-комплекса не рекомендовано ввиду низкой специфичности и высокой вероятности ложноположительных результатов. Однако если женщина контактирует с котами, она должна быть предупреждена о риске заражения токсоплазмозом и информирована о мерах профилактики.

Комментарий. Перечисленные ниже лабораторные исследования пока не входят в перечень обязательных, однако выявленные отклонения результатов ассоциированы с осложнениями гестации. Эти нарушения могут быть скорригорованы на прегравидарном этапе, то есть отнесены к управляемым факторам риска.

Комментарий. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза выполняют на 5–7-й день менструального цикла, УЗИ молочных желёз — на ­5–­­11­-­й день менструального цикла. Пациенткам старше 40 лет показана маммография.

Консультация уролога мужчине показана в следующих случаях (при необходимости — с анализом спермограммы):

2.3. Модификация образа жизни

Комментарий. Злоупотребление женщиной до зачатия алкоголем и кофеинсодержащими напитками значительно увеличивает риск выкидыша, а курение связано с повышением риска ЗРП и ­ВПС[^20–22]. Необходимо:

Избыточное употребление пива оказывает неблагоприятное действие на мужскую фертильность (за счёт эстрогеноподобных соединений дайдзеина и генистеина)23 24.

Комментарий. Для создания оптимальных условий для синтеза соматотропина и мелатонина рекомендованы отход ко сну не позднее 23.00 и его длительность 7–8 ч25. Умеренные физические нагрузки ассоциированы со снижением риска невынашивания26.

Комментарий. Несбалансированное питание может стать причиной дефицита витаминов, микро - и макронутриентов, повышающих перинатальный риск. Белковый компонент рациона должен составлять не менее 120 г в сутки. Не следует злоупотреблять фруктами (оптимально съедать два крупных плода в день). Целесообразно увеличить употребление рыбы и морепродуктов (более 350 г в неделю), содержащих ω-3 - и ω-6-полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК)27.

Избыточная масса тела женщины ассоциирована с повышенным риском осложнений беременности и родов 28, а ИМТ менее 18,5 — с ВПС плода29.

Комментарий. Воздержание более 5 дней может отрицательно влиять на количество сперматозоидов31 32.

2.4. Прегравидарная вакцинация

Комментарий. Вакцинацию проводят:

2.5. Дотация витаминов и микроэлементов

2.5.1. Дотация фолатов

Комментарий. Дефицит фолатов ассоциирован с ВПР, включая ДНТ (spina bifida, анэнцефалии, менингоцеле, менингомиелоцеле, энцефалоцеле, энцефаломиелоцеле), пороки сердечно-сосудистой системы и головного мозга (не связанные с ДНТ); аномалиями конечностей и мочевыделительной системы, расщелиной верхнего нёба, омфалоцеле, а также с синдромом Дауна34 35. Нехватка фолиевой кислоты связана с повышенным риском ПР, ПЭ и преждевременной отслойки плаценты[^36–38].

Отдалённые последствия фолатного дефицита у матери в периконцепционный период — низкий индекс психического развития, когнитивные нарушения, повышенный риск онкологических заболеваний, депрессии, аутизма и шизофрении39 40.

У мужчин приём 100 мкг фолатов в день снижает долю аномальных сперматозоидов на 3,6%41.

Комментарий. Выделяют три группы риска фолатзависимых аномалий развития42.

I. Группа низкого риска. Женщины и мужчины без указания на фолатзависимые состояния в личном и семейном анамнезе.

II. Группа умеренного риска. Женщины и мужчины, для которых верно хотя бы одно из следующих утверждений.

III. Группа высокого риска.

Комментарий. 43 44, с начала попыток зачатия и до 12 нед беременности женщины должны получать 400 мкг фолиевой кислоты в день; кроме того, есть данные, что профилактическая концентрация фолиевой кислоты в крови может быть достигнута за 4 нед при дотации 800 мкг в сутки45. FIGO рекомендует более высокие дозы препарата (до 5000 мкг в сутки) женщинам из групп риска[^46–48], а пациенткам с полиморфизмом гена MTHFR может быть назначен L-метилфолат49. В то же время в систематическом обзоре (2019)50 показано, что выводы о лучшей биодоступности L-метилфолата в общей популяции неоднозначны.

2.5.2. Профилактика железодефицита

Комментарий. Согласно рекомендациям ВОЗ (2016)51, в регионах с распространённостью анемии у женщин репродуктивного возраста и девочек-подростков 40% и более нужна дотация 30–60 мг элементарного железа ежедневно в течение 3 мес в году подряд. В регионах с распространённостью анемии 20–40% допустим интермиттирующий приём препаратов: 60 мг элементарного железа 1 раз в неделю на протяжении 3 мес, затем перерыв 3 мес52. Кроме того, необходимы нормализация менструального цикла, лечение воспалительных и хронических заболеваний (в том числе репродуктивных органов и ЖКТ).

2.5.3. Дотация йода

Комментарий. В Кокрейновском обзоре (2017)53 отмечено, что, хотя убедительных доказательств пользы рутинного приёма йода до беременности и после её наступления недостаточно, есть данные, что его назначение снижает вероятность гипертиреоза у новорождённого. Учитывая, что вся территория Российской Федерации отнесена к зоне йододефицита, оправдана дополнительная дотация микроэлемента.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2016)54, в целях нормального развития головного мозга и нервной системы плода55, предотвращения случаев младенческой смерти56 и кретинизма57 в странах, где менее 20% домохозяйств не имеют доступа к йодированной соли, беременным необходима дополнительная дотация микроэлемента.

Следует также учитывать, что при хранении йодированной соли и термической обработке пищи йод испаряется. Суточная доза, рекомендованная FIGO (2015)46 на прегравидарном этапе, составляет 150 мкг и должна быть повышена после наступления беременности до 220–250 мкг и в период лактации до 290 мкг.

2.5.4. Дотация витамина D

Комментарий. Достаточное количество витамина D во время беременности необходимо для нормального функционирования иммунной и нервной системы женщины, а его дефицит/недостаток может привести к осложнениям гестации и негативным последствиям для плода/ребёнка: низкой массе тела при рождении, гипокальциемии, рахиту, остеопении, нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы[^58–62].

В соответствии с рекомендациями FIGO (2015)46, помимо сбалансированной диеты (включающей потребление яиц, рыбы, печени), во время ПП нужна дотация витамина D в дозе 600 МЕ/сут; более высокий уровень требуется вегетарианцам и женщинам со смуглой кожей. Согласно российскому междисциплинарному руководству (2019)63, профилактическая доза 800–1000 МЕ необходима всем женщинам, не входящим в группу риска D-дефицита/недостаточности и планирующим зачатие.

Рекомендации ВОЗ (2016)64 предлагают назначать её только в осенне-зимний период, однако территория РФ расположена выше 37-й параллели. Эти географические особенности обусловливают недостаточную инсоляцию. Подобные характеристики солнечного света не позволяют синтезировать достаточное количество витамина D в коже65.

Комментарий. После окончания курса лечения концентрацию витамина D оценивают повторно: если она ниже 30 нг/мл, то лечение повторяют, если выше — переходят на дозу 800–2000 МЕ сут.

2.5.5. Дотация полиненасыщенных жирных кислот

Комментарий. Достаточное потребление ­ω­-­3­-­ПНЖК женщиной ассоциировано с низким риском ановуляции66, увеличивает вероятность зачатия67, уменьшает вероятность ПЭ (у пациенток из группы низкого риска)68, положительно влияет на формирование головного мозга плода69, развитие иммунной системы70, состояние здоровья71 и когнитивные функции ребёнка в будущем72. Данные о снижении с помощью дотации ω-3-ПНЖК в ранние сроки беременности риска ПР и массы тела при рождении менее 2500 г опубликованы в Кокрейновском обзоре (2018)73.

Согласно методическим рекомендациям Роспотребнадзора74, адекватное потребление ПНЖК составляет 11 г в сутки (верхний допустимый уровень — 20 г в сутки). В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2016)64 достаточное количество докозагексаеновой кислоты (200–300 мг в сутки) может быть обеспечено при включении в рацион рыбы (дважды в неделю), в том числе жирной — не чаще 1 раза в неделю (лосось, форель, сельдь, сардины, килька).

Учитывая, что в мясе океанической рыбы содержится ртуть, употреблять её в большом количестве не рекомендовано. Если женщина не ест рыбу, целесообразно включать в рацион яйца и молоко, а также принимать препараты, содержащие эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты, рыбий жир. Во избежание гипервитаминоза А при использовании рыбьего жира не следует превышать дозы, указанные в инструкции.

3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ОТЯГОЩЁННЫМ АКУШЕРСКИМ АНАМНЕЗОМ

3.1. Воспалительные заболевания и дисбиозы

3.1.1. Заболевания, сопровождающиеся патологическими выделениями из половых путей

Регламентирующие документы. Российские клинические рекомендации «Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин» (2019)1, также международные гайдлайны[^2–4].

Влияние на фертильность и течение беременности. Дисбиозы и вагиниты не препятствуют зачатию, однако беременность, возникшая на их фоне, часто протекает с осложнениями[^5–]9. Существует повышенный риск:

Бактериальный вагиноз

Комментарий. Рекомендована двухэтапная терапия БВ. Первый этап — эрадикация БВ-ассоциированных микроорганизмов с помощью антимикробных средств (предпочтение следует отдавать топическим формам). Второй этап — восстановление достаточного количества лактобактерий путём использования пре - и пробиотиков (например, таких как L. casei rhamnosus и L. acidophilus), а также органических кислот (например, препаратов молочной кислоты, аскорбиновой кислоты для интравагинального применения)10 11.

Комментарий. Вероятность рецидива БВ не зависит от терапии половых партнёров. Желательно исключить сексуальные контакты или использовать барьерную контрацепцию (презерватив) на период элиминации патогенов.

Комментарий. Следует предупреждать пациенток, что терапия БВ может провоцировать развитие/обострение КВВ.

Кандидозный вульвовагинит

Комментарий. При бессимптомном носительстве Candida spp. лечение не показано.

Комментарий. Инфекцию считают излеченной, если у пациентки нет клинических проявлений.

Комментарий. Сначала следует купировать симптомы и добиться эрадикации патогена, затем продолжить курс терапии для предотвращения избыточного ростаCandida spp. и увеличения пула лактобактерий 15. Доказано значительное (в 7 раз)88 снижение риска рецидивов КВВ при дотации пробиотиков, содержащих L. casei rhamnosus; возможно также применение L. acidophilus.

Аэробный вагинит

Комментарий. Адекватное лечение АВ снижает риск осложнений беременности, гистерэктомии и послеродового эндометрита17. Препаратами первой линии считают антибиотики широкого спектра действия.

Комментарий. При рецидиве АВ следует назначать препараты, которые ранее не применялись.

Трихомонадная инфекция

Комментарий. Во время лечения рекомендовано воздержаться от половых контактов до подтверждения излеченности всех половых партнёров4.

3.1.2. Воспалительные заболевания органов малого таза

Регламентирующие документы. Российские клинические рекомендации по ведению пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) не разработаны. Положения протокола основаны на международных гайдлайнах[^19–^21].

Влияние на фертильность и течение беременности. Наличие ВЗОМТ в анамнезе — самостоятельный фактор риска бесплодия и внематочной беременности. Если зачатие произошло, ВЗОМТ повышают риск самопроизвольного аборта, хориоамнионита и ВУИ, плацентарной недостаточности, ПР, инфекционно-воспалительных заболеваний матери и новорождённого и др.

Несмотря на всю значимость ВЗОМТ, чрезвычайно важно избегать гипердиагностики этих патологических состояний.

Комментарий. При отсутствии положительной динамики через 72 ч после начала лечения рекомендованы госпитализация, пересмотр антибактериальной терапии и дополнительные диагностические мероприя­тия (включая лапароскопию для исключения иных патологических состояний).

Комментарий. При выявлении этих патогенов мужчине назначают специфическую терапию одновременно с женщиной.

3.1.3. Хронический эндометрит

Регламентирующие документы. Не разработаны.

Влияние на фертильность и течение беременности. Наличие хронического эндометрита ассоциировано с ПНБ, бесплодием, неудачными попытками ЭКО, эктопической беременностью, истмико-цервикальной и плацентарной недостаточностью28 29.

Комментарий. Рекомендована аспирационная пайпель-биопсия. В отличие от диагностического выскаб­ливания, этот подход не травмирует слизистую оболочку матки, а процедура не требует дилатации цервикального канала и ассоциирована с минимальным дискомфортом для пациентки.

Комментарий. При бактериальной этиологии рекомендованы антибиотики35. Активность значимых при хроническом эндометрите вирусов подавляют, воздействуя на местный или общий иммунитет.

Комментарий. Для второго этапа используют препараты половых гормонов, противовоспалительные и метаболические средства, физиотерапевтические методы. Такой подход повышает шансы на наступление и вынашивание беременности[^36–38].

Для лечения хронического эндометрита в зависимости от предполагаемой этиологии процесса и клинических характеристик часто используют дополнительные виды терапии (эпигенетическую, противовирусную, метаболическую, антиоксидантную, энзимотерапию, иммуномодулирующую, физиотерапию, гормональную поддержку лютеиновой фазы менструального цикла, коррекцию вагинального биоценоза).

Комментарий. При хроническом аутоиммунном эндометрите (по результатам гистероскопии, гистологического исследования биоптата эндометрия, УЗИ с цветовым допплеровским картированием), необходимо снизить активность воспаления и нормализовать локальные биохимические процессы в тканях (антипростагландины — НПВС), восстановить рецептивность и иммунный ответ эндометрия (в том числе назначением эстрогенов и гестагенов в индивидуально подобранных дозировках) и улучшить кровоток в малом тазу (вазоактивные средства, физио- и бальнеотерапия).

3.1. Восстановление эндометрия

Комментарий. Хронический эндометрит часто сопровождает дисфункция эндометрия (эндометриопатией), при которой наблюдают нарушения не только рецептивности, но и секреции гликоделина, интегринов, а также задержку в развитии пиноподий одновременно с изменениями местного иммунитета. На ультраструктурном уровне выявляют признаки остаточной воспалительной реакции, микроциркуляторных нарушений, эндотелиальной дисфункции и оксидативного стресса.

Программа лечения эндометриопатии у пациенток с бесплодием, невынашиванием беременности или неудачными попытками ЭКО, а также после гистероскопии с разрушением внутриматочных синехий, перегородки или удаления миоматозного узла должна включать восстановление секреторной трансформации слизистой оболочки матки и её рецептивности.

Комментарий. Препараты эстрадиола рекомендуют назначать трансдермально в индивидуально подобранных дозировках (доза может составлять 1–4 мг/сут в зависимости от толщины слизистой оболочки матки), причём не только в первую, но и во вторую половину цикла. С 14–16-го дня к лечению добавляют препарат прогестерона по схеме, совпадающей с терапией НЛФ (см. раздел «Недостаточность лютеиновой фазы»).

3.2. Заболевания шейки матки и папилломавирусная инфекция

Регламентирующий документ. Клинические рекомендации РОАГ «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака» (2017)41.

Влияние на фертильность и течение беременности. Опубликованы противоречивые данные о влиянии ВПЧ-инфекции на течение беременности. Ряд авторов полагают, что ВПЧ повышает частоту невынашивания беременности и ПР42 43. Вирус может негативно влиять на процессы имплантации и плацентации. Вне зависимости от риска осложнений гестации наличие ВПЧ высокого онкогенного риска и предраковых изменений шейки матки — предрасполагающий фактор развития цервикального рака шейки матки.

Его считают самым частым злокачественным заболеванием у беременных. Этот факт обусловливает необходимость цервикального скрининга каждой пациентке в рамках ПП (см. раздел 2). Перед взятием мазков необходимо устранить любые нарушения цервиковагинального микробиоценоза (от БВ до вагинитов и цервицитов смешанной и специфической этиологии).

Комментарий. Вакцинация против ВПЧ наиболее целесообразна до коитархе, в 9–15 лет. Однако если женщина не была вакцинирована и желает иммунизироваться, вакцинировать возможно и в более старшем возрасте.

Комментарий. При полной видимости зоны трансформации придерживаются подхода «смотри и лечи» (see and treat): при выявлении очагов поражённой ткани выполняют эксцизию с диагностической и лечебной целью одновременно. Если визуализация затруднена, ограничиваются радиоволновой петлевой эксцизией или конизацией. Деструкция очагов поражения недопустима.

3.3. Пролиферативные заболевания

3.3.1. Миома матки

Регламентирующий документ. Клинические рекомендации РОАГ «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» (2015)44.

Влияние на фертильность и течение беременности. Миома матки — часто встречающаяся доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы (заболевание может протекать бессимптомно). Влияние на фертильность зависит от размеров узлов, расположения, скорости роста. Небольшие одиночные миомы могут никак не препятствовать зачатию, субмукозные узлы ассоциированы с невынашиванием беременности или бесплодием, локализация в теле матки чаще провоцирует выкидыши. Доказана связь миомы с ПР, аномалиями прикрепления плаценты и её преждевременной отслойкой. Наличие опухоли сопряжено с риском маловесных плодов, а при значительных размерах миомы могут возникать деформации плода.

Комментарий. Если у пациентки обнаружена миома небольших размеров (размер матки до 12 нед беременности), при этом не наблюдают роста узлов, нет аномальных маточных кровотечений и болевого синдрома, медикаментозное и хирургическое лечение не показано.

Комментарий. Невынашивание беременности в анамнезе и бесплодие (после исключения других причин) служат показанием для миомэктомии. Предпочтение отдают малоинвазивным вмешательствам, а доступ определяют, исходя из клинической ситуации. Следует помнить, что любое оперативное вмешательство на матке чревато риском разрыва её в родах (см. раздел 3.5 «Оперативные вмешательства на матке в анамнезе»).

Комментарий. После эмболизации маточных артерий отмечают более низкую частоту наступления беременности и снижение овариального резерва (особенно у пациенток старшего репродуктивного возраста), а также высокую частоту выкидышей47.

Комментарий. Субмукозная миома может нарушить процесс имплантации, увеличивает частоту выкидышей, аномального расположения плаценты или её преждевременной отслойки. Миомэктомия повышает шанс на наступление спонтанной беременности50.

3.3.2. Эндометриоз

Регламентирующие документы. Клинические рекомендации «Эндометриоз» (2016)52; Глобальный консенсус по ведению больных эндометриозом (2013)53; рекомендации ESHRE[^54–56] и NICE57.

Междисциплинарность. Диагностику и лечение эндометриоза осуществляет акушер-гинеколог86. При вовлечении в патологический процесс смежных органов в ведении пациентки участвуют общий хирург, уролог, колопроктолог и другие специалисты.

Влияние на фертильность и течение беременности. Эндометриоз часто ассоциирован с бесплодием, его диагностируют у 25–50% бездетных пар. Патогенез инфертильности до конца не изучен, предполагают несколько механизмов нарушения репродуктивной функции: снижение овариального резерва и ановуляцию, трубно-перитонеальный фактор, иммунную дисфункцию, выраженную воспалительную реакцию, нарушение рецептивности эндометрия87.

Комментарий. Не нужно противопоставлять хирургический и медикаментозный методы лечения. Преимущества и недостатки каждого вмешательства необходимо оценивать до начала лечения с учётом индивидуальных особенностей женщины.

Комментарий. Полное хирургическое удаление очагов рассматривают как возможный вариант улучшения исходов ВРТ, хотя преимущества этого подхода недостаточно подтверждены54.

Комментарий. Во время оперативного вмешательства необходимо проверить проходимость маточных труб. Целесообразно использовать противоспаечные барьеры для предотвращения развития трубно-перитонеального бесплодия. При планировании ВРТ хирургическое лечение, предусматривающее удаление эндометриом и сальпингэктомию при необратимых изменениях маточных труб, осуществляют в качестве подготовки.

При хирургическом лечении необходимо использовать лапароскопический доступ; исключением могут быть только тяжёлые формы эндометриоза либо экстрагенитальные заболевания, являющиеся противопоказанием к лапароскопии.

Комментарий. Энуклеация капсулы кисты позволяет минимизировать риск рецидива эндометриоза, способствует сохранению овариального резерва и, соответственно, увеличению вероятности наступления спонтанной беременности у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием. Эвакуация эндометриоидной ткани в контейнере снижает риск рецидивов63.

Комментарий. Удаление небольших эндометриом перед ЭКО не рекомендовано (особенно в случае повторных операций или двусторонних кист). Тем не менее операция необходима при умеренном и выраженном синдроме тазовых болей, а также при подозрении на злокачественный характер новообразования.

Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриоме у планирующих ВРТ женщин имеет потенциальные преимущества и риски. Пациентку надлежит проинформировать о потенциальных негативных последствиях оперативного лечения, включая снижение овариального резерва и опасность потери яичника, а также о возможности криоконсервировать ооциты перед вмешательством (особенно двусторонним). При планировании оперативного лечения у пациенток с эндометриомами необходимы определение АМГ и подсчёт количества антральных фолликулов55 57.

Комментарий. Сверхдлинный протокол ЭКО с аГнРГ может обладать преимуществами при инфильтративном, распространённом эндометриозе57.

Комментарий. При аденомиозе III–IV стадий назначение аГнРГ в течение 3–4 мес увеличивает частоту наступления беременности в программах ВРТ53.

3.4. Синдром поликистозных яичников

Регламентирующие документы. Клинические рекомендации РОАГ «Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)» (2015)68, РОАГ и РАРЧ «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)» (2019)69,70.

Влияние на фертильность и течение беременности. Снижение фертильности при СПКЯ обусловлено ановуляцией68 71. У женщин с СПКЯ нередко диагностируют первичное ановуляторное бесплодие, а около 40% беременностей у таких пациенток заканчиваются самопроизвольным прерыванием. Вдвое чаще, чем в популяции, СПКЯ регистрируют у женщин с нарушениями фолатного цикла и гипергомоцистеинемией, что обосновывает причисление пациенток со всеми указанными нарушениями к группе высокого риска рождения детей с ДНТ72 73.

Комментарий. Первый этап лечения бесплодия — терапевтическая модификация образа жизни, снижение массы тела, коррекция инсулинорезистентности (см. раздел «Ожирение и метаболический синдром»).

Комментарий. гиперплазии эндометрия повышен)74.

Комментарий. У пациенток с СПКЯ дефицит витамина D — дополнительный фактор риска инсулинорезистентности даже при отсутствии ожирения. Рекомендована дотация витамина D в дозе 4000 МЕ/сут на протяжении 12 нед.

Комментарий. Стимуляцию овуляции кломифена цитратом продолжают в течение шести циклов. Необходим мониторинг с помощью гинекологического исследования и УЗ-фолликулометрии.

Комментарий. Предпочтение отдают наиболее безопасному и доступному step-up-протоколу («протоколу повышающихся доз»). Длительность терапии не должна превышать 6 мес.

Комментарий. К хирургическому лечению прибегают при наличии сопутствующих заболеваний: эндометриоза, спаечной болезни, миомы матки и др. Однако у пациенток с СПКЯ, готовящихся к ВРТ, операций нужно избегать79. Не рекомендуют также подвергать какой-либо травматизации визуально не изменённые и мультифолликулярные яичники.

3.5. Оперативные вмешательства на матке в анамнезе

Регламентирующие документы. Клинические рекомендации не разработаны. Положения протокола основаны на зарубежных гайдлайнах80.

Влияние на фертильность и течение беременности. Оперативные вмешательства на матке в анам­незе могут привести к разрывам или расслоению матки во время последующей беременности или в родах через естественные родовые пути. Возможно образование сосудистых мальформаций, повышающих риск кровотечения, особенно врастания плаценты.

Комментарий. Результаты трансвагинального УЗИ небеременных женщин с оперативными вмешательствами на матке в анамнезе подтверждают корреляцию жалоб (абдоминальная боль в нижней части живота, дисменорея, аномальные маточные кровотечения) с признаками несостоятельности рубца на матке, диагностированной при выполнении исследования83.

Комментарий. На этапе ПП возможно выполнение метропластики. Однако убедительные данные о необходимости хирургической коррекции рубца на матке вне беременности отсутствуют86. Решение принимают коллегиально с учётом индивидуальных особенностей и факторов риска.

4. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫх ЗАБОЛЕВАНИЯх

4.1. Эндокринные заболевания

4.1.1. Ожирение и метаболический синдром

Регламентирующие документы. Клинические рекомендации РАЭ — Российской ассоциации эндокринологов и Общества бариатрических хирургов «Лечение морбидного ожирения у взрослых» (2016), Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и профильной комиссии по кардиологии «Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом» (2013), а также зарубежные гайдлайны.

Междисциплинарность. Диагностику и лечение ожирения, а также связанных с ним метаболических нарушений осуществляет эндокринолог. Однако зачастую первый (а иногда и единственный) врач, к которому обратится пациентка, — акушер-гинеколог. Именно он должен свое­временно выявить какие-либо отклонения и направить женщину к смежному специалисту. Кроме того, последствия ожирения и метаболического синдрома (сердечно-сосудистые заболевания, СД 2-го типа, злокачественные опухоли) манифестируют обычно в более старшем возрасте, а у молодых пациенток нарушения реализуются в неблагоприятный репродуктивный сценарий.

Влияние на фертильность и течение беременности. На фоне ожирения (особенно абдоминального) и метаболических нарушений часто развиваются ановуляция и бесплодие. Даже если у такой пациентки наступило зачатие, беременность протекает с осложнениями. Своевременно корригируя массу тела и устраняя обменные нарушения, можно снизить риск ПР, ГСД, замершей беременности и самопроизвольного аборта, тромбоэмболии, ПЭ и эклампсии, макросомии и ВПР, ЗРП, родовых травм, асфиксии и перинатальной гибели плода/ребёнка.

