Лабораторная оценка системы гемостаза в акушерстве и гинекологии (2020)

Опубликовано 09/02/2024 в категории "Книги и брошюры".

Содержание

УДК 618.2, ББК 57.16, С60 Авторы: Алина Викторовна Соловьёва, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФНМО Медицинского института РУДН; Сергей Александрович…
Обязательный минимум
Перегрузка
Знака равенства нет
- Графическое отображение гемостаза
Венозные тромбоэмболии: ищем мутации
- COVID-19 и мониторинг гемостаза
- Тромбориски: не только беременность
Коагулопатические кровотечения: кто в группе риска?
Антифосфолипидный синдром
Опасно для жизни
Литература

кровь?

Обязательный минимум

Тесты лабораторной диагностики, отражающие физиологические и патологические сдвиги в системе гемостаза до и во время беременности, весьма многочисленны 1. Специалисты выделяют необходимый минимум доступных диагностических методик, позволяющих своевременно и адекватно оценить состояние гемостазиологического баланса с целью выполнения профилактических и/или лечебных мероприятий².

Согласно действующим российским клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» (2020), необходимо назначать беременной коагулограмму при первом визите и перед родами. Это исследование включает определение четырёх параметров 3.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Протромбиновое время (ПВ).

Фибриноген.

Количество тромбоцитов.

Строго говоря, последний из указанных параметров диагностики гемостатических нарушений — определение количества тромбоцитов — входит в рамки общего (клинического) анализа крови и служит основой оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза 4. Важно понимать, что на протяжении физиологической беременности медиана количества «кровяных пластинок» смещается незначительно. Тем не менее тромбоцитопении развиваются у 7–11% беременных, при этом в подавляющем большинстве случаев подобные эпизоды патогенетически связаны с самой гестацией⁵. Количество тромбоцитов, как правило, составляет не менее 100×10⁹/л. Гестационную тромбоцитопению необходимо дифференцировать с неспецифичными для беременности причинами этого нарушения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, синдром Бернара–Сулье, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром [АФС] и др). Акушер-гинеколог должен наблюдать таких пациенток в тесном сотрудничестве с гематологом и (при необходимости) с ревматологом⁶.

Показаний для обязательного скринингового исследования агрегационной способности тромбоцитов с добавлением различных реагентов, чаще всего аденозиндифосфата, при физиологическом течении гестации у пациенток с отсутствием геморрагических проявлений в анамнезе нет. В противном случае рекомендовано выполнять оценку активации тромбоцитов при первой явке беременной (7–8 нед).

Рассмотрим подробнее другие обязательные параметры оценки гемостаза беременной. В течение физиологической беременности и в послеродовом периоде важнейшие скрининговые показатели коагуляционного гемостаза — АЧТВ и ПВ — обычно не претерпевают значимых изменений, хотя возможна и тенденция к их укорочению 7.

АЧТВ чутко реагирует на изменения уровней веществ, обеспечивающих работу каскада реакций внешней и общей систем свёртывания, — факторов II, V, VIII, IX, X, XI, XII и фибриногена. Этот показатель определяют в целях скрининга врождённых или приобретённых коагулопатий. В числе первых наиболее известны гемофилия A и B, а также болезнь Виллебранда; вторые включают нарушения функции печени и введение противосвёртывающих препаратов. Именно поэтому АЧТВ используют для мониторинга гепаринотерапии — между этим параметром и дозой нефракционированного гепарина существует линейная зависимость.

ПВ — ещё один необходимый инструмент оценки показателей внешней и общей систем свёртывания. ПВ высокочувствительно к изменениям витамин-К-зависимых факторов (II, VII, X), поэтому его используют в мониторинге антитромботической терапии антагонистом этого соединения варфарином, а также для оценки течения заболеваний печени.

Основа лабораторного изучения гемостаза, обеспечивающая своевременную и адекватную оценку состояния системы свёртывания крови на прегравидарном этапе и в период беременности, — определение АЧТВ, ПВ, уровня фибриногена и количества тромбоцитов.

