Содержание
Лихорадки
Справочник по диагностике и лечению
В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе
Глава 3. Болезни нижних дыхательных путей (совместно с И.Л. Чащиной, А.С. Поляковой)
Облитерирующий бронхиолит
Основные положения
-
Тяжелое заболевание, у детей чаще всего вирусной этиологии, приводящее к нарушению функционального легочного кровотока.
-
Помимо синдрома МакЛеода, исходом облитерирующего бронхиолита могут быть долевые или гнездные поражения в обоих легких.
Этиология, патогенез. Чаще всего заболевание вызывают аденовирусы (3; 7 и 21-го типа), поражающие мелкие бронхи (менее 1 мм в диаметре) и артериолы с последующей облитерацией их просвета, сужением ветвей легочной, а иногда и бронхиальной артерий. В легких находят экссудат и характерные клетки (J12.0 Аденовирусная пневмония). Исход процесса — участки склероза при сохранении воздушности дистрофичной легочной ткани и ее гипоперфузии («сверхпрозрачное легкое»). Облитерирующий бронхиолит в трансплантированном легком имеет иммунопатологический генез.
Наряду со спорадическими случаями отмечаются вспышки аденовирусной инфекции; во время подобной вспышки мы наблюдали развитие сверхпрозрачности в пораженной доле у 5 из 36 детей. Характерна обструктивная дыхательная недостаточность на фоне стойкого фебрилитета, гипоксемии, гиперкапнии. В легких выслушивается масса мелкопузырчатых хрипов, обычно асимметричных на фоне удлиненного выдоха. В крови — повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом. На рентгенограмме у отдельных больных выявляются мягкотеневые зоны, чаще односторонние, без четких контуров («матовое стекло»). Дыхательная недостаточность нарастает в течение 1–2 недель, иногда требуя ИВЛ.
При благоприятном исходе с падением температуры улучшается состояние, но может сохраняться гипоперфузия доли легкого или отдельных участков в обоих легких без развития типичного синдрома МакЛеода; у таких больных в течение многих лет во время ОРВИ могут прослушиваются хрипы над зоной поражения. На выраженность процесса указывают сохранение хрипов и обструкции после нормализации температуры на 2–3-й неделе. С 4-й недели доминирует обструкция со свистящим выдохом, напоминая приступы астмы. Уже через 6–8 недель можно наблюдать феномен сверхпрозрачного легкого (см. Наблюдения 3.9; 3.10).
Наблюдение 3.9
(Наблюдение Т.В. Спичак)
Девочка Л., 11 лет; односторонний очаговый вариант облитерирующего бронхиолита после перенесенного в возрасте 2 лет «затяжного бронхита с фебрильной температурой». Росла и развивалась нормально, часто болела «пневмонией с невысокой температурой». Настоящее заболевание длится 3 дня с ринитом, кашлем, без температуры.
При осмотре: температура нормальная, ЧД 18, ЧСС 82, редкий кашель, зев умеренно гиперемирован. Сглаженность левой половины грудной клетки, ослабление дыхания слева внизу, масса крепитирующих хрипов.
Обследование. Кровь без особенностей. На рентгенограмме небольшое смещение сердца влево, в средней и нижней трети левого легкого рисунок обеднен, прозрачность повышена. Бронхограмма: нарушение проходимости бронхов левой нижней доли, отсутствие мелких разветвлений («обрывы бронхов»). Сцинтиграмма: обеднение кровотока в средней и нижней зонах левого легкого.
Рентгенограмма.
Бронхограмма.
Сцинтиграмма.
Лечение симптоматическое.
Комментарий. Обычное развитие одностороннего очагового варианта облитерирующего бронхиолита. Характерно обилие крептирующих хрипов, увеличивающееся во время ОРВИ, что дает основание к постановке диагноза пневмонии.
Наблюдение 3.10
(Наблюдение Т.В. Спичак)
Девочка, 12 лет. Заболела в возрасте 1,5 лет — тяжелый аденовирусный бронхиолит с фебрильной температурой в течение 6 дней, обструкцией. С тех пор постоянный кашель со скудной мокротой, ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы слева, сглаженность левого гемиторакса. Усиление обструкции при ОРВИ.
Обследование. На снимке на вдохе — бóльшая прозрачность левого легкого, на выдохе — разница в воздушности усиливается, средостение смещается вправо. ЖЕЛ (жизненная емкость легких) 79%, ООЛ (остаточный объем легких) 170%, ОФВ1 (объем форсированного выдоха в 1 секунду) 62%, МВЛ (максимальная вентиляция легких) 61%. Бронхиальное сопротивление повышено (190%), удельная проходимость снижена (удельная бронхиальная проходимость 0,077), увеличение ООЛ и объема газа в невентилируемых альвеолах (38% при норме <18%).