Обследование

  • ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2 трактуют как избыток массы тела, от 30 кг/м2 — как ожирение (I степени — 30–34,9; II — 35–39,9; III — 40 и более)1.

Комментарий. Окружность талии 80 см и более свидетельствует об абдоминальном типе ожирения. Нигроидный акантоз, выявленный при общем осмотре пациентки, — клинический маркёр инсулинорезистентности.

Комментарий. Оральный глюкозотолерантный тест — наиболее простой и информативный метод диагностики нарушения толерантности к глюкозе.

Комментарий. Пациенткам высокого риска (к которым относят женщин с ожирением) необходимо определять концентрацию витамина D7; целесообразность популяционного скрининга не доказана.

Лечение

Комментарий. Комплекс мероприятий включает физические упражнения и соблюдение диеты («терапевтическая модификация образа жизни»). Снижение массы тела способствует нормализации менструального цикла, восстановлению овуляции и улучшению ряда метаболических показателей (в первую очередь углевод­ного обмена), что ассоциировано с уменьшением риска осложнений последующей гестации.

Комментарий. В настоящее время в России зарегистрированы лекарственные препараты орлистат (ингибитор желудочно-кишечных липаз), сибутрамин (средство центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью), лираглутид 3 мг (агонист глюкагоноподобного пептида-1). Все они противопоказаны во время беременности. Согласно хронологии оогенеза (рис. 1), в активную стадию роста (с формированием преантрального фолликула) ооциты вступают в среднем за 85 дней до итоговой овуляции (65 дней стадия роста + 10 дней селекции + 10 дней созревания), таким образом, отмена препаратов должна произойти за 3 мес до предполагаемого зачатия.

Комментарий. Потеря массы тела может увеличить фертильность за счёт возобновления спонтанных овуляций.

Комментарий. Выполнение бариатрических операций показано пациенткам при ИМТ выше 40 ­кг­/­м2 или при ИМТ выше 35 кг/м2 и наличии тяжёлых заболеваний, течение которых может усугубляться на фоне ожирения8. Хирургическое лечение снижает смертность, способствует потере массы тела и ремиссии СД 2-го типа.

Комментарий. Чувствительность тканей к инсулину повышает метформин; его не рекомендуют использовать для лечения ожирения, не связанного с инсулинорезистентностью. Следует учитывать, что метформин может повышать уровни гомоцистеина (необходим дополнительный приём фолатов).

Комментарий. Учитывая корреляцию между гипергомоцистеинемией и избыточной массой тела, в соответствии с рекомендациями FIGO (2015) пациенткам с ожирением следует назначать фолаты в дозе 4000 мкг/сут на протяжении 1 мес до зачатия15. RANZCOG рекомендует ещё более высокие дозы — 5000 мкг18.

Комментарий. При ожирении витамин D депонируется в адипоцитах, а инсулинорезистентность усугубляет недостаток 25(OH)D. Во время терапии рекомендовано контролировать уровень 25(OH)D в сыворотке крови.

4.1.2. Сахарный диабет 2-го типа

Регламентирующий документ. Клинические рекомендации РАЭ «Сахарный диабет 2-го типа у взрослых» (2019)21.

Междисциплинарность. Дифференциальную диагностику и лечение состояний, сопровождающихся гипергликемией, осуществляет эндокринолог в соответствии с действующими профильными клиническими рекомендациями21.

Влияние на течение беременности. Компенсированный СД 2-го типа практически не влияет на прогноз беременности, тогда как некомпенсированный значительно повышает риск самопроизвольного аборта, ПР, макросомии плода. В сочетании с другими факторами риска, свойственными этому заболеванию (избыточная масса тела, АГ, сердечно-сосудистые заболевания, гипотиреоз), прогноз вынашивания беременности и рождения здорового ребёнка ухудшается22. При наличии у женщины СД тяжёлой степени решение о возможности вынашивания плода с учётом пожеланий пациентки принимают коллегиально.

Лечение

Комментарий. Необходимо использовать надёжные методы контрацепции на этапе компенсации СД. Планирование беременности возможно только после достижения целевых уровней глюкозы плазмы натощак/перед едой — до 6,1 ммоль/л, через 2 ч после еды — до 7,8 ммоль/л. Концентрация гликированного гемоглобина в норме составляет 6% и менее25.

Комментарий. Препараты инсулина не проникают через плацентарный барьер и обеспечивают стабильную компенсацию углеводного обмена. Если пациентка забеременела на фоне приёма сахароснижающих препаратов, их необходимо отменить и назначить инсулинотерапию.

Комментарий. Учитывая высокий риск ДНТ30, рекомендованы более высокие дозы фолатов — 5000 мкг18 31.

4.1.3. Болезни щитовидной железы

Руководящие документы. Клинические рекомендации РАЭ «Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса–Базедова), узловым/многоузловым зобом» (2014), клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых (2013). При подготовке протокола использованы также гайдлайны Американской тиреоидной ассоциации (American thyroid association)32.

Междисциплинарность. Дифференциальную диагностику и лечение заболеваний щитовидной железы осуществляет эндокринолог. В рамках ПП акушер-гинеколог назначает анализ на ТТГ, а при отклонении от нормы направляет пациентку к эндокринологу.

Влияние на фертильность и течение беременности. Нарушение функций щитовидной железы ассоциировано с хронической ановуляцией, бесплодием, акушерскими и перинатальными осложнениями.

Гипотиреоз у большинства женщин протекает в субклинической форме. Гипофункция щитовидной железы повышает риск самопроизвольных выкидышей, ПР, нейрокогнитивных расстройств у новорождённого. Распространённость гипотиреоза у беременных составляет около 2%33.

У женщин с гиперфункцией щитовидной железы при концентрации ТТГ менее 0,1 мЕд/л в сочетании с высоким показателем свободного тироксина (Т4) повышен риск самопроизвольного выкидыша, ПР, ПЭ, ЗРП, увеличиваются показатели перинатальной смертности и заболеваемости34.

Очевидна связь между аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и привычным выкидышем. Антитиреоидные АТ могут блокировать овуляцию и приводить к бесплодию. Они ухудшают прогноз уже наступившей беременности, повышая аутоиммунную реактивность и риск невынашивания, а также препятствуя активации функции щитовидной железы в ответ на возрастающие потребности.

Скрининговый метод исследования функций щитовидной железы — определение концентрации ТТГ в плазме крови. У здоровых небеременных женщин при использовании высокочувствительных иммунометрических методов уровень ТТГ составляет 0,4–4 мЕд/л35.

При наступлении беременности под действием эстрогенов уровень ТТГ постепенно нарастает. Если в лаборатории нет собственных триместр-специфичных диапазонов для интерпретации уровней ТТГ (рассчитанных с учётом региональных, этнических и популяционных особенностей), рекомендовано использовать во время беременности в качестве верхней границы референсных значений уровень ТТГ на 0,5 ­мкМЕ­/­мл ниже показателя для небеременных32. Исключение могут составить только женщины с «высоконормальным» уровнем ТТГ, у которых есть признаки тиреопатий: зоб и/или АТПО в высоких концентрациях.

Комментарий. У женщин с гипотиреозом, планирующих беременность, на фоне лечения левотироксином целевой уровень ТТГ — менее 2,5 мЕд/л. Достижение этих показателей на этапе ПП позволяет избежать значительного увеличения дозы препарата при наступлении беременности и ассоциировано с такой же частотой живорождения при применении ВРТ, как и у женщин без заболеваний щитовидной железы37.

Комментарий. Акушер-гинеколог должен проинформировать женщину с гипотиреозом, что при наступлении беременности (положительный мочевой тест на β-ХГЧ) она должна принимать дважды в неделю двойную суточную дозу левотироксина. При этом пациентка должна безотлагательно обратиться к эндокринологу для коррекции заместительной терапии40.

Комментарий. Осложнения беременности при гиперфункции щитовидной железы обусловлены не только самим заболеванием, но и терапией тиреостатиками, поскольку они обладают тератогенным действием41 42.

Комментарий. Наличие антител в высоких титрах ассоциировано с повышением риска невынашивания и недонашивания беременности, развитием гипотиреоза и послеродового тиреоидита у матери, но они связаны в большей степени с аутоиммунными, а не с эндокринологическими факторами. Необходимость терапии и подбор дозы левотироксина осуществляет эндокринолог. Заместительная терапия левотироксином при наличии антител и уровне ТТГ менее 2,5 мЕд/л не показана; целесообразно назначение гестагенов на прегравидарном этапе и во время беременности. Концентрация ТТГ свыше 10 мЕд/л — показание для назначения полной заместительной дозы левотироксина (2,3 мкг на 1 кг массы тела). При уровне ТТГ больше 2,5, но меньше 10 мЕд/л терапия левотироксином возможна; начальная доза в этом случае 50 мкг/сут43 44.

4.1.4. Гиперпролактинемия

Руководящий документ. Клинические рекомендации РАЭ «Гиперпролактинемия» (2016)45.

Междисциплинарность. Диагностику и лечение причин гиперпролактинемии проводит эндокринолог. Акушер-гинеколог может самостоятельно назначить обследование для исключения гиперпролактине­мии при нарушениях менструального цикла, аменорее и бесплодии, а также подобрать терапию функциональной гиперпролактинемии и микропролактиномы. Макропролактинома — сфера ответственности эндокринолога и нейрохирурга.

Влияние на фертильность и течение беременности. Повышение синтеза пролактина неблагоприятно сказывается на возможности зачатия, поскольку оно часто ассоциировано с нарушениями менструального цикла и ановуляцией. Гиперпролактинемия может также сочетаться с другими гормонально детерминированными заболеваниями — СПКЯ, задержкой полового созревания, ожирением, доброкачественной дисплазией молочных желёз, первичным гипотиреозом. Вне зависимости от причины при высоком уровне пролактина отмечают снижение выработки ФСГ и ЛГ; как следствие, развиваются гипогонадизм и бесплодие. До наступления беременности концентрацию пролактина необходимо нормализовать (и добиться сокращения макропролактиномы в размерах при её наличии), поскольку гиперпролактинемия ассоциирована с невынашиванием, замершей беременностью, ПЭ, а также со спазмом сосудов плаценты и головного мозга плода46.

Обследование

Комментарий. Зарубежные эксперты допускают однократное определение пролактина при условии, что соблюдены правила подготовки к исследованию, а забор крови осуществлён без излишнего стресса для пациентки47.

Комментарий. Самая частая причина гиперпролактинемии — беременность, поэтому в первую очередь надо выполнить тест для определения β-ХГЧ48. Кроме того, врач также должен убедиться, что пациентка правильно подготовилась к исследованию. При стрессе, физической нагрузке, после приёма белковой пищи, сна, коитуса, курения отмечают транзиторное повышение уровня гормона.

Комментарий. При опросе важно уточнить, какие препараты принимает пациентка, а также какой метод контрацепции она использует50. Повышение уровня пролактина могут вызвать нейролептики, противорвотные средства, эстрогены, КОК, опиаты, антагонисты гистаминовых Н2

Комментарий. Первичный гипотиреоз нередко вызывает умеренное повышение пролактина; коррекция гипотиреоза нормализует выработку пролактина51 52.

Комментарий. Пролактин обладает молекулярной гетерогенностью. Если у пациентки преобладает макропролактин, а уровень мономерного пролактина не превышает референсных значений, это биохимический феномен, который не требует никакого лечения.

Комментарий. Исследование выполняют после исключения вторичных причин гиперпролактинемии для визуализации микро - и макропролактином. МРТ может назначить акушер-гинеколог.

Лечение

Комментарий. Лечение может назначить акушер-гинеколог. Вне зависимости от выбранного препарата дозу дофаминомиметика подбирают индивидуально. Титрование осуществляют под контролем уровня пролактина с интервалом в 4 нед до тех пор, пока концентрация гормона не достигнет физиологических значений. Врач должен предупредить пациентку о гипотензивном действии агонистов дофамина, особенно на старте терапии. Для уменьшения выраженности побочных эффектов рекомендуют приём препарата в вечернее время с небольшим количеством пищи.

Комментарий. При функциональной гиперпролактинемии и микропролактиномах обычно рекомендуют планировать беременность через несколько месяцев после старта терапии и восстановления двухфазного менструального цикла (условно — 6 мес для функциональной гиперпролактинемии и 12 мес для микропролактиномы). Риск увеличения микропролактином во время гестации минимален (ниже 2%).

При макропролактиномах перед зачатием необходимо убедиться в значимом уменьшении размеров опухоли на фоне лечения, чтобы свести к минимуму риск роста опухоли во время беременности. Критерии уменьшения опухоли — сокращение её объёма на 50% или снижение вертикального размера менее 10 мм; конкретные цели ставят индивидуально в зависимости от исходных данных. Вопрос о планировании беременности следует решать после контрольной МРТ , но не ранее 6–12 мес лечения59.

Комментарий. Оперативное лечение пролактином не относят к методу выбора. Транссфеноидальная аденомэктомия может провоцировать послеоперационный гипопитуитаризм, что ставит под угрозу дальнейшее деторождение, поэтому перед вмешательством надлежит тщательно взвесить риски и потенциальную пользу. Рост макропролактином во время беременности наблюдают у 20–30% пациенток59; при этом после операции риск прогрессирования снижается до 2,8–4,3%.

Комментарий. Продолжение терапии агонистами возможно только у пациенток с макропролактиномами, если беременность наступила до уменьшения размеров опухоли, особенно при расположении объёмного образования вблизи хиазмы или кавернозных синусов.

4.2. Латентный дефицит железа и железодефицитная анемия

Регламентирующий документ. Клинические рекомендации Национального гематологического общества, Национального общества детских гематологов и онкологов и Федерации лабораторной медицины «Железодефицитная анемия»(2014)61.

Междисциплинарность. При выявлении анемии пациентке показана консультация врача-терапевта (врача общей практики), при необходимости более углублённого обследования — врача-гематолога. Почти у 80% женщин с анемией основной причиной выступает железодефицит. Недостаток железа лидирует в ряду других микроэлементных дефицитов у беременных (до 75%)62 63. Выявление нормального уровня гемоглобина не означает отсутствия латентного железодефицита, поскольку синтез гемоглобина нарушается в последнюю очередь; сначала страдает содержание железа в его депо, затем — транспортная фракция этого микроэлемента, и лишь в последнюю очередь возникает ЖДА.

Влияние на течение беременности. Угнетение иммунной системы на фоне ЖДА существенно повышает риск перинатальной инфекции как у матери, так и у плода. Тяжёлая анемия, диагностированная в I триместре, увеличивает вероятность ЗРП, ПР, низкой оценки новорождённого по Апгар64; в III триместре тяжёлая анемия ассоциирована с чрезвычайно высоким уровнем материнской смертности (6,2%) и перинатальной гибели плода (60%)65.

Дефицит железа ассоциирован также с риском ряда осложнений во время родов и в пуэрперии65: ПЭ и эклампсией (21%); послеродовыми кровотечениями (26%); гипогалактией (6,9%); гнойно-септическими заболеваниями (32%).

Обследование

Комментарий. Снижение концентрации гемоглобина, MCH, MCV, увеличение RDW (иногда и количества тромбоцитов) свидетельствует о ЖДА.

Комментарий. Исследование сывороточного железа и общей железосвязывающей способности крови не рекомендовано, так как не даёт дополнительной информации.

Лечение

Комментарий. В соответствии с рекомендациями ВОЗ оптимальная доза железа для лечения тяжёлой ЖДА составляет 120 мг/сут, для профилактики — 60 мг/сут. Эффективность двух - и трёхвалентных препаратов железа для лечения ЖДА одинакова. Примерно у 20% пациенток на фоне терапии наблюдают жидкий стул или запор, которые купируют симптоматическими средствами.

Признаки раздражения желудка, такие как тошнота и ощущение дискомфорта в эпигастральной области, минимизируют, принимая препараты железа во время еды или снижая дозу. Применение высокодозированных средств сопряжено с увеличением частоты побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Комментарий. Эффективность лечения пациенток с ЖДА определяют по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие начинает улучшаться через 5–6 дней после начала терапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8–12 дней, содержание гемоглобина возрастает через 2,5–3 нед и нормализуется в большинстве случаев через 1 мес или позже.

4.3. Воспалительные заболевания почек и мочевых путей

Регламентирующий документ. Клинические рекомендации Российского общества урологов «Хронический пиелонефрит у взрослых» (2016)69.

Междисциплинарность. Обследование и лечение хронических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей проводит терапевт, при необходимости — нефролог либо уролог в соответствии с действующими профильными клиническими рекомендациями Российского общества урологов «Хронический пиелонефрит у взрослых» (2016)69.

Влияние на течение беременности. По данным Европейского общества урологов, половина женщин в мире по меньшей мере раз в жизни переносят инфекцию мочевых путей70. У 25–50% заболевших в течение ближайших 6–12 мес происходит рецидив71. Существует корреляция между наличием экстрагенитальных очагов хронической инфекции (в первую очередь в мочевых путях) и ухудшением маточно-плацентарного кровообращения. Кроме того, воспалительная реакция служит триггером ПР и ПЭ72 73. При отсутствии прегравидарной коррекции у каждой второй пациентки с хроническим пиелонефритом происходит обострение во время беременности74.

Лечение

Комментарий. Пациентке рекомендуют обильное питьё (объём жидкости — 2–2,5 л). Можно использовать чистую воду, витаминизированные отвары (клюквенные морсы).

Комментарий. Поддерживающая терапия фитосборами и растительными препаратами снижает частоту рецидивов. Рекомендовано также избегать переохлаждения.

Комментарий. Ликвидация очагов хронической инфекции, в том числе восстановление микробиоценоза влагалища и эубиоза кишечника, снижает частоту рецидивов инфекций мочевыделительной системы777879.

Комментарий. Антибактериальная терапия хронического пиелонефрита имеет ведущее значение для эрадикации возбудителей. Поскольку обострение инфекции могут вызвать различные микроорганизмы, рекомендовано определять чувствительность патогена к антимикробным средствам.

4.4. Заболевания сердца и артериальная гипертензия

Регламентирующие документы. Клинические рекомендации РОАГ и Российской ассоциации кардиологов «Артериальная гипертония у беременных» (2016)82 и национальные рекомендации Российского кардиологического общества «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности» (2018)83.

Междисциплинарность. При хронической АГ следует обеспечить диспансерное наблюдение и ПП с привлечением лечащего врача-терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога.

4.4.1. Артериальная гипертензия

Обследование

Комментарий. Нужно проинформировать пациентку и членов семьи о повышенном риске ПЭ, особенностях диспансерного наблюдения во время беременности, важности ранней первой явки, противопоказаниях к приёму некоторых антигипертензивных препаратов во время беременности и в послеродовом периоде при кормлении грудью.

Лечение

Комментарий. Пациенткам с АГ необходимо отменить препараты, противопоказанные при беременности, такие как атенолол, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона (спиронолактон), антагонисты рецепторов к минералокортикоидам (эплеренон), резерпин, недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем и фелодипин). Если женщина принимала статины, то на этапе ПП или при наступлении беременности эти препараты необходимо отменить.

Комментарий. Не следует снижать ДАД ниже 80 мм рт.ст.

Комментарий. Модификация образа жизни включает соблюдение принципов здорового питания, снижение потребления соли и кофеинсодержащих продуктов, исключение курения и злоупотребления алкоголем86.

4.4.2. Врождённые пороки сердца

У пациенток с ВПС рекомендовано использовать модифицированную классификацию ВОЗ по оценке риска сердечно-сосудистых осложнений у беременных с кардиоваскулярными нарушениями (табл. 1)87. Беременность не рекомендована женщинам, включённым в IV группу риска.

4.4.3. Приобретённые пороки сердца

Комментарий. Вопрос о возможности вынашивания беременности у пациенток решают коллегиально. Антикоагулянтную терапию у женщин с механическими протезами клапанов подбирают индивидуально с учётом эмбриотоксического эффекта антагонистов витамина К.

4.4.4. Кардиомиопатии

Комментарий. Если это диффузное поражение миокарда диагностировано на этапе ПП, беременность нежелательна даже при отсутствии клинических симптомов. Пациентки должны быть проинформированы о высоком риске ухудшения состояния во время вынашивания или после родов.

4.4.5. Нарушения сердечного ритма и проводимости

При ведении пациенток с нарушениями сердечного ритма на этапе планирования беременности необходимо провести диагностику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний, болезней органов дыхания, дисфункции щитовидной железы, а также коррекцию электролитных нарушений и других патологических состояний, способствующих развитию аритмий.

Во время терапии следует обеспечить применение надёжных методов контрацепции (в связи с возможным негативным влиянием антиаритмических препаратов на плод). Для предотвращения нарушений сердечного ритма необходимо выявить и устранить факторы, которые могут провоцировать её: употребление алкоголя, кофеина, курение, психоэмоциональные перегрузки (ощущение беспокойства, тревоги, страха и т.д.). Во многих случаях выполнение вышеперечисленных мер оказывается достаточным для профилактики или купирования ряда аритмий либо для существенного снижения выраженности их клинических проявлений.

4.5. Заболевания желудочно-кишечного тракта

Междисциплинарность. Обследование и лечение женщин с болезнями ЖКТ проводит терапевт, при необходимости — гастроэнтеролог в соответствии с действующими профильными клиническими рекомендациями. Общая тактика ПП пациенток с заболеваниями ЖКТ предусматривает следующие пункты.

4.5.1. Запоры

Констипация (запоры) — патологический симптом нарушения функций ЖКТ, чрезвычайно значимый в патогенезе невынашивания беременности, притом весьма часто диагностируемый до и во время гестации (до 50%). Ситуацию усугубляют погрешности в питании, стресс, малоподвижный образ жизни.

Лечение

Комментарий. Мероприятия, рекомендованные на прегравидарном этапе: диетотерапия, увеличение доли растительной клетчатки, отрубей, пектина, кисломолочных продуктов. Приём пищи 5–6 раз в день дробно, ежедневное количество принимаемой жидкости — 1,5–2 л.

Комментарий. Повышение физической активности способствует улучшению кровоснабжения органов таза и брюшной полости и усиливает перистальтику кишечника.

Возможно назначение слабительных средств, меняющих состав и характеристики каловых масс, но не влияющих на сократительную активность гладкой мускулатуры органов брюшной полости (препараты лактулозы, глицериновые свечи, размягчающие микроклизмы и др.) после консультации с гастроэнтерологом.

4.5.2. Синдром мальабсорбции

Заболевания, возникающие вследствие врождённого или приобретённого нарушения полостного, пристеночного или мембранного пищеварения, объединены в синдром мальабсорбции. В результате этих патологических состояний возникает дефицит пищевых ингредиентов, в первую очередь витаминов и минералов. Диагностика и лечение этих заболеваний — компетенция терапевта и гастроэнтеролога, однако акушер-гинеколог при планировании беременности должен выяснить или заподозрить их наличие для своевременной коррекции микронутриентной недостаточности.

Лечение

Комментарий. В зависимости от причины нарушения всасывания и переваривания пищи гастроэнтеролог рекомендует различные диеты. Строгая безглютеновая диета — единственный эффективный метод коррекции целиакии, способный предотвратить развитие грозных осложнений; низкобелковая диета показана при фенилкетонурии и т.п.92 93 Задача акушера-гинеколога — акцентировать внимание женщины на важности соблюдения рекомендаций для предотвращения осложнений беременности.

Комментарий. Учитывая высокий риск ДНТ, ассоциированных с дефицитом фолатов, пациенткам рекомендованы более высокие дозы фолиевой кислоты — 5000 мкг18 31.

Комментарий. Нарушения всасывания пита­тельных веществ и микронутриентов усугуб­ляет недостаток 25(OH)D, что требует дотации витамина D. Во время терапии рекомендовано контролировать уровень 25(OH)D в сыворотке крови для коррекции дозы.

4.6. Хронические вирусные инфекции

4.6.1. ВИЧ-инфекция

Регламентирующие документы.95.

Междисциплинарность. При оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам, планирующим беременность, врач-инфекционист, врач акушер-гинеколог и врач-педиатр центра профилактики и борьбы со СПИД (либо уполномоченной медицинской организации) консультируют пациентку по вопросам рисков передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку, обязательности соблюдения схемы антиретровирусной терапии (АРТ) и приверженности ей.

Влияние на течение беременности. В конце 2019 года в России было зарегистрировано свыше миллиона ВИЧ-инфицированных, родилось больше 200 тыс. детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Задача акушера-гинеколога — выявить все случаи заражения и предотвратить вертикальную передачу ВИЧ. Во время беременности и родов существует риск заражения новорождённых, однако его можно нивелировать, используя АРТ.

Комментарий. АРТ до зачатия служит наиболее эффективным методом предотвращения передачи ВИЧ от матери ребёнку.

Если в схему лечения входят препараты, не рекомендуемые для применения у беременных или недостаточно изученные, вопрос об их замене решают в индивидуальном порядке на основе оценки риска и пользы для матери и плода.

Комментарий. В дискордантных парах для профилактики передачи ВИЧ-инфекции консультацию по возможностям использования ВРТ проводят инфекционисты, эпидемиологи, акушеры-гинекологи и медицинские психологи центра СПИД.

Комментарий. Пациенткам с ВИЧ-инфекцией в стадии инкубации (стадия 1) и острой стадии (2А, 2Б, 2В) рекомендуют отсрочить использование ВРТ до перехода заболевания в субклиническую стадию (стадия 3). Женщинам в стадии вторичных заболеваний (4А, 4Б, 4В) в фазе прогрессирования также рекомендовано отсрочить проведение ВРТ до перехода заболевания в фазу ремиссии, продолжительность ремиссии — не менее 6 мес.