Несложное в лабораторной практике определение ПВ основано на добавлении к плазме крови тканевого фактора. Оно было внедрено американским врачом Армандом Квиком (ArmandJ. Quick) ещё в 1935 году, но до сих пор служит классическим анализом коагулирующей активности8. Тем не менее в 1980-х годах оценка ПВ была усовершенствована с помощью нового показателя — международного нормализованного отношения (МНО), позволяющего минимизировать зависимость результата от вариабельности реагента. МНО — это отношение ПВ пациента к нормальному ПВ, возведённое в значение международного индекса чувствительности, указанное производителем тканевого фактора на упаковке.

Фибриноген— один из важнейших белков гемостаза, и его определение незаменимо для выявления таких редких наследственных заболеваний, как а- или дисфибриногенемия. Его обязательно оценивают при тяжёлых травмах, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) и заболеваниях печени. Сгусток фибриногена/фибрина стабилизирован фактором XIII, а его распад с образованием продуктов деградации характерен для таких тромботических состояний, как тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия лёгочной артерии.

Перегрузка

Четыре вышеперечисленных показателя — основа лабораторного анализа гемостаза, но палитра оценки свёртывающей функции крови ими не исчерпывается 9.

Так, упомянутые выше продукты деградации кровяного сгустка стали предметом самостоятельного углублённого исследования, при этом в последние десятилетия оценку растворимых комплексов мономеров фибрина потеснил D -димер. Его изолированное определение стало «бичом» российского акушерства и гинекологии.

Определение D-димера необходимо прежде всего для исключения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и оценки тяжести ДВС-синдрома (в последнем случае — обязательно в сочетании с иными параметрами гемостаза!). На «вторых ролях» сегодня — прогнозирование тромботических рисков, течения инфекционных и онкологических заболеваний.

Тенденция к неоправданному расширению «сферы ответственности» этого продукта фибринолиза — общемировое явление. Изолированное повышение D-димера часто влечёт за собой «лечение анализов» без конкретного диагноза, при этом зарубежные специалисты указывают на проблемы со стандартизацией, чувствительностью и специфичностью существующих диагностических тестов.

Тем не менее на «плечи» этого «атланта» нередко возлагают диагностику угрозы прерывания беременности на ранних сроках и даже бесплодия неясного генеза. Нужно отметить, что принятые в 2019 году российские клинические рекомендации «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация»10 и «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)»¹¹ регламентируют лишь назначение коагулограммы при подготовке к программам ВРТ. Аналогичные указания содержит и обновлённый (вступает в силу с 1 января 2021 года) порядок использования ВРТ¹². К сожалению, конкретный объём ориентировочного исследования системы гемостаза в этих документах не указан.

Таким образом, оценка гемостаза у бесплодных пациенток сейчас направлена на скринингперед назначением стимуляции овуляции, ассоциированной с повышением риска ВТЭО 13. Ассоциация гиперкоагуляции с привычным невынашиванием неясного генеза наряду с применением антикоагулянтов в качестве эмпирической профилактики потери беременности служит предметом горячих научных дискуссий¹⁴ ¹⁵.

В худшем случае при оценке результатов определения D-димера не принимают во внимание его «запрограммированный» рост в течение гестации, отражающий состояние физиологической гиперкоагуляции. Так, по данным испанских исследователей (2018), в III триместре его показатели превышают верхнюю границу для небеременных (500 мкг/л) у 99% пациенток 16. Окончательная валидация параметров динамики этого продукта распада кровяного сгустка у беременных — задача на ближайшее будущее.

Знака равенства нет

Недооценка физиологических изменений системы гемостаза — распространённая ошибка медиков. Если такие скрининговые показатели, как АЧТВ, ПВ и количество тромбоцитов, обычно не претерпевают выраженных изменений, это не будет верным для остальных параметров при углублённом исследовании. В частности, для физиологического течения беременности характерны рост уровня фибриногена и снижение антикоагулянтной активности крови. Отмечают увеличение факторов свёртывания VII, VIII и IX и угнетение активности протеина S при незначительном снижении свободной фракции последнего (и стабильной концентрации общего белка)21.

Графическое отображение гемостаза

Тромбоэластография (ТЭГ) — дополнительный метод оценки системы гемостаза, который позволяет измеритьформирование фибринового сгустка сопротивление. Регистрация последнего обеспечивает формирование характерных кривых, анализ которых гематологом позволяет оценить коагулянтную активность. Вариант этой методики — ротационная тромбоэластометрия (ROtationalThromboElastoMetry, ROTEM), при которой движется сам стержень.

Эти методы были разработаны для оценки общего состояния гемостаза и для назначения/коррекции терапии у пациентов с кровотечением при обширных хирургических операциях или травмах 17. Скрининговое использование неоправданным.

У беременных параметры ТЭГ предсказуемо отражают рост коагуляционной активности и снижение фибринолиза: система гемостаза активируется быстрее, а кровяные сгустки немного более плотны 18. Эти отличия достигают статистической значимости¹⁹. В августе 2020 года профильный комитет Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (International society on thrombosis and haemostasis, ISTH) указал на перспективность ТЭГ и ROTEM в акушерской практике, прежде всего при послеродовых кровотечениях, но подчеркнул необходимость крупных проспективных исследований этих методов с тщательным контролем качества²⁰.

С целью стратификации пациенток в группы риска по возможным геморрагическим, тромботическим и гестационным осложнениям необходимо акцентировать внимание на своевременном исследовании показателей системы гемостаза (на этапе планирования гестации или при первом обращении беременной в медицинскую организацию). Последующее обследование при физиологическом течении беременности должно быть обосновано 22 ²³.

У пациенток группы низкого риска гестационных и тромбоэмболических осложнений при физиологическом течении беременности объём обследования должен быть минимизирован, что позволяет исключить в эти сроки необоснованное инвазивное вмешательство и снизить затраты.

В эту группу включают женщин при отсутствии:

экстрагенитальных заболеваний;

необходимости в лечебных мероприятиях по коррекции экстрагенитальных заболеваний;

специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства, преждевременные роды, задержка роста плода [ЗРП]);

анте-, интра- и ранней неонатальной гибели ребёнка в анамнезе женщины;

осложнений при предыдущих родах, таких, как гипотоническое кровотечение.

С другой стороны, пациенткам групп риска гестационных и тромбоэмболических осложнений необходимо расширить объём исследования с целью своевременной профилактики возможного клинического неблагополучия.

Для физиологического течения беременности характерны перечисленные ниже изменения параметров гемостаза, определяемых при углублённом исследовании.

Повышение уровня фактора Виллебранда.

Снижение активности фермента ADAMTS13*.

Снижение активности фактора XIII (фибринстабилизирующего) ко времени родов.

Увеличение способности к образованию тромбина (по показателям теста генерации тромбина).

Изменения показателей тромбоэластографии и тромбодинамики с тенденцией к усилению фибринообразования.

Увеличение уровня тканевого фактора.

Нарастание D-димера.

Снижение антикоагулянтной активности крови за счёт изменений в системе протеина С при стабильной активности антитромбина III.

Снижение уровня гомоцистеина на фоне приёма фолатов.

Отклонения от этих тенденций — повод для повышенного внимания к состоянию беременной, часто служащий основанием для назначения консультации гематолога.

* ADAMTS13 — a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13; металлопротеиназа, принадлежащая к семейству пептидазных белков ADAM.

Венозные тромбоэмболии: ищем мутации

Прокоагуляционные изменения при нормальной беременности повышают риск тромботических осложнений 24 ²⁵. Однако это — не причина рассматривать гестацию как самостоятельный повод к углублённому исследованию гемостаза. Тем не менее в группу риска ВТЭО включают пациенток с широким спектром состояний.

Предшествующие ВТЭО: рецидивирующие, неспровоцированные, спровоцированные, связанные с приёмом эстрогенсодержащих препаратов.

Семейный тромботический анамнез (ВТЭО у родственников первой линии родства в возрасте до 50 лет).