ВРТ рекомендовано выполнять при достижении неопределяемого уровня РНК ВИЧ в крови в двух последовательных исследованиях, сделанных с интервалом не менее 3 мес. При отсутствии полного подавления РНК ВИЧ в ходе АРТ вопрос о возможности ВРТ решает консилиум врачей.

4.6.2. Вирусные гепатиты B и С

Регламентирующие документы. Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит B у взрослых» (2014) и «Хронический вирусный гепатит С у взрослых» (2018)100 101.

Междисциплинарность. Обследование и лечение пациенток, инфицированных вирусом гепатита В или С, осуществляет врач-инфекционист согласно действующим клиническим рекомендациям.

Комментарий. При подготовке к беременности необходима коррекция доз лекарственных препаратов (при нарушении функции печени).

5. Прегравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности

Регламентирующие документы.В настоящее время (2020) в России не разработаны клинические рекомендации по ПНБ. При подготовке протокола использованы клинические рекомендации РОАГ «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» (2016)1; РОАГ и РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация» (2019)2; гайдлайныESHRE (2018)3 и ASRM (2012)4.

Междисциплинарность. Диагностику ПНБ и устранение её причин выполняет акушер-гинеколог, при необходимости с привлечением смежных специалистов — медицинского генетика, эндокринолога, гематолога, уролога-андролога и др.

Определение термина «ПНБ». Международный консенсус по определению термина «ПНБ» не достигнут. Согласно российским клиническим рекомендациям «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения»1, ПНБ диагностируют после трёх спонтанных прерываний беременности в срок до 22 нед. ASRM и ESHRE характеризуют это состояние как два и более эпизодов самопроизвольных прерываний беременности. Российские клинические рекомендации по ВРТ2 также используют определение ПНБ как два и более выкидышей подряд.

Эксперты МАРС считают целесообразным обследовать и лечить пару уже после двух выкидышей. При настойчивом желании пациентки и в старшем репродуктивном возрасте супругов возможно начинать обследование и после спорадического выкидыша.

Из-за отсутствия определения ПНБ оценить частоту сложно. Предполагают, что у 1–3% супружеских пар регистрируют привычный выкидыш. Каждый последующий выкидыш ассоциирован с ухудшением репродуктивного прогноза. По итогам проспективных исследований вероятность живорождения у не получающих лечения женщин с ПНБ варьирует от 41 до 72% при двух эпизодах, от 42 до 86% — при трёх и от 23 до 51% — при пяти эпизодах и более5.

5.1. Общий план обследования

Комментарий. Консенсуса об объёме диагностических процедур при ПНБ нет. Диагностика этиологии ПНБ подразумевает последовательное исключение всех возможных причин, начиная с более распространённых и используя сначала наиболее доступные и дешёвые методы. Однако даже полное обследование пары не всегда приносит результаты. Причина 50% ПНБ остаётся неизвестной («идиопатический выкидыш»)4.

Комментарий. Этиологические факторы ПНБ подразделяют на генетические; анатомические (аномалии развития матки, истмико-цервикальная недостаточность); иммунные, в том числе АФС; инфекционные; эндометриальные; эндокринные (в том числе НЛФ); пролиферативные заболевания репродуктивных органов (эндометриоз, миома, полип); аномалии спермы.

Комментарий. Необходимо выявить возможные негативные факторы внешней среды, особенности образа жизни, наличие привычных интоксикаций, индивидуальных рисков, которые включают:

Пациенткам дают рекомендации по изменению образа жизни, борьбе с вредными привычками и коррекции питания при аномальном ИМТ.

5.2. Генетическое обследование при наличии привычного невынашивания беременности

Комментарий. С повышением количества самопроизвольных потерь беременности вероятность анеуплоидии эмбриона снижается (за ПНБ чаще ответственны другие механизмы). Тем не менее у 2–5% пар с ПНБ при кариотипировании выявляют структурные перестройки хромосом (чаще всего — транслокации, инверсии и инсерции)4.

Комментарий. Результаты кариотипирования абортуса не определяют прогноз в отношении последующей беременности, но выяснение причины выкидыша — важный аргумент в пользу определения хромосомного набора. Отказ от него ведёт к неполноценной диагностике и чреват ошибками в выборе тактики лечения. Знание этиологии репродуктивной потери имеет не только медицинское значение: устранение неизвестности крайне важно и для морально-психического состояния пары с ПНБ7.

Комментарий. Трансцервикальная эмбриофетоскопия обеспечивает морфологическую оценку эмбриона, получение материала для цитогенетического исследования и позволяет избежать контаминации исследуемого образца материнскими тканями.

Комментарий. Вероятность выявления сбалансированной транслокации в паре низка (2%), а частота рождения живого ребёнка с генетическими аномалиями при этом состоянии ещё ниже, поэтому кариотипирование всех пар с ПНБ нецелесообразно.

Комментарий. Если вероятность рождения ребёнка с той или иной генетической аномалией велика, можно предложить ЭКО с ПГТ или донорство ооцитов и спермы.

Комментарий. Если единственное показание к ЭКО — исключение эмбрионов с хромосомными нарушениями, в индивидуальном порядке можно рекомендовать ПГТ. Однако ПГТ не должны выполнять рутинно. Решение о целесообразности ЭКО с ПГТ принимают после консультирования пары специалистом в области репродуктивной медицины и генетиком.

5.3. Прегравидарная тактика при недостаточности лютеиновой фазы, абсолютном или относительном дефиците прогестерона

Неполноценная секреторная трансформация эндометрия, более позднее возникновение «окна имплантации» или неадекватная реакция на прогестерон со стороны органов-мишеней — распространённые причины самопроизвольного аборта в I триместре.

Проявление сложного, своевременно не диагностированного синдрома НЛФ нередко наблюдают только на ранних сроках гестации и у пациенток с ПНБ9.

Комментарий. Основные методы диагностики НЛФ перечислены ниже.

Комментарий. Базальная температура может быть нормальной в течение нескольких менструальных циклов при отсутствии какого-либо лечения; кроме того, возможны отклонения у женщин с сохранённой репродуктивной функцией.

Комментарий. Истинный дефицит прогестерона обнаруживают не более чем у 12% женщин с ПНБ. Гораздо чаще ПНБ становится следствием нарушенной рецептивности эндометрия на фоне хронического эндометрита и гипопластически-­апластического синдрома.

Микронизированный прогестерон и дидрогестерон (в отличие от других прогестинов) по схеме, рекомендованной для ПП, не угнетают овуляцию10 и не препятствуют наступлению беременности.

Комментарий. Применение гестагенов при привычном выкидыше снижает частоту репродуктивных потерь по сравнению с плацебо или отсутствием лечения, не увеличивая при этом частоту послеродовых кровотечений, гестационной АГ, врождённых аномалий у плода11,13,14.

Комментарий. Выбор конкретного препарата зависит от клинической ситуации. Микронизированный прогестерон и дидрогестерон доказали эффективность не только при ПНБ, но и при угрожающем аборте[^15–18]. При наличии факторов риска досрочного родоразрешения (в первую очередь при наличии ПР в анамнезе) с прегравидарного периода предпочтительно назначать микронизированный прогестерон, поскольку профилактика ПР предусматривает длительный приём препарата. Согласно инструкции, терапию микронизированным прогестероном можно продолжать вплоть до 34-й недели гестации. Оба средства хорошо зарекомендовали себя в программах поддержки беременности, достигнутой в исходе ВРТ19.

5.4. Прегравидарная тактика при аномалиях развития матки как причине привычного невынашивания беременности

Комментарий. Врождённые аномалии развития матки, ассоциированные с ПНБ, включают такие состояния, как частичная или полная внутриматочная перегородка, седловидная матка, двурогая матка, однорогая матка, полное удвоение матки. Взаимосвязь седловидной матки и ПНБ к настоящему времени убедительно не доказана.

Комментарий. Несколько исследований продемонстрировали снижение частоты невынашивания беременности после гистероскопической метропластики у пациенток с внутриматочной перегородкой20. Тем не менее проспективных контролируемых исследований эффективности этого подхода нет.

Комментарий. Полное удвоение матки не связано с нарушением фертильности, повышенным риском потери беременности в I или II триместре, но сопряжено с ростом частоты ПР и интранатальных осложнений22.

5.5. Прегравидарная тактика при антифосфолипидном синдроме

Регламентирующие документы. Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России по лечению антифосфолипидного синдрома (2013)24; рекомендации ESHRE по лечению ПНБ (2018)3 и Международный консенсус по обновлению классификационных критериев определения АФС (2006)25.

Влияние на фертильность и течение беременности. АФС — аутоиммунное заболевание, которому присуще сочетание неблагоприятных исходов беременности или тромбозов (венозных или артериальных) с повышением титра антифосфолипидных АТ (волчаночного антикоагулянта, АТ к кардиолипину и β2-гликопротеину-1). АФС считают одной из наиболее важных корригируемых причин ПНБ.

Комментарий. К клиническим критериям АФС относят следующие.

а) один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода на сроке 10 нед гестации и позднее (нормальное морфологическое строение документировано при УЗИ или непосредственном исследовании абортуса); или

б) один или более случаев ПР морфологически нормальным плодом на сроке до 34 нед гестации вследствие тяжёлой ПЭ, или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности; или

в) три или более последовательных случаев самопроизвольной потери беременности на сроке до 10 нед гестации после исключения анатомических дефектов матки, гормональных нарушений, материнских или отцовских хромосомных нарушений.

Лабораторные критерии АФС следующие.

Комментарий. Глюкокортикоиды не улучшают исходы беременности при АФС и повышают вероятность АГ и ГСД.

5.6. Прегравидарная тактика при врождённой дисфункции коры надпочечников

Регламентирующий документ. Клинические рекомендации РАЭ «Диагностика и лечебно-профилактические мероприятия при врождённой дисфункции коры надпочечников у пациентов во взрослом возрасте» (2016)27.

Влияние на фертильность и течение беременности. В рутинной практике акушер-гинеколог обычно встречает пациенток с неклассической формой ВДКН. Квалифицированную медицинскую помощь при ВДКН оказывают совместно эндокринолог и акушер-гинеколог.

При неклассической форме ВДКН обычно зачатие происходит самопроизвольно, однако характерно невынашивание беременности на ранних сроках9.

Комментарий. Базальные концентрации этого гормона менее 6 нмоль/л (менее 2 нг/мл) исключают ВДКН, базальные концентрации 17-ОН-прогестерона 30 нмоль/л (10 нг/мл) и более — подтверждают диагноз9,27. При получении «пограничных результатов» базальных концентраций (6–30 нмоль/л, или 2–10 нг/мл) целесообразно выполнить пробу с аналогом АКТГ (в РФ зарегистрирован только препарат тетракозактида пролонгированного действия «Синактен депо» для внутримышечного введения). Стимулированные концентрации 17-ОН-прогестерона 30 нмоль/л (10 нг/мл) и более также подтверждают диагноз ВДКН.

Комментарий. Женщинам назначают глюкокортикоиды с наиболее физиологическим профилем действия — гидрокортизон или преднизолон. Метилпреднизолон или дексаметазон как препараты с более длительным периодом полувыведения и усиленными противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами в настоящее время не используют.

Комментарий. После подбора дозы глюкокортикоидов женщина принимает их постоянно. Если на этом фоне наступит беременность, дозу не меняют. Пациентку наблюдают совместно акушер-гинеколог и эндокринолог; решение о возможной отмене глюкокортикоидов во второй половине гестации принимают коллегиально.

Комментарий. Основной критерий компенсации у пациенток с бесплодием и ВДКН — восстановление спонтанной овуляции и наступление беременности. После зачатия дозу глюкокортикоидов обычно не меняют. Дополнительных лабораторных тестов не используют.

5.7. Мужской фактор привычного невынашивания беременности

Комментарий. При отказе или недоступности медицинской помощи врач акушер-гинеколог может самостоятельно рекомендовать одновременное обследование пары на ИППП, а также спермограмму29. При выявленной ИППП показано одновременное лечение обоих партнёров30.

У мужчин из пар с невынашиванием беременности ранних сроков резко снижено содержание гликоделина в сперме; оценку этого параметра можно считать перспективной.

Примерно в половине случаев ПНБ его причины остаются невыясненными. Исследователи полагают, что значительная доля таких ПНБ связана с мужским фактором (поскольку источник 50% генетического материала эмбриона и плаценты — мужская гамета). Хромосомные аномалии и фрагметация ДНК сперматозоидов могут препятствовать как зачатию, так и нормальному течению беременности31.

Мужские факторы риска репродуктивных потерь в паре включают6,29:

6. МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ В ПЕРИОД ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ

При подготовке пары к беременности необходимо придерживаться принципа минимальной достаточности и целесообразности.

Избегать избыточных медицинских вмешательств и консультаций специалистов. Излишне глубокое обследование супружеских пар молодого возраста при отсутствии факторов риска, равно как и неоправданно широкий спектр медикаментозной профилактики и лечения, приравнивают к дефектам оказания медицинской помощи. Необходимость диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, проводимых в рамках ПП, должна быть обоснована с позиций доказательной медицины.

Не допускать полипрагмазии. При одномоментном назначении пяти наименований лекарственных препаратов и более (или десяти наименований и более при курсовом лечении) лечащий врач обязан направить пациента на консультацию к клиническому фармакологу.

Не назначать противомикробную терапию с профилактической целью, в том числе необоснованную санацию влагалища.

Не рекомендован профилактический приём витаминно-минеральных комплексов и БАД на фоне сбалансированного питания, без учёта реальной потребности в конкретных микронутриентах. Подобные нарушения могут спровоцировать у пациентов гипервитаминоз и набор избыточной массы тела, повышающие перинатальные риски и вероятность осложнений гестации.

7. памятка для пациентов

Наступление беременности — важное событие в жизни каждой женщины. Кто-то планирует его заранее, а у многих просто «так получилось» — и тогда решение вынашивать ребёнка или делать аборт принимают уже после зачатия. Вместе с тем искусственное прерывание беременности наносит серьёзный вред женскому организму и не должно восприниматься как замена противозачаточным средствам. Ответ на вопрос «Хочу ли я ребёнка в ближайшем будущем?» нужно знать всегда.

Безусловно, все, кто отвечает на него «да», надеются, что беременность будет протекать нормально, роды пройдут без осложнений, а ребёнок родится здоровым. Однако не все знают, что к ней нужно готовиться — это называется «прегравидарная подготовка». Современная наука доказала, что шансы на успех будут гораздо выше, если заранее следовать нескольким простым правилам.

Первое: нужно рассказать своему врачу, что вы хотели бы родить ребёнка в течение ближайшего года или двух. Этого времени вполне достаточно, чтобы пройти необходимое обследование и выявить так называемые «факторы риска», провести лечение имеющихся заболеваний и скорректировать образ жизни (это касается как самой женщины, так и мужчины).

Второе: стоит серьёзно отнестись к рекомендациям в отношении питания,физической активности, курения, употребления алкоголя и некоторых лекарств. Все это действительно влияет на возможность зачатия, ход беременности и здоровье будущего ребёнка.

Третье: нужно провести лечение имеющихся заболеваний и сделать прививки от тех болезней, которые могут повлиять на исход беременности. На это время стоит подобрать надёжный и удобный для вас метод контрацепции. Это поможет сделать акушер-гинеколог.

Четвёртое: не нужно покупать в аптеке различные «витамины для беременных» и пищевые добавки — далеко не все они могут принести реальную пользу. Не стоит ориентироваться на рекламу или советы на интернет-форумах: потребности в минералах и витаминах могут быть разными. Подобрать по-настоящему эффективный препарат может только врач.

8. МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ клинического протокола

Целевая аудитория: врачи акушеры-гинекологи; врачи других специальностей, занимающиеся оказанием медицинской помощи женщинам; врачи-урологи; акушерки и фельдшера.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

| УДД | Расшифровка | | -- - | -- - | | 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа | | 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа | | 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования | | 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая | | 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

| УДД | Расшифровка | | -- - | -- - | | 1 | Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа | | 2 | Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа | | 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования | | 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай–контроль» | | 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

| УУР | Расшифровка | | -- - | -- - | | A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности [исходы] являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) | | B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности [исходы] являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) | | C | Слабая рекомендация, отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности [исходы] являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество, и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными). |

Порядок обновления клинического протокола.

Клинический протокол пересматривается не реже 1 раза в 3 года и не чаще 1 раза в 6 мес.

Литература к разделу 5

Рис. 1. Хронология фоликулогенеза в яичниках.

Таблица 1. Модифицированная классификация риска сердечно-сосудистых осложнений у беременных с кардиоваскулярными нарушениями по ВОЗ

| Параметры | Группы риска | | -- - | -- - | | I | II | II–III | | Диагноз | Неосложнённый, незначительный или умеренно выраженный стеноз лёгочной артерии, ОАП. Успешно оперированный порок сердца (ДМПП, ДМЖП, ОАП, аномальный дренаж лёгочных вен). Редкие предсердные или желудочковые экстрасистолы |Неоперированный ДМПП или ДМЖП. Корригированная тетрада Фалло. Большинство аритмий (супра­вентри­куляр­ные аритмии). Синдром Шерешевского–Тёрнера без дилатации аорты | Умеренно выраженное поражение ЛЖ (ФВ более 45%). Гипертрофическая кардиомиопатия. Заболевание клапанного аппарата, не соответствующее ВОЗ I или IV (незначительный митральный стеноз, умеренный аортальный стеноз). Синдром Марфана без дилатации аорты. Диаметр аорты менее 45 мм в сочетании с двустворчатым аортальным клапаном. Оперированная коарктация аорты. Открытый атриовентрикулярный канал | | Риск материнской смертности | Не повышен | Незначительно повышен | Умеренно повышен | | Вероятность осложнения со стороны ССС у матери | 2,5–5% | 5,7–10,5% | 10–19% | | Медицинское учреждение для наблюдения беременной | I уровня | I уровня | II уровня | | Частота наблюдений профильным специалистом (кардиологом) | 1–2 раза в течение беременности | 1 раз в триместр | 1 раз в 2 месяца | Группы риска | | III | IV | | Значительное поражение ЛЖ (ФВ 30–45%). Предшествующая перипартальная кардиомиопатия без резидуального поражения ЛЖ. Механический искусственный клапан. Системный правый желудочек без нарушения или с незначительным нарушением функции. Операция Фонтена. Неоперированные пороки сердца с цианозом. Другие сложные ВПС. Митральный стеноз средней степени. Выраженный аортальный стеноз без клинических проявлений. Умеренная дилатация аорты средней степени (40–45 мм при синдроме Марфана; 45–50 мм при двустворчатом аортальном клапане, индекс размера аорты 20–25 мм/м2 при синдроме Шерешевского–Тёрнера, менее 50 мм при тетраде Фалло). Желудочковая тахикардия | Все случаи лёгочной гипертензии. Выраженная дисфункция системного желудочка (ФВ менее 30%).Предшествующая перипартальная кардиомиопатия с резидуальным поражением ЛЖ. Выраженный митральный стеноз, выраженный аортальный стеноз с клиническими симптомами.Системный правый желудочек с выраженным или тяжёлым нарушением функции. Дилатация аорты средней степени (более 45 мм при синдроме Марфана; более 50 мм при двустворчатом клапане аорты, индекс размера аорты более 25 мм/м2 при синдроме Шерешевского–Тёрнера, более 50 мм при тетраде Фалло). Синдром Элерса–Данлоса. Тяжёлая (ре)коарктация. Операция Фонтена в сочетании с другими нарушениями | | Значительно повышен | Чрезвычайно высокий | |19–27% | 40–100% | | Специализированное учреждение | Специализированное учреждение | | 1 раз в месяц или 1 раз в 2 мес | 1 раз вмесяц |

Дивигель

Действующее вещество: эстрадиола гемигидрат (гель для наружного применения).

УУР А, УДД 2.

Препараты эстрадиола у пациенток с тонким эндометрием позволяют увеличить его толщину при подготовке к зачатию.

В обзоре 2019 года1 (1268 статей) были проанализированы варианты терапии бесплодия у пациенток с тонким эндометрием. Отмечено, что эстрогены играют ключевую роль в обеспечении его нормального роста во время фолликулярной фазы. Рассмотрено несколько вариантов решения проблемы, в том числе корректировка дозы и продолжительности лечения эстрадиолом, пути его введения и типа препарата (синтетический или натуральный).

Авторы одного из исследований, включённых в обзор, сообщали о значительном увеличении толщины эндометрия после продолжительной терапии эстрогенами (в среднем 30 дней) и гораздо более частом наступлении беременности, чем в контрольной группе (38,5 vs 4,3% женщин). В других работах отмечено, что парентеральный путь введения был ассоциирован с бóльшим приростом толщины эндометрия по сравнению с пероральным, а накожное использование позволяло достичь этого быстрее.

УУР В, УДД 4.

Терапия трансдермальным гелем с эс­тра­диолом корригирует дефицит эстрогенов и приводит к увеличению толщины эндометрия у женщин с преждевременной недостаточностью яичников.

В исследование 2015 года2 были включены 115 пациенток 18–45 лет: с СПКЯ (n=38); синдромом резистентных яичников (n=40); синдромом преждевременного истощения яичников (n=38); синдромами Шерешевского–Тёрнера и Шихана (n=11). Участницы применяли трансдермальный 0,1% гель с эстрадиолом (по 1–2 г геля в сутки в течение 3–6 менструальных циклов): 77 — с целью прегравидарной подготовки, 23 — в рамках программ ЭКО, 15 — для восстановления двухфазности цикла. К окончанию курса терапии концентрация ФСГ снизилась с 8,19±0,83 до 6,86±0,64 МЕ/л, а уровень ЛГ — с 8,74±0,70 до 7,63±1,28 МЕ/л. Концентрация Е2

к 3-му месяцу приёма препарата увеличилась более чем втрое (с 46,0±6,36 до 158,98±25,7 пмоль/л), толщина эндометрия — с 3,55±0,21 до 8,43±0,38 мм. У 68,8% пациенток, проводивших прегравидарную подготовку, и у 30,4% включённых в программу ЭКО через 3 мес после лечения наступила беременность.

УУР С, УДД 4.

Трансдермальный гель с эс­традиолом рекомендован при подготовке к ВРТ пациенток после оперативных вмешательств на яичниках.

В исследование 2014 года3 были включены 150 пациенток с бесплодием в течение 5 лет и более. 114 женщин с оперированными яичниками были разделены на две подгруппы: в первую (А) вошли 84 испытуемые с трубным фактором бесплодия (n=44), с нарушением овуляции (n=24) и с эндометриозом (n=16); во вторую (B) — 30 участниц с мужским фактором бесплодия. Контрольную группу составили 36 пациенток с интактными яичниками и инфертильным партнёром. При подготовке к ВРТ назначали трансдермальный гель с эстрадиолом (по 1 мг 1 раз в сутки с 1-го по 28-й день цикла); кроме того, с 16-го по 25-й день цикла применяли дидрогестерон (20 мг) или микронизированный прогестерон (200 мг). На втором этапе всех пациенток (n=150) включили в программу ЭКО и ПЭ с использованием низких и средних доз эстрадиола. Препарат «Дивигель» способствовал повышению концентрации эстрадиола (на 145–170 пмоль/мл в первые 5 дней и на 150–350 пмоль­/­мл в последующие дни), также увеличивалась толщина эндометрия. Среднее количество полученных ооцитов составило 3,1±2,1 на цикл стимуляции, эмбрионов — 2,5±1,4, доля зрелых ооцитов — 80,2%. Оплодотворение произошло у 86,6% пар; беременность наступила в группе А — у 26% пациенток, В — у 30%, С — у 41,7%.

Канефрон Н

Действующие вещества: трава золототысячника, корни любистока лекарственного, листья розмарина.

УУР В, УДД 2.

Профилактика и лечение неосложнённых форм инфекций нижних мочевых путей с помощью «Канефрона Н» может быть альтернативой антибиотикам и эффективным компонентом терапии этих заболеваний (в том числе при прегравидарной подготовке).

В систематическом обзоре 2019 года1 были проанализированы данные об эффективности профилактики и лечения неосложнённых инфекций мочевых путей (ИМП) без антибиотиков (за 1999–2019 годы). Сделан вывод, что, хотя полная замена на фитопрепараты невозможна, включение их в терапевтические схемы может быть успешным (в том числе чтобы избежать лекарственной устойчивости патогенов). Так, в одном из исследований женщины с факторами риска ИМП получали фосфомицин (однократно) или «Канефрон Н» (в течение 1 нед). Авторы пришли к выводу, что профилактика с помощью фитосредства может быть хорошей альтернативой антибиотикам.

В двойном слепом плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании 2018 года2 женщины с симптомами острых ИМП были распределены в две группы: 325 пациенткам были назначены «Канефрон Н» (по 2 таблетки 3 раза в день в течение 7 дней) и плацебо в виде гранул (аналогично фосфомицину), 334 — фосфомицин (3 г однократно) и плацебо в таблетках, имитирующих «Канефрон Н». В течение всего исследования (38 дней) в дополнительном назначении антибиотиков не нуждались 83,5% получавших фитопрепарат и 89,8% пациентов из второй группы. Частота нежелательных явлений была одинаковой в обеих группах, но в группе «Канефрон» побочных эффектов со стороны ЖКТ было меньше (4 и 6,6% соответственно).

Сходные результаты были получены в проспективном рандомизированном исследовании 2018 года3, в котором сравнивали эффективность «Канефрона Н» и ципрофлоксацина при лечении лёгких форм острого неосложнённого цистита (n=160). В группе А (n=80) был назначен фитопрепарат (по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 30 дней), В (n=80) — антибиотик (по 0,5 г 2 раза в день в течение 3 дней). Результаты оценивали через 3, 6 и 30 дней и через год после начала терапии. Монотерапия «Канефроном H» привела к заметному улучшению на 30-й день (показатель клинической эффективности — 93,75%, бактериологической — 91,3%). Рецидив цистита в течение года наблюдался у 5% больных, никаких побочных эффектов зарегистрировано не было. В группе B симптомы и бактериурия купировались быстрее, но через 30 дней результаты клинической и бактериологической эффективности не отличались от таковых в группе А. Побочные эффекты и рецидивы цистита были отмечены у 18,8 и 12,5% пациентов соответственно.

Нео-Пенотран, Нео-Пенотран Форте, Нео-Пенотран Форте Л

Действующие вещества: метронидазол, миконазола нитрат, лидокаин (в составе «Нео-Пенотран Форте Л»).

УУР В, УДД 2.

Использование препаратов «Нео-Пенотран Форте» и «Нео-Пенотран Форте Л» значительно увеличивает частоту выздоровления при БВ, а также повышает эффективность терапии кандидоза и трихомонадной инфекции.

В систематический обзор 2020 года1 были включены 13 клинических исследований, посвящённых оценке эффективности и безопасности использования препаратов «Нео-Пенотран Форте» и «Нео-Пенотран Форте Л» для лечения пациенток с БВ (n=833). Препараты назначали по 1 влагалищному суппозиторию 1 раз в день в течение 7 сут (в одной работе использовали по 2 суппозитория в день).

В результате терапии было достигнуто снижение частоты патологических вагинальных выделений в 20 раз, неприятного запаха — в 25 раз, зуда — в 17 раз, определения ключевых клеток при микроскопии мазка — в 20 раз (препарат «Нео-­Пенотран Форте Л» позволял быстрее купировать болезненные ощущения в области вульвы и влагалища, чувство жжения и зуд). По сравнению с группой контроля лечение комбинированными препаратами повышало шансы клинического выздоровления при БВ в 17 раз, результативность терапии кандидоза — в 14 раз, трихомониаза — в 5 раз. Умеренные побочные эффекты (металлический вкус во рту, тошнота, головокружение, головная боль, транзиторная диарея, дисменорея, боли в животе) отмечали 8% участниц, что не приводило к необходимости отмены препарата.

УУР В, УДД 2.

Профилактика БВ с помощью вагинального метронидазола и миконазола позволяет снизить риск рецидивов.

В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании2 изучали высокие дозы метронидазола и миконазола у ВИЧ-отрицательных женщин. Участницы (n=234) c установленными при предварительном скрининге диагнозами БВ, КВВ и трихомонадного вагинита были распределены в группы, в одной из которых назначали комбинацию 750 мг метронидазола и 200 мг миконазола, а в другой — плацебо. Из исследования были исключены те, у кого в течение года было зарегистрировано четыре случая симптоматических вагинальных инфекций и более. Препараты применяли интравагинально 5 ночей подряд каждый месяц в течение 1 года.

По сравнению с плацебо ежемесячное терапевтическое вмешательство уменьшило относительный риск развития БВ по критериям Ньюджента на 35% и любой вагинальной инфекции (БВ, КВВ или трихомонадного вагинита) на 30%. В то же время риск КВВ был одинаков в обеих группах.

Сходные результаты были получены ещё в одном исследовании3 (n=231), в котором изучали изменение вагинального микробиома при периодической профилактике БВ метронидазолом и миконазолом (дозы и схема приёма препаратов были аналогичны использованным в работе, описанной выше). Ежемесячная терапия позволила уменьшить колонизацию влагалища бактериями, ассоциированными с рецидивирующим БВ (в том числеA. vaginae, Leptotrichia/Sneathiaspp. и Megasphaeraspp.).

Полижинакс

Действующие вещества: неомицина сульфат, полимиксина В сульфат, нистатин.

УУР А, УДД 2.

«Полижинакс» высоко эффективен при лечении неспецифического, смешанного и кандидозного вагинита и может быть использован для терапии пациенток с такими диагнозами при подготовке к беременности.

В ходе многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования1 (n=640) оценивали эффективность лечения пациенток с аэробным вагинитом и КВВ препаратом «Полижинакс» по 1 вагинальной капсуле на ночь в течение 12 дней (n=320) по сравнению с плацебо (n=320). Все участницы предъявляли жалобы на бели, жжение, зуд, дискомфорт и диспареунию. Диагноз КВВ был лабораторно подтверждён в основной группе в 38% случаев, в контрольной — в 27%, кроме того, у всех женщин выявляли полимикробные ассоциации.

К 9-му дню терапии «Полижинаксом» субъективное улучшение отметили 96% участниц. По окончании курса противомикробной терапии частота обнаружения в вагинальных мазках Candidaspp. снизилась с 38 до 4%, стафилококков — с 73,3 до 30%, коринебактерий — с 50 до 43,3%, стрептококков — с 46,7 до 40%, энтеробактерий — с 53,3 до 10%. Были отмечены и другие изменения: сократилось количество лейкоцитов (более 12 лейкоцитов в поле зрения — со 100 до 10%), а частота выявления лактобактерий в физиологических титрах увеличилась с 76,7 до 86,3%. В группе плацебо 20% испытуемых указали на ухудшение самочувствия; динамика лабораторных показателей была отрицательной. По результатам исследования был сделан вывод, что использование «Полижинакса» привело к выздоровлению всех женщин с аэробным вагинитом, 92,3% пациенток со смешанным и 87,6% — с кандидозным.

УУР B, УДД 3.

Микроорганизмы, выделенные из влагалища женщин репродуктивного возраста, обладают высокой чувствительностью к компонентам препарата «Полижинакс». Исключение составляют лактобактерии, резистентные к этому лекарственному средству.

В исследовании 2012 года оценивали чувствительность к «Полижинаксу»2 163 штаммов микроорганизмов, выделенных из влагалища женщин репродуктивного возраста (Candida albicans, Escherichia coli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus spp., Streptococcus agalactiae, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Lactobacillus spp.). Содержимое капсул «Полижинакса» растворяли в изотоническом растворе натрия хлорида в различных соотношениях. При концентрации 1:1000 препарат подавлял рост Candida albicans. При значении 1:10 прекращалось размножение всех грамотрицательных и 96,61% грамположительных бактерий. Авторы отметили, что лактобациллы резистентны к данному лекарственному средству в любой концентрации.

Саксенда

Действующее вещество: лираглутид.

УУР В, УДД 2.

Лираглутид способствует эффективному снижению избыточной массы тела и риска сахарного диабета 2-го типа. Использование препарата на фоне надёжной контрацепции позволяет таким пациенткам заблаговременно подготовиться к беременности.

В двойном слепом рандомизированном исследовании1 в рамках программы SCALE (Satiety and clinical adiposity — liraglutide evidence in nondiabetic and diabetic individuals) 3731 пациента с ИМТ более 27 (при наличии артериальной гипертензии или дислипидемии) или более 30 распределили в две группы: в первой (n=2487) был назначен лираглутид (3 мг подкожно 1 раз в день), во второй (n=1244) — плацебо. Через 56 нед после начала терапии в первой группе зафиксировали снижение массы тела на 8,4±7,3 кг (во второй — на 2,8±6,5 кг); на долю тех, у кого потеря веса составила как минимум 5 и 10%, пришлось 63,2 и 33,1% соответственно (в группе контроля — 27,1 и 10,6%). В целом похудели 92% участников, получавших лираглутид, и 65% — плацебо. Частота предиабета в первой когорте уменьшилась с 61,4 до 30,8%, а во второй выросла с 60,9 до 67,3%.

В следующей работе2 (n=2254) анализировали итоги 3-летнего наблюдения за пациентами с диагностированным предиабетом. К 160 нед терапии сахарный диабет 2-го типа развился лишь у 2% участников, получавших лираглутид (3 мг в день), и у 6% из группы плацебо (что свидетельствует о снижении риска на 80%); о побочных эффектах сообщили 15 и 13% участников соответственно. Ещё одно исследование3 (n=422) программы SCALE подтвердило, что после снижения массы тела с помощью низкокалорийной диеты (на 6%) лираглутид (3 мг в день) позволил уменьшить её ещё на 6,2% (против 0,2% в группе плацебо). Кроме того, препарат способствовал небольшим, но статистически значимым улучшениям кардиометаболических показателей.

УУР А, УДД 1.

Лираглутид уменьшает массу тела и количество висцерального жира лучше, чем орлистат и метформин.

В систематический обзор и метаанализ4 были включены 23 исследования (n=941), посвящённых фармакотерапии пациенток с избыточной массой тела или ожирением и СПКЯ. Снижение веса через 12 нед лечения орлистатом (360 мг) составило от 1,02±0,9 до 6,37%, метформином (1,5 г) — от 4,69±1,3 до 5,04±0,67%. Использование лираглутида в дозе 3 мг в сутки привело к уменьшению массы тела как минимум на 5% у 57% пациенток. Кроме того, был сделан вывод, что этот препарат был наиболее эффективен в отношении уменьшения окружности талии.

Подобные результаты были получены в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании5. На фоне низкокалорийной диеты и физической нагрузки участники получали лираглутида 3 мг (n=95), плацебо (n=98) и орлистат (n=95). На протяжении года пациенты первой группы потеряли на 5,8 кг больше (95% ДИ 3,7–8,0 кг), чем во второй, и на 3,8 кг больше (95% ДИ 1,6–6,0 кг), чем в третьей. Через 2 года у получавших лираглутида 3 мг снижение массы тела составило на 3 кг больше, чем в группе орлистата (p<0,001). После 20 нед терапии лираглутидом (3 мг в сутки) количество жира уменьшилось на 15,4%, а мышечной ткани — на 2%. Частота предиабета и метаболического синдрома снизилась на 52 и 59%.

Утрожестан

Действующее вещество: прогестерон микронизированный.

УУР А, УДД 2.

При привычном невынашивании микронизированный прогестерон, назна­ченный в прегравидарный период (c последующим продолжением терапии во время гестации), снижает риск прерывания беременности более эффективно, чем при старте терапии в I триместре гестации.

В исследовании 2017 года ТРИСТАН-11 приняли участие 800 женщин с диагнозом «привычный выкидыш». В группе А (n=383) женщины получали микронизированный прогестерон (200–400 мг в сутки) интравагинально при подготовке к зачатию (в среднем на протяжении 3 менструальных циклов), а также во время беременности, в группе B (n=417) — только после 8 нед гестации; наблюдение продолжали до 22 нед. Частота прерываний беременности в группе А была втрое ниже и составила 2,3 против 7,7% в группе В (p<0,001).

Сходные данные были получены в наблюдательном исследовании 2017 года2 (n=116). У получавших микронизированный прогестерон начиная с 3-го дня после пика ЛГ (100–200 мг 2 раза в сутки) достижение контрольной точки — беременность сроком 10 нед — регистрировали чаще, чем у тех, кому он назначен не был (у 68 и 51% участниц соответственно).

Кроме того, в обзоре 2020 года3 были приведены результаты многоцентровых исследований PROMISE (n=836)4 и PRISM (n=4153)5: лечение пациенток с привычным невынашиванием микронизированным прогестероном (по 400 мг 2 раза в день) в I триместре приводит к увеличению числа живорождений. При назначении этого препарата женщинам с кровотечением во время беременности и одним и более выкидышами в анамнезе частота живорождений составила 75%, а с тремя и более выкидышами — 72% (в группах плацебо — 70 и 57% соответственно).

УУР С, УДД 3.

Вагинальное использование микронизированного прогестерона улучшает исходы ВРТ.

В исследовании 2014 года6 был проведён ретроспективный анализ 579 циклов ВРТ. Авторы сделали вывод, что гестагеновое «прикрытие» лютеиновой фазы (вагинальное применение микронизированного прогестерона) улучшает исходы после гонадотропной индукции овуляции и внутриматочной инсеминации: по сравнению с группой контроля достоверно возрастает частота беременностей (20,6 против 9,4%; p=0,004) и живорождений (14 против 7%; p=0,036).

Феринжект

Действующее вещество: железа карбоксимальтозат.

УУР В, УДД 2.

Карбоксимальтозат железа обеспечивает больший прирост уровня гемоглобина при ЖДА по сравнению с пероральными препаратами железа.

В многоцентровом рандомизированном исследовании (1011 участников, из них 997 — женщины)1 в течение 35 дней изучали эффективность и безопасность внутривенного применения карбоксимальтозата железа при ЖДА. 507 испытуемых, у которых прирост уровня гемоглобина после 14-дневного приёма пероральных препаратов железа составил менее 1 г/дл, были распределены в две группы: в первой назначали две инъекции карбоксимальтозата железа через неделю (каждая из расчёта 15 мг железа на 1 кг массы тела, максимально 750 мг), во второй — пероральный препарат железа (по 325 мг 3 раза в день в течение 14 дней). Ещё 504 пациента, ранее не получавших лечения, также были распределены в две группы — с дотацией карбоксимальтозата железа и со стандартной схемой терапии.

Наибольший прирост уровня гемоглобина наблюдали у испытуемых, получавших карбоксимальтозат железа. Параметры безопасности (смертность от всех причин, случаи инфаркта миокарда, инсульта, нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности, аритмии, артериальной гипертензии или гипотензии) были сходными при приёме всех препаратов железа.

Сходные результаты были получены в другом многоцентровом исследовании2 (2045 женщин с ЖДА). При дотации карбоксимальтозата железа пациенткам с обильными менструальными кровотечениями среднее повышение уровня гемоглобина и ферритина составило 2,33 ­г­/­дл и 92,69 нг/мл по сравнению с 1,47 ­г­/­дл и 13,28 нг/мл у получавших сульфат железа.

Фолацин

Действующее вещество: фолиевая кислота.

УУР А, УДД 1.

Высокие дозы фолиевой кислоты (4000–5000 мкг) рекомендованы для профилактики ДНТ пациенткам с ДНТ в анамнезе (личном или партнёра), ДНТ плода при предыдущей беременности, с ожирением, сахарным диабетом и принимающим антиконвульсанты.

В обзоре 2015 года1 были проанализированы данные исследований о преконцепционной дотации фолиевой кислоты (ФК), опубликованные в 1985–2014 годах. В работе 1991 года (n=1195) было впервые показано, что приём 4000 ­мкг­/­сут ФК до зачатия и на протяжении первых 6 нед беременности ассоциирован со снижением частоты ДНТ до 1% (в группе не получавших ФК — 3,5%). В то же время имелись сообщения о связи высоких доз ФК с риском негативных последствий для матери и плода. Авторы обзора рекомендовали делать такие назначения только пациенткам с высоким риском ДНТ (при ДНТ в личном анамнезе женщины или мужчины либо при предыдущей гестации) и на строго ограниченный срок — в течение 3 мес до беременности и на протяжении I триместра. При этом суточные дозы мультивитаминных комплексов, содержащих ФК, превышать нельзя.

Аналогичные указания даны в рекомендациях FIGO 2015 года2, в которых сделан акцент на том, что ожирение относят к самостоятельным факторам риска ДНТ, а значит, при ИМТ 35 ­кг­/­м2 и более необходимо назначать 4000 мкг ФК в день. При сахарном диабете или приёме антиконвульсантов доза ФК должна быть ещё выше — 5000 мкг/сут. Во всех случаях после 12 нед гестации необходимо вернуться к стандартной профилактической дозе — 400 ­мкг­/­сут.

УУР В, УДД 2.

Высокие дозы фолиевой кислоты способствуют снижению риска расщелины верхней губы в сочетании с дефектом нёба или без такового.

В систематическом обзоре 2019 года, включившем четыре исследования3, была проанализирована связь дотации высоких доз ФК, начатой до беременности и продолжавшейся в течение 3–5 мес после её наступления, и орофациальных дефектов. Авторами сделан вывод, что такая профилактика позволяет снизить риск расщелины верхней губы в сочетании с дефектом нёба или без такового. Исследователи отметили, что полученные данные противоречат результатам систематического обзора и метаанализа 2008 года4.

Элевит Пронаталь

Действующие вещества: витамины А, D3, E, C, фолиевая кислота, B1, B2, B6, B12, PP, биотин, кальция пантотенат, кальций, магний, фосфор, железо, цинк, медь, марганец.

УУР A, УДД 1.

Комплекс «Элевит Пронаталь» при подготовке к беременности позволяет снизить риск гипертензивных осложнений гестации (в том числе преэклампсии) и сократить вероятность рождения маловесных детей лучше, чем использование только фолиевой кислоты.

В систематический обзор и метаанализ 2016 года1, посвящённый связи дотации фолиевой кислоты (ФК) в периконцепционном периоде и вероятности гестационной гипертонии и преэклампсии, были включены 11 исследований (n=1 276 063). Было показано, что, в отличие от назначения только ФК, использование содержащих её поливитаминов было ассоциировано со снижением риска артериальной гипертензии (ОР 0,57 и 1,03 соответственно) и преэклампсии (ОР 0,64 и 0,99) у беременных. Авторы предположили, что причинами могут быть синергетический эффект компонентов комплексных препаратов (например, ФК, витаминов B6 и B12) и устранение дефицитов микронутриентов, которые считают самостоятельными факторами риска ПЭ (например, витаминов B6 и D).

Кроме того, в систематическом обзоре и метаанализе 2017 года2 (17 исследований, n=137 791) был сделан вывод, что в сравнении с изолированной дотацией в перигравидарном периоде только ФК и железа назначение мультивитаминных комплексов сокращает долю маловесных новорождённых на 12% (ОР 0,88).

УУР A, УДД 2.

Использование комплекса «Элевит Пронаталь» в прегравидарном периоде эффективно предотвращает возникновение ДНТ и других врождённых пороков развития.

В рандомизированном контролируемом исследовании (n=7540)3 изучали эффективность использования поливитаминов на прегравидарном этапе с целью снижения частоты первичных дефектов нервной трубки. Были сформированы две группы: в первой назначали препарат, содержащий 0,8 мг фолиевой кислоты и ещё 11 витаминов и 7 микроэлементов, а во второй — комплекс, включавший медь, марганец, цинк и низкую дозу витамина С. Дотации были ежедневными в течение по крайней мере 1 мес до зачатия и до даты второй пропущенной менструации или позже (беременность наступила у 4753 участниц). Шесть дефектов нервной трубки (в том числе четыре — с анэнцефалией) было диагностировано только во второй группе, а распространённость всех врождённых аномалий составила в ней 22,9:1000 (против 13,3 на 1000 в группе «Элевита Пронаталь»).

В другом исследовании4 (n=46) было показано, что при приёме ФК в дозе 800 мкг в день её концентрация в эритроцитах более 906 нмоль/л (обеспечивающая протективный эффект в отношении ДНТ) может быть достигнута в течение 4 нед.

УУР A, УДД 1.

Дотации фолатсодержащих комплексов до зачатия и в ранние сроки беременности позволяют снизить риск развития расстройств аутистического спектра у ребёнка в дальнейшем.

В систематический обзор и метаанализ 2019 года5 были включены 37 научных работ на тему связи добавок микронутриентов в прегравидарном периоде с заболеваниями нервной системы и интеллектуального развития ребёнка в дальнейшем. В девяти исследованиях (четыре из которых с выборками численностью от 45 тыс. до 270 тыс. участников) была обнаружена значимая обратная зависимость между приёмом ФК и поливитаминов во время беременности (начатым как до её наступления, так и после него) и риском расстройств аутистического спектра у потомства (ОР 0,64). Вместе с тем в отношении синдрома дефицита внимания результаты оказались противоречивыми: приём женщиной фолатсодержащих комплексов до зачатия и в ранние сроки гестации был ассоциирован с более низким риском гиперактивности в возрасте до 7 лет, но не с клиническим диагнозом синдрома дефицита внимания и его медикаментозным лечением.

Актиферт Гино

Действующие вещества: мио-инозитол, D-хиро-инозитол, фолиевая кислота.

УУР С, УДД 3.

Комбинация мио-инозитола (МИ) и D-хиро-инозитола (D-ХИ) в соотношении 40:1 способствует нормализации уровней половых гормонов и снижает инсулинорезистентность у женщин с ожирением и СПКЯ. В связи с этим комбинация может быть использована для прегравидарной подготовки таких пациенток.

В исследовании 2016 года1 приняли участие 46 женщин с ожирением и СПКЯ (критерии исключения: сахарный диабет, курение и злоупотребление алкоголем). Испытуемые были распределены в две группы: в первой (А) терапия включала комбинацию МИ и D-ХИ в соотношении 40:1 (550 и 13,8 мг соответственно) и 200 мкг фолиевой кислоты дважды в день, во второй (В) — только 200 мкг фолиевой кислоты 2 раза в день.

После 6 мес лечения у пациенток группы А наблюдали значительно более выраженную, чем в группе B, положительную динамику следующих показателей.

• ЛГ — с 12,5 до 8,5 мМЕ/мл (р<0,05).

• Свободный тестостерон — c 0,76 до 0,62 ­нг­/дл (р<0,05).

• Индекс HOMA — с 3,38 до 1,97 (р<0,05).

• Инсулин натощак — с 20,2 до 10,7 мкЕд/мл (р<0,001).

• 17β-эстрадиол — с 47,1 до 107,4 пг/мл (р<0,01).

• Глобулин, связывающий половые стероиды, — с 24,1 до 35,9 нмоль/л (р<0,05).

Побочных эффектов отмечено не было. Авторы сделали вывод, что, несмотря на необходимость исследований с бóльшим числом участниц, сочетание МИ и D-ХИ можно успешно применять при лечении СПКЯ.

УУР С, УДД 3.

Соотношение 40:1 МИ и D-ХИ обеспечивает лучшую динамику гормональных показателей и частоты овуляции у пациенток с СПКЯ в сравнении с другими соотношениями стереоизомеров инозитола.

В работе 2019 года2 сравнивали эффективность D-ХИ и различных соотношений МИ и D-ХИ (1:3,5; 2,5:1; 5:1; 20:1; 40:1; 80:1). Были привлечены 56 женщин в возрасте 18–45 лет с диагнозом СПКЯ (критерии исключения: иные причины овуляторной дисфункции или избытка андрогенов, низкий овариальный резерв, приём препаратов, влияющих на овуляцию, ИМТ более 29,9 кг/м2, аномалии спермы у полового партнёра). Во всех группах суточная доза инозитола составляла 4 г (по 2 г дважды в день), длительность терапии — 3 мес.

При оценке наступления овуляции (прогестероновый тест в середине лютеиновой фазы), а также уровней ФСГ, ЛГ, ГСПГ, 17β-эстрадиола, свободного тестостерона, индекса НОМА, базального и постпрандиального инсулина, ИМТ авторы пришли к выводу, что наилучшие результаты были достигнуты при соотношении стереоизомеров инозитола 40:1 (на втором месте — 20:1, на третьем — 80:1).

УУР В, УДД 2.

Назначение инозитола в пре­гравидарном периоде и во время беременности снижает риск ГСД у пациенток из группы риска.

Авторы систематического обзора 2016 года3 пришли к выводу, что назначение инозитола в прегравидарном периоде и в ранние сроки беременности снижает вероятность гестационного сахарного диабета (ГСД) у пациенток из группы риска. Частота этого заболевания у женщин с СПКЯ, принимавших до зачатия и во время гестации мио-инозитол и фолиевую кислоту, и у испытуемых, получавших метформин в сочетании с фолиевой кислотой, составила 17,4 и 54% соответственно4. Кроме того, в метаанализе 2019 года5 сказано, что снижению вероятности ГСД способствует дотация мио-­инозитола во время беременности.

Дикироген

Действующие вещества: мио-инозитол, D-хиро-инозитол, фолиевая кислота, марганец.

УУР С, УДД 3.

Комбинация мио-инозитола (МИ) и D-хиро-инозитола (D-ХИ) в соотношении 5:1 повышает частоту наступления клинической беременности в результате ВРТ у пациенток с СПКЯ.

В исследовании 2013 года (n=149)1 оценивали частоту наступления беременности в результате ВРТ, качество ооцитов и эмбрионов у пациенток в возрасте менее 40 лет с диагнозом СПКЯ и как минимум с одной неудачной попыткой ИКСИ в анамнезе. Женщин распределили в две группы: в первой (n= 58) в течение 3 мес до проведения ИКСИ назначали инозитол (2 г МИ и 0,4 г D-ХИ в день) и фолиевую кислоту (400 мкг в день), во второй (n=91) — только фолиевую кислоту (в той же дозе). Число пациенток с отличным и хорошим качеством ооцитов, а также частота клинической беременности были больше в первой группе, чем во второй (p=0,02).

УУР В, УДД 2.

Назначение инозитола в прегравидарном периоде и во время беременности снижает риск ГСД у пациенток из группы риска.

Авторы систематического обзора 2016 года2 пришли к выводу, что назначение инозитола в прегравидарном периоде и в ранние сроки беременности снижает вероятность гестационного сахарного диа­бета (ГСД) у пациенток из группы риска. Частота этого заболевания у женщин с СПКЯ, принимавших до зачатия и во время гестации мио-инозитол и фолиевую кислоту, и у испытуемых, получавших метформин в сочетании с фолиевой кислотой, составила 17,4 и 54% соответственно3. Кроме того, в метаанализе 2019 года4 сказано, что снижению вероятности ГСД способствует дотация мио-­инозитола во время беременности, а в исследовании 2014 года5 аналогичное заключение сделано для комбинации мио-инозитола (2000 мг), D-ХИ (400 мг), фолиеворй кислоты (400 мкг) и марганца (10 мг).