Искусственные клапаны сердца, кава-фильтр.

Тяжёлая форма преэклампсии, внутриутробная гибель плода во время данной беременности.

Носительство тромбофилических генотипов (подробнее о них — ниже): гомозиготное носительство фактора V Лейден FVL (G1691A), сочетание гетерозиготных полиморфизмов FVL и протромбина F2 (G20210A), гомозиготное носительство последнего, дефицит антитромбина III, протеина S и C.

Экстрагенитальные заболевания (злокачественные опухоли, сахарный диабет 1-го типа, нефротический синдром, системная красная волчанка, серповидно-клеточная анемия).

У этих пациенток исследование гемостаза при беременности дополняют определением агрегации тромбоцитов с аденозиндифосфатом, D-димера, антитромбина III, а также скринингом нарушений в системе протеина С и оценкой резистентности фактора V к активированному протеину C. На прегравидарном этапе рекомендовано определение гомоцистеина, но его мониторинг в течение гестации не показан.

COVID-19 и мониторинг гемостаза

SARS-CoV-2 обладает крайне выраженным тромбогенным потенциалом 26, и страдающие COVID‐19 беременные — не исключение. Уже описано такое осложнение гестации, как«имитация» HELLP -синдрома²⁷. При COVID-19 тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчётлива при тяжёлом течении: в современных литературных источниках можно встретить указание на клинический случай развития приобретённой иммунной тромбоцитопенической пурпуры при этом заболевании²⁸.

Исследования D-димера у пациенток с COVID-19 включены в российские методические рекомендации. Здесь этот маркёр используют по прямому назначению в рамках диагностического поиска ВТЭО. Тем не менее разработчики рекомендаций указывают, что клиническое значение его повышения при COVID-19 у беременных окончательно не определено.

Наряду с количеством тромбоцитов и ПВ ISTH рекомендует обеспечивать мониторинг АЧТВ и фибриногена у инфицированных SARS‐CoV‐2 беременных 29. Отклонения этих параметров могут служить указанием на риск тяжёлого теченияCOVID‐19 и повлиять на принятие клинических решений о госпитализации или необходимости скорейшего родоразрешения³⁰.

Рутинный скрининг для определения тромбофилических нарушений в рамках прегравидарной подготовки не назначают ввиду недоказанной целесообразности такого мероприятия. Определение концентрации гомоцистеина в крови также не обязательно. Генетическое обследование для выявления наследственных тромбофилий (полиморфизмов генов гемостаза) рекомендуют женщинам, имеющим родственников первой степени родства с тромбофилией высокого риска, а также при наличии в анамнезе нижеследующих состояний 31.

Идиопатический артериальный тромбоз (в молодом возрасте).

Идиопатические ВТЭО необычной локализации (тромбозы вен ЖКТ, почек, головного мозга, венозного синуса).

Эпизод ВТЭО, ассоциированный с воздействием факторов умеренного риска (операции небольшого объёма, непродолжительная иммобилизация или путешествия на незначительные расстояния, приём эстрогенсодержащих контрацептивов).

Идиопатическая ВТЭО в сочетании с отнесением пациентки к группе риска по кровотечению или с наличием противопоказаний для антикоагулянтной терапии.

Необъяснимые осложнения беременности (более трёх потерь на сроках до 10 нед или одна и более после 10 нед, преэклампсия, ЗРП, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Тромбориски: не только беременность

Большую долю работы акушера-гинеколога занимает ведение пациенток вне беременности, а если говорить точнее, женщин, которым необходимо репродуктивное планирование. Несмотря на достаточно широкий выбор контрацептивов, их использование в нашей стране, как и во всём мире, до сих пор явно недостаточно. И одна из причин — гормонофобия. Множество публикаций StatusPraesens за 11 лет истории журнала было посвящено методичному и аргументированному считать риск тромбообразования, повышающийся на фоне приёма гормональных препаратов.