УУР С, УДД 3.

Достаточное потребление марганца снижает риск спорадической ановуляции у здоровых женщин репродуктивного возраста.

Результаты проспективного когортного исследования6 (n=259) показали, что низкое потребление марганца (менее 1,8 мг/сут) здоровыми женщинами в возрасте 18–44 лет с регулярными менструациями было ассоциировано с повышенным риском спорадической ановуляции — по сравнению с теми, кто получал достаточное количество этого вещества (ОР 2,0). В то же время авторы не обнаружили изменений уровней гормонов, которые были бы связаны с недостаточной дотацией марганца. Был сделан вывод, что улучшение овариальной функции с помощью микроэлемента может быть полезным для женщин репродуктивного возраста.

Ультра-Д Витамин Д3 25 мкг

Действующее вещество: холекальциферол.

УУР С, УДД 4.

Приём «Ультра-Д Витамин Д3» в суточной дозе 4000 МЕ в течение 8 нед позволяет нормализовать уровень 25(OH)D в сыворотке крови.

В исследовании 2019 года1 125 пациентов от 18 до 44 лет принимали холекальциферол в форме жевательных таблеток, диспергируемых в полости рта («Ультра-Д Витамин Д3»), в течение 8 нед в различных суточных дозах: в первой группе — 4000 МЕ, во второй — 5000 МЕ, в третьей — 6000 МЕ. До начала приёма выраженный дефицит (концентрация 25(OH)D менее 10 нг/мл) отмечали у 4% участников, дефицит (менее 20 нг/мл) — у 40,8%, недостаточность (20–30 нг/мл) — у 55,2%.

При назначении холекальциферола в суточной дозе 4000 МЕ уровень витамина Д выше 30 ­нг­/­мл был достигнут у 100% испытуемых, 5000 и 6000 МЕ — у 93,5 и 96,8% пациентов.

УУР А, УДД 1.

Устранение дефицита витамина D до беременности снижает риск пре­эклампсии.

В систематическом обзоре и метаанализе 2018 года2 (23 исследования) был сделан вывод, что женщины с дефицитом витамина D (менее 20 нг/мл) больше подвержены риску преэклампсии. При концентрации 25(OH)D в сыворотке крови 10,6 нг/мл специ­фичность этой ассоциации составила 90%, а при уровне 9,79 нг/мл — 100%. Авторы сделали вывод, что коррекцию содержания кальциферола необходимо проводить и до, и во время беременности.

УУР B, УДД 1.

Нормализация концентрации витамина D в сыворотке крови позволяет уменьшить риск преждевременных родов.

В метаанализе 2016 года3 (10 исследований, n = 10 098) оценили ассоциацию риска преждевре­менных родов и дефицита витамина D. Возраст участниц варьировал от 16 до 40 лет; доля тех, у кого был зафиксирован дефицит кальциферола, составляла от 6,9 до 59%. 2091 женщина (20,7%) родила преждевременно. Беременные с уровнем 25(OH)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл и менее 30 нг/мл имели повышенный риск преждевременных родов — ОШ 1,29 и 1,25 соответственно.

УУР B, УДД 1.

Ликвидация дефицита и недостаточности витамина D повышает шансы на беременность и последующее живорождение в результате ВРТ.

В ходе систематического обзора и метаанализа4 11 исследований (n=2700, выборка от 84 до 517 женщин) оценивали влияние уровня витамина D на частоту живорождений в результате ВРТ. Распространённость дефицита и недостаточности кальциферола составила 34,6 и 45,3% соответственно. Его концентрацию определяли в сыворотке крови (в восьми наблюдениях), в фолликулярной жидкости (в одной работе) и в обеих средах (в двух экспериментах).

Было показано, что при достаточном уровне витамина D женщины, прибегавшие к ВРТ, имеют более высокие шансы на биохимическую и клиническую беременность (ОШ 1,34 и 1,46), а также на живорождение (ОШ 1,33) по сравнению с теми, у кого регистрировали его дефицит или недостаточность.

Фертина

Действующие вещества: мио-инозитол, фолиевая кислота.

УУР В, УДД 1.

Использование мио-инозитола способствует нормализации менструального цикла, уровней половых гормонов и чувствительности к инсулину у пациенток с СПКЯ.

Метаанализ 2017 года1 (девять рандомизированных исследований) был посвящён эффективности мио-­инозитола при СПКЯ. Было продемонстрировано значительное снижение уровня инсулина натощак и индекса HOMA, обнаружена тенденция к снижению концентрации тестостерона (по сравнению с контрольной группой). Уровни андростендиона оставались неизменными, а значительное увеличение сывороточного глобулина, связывающего половые гормоны, наблюдали только в случае терапии мио-инозитолом не менее 24 нед.

В другом метаанализе 2018 года2 были обобщены результаты 10 рандомизированных исследований, в которых оценивали эффекты инозита в качестве агента индукции овуляции при СПКЯ. 362 женщины принимали с этой целью инозитол (257 — мио-­инозитол, 105 — D-хиро-инозитол), 179 — плацебо, 60 — метформин. По сравнению с плацебо использование инозитола было ассоциировано с большей частотой овуляции (ОР 2,3) и менструальных циклов (ОР 6,8); по мнению авторов одной работы — с наступлением клинической беременности (ОР 3,3).

В рандомизированном исследовании 2012 го­да3 (n=50) сравнивали результаты использования женщинами с СПКЯ комбинации мио-инозитола с фолиевой кислотой (ФК) и монопрепарата ФК. Через 12 нед дотации инозитола в плазме крови значительно снизился уровень ЛГ, пролактина, инсулина и соотношение ЛГ и ФСГ; повысилась чувствительность к инсулину; у всех пациенток с аменореей и олигоменореей был восстановлен менструальный цикл. В группе участниц, получавших только ФК, таких изменений не произошло.

Фертифолин

Действующие вещества: мио-инозитол, L-метилфолат кальция.

УУР В, УДД 1.

Использование мио-инозитола способствует нормализации менструального цикла, уровней половых гормонов, чувствительности к инсулину у пациенток с СПКЯ, а также оказывает положительное влияние на качество ооцитов и результаты ВРТ.

Метаанализ 2017 года1 (девять рандомизированных исследований) был посвящён эффективности мио-­инозитола при СПКЯ. Было продемонстрировано значительное снижение уровня инсулина натощак и индекса HOMA, обнаружена тенденция к снижению концентрации тестостерона (по сравнению с контрольной группой). Уровни андростендиона оставались неизменными, а значительное увеличение сывороточного глобулина, связывающего половые гормоны, наблюдали при лечении мио-­инозитолом не менее 24 нед.

В другом метаанализе 2018 года2 были обобщены результаты 10 рандомизированных исследований, в которых оценивали эффекты инозитола в качестве агента индукции овуляции при СПКЯ. 257 женщин принимали мио-инозитол, 105 — D-хиро-инозитол, ещё 179 — плацебо, 60 — метформин. По сравнению с плацебо использование инозитола было ассоциировано с большей частотой овуляции (ОР 2,3) и менструальных циклов (ОР 6,8); по мнению авторов одной работы — с наступлением клинической беременности (ОР 3,3).

В рандомизированном исследовании 2012 го­да3 (n=50) сравнивали результаты использования при СПКЯ комбинации мио-инозитола с фолиевой кислотой (ФК) и монопрепарата ФК. Через 12 нед дотации инозитола в плазме крови значительно снизился уровень ЛГ, пролактина, инсулина и соотношение ЛГ и ФСГ; повысилась чувствительность к инсулину; у всех пациенток с аменореей и олигоменореей был восстановлен менструальный цикл. В группе участниц, получавших только ФК, таких изменений не произошло.

В систематическом обзоре и метаанализе 2017 года4 (семь рандомизированных исследований; n=935) было показано, что приём мио-инозитола и ФК в течение 3 мес до и во время индукции овуляции в циклах ВРТ достоверно увеличивает частоту наступления клинической беременности (95% ДИ 1,04–1,96), снижает риски самопроизвольного аборта (95% ДИ 0,08–0,50); уменьшает количество ооцитов низкого качества (95% ДИ 0,11–0,86) и необходимое количество рФСГ и гонадотропинов.

Фемибион Наталкер 1

Действующие вещества: фолиевая кислота, L-метилфолат, витамины С, В1, В2, B5, В6, В12, PP, Е, биотин, калия йодид.

УУР В, УДД 3.

Комплекс «Фемибион Наталкер» у женщин с полиморфизмами генов MTHFR на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности способствует снижению риска осложнений гестации и родов.

В исследовании 2015 года1 был проведён ретроспективный анализ данных 114 женщин с полиморфизмами генов фолатного цикла и невынашиванием в анамнезе. В первой группе (n=54) на этапе преконцепции и до 28-й недели беременности назначали фолиевую кислоту (ФК) в суммарной дозе 5,8 мг в сутки (монопрепарат или комбинацию с другими витаминами и минералами), во второй (n=60) пациентки получали комплекс «Фемибион Наталкер», содержащий 200 мкг ФК, 208 мкг метафолина и другие витамины группы В, до зачатия и в течение всей гестации.

На прегравидарном этапе уровень гомоцистеина в плазме крови был нормальным у всех пациенток (6,9–7,8 мкмоль/л), однако в I, II и III триместрах его концентрация во второй группе снижалась (до 3,70 мкмоль/л), а в первой — повышалась (до 7,73 мкмоль/л). Кроме того, у тех, кто не получал метафолин, отмечали склонность к гиперкоагуляции. При использовании комплекса «Фемибион Наталкер» отмечали меньшую частоту преэклампсии (в 2,5 раза), фетоплацентарной недостаточности (в 3,9 раза), хронической гипоксии плода (в 2,7 раза), осложнений во время родов (в 1,5 раза), нарушений ранней неонатальной адаптации (в 2,1 раза), заболеваний и патологических состояний у детей в раннем неонатальном периоде (в 2,1 раза).

УУР С, УДД 2.

По сравнению с фолиевой кислотой L-метилфолат позволяет быстрее достичь высокой концентрации значений фолатов в плазме крови.

В двойном слепом рандомизированном исследовании2 (n=24) приняли участие женщины с мутациями генов 677C→T MTHFR. В группе А назначали 416 мкг L-метилфолата в первый день и 400 мкг ФК во второй, в группе B — те же препараты в обратной последовательности. Авторы сделали вывод, что метафолин обеспечивает вдвое более быстрое достижение оптимального уровня фолатов в плазме в сравнении с ФК в обоих генотипах. Кроме того, была выше его биодоступность: для генотипа TT (гомозиготная мутация) — 201%, для генотипа CC (мутация «дикого типа») — 159,2%.

Вессел Дуэ Ф

Действующее вещество: сулодексид.

УУР С, УДД 2.

Использование сулодексида в прегравидарном периоде эффективно снижает риск тромбоза у пациенток с тромбофилией.

В исследовании 2012 года1 участвовала 671 пациентка с тромбофилией: 117 получали лечение начиная с прегравидарного этапа, а 554 — только во время беременности. Применяли три схемы терапии: НМГ (клексан 40 мг в сутки или фраксипарин 30 мг в сутки; n=223), НМГ и ацетилсалициловая кислота (50 мг в сутки; n=235), сулодексид (1000 ЛЕ в сутки; n=213).

Через 1 мес терапии до зачатия низкий риск тромбоза (интегральный показатель коагуляции менее 1) отмечали в группах сулодексида, НМГ в сочетании с дезагрегантами и только НМГ у 61,9; 42,1 и 24,3% участниц соответственно, а во время беременности — у 87,0; 70,1 и 46,5% женщин. Авторы сделали вывод, что гепариноиды позволяют увеличить долю срочных родов и минимизировать число патологических состояний в раннем неонатальном периоде.

УУР С, УДД 3.

Сулодексид в комплексной терапии пациенток с тонким эндометрием способствует увеличению его толщины.

В исследование 2019 года2 были включены 88 пациенток с тонким эндометрием и недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Все участницы получали терапию препаратами 17-β-эстрадиола (0,1% гель для трансдермального применения, 1 мг в сутки с 5-го по 25-й день цикла) и дидрогестерона (10 мг каждые 12 ч на протяжении лютеиновой фазы) в течение трёх менструальных циклов. Кроме того, 41 женщине был назначен сулодексид (по 1 капсуле 2 раза в день) в непрерывном режиме, 20 — сулодексид в той же дозе с 5-го дня цикла до 7-го дня после овуляции; 27 участниц вошли в группу контроля.

Толщина эндометрия 7 мм и более была достигнута у 34% пациенток контрольной группы и у 71–73% испытуемых, получавших сулодексид: после терапии в непрерывном режиме она составила в среднем 7,5 мм (до лечения — 4,7 мм), а при наличии перерыва на время менструации — 7,25 мм (до лечения — 5 мм). На объём кровопотери приём гепариноида влияния не оказал. Кроме того, при использовании сулодексида участницы с альгоменореей и УЗ-признаками варикозного расширения вен матки отмечали уменьшение болевого синдрома.

Гайномакс

Действующие вещества: тиоконазол, тинидазол.

УУР С, УДД 2.

Комбинация тиоконазола и тинидазола эффективна в лечении пациенток с БВ, КВВ и трихомонадной инфекцией. В этой связи она может быть использована для подготовки таких женщин к беременности.

В систематическом обзоре1 2020 года были включены результаты четырёх клинических исследований c участием 209 пациенток, проходивших лечение препаратом «Гайномакс» по поводу БВ, КВВ и трихомонадной инфекции. Применяли две схемы терапии: интравагинально по 1 суппозиторию или 5 г крема в сутки на протяжении 7 дней или по 2 суппозитория или 10 г крема в сутки в течение 3 дней.

Терапевтическая эффективность обеих лекарственных форм и режимов их использования была сопоставимой: по сравнению с плацебо препарат значительно повышал шансы на излечение БВ (клинического — в 20 раз, по результатам микробиологического исследования — в 16 раз), КВВ (в 21 раз) и трихомонадной инфекции (в 29 раз). Через 1 нед лечения 91% испытуемых с БВ достигали клинического выздоровления (в соответствии с критериями Амселя). Была также отмечена ассоциация со снижением частоты патологических вагинальных выделений (в 25 раз), симптомов воспаления (в 33 раза) и гиперемии влагалища (в 11 раз). Побочные эффекты (металлический привкус во рту, тошнота, головокружение, головная боль, диарея, дисменорея, боли в области живота, жжение) были описаны только у трёх пациенток.

В двойном слепом рандомизированном исследовании 2016 года2 (n=120) при оценке результатов лечения БВ через 4 нед после окончания курса было подтверждено, что тинидазол (по 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней) более эффективен и связан с меньшей частотой побочных эффектов по сравнению с метронидазолом (по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней).

Генферон

Действующие вещества: интерферон α-2b, таурин, бензокаин.

УУР C, УДД 3.

«Генферон» эффективен в лечении женщин с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки низкой степени тяжести: ассоциирован с элиминацией папилломавируса, восстановлением морфологической и кольпоскопической картин.

В рандомизированном исследовании 2009 го­да1 участвовали женщины с признаками интраэпителиального поражения шейки матки низкой степени (LSIL или ASCUS) — койлоцитозом или CIN I. Пациенток распределили в две группы: в одной (n=38) назначали «Генферон» (500 000 МЕ), во второй (n=34) — плацебо. Препараты применяли по 2 раза в сутки в течение первых 10 дней, затем — 1 раз в день на протяжении 3 мес.

По окончании курса терапии отрицательные результаты трёхкратного Digene-теста были получены у 68,5% получавших «Генферон» и 38% женщин из группы плацебо; ПАП-тест был нормальным у 58 и 35%, кольпоскопическая картина — у 42 и 29%. Был сделан вывод, что «Генферон» эффективен в терапии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени тяжести, ассоциированных с ВПЧ, безопасен и обладает хорошей переносимостью.

УУР С, УДД 4.

Использование «Генферона» позволяет снизить частоту рецидивов БВ.

В отечественном исследовании 2006 года (n=120)2 изучали эффективность «Генферона» при БВ. Участниц распределили в три группы: в первой назначали комбинацию метронидазола и миконазола (интравагинально по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 7 дней), во второй — тот же препарат в течение недели, затем — «Генферон» (интравагинально по 500 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней), третья была контрольной (здоровые женщины). Положительный эффект от лечения был получен у 86,2% испытуемых: восстановился микробиоценоз влагалища, уровень цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-8 был сравним с контрольной группой. Через 3 мес после окончания курса терапии рецидивы БВ произошли у девяти пациенток из первой группы и у трёх — из второй. По мнению авторов, с целью предотвращения рецидивов БВ целесообразно назначать «Генферон».

УУР C, УДД 4.

Комплексная терапия с применением «Генферона» эффективна при уреаплазменной и микоплазменной инфекции половых путей.

В исследовании 2015 года3 приняли участие 60 женщин с уреаплазменной и микоплазменной инфекцией репродуктивных органов, распределённые в три равные по численности группы. Всем пациенткам была назначена антибактериальная терапия с последующим использованием эубиотиков; кроме того, в первой группе применяли «Кипферон» (интравагинально по 500 000 МЕ 2 раза в сутки), во второй — «Виферон» (ректально по 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки), в третьей — «Генферон» (интравагинально по 500 000 МЕ 2 раза в сутки). Курс лечения составил 10 дней. Авторы отметили, что назначение «Генферона» позволило достичь элиминации инфекционного агента у 90% пациенток (в группе «Виферона» — у 75%, «Кипферона» — у 80%).

Депантол

Действующие вещества: декспантенол, хлоргексидина биглюконат.

УУР С, УДД 4.

Применение суппозиториев на основе декспантенола с хлоргексидином и молочной кислоты эффективно при лечении острого вагинита у женщин репродуктивного возраста. Большинство микроорганизмов, ассоциированных с вагинальными инфекциями, чувствительны к компонентам «Депантола».

Результаты проспективного многоцентрового наблюдательного исследования 2019 года1 с участием 200 пациенток 18–45 лет с острым вагинитом неспецифической и смешанной (бактериально-грибковой) этиологии показали, что двухэтапная терапия с использованием «Депантола» (2 раза в сутки на протяжении 7 дней) и вагинальных суппозиториев с молочной кислотой (1 раз в сутки в течение 10 дней) обеспечила клиническое выздоровление и восстановление нормоценоза у 91% испытуемых. Частота рецидивов через 2 мес наблюдения не превышала 3%.

В другом исследовании 2019 года2in vitro была показана высокая чувствительность клинических изолятов 224 микроорганизмов, выделенных из урогенитального тракта женщин репродуктивного возраста, к компонентам препарата (к хлоргексидину — 100%, к декспантенолу в разведении 1:10 — 84%). Было протестировано 134 образца грибов рода Candida, 20 бактерий, ассоциированных с БВ (включая A. vaginae и G. vaginalis), 69 микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae и 21 грамположительный инфект.

Подобные же результаты были получены в исследовании3 активности действующих веществ «Депантола» в отношении 25 клинических штаммов S. agalactiae, ассоциированных с воспалительными заболеваниями органов женской репродуктивной системы и резистентных ко многим противомикробным средствам (линкозамидам, макролидам, тетрациклинам, хлорамфениколу, клиндамицину, эритромицину, фторхинолонам).

Лактожиналь

Действующее вещество: лактобактерии (L. casei rhamnosus).

УУР С, УДД 3.

Интравагинальное использование L. ca­sei rhamnosus при комплексной терапии БВ улучшает результаты лечения.

Хорошие результаты лечения БВ антибиотиком и препаратом, содержащим L. casei rhamnosus, были продемонстрированы в исследовании 2020 года (n=150)1. Испытуемые были распределены в три группы: в первой назначали клиндамицин и «Лактожиналь» на 7 дней, затем «Лактожиналь» ещё в течение недели; во второй — те же препараты на протяжении 7 дней; в третьей — сначала антибиотик (7 дней), потом — «Лактожиналь» (7 дней). Через 2 нед клинических симптомов не было у 88,9; 86,4 и 87% пациенток, выздоровление на основании оценки по критериям Амселя отмечали у 95,6; 93,2 и 93,5%, по критериям Ньюджента — у 95,6; 90,9 и 93,5% соответственно. Авторы сделали вывод о сопоставимой эффективности терапии первой и третьей групп пациенток и отметили, что совместное использование «Лактожиналя» и антибиотика при БВ может увеличить приверженность к лечению.

Ещё в одном российском исследовании 2018 года (n=40)2 был сделан вывод о большей эффективности одновременного использования метронидазола (перорально) и «Лактожиналя» (интравагинально) пациентками с БВ и трихомонадной инфекцией по сравнению с использованием двухэтапной схемы (клинического излечения достигли 80 и 20% пациенток соответственно).

В рандомизированном исследовании 2008 года (n=190)3 участвовали небеременные женщины 18–45 лет с БВ. Всем испытуемым был назначен клиндамицин (по 300 мг 2 раза в день в течение недели); после антибиотикотерапии 95 из них получали препарат, содержащий L. casei rhamnosus (не менее 1×108 КОЕ). Сразу после лечения сумма баллов по критериям Ньюджента уменьшилась как минимум на 5 у 83% пациенток, применявших два лекарственных средства, против 35% получавших только антибиотик. Через 4 нед она снизилась на 8 баллов у 60 и 14% женщин соответственно.

УУР С, УДД 3.

Интравагинальное использование L. ca­sei rhamnosus после терапии антимикотиками снижает риск рецидива КВВ.

В российском исследовании 2018 года (n=800)4 пациентки с острым кандидозным вульвовагинитом были распределены в две группы: в первой (n=200) назначали системные и/или местные противогрибковые средства, во второй (n=600) — сначала антимикотики, а затем препарат, содержащий культуру лактобактерий LCR35 (по 1 капсуле интравагинально в течение 21 дня). Период наблюдения составил 5 мес. Частота рецидивов во второй группе была значительно ниже, чем в первой: 4,7 и 34,9% соответственно.

Подобные выводы были сделаны в исследовании 2017 года (n=154)5. После лечения всех участниц сертаконазолом (суппозиторий 300 мг однократно и 2% крем 2 раза в сутки в течение 8 дней) части из них (n=74) был назначен «Лактожиналь» на протяжении 21 дня; испытуемых наблюдали на протяжении 5 мес. Обострения КВВ в группе получавших пробиотик регистрировали почти вдвое реже, чем в контрольной группе (16,2 и 30% соответственно).

Фемилекс

Действующее вещество: молочная кислота.

УУР С, УДД 2.

«Фемилекс» в составе комплексной терапии БВ обеспечивает лучший клинический эффект и способствует нормализации вагинального микробиома.

В многоцентровом рандомизированном исследовании 2011 года1 (n=114) изучали эффективность и безопасность различных вариантов лечения БВ. В группе А (n=33) назначали монотерапию «Фемилексом» (1 суппозиторий в сутки, 10 дней), В (n=26) — аскорбиновую кислоту (250 мг интравагинально 1 раз в сутки, 6 дней), С (n=28) — хлоргексидин и «Фемилекс» (по 1 суппозиторию 1 раз в сутки, 10 дней), D (n=27) — клиндамицин (20 мг интравагинально 1 раз в сутки, 7 дней).

Суммарная частота выздоровления и улучшения в группе «Фемилекса» была оценена в 93,9%, при его комбинации с хлоргексидином — в 96,5%, при лечении витамином С — в 73%, при использовании клиндамицина — в 59,2%. Серьёзных побочных эффектов отмечено не было, нежелательные реакции были выявлены у 23,1% пациенток, получавших аскорбиновую кислоту, и у 14,8% применявших клиндамицин.

Сходные результаты были получены в исследовании 2016 года2 (n=140). Пациентки с БВ были рандомизированы в три группы: в первой назначали метронидазол и молочную кислоту с интервалом 12 ч (10 дней), во второй — последовательно применяли метронидазол (10 дней) и молочную кислоту (10 дней), в третьей — сначала метронидазол (10 дней), затем пробиотик (10 дней). По сравнению с участниц��ми второй группы у женщин, получавших молочную кислоту, реже отмечали характерный запах, меньшим было количество белей, ключевых клеток и микроорганизмов, ассоциированных с БВ, увеличилась численность лактобактерий.

УУР С, УДД 2.

Использование препарата «Фемилекс» при комплексной терапии пациенток с БВ позволяет существенно снизить риск рецидивов в течение 2 лет.

В рандомизированном проспективном открытом исследовании 2014 года3 участвовали 88 женщин с диагнозом БВ, перенёсших не менее четырёх рецидивов заболевания в год. Пациентки были распределены в две группы: в первой (n=52) был назначен метронидазол (по 5 г 0,75% вагинального геля 1 раз в сутки в течение 5 дней), затем «Фемилекс» (по 1 суппозиторию на ночь в течение 10 дней), во второй (n=36) — только метронидазол (в аналогичной дозе). Результаты лечения оценивали через 1, 6, 12 и 24 мес после его завершения.

По окончании курса терапии эффективность комплексной терапии составила 98,9%, при монотерапии метронидазолом — 94,4% (причём уже через 1 мес у трёх пациенток этой группы был отмечен рецидив БВ). Через 2 года манифестация БВ была выявлена только у двух участниц, получавших «Фемилекс»; ремиссия наступила у 91% испытуемых. Во второй группе один рецидив был отмечен у восьми женщин, два — у двух, три — у четырёх, четыре — у двух.

Результаты исследования 2017 года4 показали, что invitro молочная кислота обладает противомикробным действием и подавляет рост культур E. coli (в 4 раза), S. aureus (в 2,6 раза), C. albicans (в 2,4 раза), а также препятствует формированию ими биоплёнок. В то же время она стимулирует рост численности лактобактерий.

Эпиген Интим (спрей)

Действующее вещество: глицирризиновая кислота активированная.

УУР С, УДД 3.

Спрей «Эпиген Интим» при комплексной терапии генитального герпеса в период прегравидарной подготовки значительно повышает эффективность лечения, снижает риск рецидивов заболевания и ВУИ.

В исследовании 2010 года1 приняли участие 120 женщин 17–34 лет с рецидивирующим генитальным герпесом. Пациенток разделили на две группы по 60 человек: в первой назначали ацикловир (по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней), во второй к нему добавляли спрей «Эпиген Интим» (5 раз в сутки интравагинально и на область наружных половых органов в течение 14 дней).

Через 5 дней после окончания терапии все участницы заявили об улучшении. Однако пациентки, применявшие «Эпиген Интим» (спрей), отмечали большее, чем в группе только ацикловира, снижение интенсивности зуда и жжения (в 7,5 и 3,8 раза), дизурических расстройств (в 6 и 2,2 раза), диспареунии (в 6 и 3,9 раза), патологических выделений из половых путей (в 7,6 и 3,9 раза). Через 1 мес выраженность объективных признаков уретрита и вульвовагинита (отёчности и гиперемии слизистой оболочки, эрозий, изменений по результатам цитологического исследования и т.д.) уменьшилась в 15,2 и 5,5 раза соответственно. Микробиологическая эффективность при системном использовании ацикловира была хорошей, но при комбинированной терапии она была ещё выше (через 1 мес у 68,7% пациенток не была выявлена ДНК ВПГ). Введение в схему активированной глицирризиновой кислоты индуцировало временное повышение синтеза ИНФ-γ с подъёмом его концентрации в цервикальной слизи более чем в 37 раз по сравнению с исходным и более чем в 32 раза по сравнению с уровнем в контрольной группе. Было также обнаружено, что после лечения только ацикловиром рецидивирование заболевания происходило в 2,5 раза чаще.

В течение 12 мес после терапии у всех испытуемых наступила беременность с последующим рождением ребёнка. Обострение заболевания во время гестации наблюдали у 15% испытуемых из второй группы и 61,7% — из первой, а признаки ВУИ были отмечены у 13,3 и 48,3% новорождённых соответственно.

УУР С, УДД 3.

Спрей «Эпиген Интим» после антимикробной терапии приводит к деэскалации ВПГ и ЦМВ, нормализации микробиоты влагалища.

В исследование 2018 года2 были включены 36 женщин с привычным невынашиванием и нарушениями биоценоза влагалища, обусловленными сочетанием вирусно-бактериальной инфекции. У 28 участниц диагностировали БВ (у 24 из них был обнаружен ВПГ, у четырёх — ВПГ и ЦМВ), у восьми — аэробный вагинит (у шести выявлен ВПГ, у двух — ВПГ и ЦМВ). После антимикробной терапии был назначен спрей «Эпиген Интим» по 2 дозы интравагинально 3–4 раза в день в течение 2 нед.

Через 7–10 дней после окончания лечения у всех пациенток было лабораторно подтверждено восстановление нормальной микрофлоры влагалища. ВПГ был выделен у пяти испытуемых, которым было рекомендовано дальнейшее использование спрея «Эпиген Интим» (по 2 дозы интравагинально 2 раза в день в течение 4 нед). При контрольном обследовании ВПГ и ВПЧ в вагинальном отделяемом не определяли. Все наступившие беременности протекали без осложнений.

Концентрат рыбьего жира Омега-3

Действующее вещество: ω3-полиненасыщенные жирные кислоты.

УУР С, УДД 3.

Приём добавок с ω3

-ПНЖК увеличивает вероятность зачатия.

В проспективном когортном исследовании 2019 года1 (n=1036) изучали связь между дотацией ω3

-ПНЖК и вероятностью естественного зачатия. Участницы без диагноза «бесплодие» принимали добавки, содержащие докозагексаеновую и эйкозапентаеновую кислоты, «витамины для беременных» и рыбий жир. С учётом поправки на возраст, массу тела, наличие беременностей в анамнезе, расу и потребление витамина D выяснилось, что женщины, принимавшие ω

3

-ПНЖК, имели в 1,83 раза бóльшую вероятность зачатия в данном менструальном цикле по сравнению с теми, кто таких добавок не получал.

УУР С, УДД 4.

Повышенное употребление докозапентаеновой кислоты ассоциировано с более низким риском ановуляции.

В исследовании 2016 года2 (n=259) оценивали потребление жиров с пищей, уровни половых гормонов и риск спорадической ановуляции у регулярно менструирующих женщин в возрасте 18–44 лет. Критерии исключения: использование гормональных контрацептивов, беременность или кормление грудью в течение последних 6 мес, нарушения менструации или овуляции, миома матки, ИМТ менее 18 и более 35 кг/м2, диета с повышенным содержанием фитоэстрогенов.

Бóльшее употребление докозапентаеновой кислоты (морского происхождения) было связано с увеличением концентрации прогестерона в лютеиновой фазе и снижением риска ановуляции (ОР 0,42).

УУР С, УДД 4.

В программах ВРТ беремен­ность чаще наступает у пациенток с более высоким уровнем эйкозапентаеновой кислоты в сыворотке крови, а дотация ω3-ПНЖК положительно влияет на морфологию эмбрионов4.

В проспективное когортное исследование 2017 года3 были включены 105 женщин в возрасте 18–38 лет, проходившие лечение бесплодия при помощи ИКСИ и последующего переноса эмбрионов. Исследовали связь исходов ВРТ и содержания жирных кислот в сыворотке крови и фолликулярной жидкости. Было установлено, что уровень эйкозапентаеновой кислоты в сыворотке крови был достоверно выше у забеременевших, чем у небеременных. Доля эмбрионов хорошего качества находилась в отрицательной корреляции с концентрацией пальмитиновой кислоты4.

Лактагель

Действующие вещества: молочная кислота, гликоген.

УУР С, УДД 3.

Использование геля с молочной кислотой и гликогеном способствует облегчению симптомов и предупреждению рецидивов БВ, восстановлению нормальной микрофлоры влагалища.

В ходе двойного слепого клинического исследования1 (n=42) пациентки с рецидивами БВ получали интравагинально гель с молочной кислотой и гликогеном (5 мл) в течение 7 дней. После этого женщин, у которых симптомы были купированы, распределили в две группы. Участницы первой получали интравагинально гель с молочной кислотой и гликогеном (в РФ зарегистрирован под названием «Лактагель») по 3 дня подряд после менструации ежемесячно на протяжении 6 мес, второй — плацебо по той же схеме.

Через 6 мес клинические признаки БВ отсутствовали у 88% пациенток, лечившихся препаратом молочной кислоты, и у 10% участниц из группы получивших плацебо. Пул лактобактерий был восстановлен у 83 и 16% женщин соответственно. Выводы авторов об эффективности геля с молочной кислотой и гликогеном при БВ были процитированы в рекомендациях Международного общества по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путём (International Union against sexually transmitted infections, IUSTI) 2018 года2.

В многоцентровом рандомизированном исследовании 2006 года3 (n=90) было продемонстрировано, что вагинальный гель с молочной кислотой и гликогеном так же эффективен при лечении БВ, как и метронидазол. Сочетание этих препаратов обеспечивает лучший результат по сравнению с монотерапией метронидазолом (в первом случае количество лактобактерий значительно больше, что обеспечивает длительный эффект вмешательства).

Прегнотон

Действующие вещества: экстракт витекса священного, L-аргинин, фолиевая кислота, витамины В6, В2, С, Е, магний, цинк, йод, селен.

УУР С, УДД 4.

Витаминно-минеральный комплекс «Прегнотон» положительно влияет на общее самочувствие и способствует нормализации менструального цикла у пациенток с функциональной гиперпролактинемией.

В ходе исследования 2020 года1 135 женщин репродуктивного возраста с функциональной гиперпролактинемией и нарушениями менструального цикла получали добавку «Прегнотон» (по 1 саше 1 раз в день в течение 3 мес). До начала курса гипоменорею выявили у 14,8% пациенток, олигоменорею — у 18,6%, опсоменорею — у 7,4%, полименорею — у 22,2%, альгоменорею — у 37%. Уровень пролактина составлял в среднем 890±120 мМЕ/л.

Через 1 и 3 мес приёма препарата улучшение общего состояния отметили 59,2 и 85,2% участниц, менструальный овуляторный цикл восстановился у 19,2 и 81,5%, уровень пролактина составил 550,36±110,9 и 320,2±108,94 мМЕ/л соответственно.

УУР С, УДД 3.

Включение добавки «Прегнотон» в комплексную прегравидарную подготовку пациенток с тонким эндометрием в программах ВРТ позволяет улучшить результаты ЭКО и переноса эмбрионов.

В исследование 2017 года2 были включены 145 женщин 25–42 лет с диагнозом «бесплодие» и стимуляцией суперовуляции в анамнезе. В первую группу (для ретроспективного анализа) вошли 65 пациенток после операций на яичниках и без прегравидарной подготовки; во вторую (для проспективного наблюдения) — 60 участниц, перенёсших вмешательства на яичниках и получавших в течение 3 мес комплекс «Прегнотон», витамин D (с учётом лабораторных показателей) и трансдермально 17b-эстрадиол и прогестерон в течение 2–3 мес; в группу сравнения — 20 женщин с интактными яичниками и трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

После протокола ВРТ беременность наступила у 15,5% пациенток первой группы, у 31,7% — второй и у 35% — третьей.

Сперотон

Действующие вещества: L-карнитин, цинк, витамин Е, фолиевая кислота, селен.

УУР С, УДД 3.

При использовании комплекса «Сперотон» мужчинами с патоспермией возрастает вероятность наступления беременности у их партнёрш.

В исследовании 2018 года1 (n=60) изучали влияние добавки «Сперотон» на фертильность мужчин с олигозооспермией, астенозооспермией и олигоастенозооспермией (при концентрации сперматозоидов более 10 млн/мл, отсутствии нарушений эякуляции, предшествующей терапии по поводу бесплодия, отсутствии женского фактора бесплодия у партнёрши). Пациентов распределили в две группы: в первой (n=30) проводили только общеоздоровительные мероприятия, во второй (n=30) назначали «Сперотон» (по 1 саше 1 раз в день в течение 6 мес). Исследование спермограммы выполняли трижды: в начале эксперимента, через 3 мес и через 6 мес.

Комплексное средство на основе L-карнитина позволило увеличить объём эякулята на 10%, концентрацию сперматозоидов на 15,6%, уменьшить время разжижения эякулята на 32%, увеличить долю сперматозоидов с поступательным движением в 2,6 раза. Вероятность наступления спонтанной беременности у партнёрши возрастала на 26,7%.

УУР С, УДД 3.

Использование препарата «Сперотон» способствует нормализации показателей спермы.

В исследование 2016 года2 были включены 40 инфертильных мужчин в возрасте от 26 до 45 лет с различными идиопатическими нарушениями спермограммы. В первой группе назначали препарат «Сперотон» (по 1 саше 1 раз в день в течение 3 мес), во второй — плацебо. До лечения у 42% пациентов была выявлена астенозооспермия, у 20% — астенотератозооспермия, у 9% — тератозооспермия, у 11% — олигоастенозооспермия, у 12% — олиастенотератозооспермия.

Через 3 мес в группе получавших комплексный препарат отмечали значимое увеличение количества сперматозоидов с поступательным движением (с 29,2±1,2 до 43,6±0,8%), концентрации сперматозоидов в эякуляте (с 13,2±0,5 до 18,9±0,8 ­млн­/­мл), доли морфологически нормальных форм сперматозоидов (с 2±0,7 до 4,2±0,8%). Также были выявлены положительные изменения физических и химических характеристик спермы. В трёх семейных парах мужчин из первой группы была зафиксирована клиническая беременность.

Подобные результаты были получены ещё в одном исследовании 2015 года3, в котором изучали действие invitron=10), идиопатическим бесплодием секреторного типа (n=10), варикоцеле в послеоперационном периоде (n=10). К концу 1-го часа инкубации в первой группе увеличение активной подвижности и общей подвижности сперматозоидов составило 46 и 15%; в третьей — 22 и 14%; во второй — 14 и 14%. Максимальный эффект был получен в разведении 1:200.

Vital-D

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. 2 капли раствора содержат 10 мкг витамина D3.

Показания. В качестве дополнительного источника витамина D.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов.

Способ применения. 1–2 капли 1 раз в день (в любое время) либо по рекомендации врача. Можно развести с полужидкой едой, лучше с холодной (например, с протёртым яблоком или йогуртом). Подходит для беременных.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде.

Производитель:Ineldea Sante Naturelle (Франция)

Сертификат GMP

Литература:

Актиферт-Гино

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. Одна таблетка содержит мио-инозитола 1100 мг, D-хиро-инозитола 27,5 мг, фолиевой кислоты 400 мкг.

Показания. В рамках прегравидарной подготовки в составе комплексной терапии пациенток с СПКЯ и избыточной массой тела.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов, фенилкетонурия.

Способ применения. Взрослым 1 раз в день по одной таблетке, растворённой в стакане воды, во время или после еды. При инсулинорезистентности, избыточной массе тела, СПКЯ кратность приёма до 2 раз в день; оптимальная длительность применения не менее 4–6 мес.

Особые указания. При планировании беременности рекомендовано дополнительно использовать комплекс «Актиферт-Андро» половому партнёру, а также применять «Актиферт-гель» за 15 мин до полового акта в период овуляции.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. При лечении СПКЯ препарат способствует увеличению вероятности беременности (за счёт состава и оптимального подбора соотношения стереоизомеров инозитола).

Производитель:ООО «Юнайтед Фарма Лэбораториз» (Россия)

Вессел Дуэ Ф

Регистрация. Лекарственный препарат.

Состав. Одна капсула содержит сулодексида 250 ЛЕ.

Показания.

Противопоказания.

С осторожностью.

При совместном применении с антикоагулянтами следует контролировать параметры свёртываемости крови.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. При беременности назначают под строгим наблюдением врача. Имеется положительный опыт применения с целью лечения и профилактики сосудистых осложнений у пациенток с диабетом 1-го типа во II и III триместрах беременности, при развитии преэклампсии.

Способ применения. По 1–2 капсулы 2 раза в день до приёма пищи в течение 30–40 дней. Полный курс лечения следует повторять не менее 2 раз в год. В зависимости от результатов клинико-диагностического обследования режим дозирования может быть изменён.

Особые указания. При совместном применении с другими антикоагулянтами следует периодически контролировать показатели свёртываемости крови.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Применение сулодексида позволяет улучшить течение беременности у пациенток с привычным невынашиванием и тромбофилией.

Производитель:Альфасигма С.п.А.(Италия)

Сертификат GMP

Витрум Пренатал Плюс

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. Одна таблетка содержит витамина А 0,75 (0,67–1,13) мг, β-каротина 1,5 (1,35–2,25) мг, витамина Е 20,1 (18,1–30,2) мг, витамина D3 10 (9,0–15,0) мкг, витамина C 120 (108–180) мг, витамина B1 3 (2,7–4,5) мг, витамина B2 3,4 (3,06–5,10) мг, витамина B6 3 (2,7–4,5) мг, фолиевой кислоты 400  (360–600) мкг, витамина B12 4,5 (4,1–6,7) мкг, ниацина 20 (18–30) мг, витамина В5 7 (6,3–10,5) мг, биотина 30 (27–45) мкг, кальция 200 (180–250) мг, железа 32 (28,8–40,0) мг, цинка 18 (16,2–22,5) мг, меди 2 (1,8–2,5) мг, марганца 3,3 (2,97–4,12) мг, хрома 25 (22,5–40,0) мг, йода 150 (135–240) мг, селена 25 (22,5–40,0) мг.

Показания.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов. Перед применением рекомендуется проконсультироваться с врачом. Женщинам с заболеваниями щитовидной железы проконсультироваться с врачом-эндокринологом.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Рекомендуется начинать приём на этапе планирования беременности либо как можно раньше после её наступления. Препарат показан также в послеродовом периоде и при грудном вскармливании.

Способ применения. По 1 таблетке в день во время еды.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Использование витаминно-минеральных комплексов позволяет корригировать нехватку микронутриентов и снизить риск связанных с этим осложнений.

Производитель:Unipharm Inc. (США)

Сертификат GMP

Вобэнзим

Регистрация. Лекарственный препарат.

Состав. Одна таблетка содержит панкреатина 300 прот. ЕД, папаина 90 FIP ЕД, рутозида тригидрата 50 мг, бромелайна 225 FIP ЕД, трипсина 360 FIP ЕД, липазы 34 FIP ЕД, амилазы 50 FIP ЕД, химотрипсина 300 FIP ЕД.

Показания.

Противопоказания.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Препарат не противопоказан при беременности и лактации.

Способ применения. Внутрь не менее чем за 30 мин до еды, не разжёвывая, запивая водой. Взрослые в зависимости от тяжести заболевания принимают препарат в дозе от 3 до 10 таблеток 3 раза в день. В первые три дня приёма препарата рекомендуемая доза составляет 3 таблетки 3 раза в день. С профилактической целью доза препарата составляет 3 таблетки 3 раза в день, курс 1,5 мес, повторение — 2–3 раза в год.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Использование «Вобэнзима» способствует ускорению регенерации и дифференцировки эндометрия после неразвивающейся беременности.

Производитель:Mucos Emulsions GmbH (Германия)

Сертификат GMP

Гайномакс

Регистрация. Лекарственный препарат.

Состав. Один вагинальный суппозиторий содержит тиоконазола 100 мг и тинидазола 150 мг.

Показания.

Противопоказания.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Влияния препарата на репродуктивную функцию и развитие плода в эксперименте обнаружено не было. Клинический опыт применения препарата у беременных очень ограничен. Препарат противопоказан в I триместре беременности; во II и III триместрах применение препарата возможно, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода. Установлено, что тинидазол может проникать в грудное молоко. В период лечения препаратом следует прекратить грудное вскармливание.

Способ применения. Препарат применяют интравагинально по 1 суппозиторию на ночь в течение 7 дней. Альтернативная схема: по 1 суппозиторию 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 3 дней. Вагинальные суппозитории следует вводить глубоко во влагалище с помощью одноразовых напальчников, содержащихся в упаковке.

Особые указания. Использование суппозиториев может снижать надёжность механической контрацепции (латекссодержащие презервативы, вагинальные диафрагмы). Приём алкоголя должен быть исключён во время лечения и в течение 3 дней после получения последней дозы. Не следует применять препарат при терапии девственниц и девочек, не достигших периода половой зрелости. При возникновении аллергической реакции лечение следует прекратить, при необходимости препарат может быть удалён путём промывания влагалища кипячёной водой. Препарат не следует хранить в холодильнике.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде.

Производитель: Эксэлтис Илач Сан.Ве Тик. А.С. (Турция)

Сертификат GMP

Генферон

Регистрация. Лекарственное средство.

Состав. Один суппозиторий содержит 250 000, или 500 000, или 1 000 000 МЕ интерферона α-2b, 10 мг таурина, 55 мг бензокаина.

Показания. В составе комплексной терапии при:

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость интерферона и других веществ, входящих в состав препарата.

С осторожностью. При обострении аллергических и аутоиммунных заболеваний.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Показано применение для нормализации показателей местного иммунитета при сроках беременности 13–40 нед в составе комплексной терапии генитального герпеса, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, ЦМВ, папилломавирусной инфекции, бактериального вагиноза при наличии зуда, дискомфорта и болевых ощущений в области нижних отделов урогенитального тракта. Клиническими исследованиями доказана безопасность интравагинального применения препарата «Генферон» 250 000 МЕ при сроках беременности 13–40 нед. Безопасность применения препарата в I триместре беременности не изучена.

Способ применения.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде.

Производитель:ЗАО «БИОКАД» (Россия)

Сертификат GMP

Геста B-9

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. Четыре капсулы содержат 1320 мг рыбьего жира, 240 мг докозагексаеновой кислоты, 200 мкг фолиевой кислоты, 1,4 мг витамина В6, 5 мкг витамина D, 12 мг витамина Е.

Показания. В качестве дополнительного источника фолиевой кислоты, витаминов В6, D и Е, полиненасыщенных жирных кислот.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов.

Способ применения. По 2 капсулы 2 раза в день во время еды в течение 1 мес. При необходимости приём можно повторить.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Использование препарата в прегравидарном периоде позволяет устранить дефицит фолатов, витамина D и ПНЖК и снизить риск соответствующих осложнений гестации.

Производитель:Ineldea Sante Naturelle (Франция)

Сертификат GMP

Депантол

Регистрация. Лекарственное средство.

Состав. Один суппозиторий содержит декспантенола 100 мг, хлоргексидина биглюконата 16 мг.

Показания.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов.

Применение при беременности и в период груд­ного вскармливания. Применение возможно.

Способ применения. Интравагинально по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 7–10 дней.

Особые указания. Несовместим с антисептиками, детергентами, содержащими анионную группу, и мылами, если они вводятся интравагинально. Не рекомендуется одновременное применение с йодсодержащими интравагинальными препаратами. При появлении побочных эффектов следует прекратить применение препарата и обратиться к врачу. В период лечения рекомендуется воздерживаться от половых контактов.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. «Депантол» может быть успешно использован при лечении вагинальных инфекций различной этиологии при подготовке к беременности, не нарушает функциональную активность лактобактерий и способствует регенерации слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Сертификат GMP

Детримакс 1000

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. Одна таблетка содержит 25 мкг (1000 МЕ) холекальциферола.

Показания. В качестве дополнительного источника витамина D.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов.

Способ применения. Взрослым по ½ таблетки в день во время еды. Продолжительность приёма составляет 6 мес.

Особые указания. Беременным и кормящим женщинам следует принимать по рекомендации врача.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. На этапе подготовке женщины к беременности целесообразно устранение недостатка витамина D.

Производитель:«Грокам ГБЛ cп.з.о.о» группы «Мастер Фарм С.А.» (Польша) для «Юнифарм Лабораториз Лимитед» (Ирландия)

Дивигель

Регистрация. Лекарственное средство.

Состав. 1 г 0,1% геля для наружного применения содержит эстрадиола гемигидрата (в пересчёте на эстрадиол) 1 мг.

Показания. Заместительная гормональная терапия при симптомах дефицита эстрогена, лечение климактерического синдрома, связанного с естественной или искусственной менопаузой, развившейся вследствие хирургического вмешательства.

Противопоказания.

С осторожностью. Миома матки, эндометриоз, наличие факторов риска тромбоэмболических расстройств, наличие факторов риска эстрогензависимых опухолей (рак молочной железы у родственников первой линии родства), артериальная гипертензия, заболевания печени (в том числе аденома печени) при нормальных показателях функциональных проб печени, сахарный диабет (при наличии или без диабетической ангиопатии), холелитиаз, мигрень или сильная головная боль, системная красная волчанка, гиперплазия эндометрия в анамнезе, эпилепсия, бронхиальная астма, отосклероз, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, серповидно-клеточная анемия, хлоазма в анамнезе, гипертриглицеридемия в анамнезе, наследственный ангионевротический отёк.

Использование в период беременности и грудного вскармливания. Препарат не показан к применению во время беременности; если во время лечения наступает беременность, его следует немедленно прекратить. Препарат не показан во время грудного вскармливания.

Способ применения. Обычная стартовая доза составляет 1 мг эстрадиола (1 г геля) в сутки, но выбор может основываться на выраженности симптомов. В зависимости от клинической картины доза может быть изменена после 2–3 циклов индивидуально от 0,5 до 1,5 г геля в день. В начале и при продолжении лечения симптомов постменопаузы следует применять наименьшую эффективную дозу в течение наименьшего периода. Применение препарата без добавления гестагена возможно только у пациенток с удалённой маткой (при отсутствии эндометриоза в анамнезе). Пациенткам с интактной маткой во время лечения препаратом рекомендуется назначать гестаген не менее 12–14 дней подряд в течение месяца или 28-дневного цикла. После курсового применения гестагена должно наступить менструальноподобное кровотечение. При внеочередных или длительных маточных кровотечениях следует установить причину их возникновения.

Гель наносят 1 раз в сутки на чистую сухую кожу нижней части передней стенки живота, поясничной области, плеч, предплечий либо поочерёдно на правую и левую ягодицы, ежедневно чередуя места нанесения. Препарат не следует наносить на молочные железы, лицо, область половых органов, на раздражённые участки кожи. Площадь нанесения должна быть равна 1–2 ладоням. После нанесения следует подождать несколько минут, пока гель не высохнет.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Нормализация гормонального фона и толщины эндометрия при использовании препарата «Дивигель» женщинами с дефицитом эстрогенов способствует наступлению беременности как естественным путём, так и в результате операций ЭКО.

Производитель:Orion Corporation (Финляндия)

Сертификат GMP

Дикироген

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. Одно саше (4 г) содержит 1000 мг мио-инозитола, 200 мг D-хиро-инозитола, 200 мкг фолиевой кислоты, 5 мг марганца.

Показания. В качестве дополнительного источника инозитола, фолиевой кислоты и марганца при нарушениях менструального цикла, предменструальном синдроме, гиперандрогении, СПКЯ, избыточной массе тела, инсулинорезистентности, при прегравидарной подготовке.

Противопоказания.

Способ применения. Взрослым по 1 саше в день во время еды, предварительно растворив в ½ стакана воды. Продолжительность приёма 30 дней. При необходимости приём можно повторить.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Использование средства при подготовке к беременности позволяет улучшить овуляторную функцию.

Производитель:Pizeta Pharma S.p.A.(Италия)

Канефрон Н

Регистрация. Лекарственное средство.