Действительно, вероятность ВТЭО у пользовательниц КОК в среднем в 3,5 раза выше в сравнении с теми, кто гормональные средства не применяет 32 ³³. Однако указанная опасность, например, почти в 3 раза меньше, чем при гестации. Врач может использовать валидированный опросник для оценки риска ВТЭО, ответы на который могут стать достаточным основанием для расширения диагностического поиска и принятия верного решения

Ещё один документ, на который следует опираться в вопросах выбора средств и методов предотвращения нежеланной беременности, — Медицинские критерии приемлемости32, в которых чётко прописано, что наличие факторов риска ВТЭО — противопоказание для назначения любого КОК. В качестве важной ремарки эксперты ВОЗ отмечают, что все КОК в той или иной степени несут в себе тромбориски, однако для тех препаратов, в состав которых включены ЛНГ, норэтистерон и норгестимат, эти риски всё жеменее выражены³² ³⁴. Так, при использовании КОК с ЛНГ вероятность тромботических осложнений составляет 5–10 случаев на 10 тыс. женщино-лет[^35–37], практически столь же безопасным можно признать норэтистерон³⁵, а норгестимат может увеличить вероятность ВТЭО на 14%³⁶. Близким к эталонному трио сегодня можно считать КОК на основе гестагена хлормадинона ацетата 2,4 на 10 тыс. женщино-лет³⁸.

В частности, крупная постмаркетинговая наблюдательная работа включила около 20 тыс. женщин, получавших КОК с 2 мг ХМА и 0,03 мг в течение 6 циклов. В ней был отмечен один эпизод тромбоза вен нижней конечности и один случай тромбоэмболии лёгочной артерии. Согласно оценкам авторов, частота ВТЭО составила 2,1 на 10 000 женщино-лет 39.

Хорошие параметры безопасности КОК с ХМА подтвердило и исследование III фазы длительного применения препарата «Белара». В нём участвовала 781 женщина (23 033 цикла с КОК, до 45 у одной пациентки). В нём был описан единственный эпизод тромбоза глубоких вен нижней конечности у курильщицы старше 30 лет после обусловленной вывихом голеностопного сустава иммобилизации 40.

Помимо эффективной контрацепции, использование средств на основе ХМА обеспечивает хороший контроль менструального цикла, уменьшение объёма кровопотери, снижение выраженности дисменореи, акне, себореи, гирсутизма.

Практикующему врачу также важно помнить, что в оценке тромботических рисков использования гормональной контрацепции необходимо учитывать фактор времени: абсолютно любой КОК на старте применения усиливает процессы коагуляции и фибринолиза (и это найдёт отражение в лабораторных анализах), однако уже через полгода показатели гемостаза выравниваются.

К тромбофилиям высокого риска относят гомозиготные полиморфизмы генов фактора V G1691A (лейденская мутация) и фактора II G20210A либо их сочетание, а также дефицит антитромбина. Тромбофилиями низкого риска признаны дефицит антитромбина, протеинов C и S, гипергомоцистеинемия, гетерозиготные мутации G1691A и G20210A 41.

Объём рекомендуемого генетического обследования включает поиск мутаций в следующих генах:

F5 G1691A;

F2 G20210A;

SERPINC1 (ген сериновой протеазы);

PROC и PROS1 (гены протеинов С и S соответственно).

При обнаружении тромбофилии необходимо организовать консультацию пациентки у гематолога.

Антитромботическую терапию женщинам с наследственными тромбофилиями назначают только в рамках клинических исследований или в целях профилактики тромбоэмболических осложнений 42. Медицинская общественность с большим интересом ожидает результаты крупного международного рандомизированного контролируемого исследования Anticoagulants for LIving FEtuses2 (ALIFE2), посвящённого оценке эффективности терапии препаратом низкомолекулярного гепарина у женщин с носительством тромбофилических мутаций и привычным невынашиванием беременности в анамнезе⁴³.

Антитромботическую терапию женщинам с наследственными тромбофилиями назначают только в рамках клинических исследований или для профилактики тромбоэмболических осложнений. Рутинный скрининг этих полиморфизмов не входит в программу прегравидарной подготовки.

Коагулопатические кровотечения: кто в группе риска?