Состав. Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит измельчённое лекарственное растительное сырье: 18 мг травы золототысячника, 18 мг корней любистока лекарственного, 18 мг листьев розмарина обыкновенного.

100 г раствора содержат 29 г водно-спиртового экстракта из лекарственного растительного сырья (0,6 г травы золототысячника, 0,6 г корней любистока лекарственного, 0,6 г листьев розмарина).

Показания. В составе комплексной терапии при следующих заболеваниях.

Противопоказания.

С осторожностью (для раствора). Заболевания печени, черепно-мозговые травмы, заболевания головного мозга, детский возраст старше 1 года.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Применение препарата во время беременности и в период грудного вскармливания возможно после оценки лечащим врачом соотношения риска и пользы.

Способ применения.

Таблетки, покрытые оболочкой.

Раствор.

Лечение продолжают в течение 2–4 нед после окончания острой фазы заболевания.

Особые указания. При нарушенной функции почек препарат не следует назначать в качестве монотерапии. В случае наличия крови в моче, болей при мочеиспускании или при острой задержке мочи необходимо срочно обратиться к врачу. Усваиваемые углеводы, содержащиеся в 1 драже, составляют менее 0,04 ХЕ. Содержание в растворе этилового спирта составляет от 16 до 19,5% в объёмном отношении. В период применения препарата в виде раствора следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Препарат может быть использован для профилактики и лечения инфекций мочевых путей в прегравидарном периоде.

Производитель:Bionorica SE (Германия)

Сертификат GMP

Литература:

Компливит «Мама» для беременных и кормящих женщин

Регистрация. Лекарственное средство.

Состав. Одна таблетка содержит витаминов А 0,5675 мг (1650 МЕ); E 20 мг; B1 2 мг; B2 2 мг; B6 5 мг; С 100 мг; никотинамида 20 мг; фолиевой кислоты 0,4 мг; кальция пантотената 10 мг; B12 0,005 мг; эргокальциферола 0,00625 мг (250 МЕ); фосфора 19 мг; железа 10 мг; марганца 2,5 мг; меди 2 мг; цинка 10 мг; магния 25 мг; кальция 25 мг.

Показания. Профилактика гиповитаминоза и дефицита минеральных веществ.

Противопоказания.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Препарат рекомендован к применению при беременности и в период грудного вскармливания.

Способ применения. Внутрь по 1 таблетке во время или сразу после завтрака, запивая обильным количеством жидкости. Длительность приёма определяет врач.

Особые указания. Не рекомендуется одновременное применение других поливитаминных комплексов (во избежание передозировки). Возможно окрашивание мочи в ярко-жёлтый цвет, что совершенно безвредно. Для пациентов с сахарным диабетом: препарат содержит сахарозу менее 0,033 хлебных единиц.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде.

Производитель:ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА» (Россия)

Сертификат GMP

Концентрат рыбьего жира Омега-3

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. Одна капсула содержит концентрат рыбьего жира 1000 мг (300 мг ω3-полиненасыщенных жирных кислот, в том числе эйкозапентаеновой кислоты 160 мг, докозагексаеновой кислоты 100 мг), смесь токоферолов.

Показания.

В качестве дополнительного источника ω3-полиненасыщенных жирных кислот (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой).

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Не противопоказан при беременности и лактации.

Способ применения. Взрослым по 2 капсулы в день во время еды.

Особые указания. Перед применением рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде.

Производитель:Solgar (США)

Сертификат GMP

Лактагель

Регистрация. Изделие медицинского назначения.

Состав. 5 мл геля содержат 225 мг молочной кислоты, гликоген.

Показания.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Можно использовать, однако при подозрении на наличие вагинальной инфекции рекомендуется обратиться к врачу.

Способ применения.

Особые указания. Следует избегать применения во время попыток зачатия, так как низкие значения рН влагалища негативно сказываются на активности сперматозоидов. Не следует применять в качестве средства контрацепции. Не следует применять при наличии индивидуальной непереносимости компонентов препарата.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде.

Производитель:«Рольф Куллгрен АБ», Швеция

Сертификат GMP

Лактобаланс

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. 1 капсула содержит не менее 1х109 КОЕ лактобактерий (L. gasseriKS-13,L. gasseriLAC-343,L. rhamnosusLCS-742), не менее 2х109 КОЕ бифидобактерий (B. bifidumG9-1,B. longum MM-2,B. longumBB536 Strain M,B. infantisM-63,B. breveM16V,B. lactis B1-04).

Показания. В качестве источника пробиотических микроорганизмов (лактобактерий и бифидобактерий).

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. При наступлении беременности дозирование приёма препарата определяет врач.

Способ применения. Взрослым по 1 капсуле 1 раз в день во время еды. Продолжительность приёма до 1 мес. Если пациент не может проглотить целую капсулу, её необходимо вскрыть, содержимое высыпать в ложку и смешать с небольшим количеством жидкости. При необходимости приём можно повторить.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде.

Производитель:Wakunaga of America Co Ltd.(США)

Сертификат GMP

Лактожиналь

Регистрация. Лекарственное средство.

Состав. Одна капсула содержит L. casei rhamnosus не менее 1х108 КОЕ.

Показания.

Противопоказания.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Препарат может применяться при беременности и в период грудного вскармливания.

Способ применения и дозы. Препарат применяют интравагинально. Ввести капсулу глубоко во влагалище, смочив её в небольшом количестве воды для ускорения растворения препарата.

Восстановление нормальной микрофлоры влагалища при терапии бактериального вагиноза:

При подготовке к плановым гинекологическим операциям, предродовой подготовке беременных женщин, входящих в группу риска в отношении бактериального вагиноза:

Режим дозирования должен быть скорректирован в зависимости от выраженности клинического эффекта.

Профилактика рецидивов вульвовагинального кандидоза после местной и/или местной терапии противогрибковыми препаратами:

Курс лечения не должен превышать 21 дня. Вопрос о проведении повторных курсов решают индивидуально.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Препарат может быть использован для восстановления микрофлоры после лечения вагинальных инфекций и БВ, а также для профилактики их рецидивов при подготовке к беременности.

Производитель:Bios Industrie (Франция)

Сертификат GMP

Митеравел плюс

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. Одна капсула (1180 мг) содержит рыбий жир, фолиевую кислоту, бета-каротин, витамины В1, В2, B6, B12, C, D3, E, PP, биотин, железа фумарат, калия йодит, магния оксид, меди сульфат, натрия молибдат, натрия селенат, хрома пиколинат, цинка сульфат.

Показания. В качестве дополнительного источника полиненасыщенных жирных кислот (в том числе докозагексаеновой кислоты), витаминов и минеральных веществ для женщин в период планирования беременности, во время беременности, в период кормления грудью.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов продукта; состояния, при которых противопоказаны препараты йода.

Способ применения. По 1 капсуле 1 раз в день во время еды, запивая водой.

Особые указания. Перед применением следует проконсультироваться с врачом. Лицам с заболеваниями щитовидной железы рекомендуется согласовать приём с врачом-эндокринологом.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде.

Производитель:Softgel Healthcare Private Ltd.(Индия)

Сертификат GMP

Нео-Пенотран, Нео-Пенотран Форте, Нео-Пенотран Форте Л

Регистрация. Лекарственное средство.

Состав.

«Нео-Пенотран». Один суппозиторий содержит метронидазола 500 мг, миконазола нитрата 100 мг.

«Нео-Пенотран Форте». Один суппозиторий содержит метронидазола 750 мг, миконазола нитрата 200  мг.

«Нео-Пенотран Форте Л». Один суппозиторий содер­жит метронидазола 750 мг, миконазола нитрата 200  мг, лидокаина 100 мг.

Показания.

Противопоказания.

«Нео-Пенотран», «Нео-Пенотран Форте»

«Нео-Пенотран Форте Л»

С осторожностью.

«Нео-Пенотран Форте Л»

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. «Нео-Пенотран» и «Нео-Пенотран Форте» можно применять после I триместра беременности под наблюдением врача при условии, что предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание, поскольку метронидазол проникает в грудное молоко. Кормление грудью можно возобновить через 24–48 ч после окончания лечения.

Способ применения. Интравагинально по одному суппозиторию на ночь и утром в течение 7 дней («Нео-Пенотран Форте» и «Нео-Пенотран Форте Л» — только на ночь). При рецидивирующих вагинитах и вагинитах, резистентных к другим видам лечения, применять в течение 14 дней.

Особые указания. Необходимо избегать приёма алкоголя во время лечения и по крайней мере в течение 24–48 ч после окончания курса. Следует проявлять осторожность при использовании суппозиториев одновременно с контрацептивными диафрагмами и презервативами ввиду возможного их повреждения. У пациенток с диагнозом «трихомонадный вагинит» требуется одновременное лечение полового партнёра. Необходимо учитывать, что метронидазол может иммобилизовать трепонемы, что приводит к ложноположительному тесту Нельсона.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. При лечении БВ снижает риск инфекционных осложнений при наступлении беременности.

Производитель: Эксэлтис Илач Сан.Ве Тик. А.С. (Турция)

Сертификат GMP

Полижинакс

Регистрация. Лекарственное средство.

Состав. Каждая вагинальная капсула содержит неомицина сульфата 35 000 МЕ, полимиксина В сульфата 35 000 МЕ, нистатина 100 000 МЕ.

Показания.

Противопоказания.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Применение в период беременности (во II и III триместрах) возможно только по назначению врача в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости использования препарата в период лактации кормление грудью прекращают.

Способ применения. Интравагинально. Лёжа на спине, 1 капсулу вводят глубоко во влагалище вечером перед сном. Курс лечения — 12 дней, профилактический — 6 дней. В случае пропуска одной или нескольких капсул приём препарата следует возобновить в обычной дозе.

Особые указания. Не рекомендуется использовать в сочетании со спермицидами, так как возможно снижение активности препарата. Перед применением необходимо предварительное взятие мазка и проведение бактериологического анализа. Сроки использования должны быть ограничены с целью предупреждения формирования устойчивости к нему отдельных возбудителей и риска реинфекции. Во время лечения не рекомендуется использовать колпачки и презервативы из латекса. Не следует прерывать курс лечения во время менструации.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Препарат может быть использован для лечения вагинальных инфекций при подготовке к беременности.

Производитель:Innothera Chouzy (Франция)

Сертификат GMP

Прегнотон

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. Одно саше (5 г) содержит 40 мг экстракта витекса священного, 915 мг L-аргинина, 520 мкг фолиевой кислоты, 2 мг витамина В6, 1 мг витамина В2, 90 мг витамина С, 15 мг витамина Е, 80 мг магния, 12 мг цинка, 150 мкг йода, 55 мкг селена.

Показания. В качестве дополнительного источника L-аргинина, дополнительного источника витаминов B6, C, E, В2, фолиевой кислоты, макро - и микроэлементов (магния, селена, цинка, йода), иридоидов.

Противопоказания.

Способ применения. 1 раз в день во время еды, растворив содержимое 1 саше в 200–250 мл воды. Продолжительность приёма 1 мес.

Особые указания. По рекомендации врача курс приёма может быть продлён до наступления беременности.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде.

Изготовитель:ООО «ВТФ» (Россия)

Сертификат GMP

Саксенда

Регистрация. Лекарственное средство.

Состав. В одной шприц-ручке (3 мл) содержится 18 мг лираглутида.

Показания. В качестве дополнения к низкокалорийной диете и усиленной физической нагрузке с целью коррекции массы тела у взрослых.

Противопоказания.

С осторожностью.У пациенток с печёночной недостаточностью лёгкой и средней тяжести, заболеваниями щитовидной железы и наличием острого панкреатита в анамнезе.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Применение препарата во время грудного вскармливания и в период беременности противопоказано. При её планировании или наступлении терапию прекратить.

Способ применения. Вводят подкожно 1 раз в сутки в любое время независимо от приёма пищи в область живота, бедра или плеча. Нельзя вводить внутривенно или внутримышечно. Начальная доза составляет 0,6 мг/сут; увеличивать на 0,6 мг с интервалами не менее 1 нед для улучшения переносимости до достижения терапевтической дозы 3 мг/сут. Если пациентка плохо переносит новую дозу в течение 2 нед подряд, следует рассмотреть вопрос о прекращении терапии. Если после 12 нед применения препарата в дозе 3,0 мг в сутки потеря массы тела составила менее 5% от исходного значения, терапию следует прекратить.

Особые указания. У пациенток с сахарным диабетом препарат не должен применяться в качестве замены инсулина. Не рекомендуется применять препарат у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Комплексная терапия ожирения с использованием лираглутида 3 мг на фоне надёжной контрацепции позволяет снизить массу тела женщины, что уменьшает риски при последующей беременности.

Производитель:Novo Nordisk AS (Дания)

Сертификат GMP

Сперотон

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. Одно саше (5 г) содержит 750 мг L-карнитина, 21 мг цинка, 30 мг витамина Е, 400 мкг фолиевой кислоты, 70 мкг селена.

Показания. В качестве источника L-карнитина, витамина E, фолиевой кислоты и микроэлементов (цинка, селена) для мужчин при планировании зачатия, а также в комплексной терапии мужского бесплодия.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов, нарушения углеводного обмена.

Способ применения. Внутрь 1 раз в день во время еды, растворив содержимое саше в 200–300 мл воды. Продолжительность приёма 1 мес. При необходимости приём можно повторить.

Сведения об эффективности для оздоровления в прегравидарном периоде.

Изготовитель:ООО «ВТФ» (Россия) по заказу АО «АКВИОН» (Россия)

Сертификат GMP

Ультра-Д Витамин Д3 25 мкг

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. Одна жевательная таблетка содержит 25 мкг (1000 МЕ) холекальциферола.

Показания. В качестве дополнительного источника витамина D.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. При наступлении беременности дозирование препарата определяет врач.

Способ применения. Взрослым по ½ таблетки внутрь во время еды 1 раз в день в течение 2 нед.

Особые указания. Врач может устанавливать суточную дозу и продолжительность приёма индивидуально, в зависимости от результатов лабораторных исследований и данных анамнеза.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде.

Производитель:Pharmia Oy (Финляндия)

Сертификат GMP

Утрожестан

Регистрация. Лекарственный препарат.

Состав. Одна капсула содержит прогестерона микронизированного 100 или 200 мг.

Показания. Прогестерондефицитные состояния у женщин.

Пероральное применение

Интравагинальное применение

Противопоказания.

С осторожностью.Заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, бронхиальная астма, эпилепсия, мигрень, депрессия, гиперлипопротеинемия, нарушения функции печени лёгкой и средней степени тяжести, фоточувствительность.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Препарат следует применять с осторожностью во II и III триместрах беременности из-за риска развития холестаза. Прогестерон проникает в грудное молоко, поэтому применение препарата противопоказано в период грудного вскармливания.

Способ применения. Продолжительность приёма определяется особенностями заболевания.

Перорально

Интравагинально

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде.

Производитель: «ОЛИК Лтд» (Таиланд) или «Синдеа Фарма СЛ» (Испания) по заказу «Безен Хелскеа СА» (Бельгия)

Сертификат GMP

Фемибион Наталкер I

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. Одна таблетка содержит 110 мг/200 мкг (на сайте 400) фолиевой кислоты, 208 мкг L-метилфолата, 110 мг витамина С, 1,2 мг витамина В1, 1,6 мг витамина В2, 6 мг витамина B5, 1,9 мг витамина В6, 3,5 мкг витамина В12, 15 мг витамина PP, 13 мг витамина Е, 60 мкг биотина, 150 мкг калия йодида.

Показания. В качестве дополнительного источника фолиевой кислоты, витаминов группы В, С, Е, PP, биотина и йода на прегравидарном этапе, а также во время беременности до конца 12-й недели.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов.

Способ применения. На прегравидарном этапе и до конца 12-й недели беременности принимать по 1 таблетке в день во время еды, запивая водой.

Особые указания. Не использовать в качестве заменителя полноценной сбалансированной диеты.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде.

Производитель:Merck KGaA & Co.Werk Spittal (Австрия)

Сертификат GMP

Фемилекс

Регистрация. Лекарственное средство.

Состав. Один вагинальный суппозиторий содержит молочной кислоты 100 мг.

Показания. Для нормализации состава микрофлоры и рН влагалища, в том числе при бактериальном вагинозе (в составе комплексной терапии).

Противопоказания.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Специальных исследований препарата при беременности и в период грудного вскармливания не проводилось. В исследованиях, проведённых на животных, отсутствовали какие-либо признаки токсического действия молочной кислоты на плод. В клинических исследованиях молочной кислоты в различных лекарственных формах для интравагинального применения проблем с безопасностью выявлено не было. Применение препарата в период беременности и грудного вскармливания возможно после оценки потенциальной пользы для матери и риска для плода и младенца, находящегося на грудном вскармливании.

Способ применения. Интравагинально 1 суппозиторий 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Особые указания. При появлении жжения и зуда рекомендуется провести обследование для исключения грибковой инфекции влагалища.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Применение препарата эффективно для лечения пациенток с БВ, в том числе при прегравидарной подготовке.

Производитель:АО «Нижфарм» (Россия)

Сертификат GMP

Фенюльс

Регистрация. Лекарственное средство.

Состав. Одна капсула содержит железа (II) сульфата 150 мг, тиамина мононитрата 2 мг, рибофлавина 2 мг, аскорбиновой кислоты 50 мг, никотинамида 15 мг, пантотеновой кислоты (в виде кальция пантотената) 2,5 мг, пиридоксина гидрохлорида 1 мг.

Показания.

Противопоказания.

С осторожностью.Воспалительные заболевания кишечника (энтерит, дивертикулит, язвенный колит, болезнь Крона).

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Сообщений о серьёзных нежелательных реакциях после приёма препарата во время I–III триместров беременности и в период грудного вскармливания не поступало. Длительность применения для лечения и профилактики дефицита железа определяют индивидуально.

Способ применения.

Для профилактики дефицита железа при обильных и длительных менструациях: по 1 капсуле, начиная за 1–2 дня до менструации и заканчивая через 1–2 дня после её окончания.

При латентном дефиците железа: по 1 капсуле в день в течение 1 мес; у беременных — по 1 капсуле в день до нормализации уровня ферритина в сыворотке крови (контроль после 3 мес приёма препарата).

При ЖДА лёгкой степени: по 1–2 капсулы в день в течение 3–5 мес (контроль после 3 мес приёма препарата); после нормализации концентрации гемоглобина врач может рекомендовать продолжить лечение для восполнения запасов железа. У беременных по 1 капсуле в день до нормализации концентрации гемоглобина (после 3 мес применения рекомендуется провести оценку эффективности лечения). Затем лечение может быть продолжено с целью восполнения запасов железа.

Особые указания. Следует соблюдать особую осторожность, если дефициту железа сопутствует гепатит или ухудшение функции печени, болезни почек, энтерит. Приём железа в суточной дозе, превышающей 4 мг/кг массы тела, может привести к возникновению симптомов непереносимости со стороны ЖКТ. Возможно окрашивание мочи в ярко-жёлтый цвет, что не имеет клинического значения и объясняется наличием в составе рибофлавина. Лечение железодефицитной анемии необходимо проводить под контролем уровня гемоглобина и концентрации железа в сыворотке крови. При постоянном применении, особенно у пациентов пожилого возраста, возможно развитие запора. Препарат следует принимать после еды, за 1 ч до или через 2 ч после употребления продуктов или других лекарств, ухудшающих всасывание железа. Если время приёма пропущенной дозы совпадает со временем приёма очередной дозы, следует принять только очередную капсулу.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Применение препарата в период подготовки к беременности снижает риск осложнений, связанных с железодефицитом.

Производитель:Natco Pharma Ltd.(Индия)

Сертификат GMP

Феринжект

Регистрация. Лекарственное средство.

Состав. 1 мл препарата содержит 156–208 мг железа карбоксимальтозата (эквивалентно 50 мг железа).

Показания. Лечение дефицита железа в том случае, когда пероральные препараты железа неэффективны или не могут быть назначены. Диагноз должен быть подтверждён лабораторными исследованиями.

Противопоказания.

С осторожностью.Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с печёночной и почечной недостаточностью, острой или хронической инфекцией, астмой, экземой или атопическими аллергиями.Рекомендуется контролировать применение препарата беременными женщинами (II–IIIтриместр).

Применение при беременности и в период грудного вскармливания.Имеются ограниченные данные по применению препарата у беременных и в период лактации. Лечение следует ограничить II и III триместром и проводить, только если потенциальная польза для матери превышает риск для плода. Дефицит железа в I триместре в большинстве случаев можно лечить пероральными препаратами железа. Исследования на животных показали, что железо, вводимое парентерально, может проникать через плацентарный барьер и влиять на развитие скелета плода. Клинические исследования показали, что поступление железа в грудное молоко незначительно (менее 1%); с учётом ограниченных данных маловероятно, что препарат несёт опасность для детей, находящихся на грудном вскармливании. Исследования на животных не выявили влияния препарата на фертильность.

Способ применения. Препарат следует применять в отделениях, имеющих необходимое оснащение для оказания неотложной медицинской помощи в случае анафилактических реакций. Каждого пациента необходимо наблюдать в течение как минимум 30 мин после каждого ведения препарата. Способ применения— внутривенно. Дозу препарата рассчитывают в следующем порядке: определяют индивидуальную потребность в железе (на основании массы тела и уровня Hb), затем— дозу железа, потом оценивают насыщенние организма железом после введения. При разовом применении препарата нельзя превышать уровни:

Максимальная суммарная доза — 1000 мг железа (20 мл препарата) в неделю. Оценку уровня Hb проводят не ранее чем через 4 нед после последнего применения препарата. При необходимости дальнейшего восполнения запасов железа в организме потребность рассчитывают повторно.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Препарат может быть использован для лечения ЖДА при подготовке к беременности.

Производитель:«Вифор (Интернэшнл) Инк» (Швейцария)

Сертификат GMP

Фертина

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. Одно саше содержит мио-инозитола 1000 мг, фолиевой кислоты 100 мкг.

Показания. В качестве дополнительного источника инозитола и фолиевой кислоты.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. При наступлении беременности дозирование препарата определяет врач.

Способ применения. Взрослым по 1 пакетику-саше в день, растворив в 200 мл воды комнатной температуры, во время приёма пищи в течение 1 мес. При необходимости курс можно повторить.

Особые указания. Определение суточной дозы и продолжительности приёма может производиться врачом индивидуально.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде.

Производитель:Fine Foods & Pharmaceuticals N.T.M.S.p.A. (Италия)

Сертификат GMP

Фертифолин

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. 1 пакетик содержит 1000 мг мио-инозитола, 100 мкг L-метилфолата кальция.

Показания. В качестве дополнительного источника инозитола и фолиевой кислоты.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов, возраст до 3 лет.

Способ применения. Перед употреблением растворить 1 пакетик в 200 мл воды комнатной температуры и выпить. Принимать по 1 пакетику в день во время приёма пищи. Доза и продолжительность курса лечения определяются индивидуально.

Особые указания. Перед применением рекомендовано проконсультироваться с врачом.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде.

Производитель:Fine Foods & Pharmaceuticals N.T.M.S.p.A. (Италия)

Сертификат GMP

Фолацин

Регистрация. Лекарственное средство.

Состав. Одна таблетка содержит фолиевой кислоты 5 мг.

Показания.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Известные риски применения фолиевой кислоты при беременности отсутствуют. Фолиевая кислота выделяется с грудным молоком. Не наблюдалось нежелательных реакций у детей, чьи матери принимали фолиевую кислоту в период грудного вскармливания.

Способ применения. Для профилактики развития дефектов нервной трубки у плода при наличии факторов риска у матери: 5 мг в сутки на этапе планирования беременности и в течение I триместра беременности. Для лечения установленного дефицита фолиевой кислоты во время беременности: 5 мг в сутки.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде.

Производитель:Jadran Galenski Laboratorij (Хорватия)

Сертификат GMP

Элевит Пронаталь

Регистрация. Лекарственное средство.

Состав. Одна таблетка содержит: ретинола пальмитата 3600 МЕ, холекальциферола 500 МЕ, α-токоферола ацетата 15 мг, аскорбиновой кислоты 100 мг, фолиевой кислоты 0,8 мг, тиамина мононитрата 1,6 мг, рибофлавина 1,8 мг, пиридоксина гидрохлорида 2,6 мг, цианокобаламина 4 мкг, никотинамида 19 мг, биотина 0,2 мг, кальция пантотената 10 мг, кальция (в форме кальция гидрофосфата, кальция пантотената, кальция аскорбата) 125 мг, магния (в форме магния оксида, магния гидрофосфата тригидрата, магния стеарата) 100 мг, фосфора (в форме кальция гидрофосфата, магния гидрофосфата тригидрата) 125 мг, железа (в форме железа фумарата) 60 мг, цинка (в форме цинка сульфата моногидрата) 7,5 мг меди (в форме меди сульфата) 1 мг, марганца (в форме марганца сульфата моногидрата) 1 мг.

Показания. Профилактика и лечение гиповитаминоза, дефицита минеральных веществ и микроэлементов на этапе планирования беременности, в период беременности, после родов и в период грудного вскармливания.

Противопоказания.

С осторожностью.Заболевания печени и почек, мочекаменная болезнь.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Препарат рекомендован к применению при беременности и в период лактации в дозе 1 таблетка в сутки. Необходимо учитывать дополнительное поступление витаминов А и D во избежание передозировки.

Способ применения. Женщинам на этапе планирования беременности, в период беременности, после родов и в период грудного вскармливания рекомендуется принимать внутрь по 1 таблетке в сутки во время еды, запивая небольшим количеством воды. Рекомендуемая продолжительность приёма составляет 1 мес до наступления беременности (в случае планирования беременности), в течение всего периода беременности и грудного вскармливания.