О высоком риске коагулопатических кровотечений следует задуматься при появлении в поле зрения акушера-гинеколога пациентки с врождённым геморрагическим диатезом (болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии). Для этого заболевания характерно появление с детского возраста кровоточивости микроциркуляторного типа (носовые, десневые кровотечения, повышенная склонность к образованию синяков, обильные менструальные кровотечения, продолжающееся кровотечение после малых хирургических вмешательств — экстракции зуба, тонзилэктомии).

При наступлении беременности таким пациенткам рекомендовано наблюдение и обследование на III этапе оказания специализированной медицинской помощи. У них дополнительно определяют агрегацию тромбоцитов с аденозиндифосфатом, уровень фактора Виллебранда (только до срока гестации 8 нед) и фактора XIII (фибринстабилизирующего). Назначение ТЭГ на прегравидарном этапе и во время гестации не рекомендовано (за исключением поздних сроков).

Рекомендуют консультацию гематолога при снижении:

количества или функции тромбоцитов;

уровня фактора Виллебранда;

активности фактора XIII.

Система гемостаза тесно вовлечена в патогенетические изменения при преэклампсии44 ⁴⁵.

Группа риска преэклампсии включает беременных с такими состояниями, как:

ранняя преэклампсия и преждевременные роды в сроке до 34 нед в анамнезе;

преэклампсия больше чем в одной предшествующей беременности;

хронические заболевания почек;

аутоиммунные заболевания, и в первую очередь системная красная волчанка, и АФС;

наследственная тромбофилия (мутации F5L G1691A; F2 G20210А; глубокий дефицит антитромбина III, протеина С или протеина S);

сахарный диабет (1-го или 2-го типа);

хроническая артериальная гипертензия;

индекс массы тела 35 кг/м 2 и более при первом посещении.

Необходимо отметить, что в настоящее время коагулограмма не служит скрининговым анализом для этого нарушения, хотя фибриноген предложен в качестве возможного маркёра преэклампсии, особенно тяжёлой, в III триместре беременности 46. У таких пациенток желательно определять гомоцистеин, при этом такие методы, как исследование функции тромбоцитов, измерение уровня D-димера или выполнение ТЭГ, не предоставляют дополнительной диагностической информации.

Антифосфолипидный синдром

АФС — аутоиммунное заболевание, которому присуще сочетание неблагоприятных исходов беременности или тромбозов (венозных или артериальных) с повышением титра антифосфолипидных антител (волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину и β2-гликопротеину-1). Многие исследователи считают АФС одной из наиболее важных корригируемых причин привычного невынашивания беременности.

Согласно международному консенсусному заявлению 2006 года, известному, как «Сиднейские диагностические критерии АФС», о наличии этого заболевания можно говорить только в случае комбинации по меньшей мере одного из клинических и одного из лабораторных критериев синдрома 47.

К клиническим критериям АФС относят следующие.

Сосудистый тромбоз. Один или более клинических эпизодов тромбоза артерий, вен или мелких сосудов в любых тканях или органах. Тромбоз должен быть объективно подтверждён бесспорными результатами визуализирующих методов исследования (или гистологически, в последнем случае в отсутствие выраженного воспаления сосудистой стенки).

Потери беременности:

Лабораторные критерии АФС следующие.

Волчаночный антикоагулянт, выявленный в плазме крови при двух исследованиях или более с промежутком не менее 12 нед, согласно рекомендациям ISTH.

Антитела к кардиолипину изотипов IgG и/или IgM, выявленные в сыворотке или плазме крови в средних или высоких титрах при двух исследованиях или более с промежутком не менее 12 нед с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

Антитела к β2-гликопротеину-1 изотипов IgG и/или IgM, выявленные в сыворотке или плазме крови в высоких титрах при двух исследованиях или более с промежутком не менее 12 нед с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

Между эпизодами, отвечающими условиям клинических и лабораторных критериев АФС, не должно пройти более 12 нед (но меньше 5 лет). Изолированного выявления антифосфолипидных антител для вынесения диагноза АФС недостаточно.

О наличии АФС можно говорить только в случае комбинации по меньшей мере одного из клинических и одного из лабораторных критериев синдрома. Изолированного выявления антифосфолипидных антител для вынесения диагноза АФС недостаточно.

Квалифицированную медицинскую помощь при АФС оказывают совместно ревматолог, гематолог и акушер-гинеколог. При обнаружении антифосфолипидных антител пациентке с тремя эпизодами невынашивания и более на прегравидарном этапе назначают профилактические дозы ацетилсалициловой кислоты. После положительного теста на беременность дополнительно используют профилактические дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина 48. Глюкокортикоиды не улучшают исходы беременности при АФС и повышают вероятность артериальной гипертензии и гестационного сахарного диабета.

Опасно для жизни

К ведущим критическим состояниям, определяющим современную структуру материнской смертности во всём мире, относят ДВС-синдром и различные клинические формы тромботической микроангиопатии (ТМА). В основе этих патологических состояний лежит повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, влекущее за собой диссеминированное тромбообразование[^49–51].

На фоне гестации спектр клинических вариантов ТМА включает ряд заболеваний: атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), преэклампсию и эклампсию, HELLP-синдром и катастрофический АФС (КАФС)[^52–54].

В группу риска ДВС-синдрома следует включать пациенток со следующими состояниями:

острой массивной кровопотерей;

эмболией околоплодными водами;

преждевременной отслойкой плаценты;

антенатальной гибелью плода;

хорионамнионитом.

В пользу развития ТМА будут свидетельствовать:

органная дисфункция различной локализации;

тромбоцитопения в сочетании с гемолитической анемией;

шизоцитоз;

повышение активности печёночных трансаминаз;

повышение уровня лактатдегидрогеназы.

В клинической практике объём исследования системы гемостаза при жизнеугрожающих состояниях должен включать оценку следующих параметров:

количество тромбоцитов;

металлопротеиназа ADAMTS13;

протромбиновое время;

волчаночный антикоагулянт.

В то же время назначение таких весьма распространённых диагностических процедур, как исследование времени свёртывания и времени кровотечения, оценка агрегации тромбоцитов, растворимых фибрин-мономерных комплексов (методом паракоагуляции), не помогает надёжной верификации диагноза жизнеугрожающих состояний. Именно поэтому их рутинное применение не показано. А вот консультация гематолога при возникновении любого из указанных выше нарушений на фоне гестации — мера исключительно важная.

Назначение таких диагностических процедур, как исследование времени свёртывания и времени кровотечения, оценка агрегации тромбоцитов или растворимых фибрин-мономерных комплексов, не помогает надёжной верификации диагноза жизнеугрожающих состояний.

Для определения тактики ведения больных в качестве первоочередной задачи следует провести дифференциальную диагностику между ДВС-синдромом, вторичными ТМА (преэклампсия, HELLP-синдром и КАФС) и её первичными формами, аГУС и ТТП 55 ⁵⁶. Так, одним из определяющих критериев дифференциальной диагностики ТМА признана активность металлопротеиназы ADAMTS13⁵⁵. Для наследственной формы ТТП характерен дефицит ADAMTS13 (активность менее 10%)⁵⁷. В то же время для верификации аГУС следует учитывать не только снижение активности ADAMTS13, но и обнаружение антител к обсуждаемой металлопротеиназе.

«...Гемостаз — эволюционно сложившаяся защитная реакция организма, выражающаяся в остановке кровотечения при повреждении стенки сосуда». Такое определение можно найти в медицинских энциклопедиях и учебниках, однако оно не отражает всей сложности и значимости процесса. В акушерско-гинекологической практике эта проблема особенно актуальна, причём охватывает пациенток как в период гестации, так и вне её. Современная лабораторная диагностика предлагает достаточно широкий спектр исследований свёртывающей и противосвёртывающей систем крови, но без чёткого понимания врачом всех особенностей гемостаза в различные периоды жизни женщины, интерпретация результатов вряд ли окажется точной и информативной.