Особые указания. При применении других витаминов или поливитаминно-минеральных комплексов, включая пищевые добавки и/или обогащённые продукты и напитки, содержащие витамин D, витамин A, синтетические изомеры изотретиноин и этретинат или β-каротин, необходима консультация врача, поскольку повышенные дозы последних могут вызывать гипервитаминоз витаминов D и A.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Использование препарата до беременности и в I триместре гестации позволяет улучшить её течение и предотвратить пороки развития плода.

Производитель:Rottendorf Pharma GmbH (Германия)

Сертификат GMP

Элевит 1

Регистрация. Биологически активная добавка.

Состав. Одна таблетка содержит: витамины А (770 мкг), В1 (1,4 мг), В2 (1,4 мг), В5 (6 мг), В6 (1,9 мг), В12 (2,6 мкг), С (85 мг), D (5 мкг), Е (10 мг), ниацин (18 мг), кальция L-метилфолат (451 мкг), биотин (30 мкг), кальций (125 мг), магний (100 мг), железо (14 мг), медь (1 мг), йод (150 мкг), цинк (11 мг), марганец (2 мг), селен (60 мкг).

Показания. В качестве дополнительного источника витаминов А, В1, В2, В5, В6, В12, С, D, Е, ниацина, фолие­вой кислоты, биотина, железа, меди, йода, цинка, магния, марганца, селена при планировании беременности и в I триместре гестации.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость компонентов.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Препарат рекомендован к применению при беременности.

Способ применения. По 1 таблетке в день во время еды.

Особые указания. Не превышать рекомендуемую суточную дозу.

Во II и III триместрах беременности рекомендуется использовать БАД «Элевит 2», в период лактации — «Элевит 3 Кормление».

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Использование препарата до беременности и в I триместре гестации позволяет улучшить её течение и предотвратить пороки развития плода.

Производитель:Rottendorf Pharma GmbH (Германия)

Сертификат GMP

Эпиген Интим (спрей)

Регистрация. Лекарственное средство.

Состав. В 100 мл препарата содержится 0,1 г глицирризиновой кислоты активированной.

Показания. В составе комплексной терапии при следующих заболеваниях.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Препарат разрешён к применению в течение всего периода беременности и лактации.

Способ применения. Наносить на кожу наружных половых органов интравагинально (прилагается специальная насадка с распылителем) и интрауретрально, по 1–2 нажатия на клапан. Кратность и длительность применения определяют индивидуально.

Особые указания. Не требуется предварительного промывания участка воздействия. В случае проявления признаков непереносимости использование препарата прекратить.

Сведения об эффективности для оздоровления женщин в прегравидарном периоде. Назначение препарата на этапе подготовки к беременности снижает риск рецидивов вирусных инфекций, в том числе во время гестации.

Производитель: По заказу Chemigroup France SA (Франция)

Сертификат GMP

Литература:

  1. Булгакова В.П. Оценка эффективности применения эпигена в комплексной прегравидарной подготовке женщин, больных рецидивирующим генитальным герпесом // Российский вестник акушера-гинеколога. —2010. —№3. —С. 46–55.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  2. Соловьёва А.В. с соавт. Комплексная терапия вагинальных вирусно-бактериальных инфекций у женщин с привычным невынашиванием // Акушерство и гинекология. — 2018. — №11.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  3. De-Regil L.M. et al. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects // Cochrane Database Syst. Rev. — 2015. — Vol. 14. — №12. [PMID: 26662928]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  4. Brämswig S. et al. Supplementation With a Multivitamin Containing 800 Microg of Folic Acid Shortens the Time to Reach the Preventive Red Blood Cell Folate Concentration in Healthy Women // Int. J. Vitam. Nutr. Res. — 2009. — Vol. 79. — №2. — Р. 61–70. [PMID: 20108207]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  5. Li M., Francis E., Hinkle S.N. et al. Preconception and Prenatal Nutrition and Neurodevelopmental Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis // Nutrients. — 2019. — Vol. 11. — №7. — Р. 1628. [PMID: 31319515]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  6. Oktem M. et al. Effect of luteal phase support after ovulation induction and intrauterine insemination // Gynecol. Endocrinol. — 2014. — Vol. 30. — №12. — P. 909–912. [PMID: 25102275]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  7. Домрачева Е.В., Асеева Е.А., Раевская О.А., Дьяконов С.А. Генетические исследования при невынашивании беременности // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2018. №5. С. 121–124.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  8. Гинтер Е.К., Пузырев В.П. Наследственные болезни: Национальное руководство. Краткое изд. М.: ГЭОТАР-Мед, 2017. 464 c.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  9. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Раевская О.А. и др. Очерки эндокринной гинекологии / Под ред. В.Е. Радзинского. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 576 с.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  10. Резников А.Г. Препараты прогестерона: фармакологические особенности, преимущества, клиническое применение // Практикующий врач. 2004. №3. С. 5.  ↩ ↩ ↩ ↩

  11. Haas D.M., Hathaway T.J., Ramsey P.S. Progestogen for preventing miscarriage in women with recurrent miscarriage of unclear etiology // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 11. Art. №CD003511. [PMID: 31745982]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  12. Van der Linden M., Buckingham K., Farquhar C. et al. Luteal phase support for assisted reproduction cycles // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 7. Art. №CD009154. [PMID: 26148507]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  13. Wahabi H.A., Fayed A.A., Esmaeil S.A., Al Zeidan R.A. Progestogen for treating threatened miscarriage // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 12. Art. №CD005943. [PMID: 22161393]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  14. Симоновская X.Ю., Алеев И.А. Невынашивание беременности: доказательная база дидрогестерона. Новости доказательной медицины дидрогестерона по профилактике и лечению невынашивания беременности: Информационное письмо / Под ред. В.Е. Радзинского. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. 24 с.  ↩ ↩ ↩ ↩

  15. Coomarasamy A., Devall A.J., Brosens J.J. et al. Micronized vaginal progesterone to prevent miscarriage: A critical evaluation of randomized evidence // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 223. №2. P. 167–176. [PMID: 32008730]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  16. Carp H. A systematic review of dydrogesterone for the treatment of recurrent miscarriage // Gynecol. Endocrinol. 2015. Vol. 31. №6. P. 422–430. [PMID: 25765519]  ↩ ↩ ↩

  17. Carp H. A systematic review of dydrogesterone for the treatment of threatened miscarriage // Gynecol. Endocrinol. 2012. Vol. 28. №12. P. 983–990. [PMID: 22794306]  ↩ ↩ ↩

  18. Siew J.Y.S., Allen J.C., Hui C.Y.Y. et al. The randomised controlled trial of micronised progesterone and dydrogesterone (TRoMaD) for threatened miscarriage // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2018. Vol. 228. P. 319–324. [PMID: 30077119]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  19. Tournaye H., Sukhikh G.T., Kahler E., Griesinger G. A phase III randomized controlled trial comparing the efficacy, safety and tolerability of oral dydrogesterone versus micronized vaginal progesterone for luteal support in in vitro fertilization // Hum. Reprod. 2017. Vol. 32. №5. P. 1019–1027. [PMID: 28333318]  ↩ ↩

  20. Venetis C.A., Papadopoulos S.P., Campo R. et al. Clinical implications of congenital uterine anomalies: A meta-analysis of comparative studies // Reprod. Biomed. Online. 2014. Vol. 29. №6. P. 665–683. [PMID: 25444500]  ↩ ↩ ↩ ↩

  21. Letterie G.S. Management of congenital uterine abnormalities // Reprod. Biomed. Online. 2011. Vol. 23. №1. P. 40–52. [PMID: 21652266]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  22. Bhagavath B., Ellie G., Griffiths K.M. et al. Uterine malformations: An update of diagnosis, management, and outcomes // Obstet. Gynecol. Surv. 2017. Vol. 72. №6. P. 377–392. [PMID: 28661551]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  23. Chen X., Liu P., Sheng Y. et al. The impact of unicornuate uterus on perinatal outcomes after IVF/ICSI cycles: A matched retrospective cohort study // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2019. Vol. 32. №15. P. 2469–2474. [PMID: 29649918]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  24. Ассоциация ревматологов России. Федеральные клинические рекомендации по лечению Антифосфолипидного синдрома. М., 2013.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  25. Miyakis S., LockshinM.D., Atsumi T. et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) // J. Thromb. Haemost. 2006. Vol. 4. №2. P. 295–306. [PMID: 16420554]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  26. Hamulyák E.N., Scheres L.J., Marijnen M.C. et al. Aspirin or heparin or both for improving pregnancy outcomes in women with persistent antiphospholipid antibodies and recurrent pregnancy loss // Cochrane Database Syst. Rev. 2020. Vol. 5. Art. №CD012852. [PMID: 32358837]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  27. Диагностика и лечебно-профилактические мероприятия при врождённой дисфункции коры надпочечников у пациентов во взрослом возрасте: Клинические рекомендации. М., 2016. 28 с.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  28. Эндокринология. Фармакотерапия без ошибок: Руководство для врачей / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: У-ното, 2013. C. 546–548.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  29. Соловьёва А.В., Лищук О.В. Для зачатия нужны двое. Что должен знать акушер-гинеколог о диагностике мужского бесплодия: Информационный бюллетень / Под ред. В.Е. Радзинского. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2019. 16 с.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  30. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. М., 2019. 57 с.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  31. Ibrahim Y., Johnstone E. The male contribution to recurrent pregnancy loss // Transl. Androl. Urol. 2018. Vol. 7. №3. P. S317–S327. [PMID: 30159238]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  32. Alexander E.K., Pearce E.N., Brent G.A. et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum [published correction appears in Thyroid. 2017 Sep;27(№9):1212] // Thyroid. 2017. Vol. 27. №3. P. 315–389. [PMID: 28056690]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  33. Платонова Н.М. Гипотиреоз и беременность // Поликлиника. 2014. №2. С. 1–5.  ↩ ↩

  34. King J.R., Lachica R., Lee R.H. et al. Diagnosis and Management of Hyperthyroidism in Pregnancy: A Review // Obstet. Gynecol. Surv. 2016. Vol. 71. №11. P. 675–685. [PMID: 27901552]  ↩ ↩ ↩ ↩

  35. Эндокринология. Российские клинические рекомендации / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мелбниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 598 с.  ↩ ↩ ↩ ↩

  36. Shinohara D.R., Santos T.D.S., De Carvalho H.C. et al. Pregnancy Complications Associated With Maternal Hypothyroidism: A Systematic Review // Obstet. Gynecol. Surv. 2018. Vol. 73. №4. P. 219–230. [PMID: 29701867]  ↩ ↩

  37. Беременность ранних сроков. От прегравидарной подготовки к здоровой гестации / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. 3-е изд. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2018. 800 с.  ↩ ↩

  38. Yassa L., Marqusee E., Fawcett R., Alexander E.K. Thyroid hormone early adjustment in pregnancy (the THERAPY) trial // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. Vol. 95. №7. P. 3234–3241. [PMID: 20463094]  ↩ ↩

  39. Sullivan S.D., Downs E., Popoveniuc G. et al. Randomized Trial Comparing Two Algorithms for Levothyroxine Dose Adjustment in Pregnant Women With Primary Hypothyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2017. Vol. 102. №9. P.3499–3507. [PMID: 28911144]  ↩ ↩ ↩ ↩

  40. Женская консультация: Руководство / Под ред. В.Е. Радзинского. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 472 с.  ↩ ↩ ↩ ↩

  41. Andersen S.L., Olsen J., Laurberg P. Antithyroid Drug Side Effects in the Population and in Pregnancy // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016. Vol. 101. №4. P. 1606–1614. [PMID: 26815881]  ↩ ↩ ↩ ↩

  42. Andersen S.L., Olsen J., Wu C.S., Laurberg P. Birth defects after early pregnancy use of antithyroid drugs: a Danish nationwide study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013. Vol. 98. №11. P. 4373–4381. [PMID: 24151287]  ↩ ↩ ↩ ↩

  43. Очерки эндокринной гинекологии / В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина, О.А. Раевская и др.; под ред. В.Е. Радзинского. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 576 с.  ↩ ↩ ↩ ↩

  44. Клиническая фармакология. Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак / Под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 672 с.  ↩ ↩ ↩ ↩

  45. Гиперпролактинемия: Клинические рекомендации. М., 2016. С. 30. — URL: https://rae-org.ru/system/files/documents/pdf/kr85_giperprolaktinemiya.pdf.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  46. Жукова Э.В., Романцова Т.И., Дзеранова Л.К. и др. Особенности течения беременности и родов у больных с синдромом гиперпролактинемии. — URL: http://www.voed.ru/giperprolakt_sindr_berem.htm.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  47. Melmed S., Casanueva F., Hoffman A. et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. Vol. 96. P. 273–288. [PMID: 21296991]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  48. Hu Y., Ding Y., Yang M., Xiang Z. Serum prolactin levels across pregnancy and the establishment of reference intervals // Clin. Chem. Lab Med. 2018. Vol. 56. №5. P. 803–880. [PMID: 29194037]  ↩ ↩ ↩

  49. Pacchiarotti I., Murru A., Kotzalidis G.D. et al. Hyperprolactinemia and medications for bipolar disorder: systematic review of a neglected issue in clinical practice // Eur. Neuropsychopharmacol. 2015. Vol. 25. №8. P. 1045–1059. [PMID: 25937241]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  50. Soto-Pedre E., Newey P.J., Bevan J.S. et al. The epidemiology of hyperprolactinaemia over 20 years in the Tayside region of Scotland: the Prolactin Epidemiology, Audit and Research Study (PROLEARS) // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2017. Vol. 86. №1. P. 60–67. [PMID: 27434534]  ↩ ↩ ↩ ↩

  51. Sharma L.K., Sharma N., Gadpayle A.K., Dutta D. Prevalence and predictors of hyperprolactinemia in subclinical hypothyroidism // Eur. J. Intern Med. 2016. Vol. 35. P. 106–110. [PMID: 27473607]  ↩ ↩ ↩ ↩

  52. Goel P. et al. Evaluation of serum prolactin level in patients of subclinical and overt hypothyroidism // J. Clin. Diagn. Res. 2015. Vol. 9. №1. P. BC15–BC17. [PMID: 25737975]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  53. Donadio F., Barbieri A., Angioni R. et al. Patients with macroprolactinaemia: clinical and radiological features // Eur. J. Clin. Invest. 2007. Vol. 37. №7. P. 552–557. [PMID: 17576206]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  54. Beda-Maluga K., Pisarek H., Komorowski J. et al. The detection of macroprolactin by precipitation and ultrafiltration methods // Endokrynol Pol. 2011. Vol. 62. №6. P. 529–536. [PMID: 22144220]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  55. Šostarić M., Bokulić A., Marijančević D., Zec I. Optimizing laboratory defined macroprolactin algorithm // Biochem. Med (Zagreb). 2019. Vol. 29. №2. P. 020706. [PMID: 31223260]  ↩ ↩ ↩

  56. Wang A.T., Mullan R.J., Lane M.A. et al. Treatment of hyperprolactinemia: a systematic review and meta-analysis // Syst. Rev. 2012. Vol. 1. P. 33. [PMID: 22828169]  ↩ ↩ ↩ ↩

  57. O’Sullivan S.M., Farrant M.T. et al. An observational study of pregnancy and post-partum outcomes in women with prolactinoma treated with dopamine agonists // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2020. Vol. 60. №3. P. 405–411. [PMID: 31583693]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  58. Sant’ Anna B.G., Musolino N.R.C., Gadelha M.R. et al. A Brazilian multicentre study evaluating pregnancies induced by cabergoline in patients harboring prolactinomas // Pituitary. 2020. Vol. 23. №2. P. 120–128. [PMID: 31728906]  ↩ ↩ ↩

  59. Casanueva F.F., Molitch M.E., Schlechte J.A. et al. Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2006. Vol. 65. №2. P. 265–273. [PMID: 16886971]  ↩ ↩ ↩ ↩

  60. Zamanipoor Najafabadi A.H., Zandbergen I.M., De Vries F. et al. Surgery as a Viable Alternative First-Line Treatment for Prolactinoma Patients. A Systematic Review and Meta-Analysis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2020. Vol. 105. №3. P. e32–e41. [PMID: 31665485]  ↩ ↩ ↩

  61. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии. М., 2014. 16 с.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  62. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц: Учебное пособие / Под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Протопоповой. М.: Системные решения, 2009. 80 с.  ↩ ↩ ↩

  63. Horowitz K.M., Ingardia C.J., Borgida A.F. Anemia in pregnancy // Clin. Lab. Med. 2013. Vol. 33. №2. P. 281–291. [PMID: 23702118]  ↩ ↩ ↩ ↩

  64. Gautam C.S., Saha L., Sekhri K., Saha P.K. Iron deficiency in pregnancy and the rationality of iron supplements prescribed during pregnancy // Medscape J. Med. 2008. Vol. 10. №12. P. 283. [PMID: 19242589]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  65. Patra S., Pasrija S., Trivedi S.S., Puri M. Maternal and perinatal outcome in patients with severe anemia in pregnancy // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2005. Vol. 91. №2. P. 164–165. [PMID: 16125707]  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  66. . Стуклов Н.И. Проблема скрытых железодефицитных состояний у женщин репродуктивного возраста. — URL: https://spnavigator.ru/document/1ceedcf1-0102-4aa4-8c4b-cd4d9f881802#fn:4.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  67. Breymann C., Honegger C., Hösli I., Surbek D. Diagnosis a nd treatment of iron-deficiency anaemia in pregnancy and postpartum // Arch Gynecol. Obstet. 2017. Vol. 296. №6. P. 1229–1234. [PMID: 28940095]  ↩ ↩ ↩ ↩

  68. BC Guidelines. Iron Deficiency — Diagnosis and Management. — URL: https://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/bc-guidelines/iron-deficiency#oral-iron.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  69. Хронический пиелонефрит у взрослых: Клинические рекомендации. М., 2016. — URL: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/khronicheskij-pielonefrit-u-vzroslykh_14026/.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  70. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam the Netherlands 2020. — URL: https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#6.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  71. Anger J., Lee U., Ackerman A.L., et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline // J. Urol. 2019. Vol. 202. №2. P. 282–289. [PMID: 31042112]  ↩ ↩ ↩ ↩

  72. Farkash E., Weintraub A.Y., Sergienko R. et al. Acute antepartum pyelonephritis in pregnancy: a critical analysis of risk factors and outcomes // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2012. Vol. 162. №1. P. 24–27. [PMID: 22381037]  ↩ ↩ ↩ ↩

  73. Kaduma J., Seni J., Chuma C. et al. Urinary Tract Infections and Preeclampsia among Pregnant Women Attending Two Hospitals in Mwanza City, Tanzania: A 1:2 Matched Case-Control Study // Biomed Res Int. 2019. [PMID: 31032344]  ↩ ↩ ↩ ↩

  74. Юнусова Л.Н. и др. Эпидемиологические особенности заболевания хроническим пиелонефритом у женщин в период гестации // Современные проблемы науки и образования. 2015. №3. С. 106–106.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  75. Lotan Y., Daudon M., Bruyère F. et al. Impact of fluid intake in the prevention of urinary system diseases: a brief review // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2013. Vol. 22. Suppl. 1. P. S1–S10. [PMID: 23673384]  ↩ ↩ ↩ ↩

  76. Mantzorou M., Giaginis C. Cranberry Consumption Against Urinary Tract Infections: Clinical Stateof - the-Art and Future Perspectives // Curr. Pharm. Biotechnol. 2018. Vol. 19. №13. P. 1049–1063. [PMID: 30520372]  ↩ ↩ ↩

  77. Falah F., Vasiee A., Behbahani B.A. et al. Evaluation of adherence and anti-infective properties of probiotic Lactobacillus fermentum strain 4-17 against Escherichia coli causing urinary tract infection in humans // Microb. Pathog. 2019. Vol. 131. P. 246–253 [PMID: 30974159]  ↩ ↩ ↩

  78. Atassi F., Pho Viet Ahn D.L., Lievin-Le Moal V. Diverse Expression of Antimicrobial Activities Against Bacterial Vaginosis and Urinary Tract Infection Pathogens by Cervicovaginal Microbiota Strains of Lactobacillus gasseri and Lactobacillus crispatus // Front Microbiol. 2019. Vol. 10. P. 2900. [Published 2019] [PMID: 31921075]  ↩ ↩

  79. Sumati A.H., Saritha N.K. Association of urinary tract infection in women with bacterial vaginosis // J. Glob. Infect. Dis. 2009. Vol. 1. №2. P. 151–152. [PMID: 20300409]  ↩ ↩

  80. Nicolle L.E., Gupta K., Bradley S.F. et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases. 2019. 15 May. Vol. 68. №10. P. e83–e110.  ↩ ↩

  81. Олина А.А., Галинова И.В. Современные особенности ведения беременных женщин с бессимптомной бактериурией в практике акушера-гинеколога // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №12. С. 36–41.  ↩ ↩

  82. Артериальная гипертония у беременных: Клинические рекомендации. М., 2016. С. 30.  ↩ ↩ ↩

  83. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности: Национальные рекомендации. М., 2018. С. 44.  ↩ ↩

  84. Jääskeläinen T., Heinonen S., Kajantie E. et al. Cohort profile: the Finnish Genetics of Pre-eclampsia Consortium (FINNPEC) // BMJ Open. 2016. Vol. 6. №11. P. e013148. [PMID: 28067621]  ↩ ↩

  85. Atkins E.R., Rodgers A. More Versus Less Blood Pressure Lowering: An Update // Clin. Ther. 2016. Vol. 38. №10. P. 2135–2141. [PMID: 27633256]  ↩ ↩

  86. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии // Системные гипертензии. 2019. №16 (1). С. 6–31.  ↩ ↩ ↩

  87. Modified World Health Organization classification of maternal cardiovascular risk. — URL: https://academic.oup.com/view-large/186437995.  ↩ ↩ ↩

  88. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation. — URL: https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(12)01545-4/fulltext#articleInformation.  ↩ ↩

  89. Tantawy S.A., Kamel D.M., Abdelbasset W.K., Elgohary H.M. Effects of a proposed physical activity and diet control to manage constipation in middle-aged obese women // Diabetes Metab. Syndr. Obes. 2017. Vol. 10. P. 513–519. [Published 2017] [PMID: 29276399]  ↩

  90. Shen Q., Zhu H., Jiang G., Liu X. Nurse-Led Self-Management Educational Intervention Improves Symptoms of Patients With Functional Constipation // West J. Nurs. Res. 2018. Vol. 40. №6. P. 874–888. [PMID: 28395593]  ↩

  91. Saccone G., Berghella V., Sarno L. et al. Celiac disease and obstetric complications: a systematic review and metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 214. №2.P. 225–234. [PMID: 26432464]  ↩

  92. Парфёнов А.И., Быкова С.В., Сабельникова Е.А. и др. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых // Терапевтический архив. 2017. №03. С. 94–107. — URL: https://www.mediasphera.ru/issues/terapevticheskij-arkhiv/2017/3/downloads. /ru/1004036602017031094.  ↩

  93. Клинические рекомендации по диагностике и лечению фенилкетонурии и нарушений обмена тетрагидробиоптерина. М.: Академиздат, 2014. 70 с. — URL: https://med-gen.ru/docs/recomend-fenilketonuriya.pdf.  ↩

  94. Narula N., Cooray M., Anglin R. et al. Impact of High-Dose Vitamin D3 Supplementation in Patients with Crohns Disease in Remission: A Pilot Randomized Double-Blind Controlled Study // Dig Dis Sci. 2017. Vol. 62. №2. P. 448–455. [PMID: 27975236]  ↩

  95. ВИЧ-инфекция у взрослых: Клинические рекомендации. М., 2017. С. 65.  ↩

  96. Uthman O.A., Nachega J.B., Anderson J. et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy and adverse pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis // Lancet HIV. 2017. Vol. 4. №1. P. e21–e30. [PMID: 27864000]  ↩

  97. Anglemyer A., Rutherford G.W., Horvath T. et al. Antiretroviral therapy for prevention of HIV transmission in HIV-discordant couples // Cochrane Database Syst. Rev. [PMID: 23633367]  ↩

  98. О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению: Приказ Минздрава России от 30 августа 2012 года №107н (зарег. в Минюсте России 12 февраля 2013 года №27010; ред. от 1 февраля 2018 года).  ↩

  99. Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация: Клинические рекомендации. М., 2018. С. 170.  ↩

  100. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В. М., 2014. — URL: http://rsls.ru/files/HBV-Clinical-Guidelines-2014.jpg.  ↩

  101. Хронический вирусный гепатит С у взрослых: Клинические рекомендации. М, 2018. С. 90.  ↩

  102. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection // Journal of Hepatology. 2017. Vol. 67. P. 370–398.  ↩ ↩ ↩

  103. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Рибавирин-ЛИПИНТ». ГРЛС, 2015. — URL: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=70f3c526-aa21-4caa-933c-9be6863d8cdb&t=.  ↩

Политика по обработке персональных данных
Договор оферты
Контакты
Вакансии
© 2007—2024 StatusPraesens
Информационный ресурс StatusPraesens (praesens.ru) и его элементы (фрагменты, проекты, материалы) предназначены для медицинских и фармацевтических работников в соответствии с п.7, 8 ст. 24 ФЗ «О рекламе» от 13.03.2006 №38-ФЗ
Главная страница Календарь мероприятий Субботники МАРС Журнал для акушеров-гинекологов Журнал для педиатров Журнал для неонатологов Книги Информационные бюллетени SPNavigator мобильное приложение для врачей Медицинский контент О компании Контакты