Р-грамма на вдохе и выдохе.
Диагноз: Синдром сверхпрозрачного легкого (МакЛеода).
Лечение. Настоящее состояние девочки не требует лечения, за исключением периодов ОРВИ, протекающих с усилением обструктивных явлений — в этом случае используются β-миметики по требованию.
Список сокращений
АД — артериальное давление
АКТГ — адренокортикотропный гормон, кортикотропин
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АСЛ-О — антистрептолизин-О
БГР — бронхиальная гиперреактивность
БГСА — β-гемолитический стрептококк группы А
БЛД — бронхолегочная дисплазия
БЛРС — β-лактамазы расширенного спектра
ВАП — вакциноассоциированный полиомиелит
ВВИГ — внутривенные иммуноглобулины
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВП — внебольничные пневмонии
ВПГ — вирус простого герпеса
ВПС — врожденный порок сердцам
ВПЧ — вирус папилломы человека
ГВ — герпесвирус
ГКС — глюкокортикостероид
ГР — гормон роста
ГУС — гемолитико-уремический синдром
ДАИ — дозированный ингалятор
ДВС — диссеминированного внутрисосудистого свертывания синдром
ДДУ — детское дошкольное учреждение
ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП — дефект межпредсердной перегородки
ДОКСА — дезоксикортикостерона ацетат
ДЦП — детский церебральный паралич
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИД — иммунодефицит
ИГК — ингаляционный глюкокортикостероид
ИЛ — интерлейкин
ИМП — инфекция мочевых путей
ИОЗС — ингибиторы обратного захвата серотонина
ИФА — иммуноферментный анализ
ИФН — интерферон
КТ — компьютерная томография
ЛБОИ — лихорадка без видимого очага инфекции
ЛФК — лечебная физкультура
МВЛ — максимальная вентиляция легких
МГК — глюкокортикоид местного действия
МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней
и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра
МКК — малый круг кровообращения
МНО — международное нормализованное отношение (свертываемости крови)
МО — минутный объем
МОС — мгновенные объемные скорости, кривая поток-объем
МПК — минимальная подавляющая концентрация
МПП — метапневмонический плеврит
МРТ — магнитно-резонансная томография
НЯК — неспецифический язвенный колит
ОАП — открытый артериальный проток
ОБРС — острый бактериальный риносинусит
ОВП — острый вялый паралич
ОЕЛ — общая емкость легких
ООЛ — остаточный объем легких
ОРВИ — острая респираторно-вирусная инфекция
ОРЗ — острое респираторное заболевание
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ОСО — острый средний отит
ОФВ1 — объем форсированного выдоха в 1 секунду
ПИ — протромбиновый индекс
ПКТ — прокальцитонин
ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ПОР — прогностичность отрицательного результата
ППД — постоянное положительное давление
ППР — прогностичность положительного результата
ПСВ — пиковая скорость выдоха
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РБ — рецидивирующий бронхит
РДС — респираторный дистресс-синдром
РОБ — рецидивирующий обструктивный бронхит
РС — респираторно-синцитиальный
СДВГ — синдром дефицита внимания с гиперактивностью
СК — синдром Кавасаки
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПП — синпневмонический плеврит
СРБ — С-реактивный белок
СЦТ — среднецепочечные триглицериды
ТБИ — тяжелая бактериальная инфекция
ТТГ — тиреотропный гормон
УЗИ — ультразвуковое исследование
УО — ударный объем
ФВД — функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
ФНО — фактор некроза опухоли
ФС — фебрильные судороги
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ЦВД — центральное венозное давление
ЦМВ — цитомегаловирус
ЦНС — центральная нервная система
ЧБД — часто болеющие дети
ЧД — частота дыхания
ЧДД — частота дыхательных движений
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭВ — энтеровирусы
ЭБВ — Эпштейна–Барр вирус
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ — электрокардиография
ЭТГ — эндотрахеальная трубка
ЭЭГ — электроэнцефалограмма
ЕСНО (Entero Cytopathic Humen Orphan) — кишечные цитопатогенные вирусы-сироты человека FiO2 (Fraction of Inspired Oxygen) — фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси; процент кислорода во вдыхаемом воздухе
Ig (Immunoglobulin) — иммуноглобулин
MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) — метициллинрезистентный золотистый стафилококк
MSSA (Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus) — метициллинчувствительный золотистый стафилококк
OR (odds ratio) — отношение шансов
SаО2 (oxygen saturation) — насыщение артериальной крови кислородом; сатурация
в/в — внутривенное введение лекарственного средства
в/м — внутримышечное введение лекарственного средства
п/к — подкожное введение лекарственного средства
Р.о. (per os) — пероральный прием лекарственных средств; проглатывание лекарства
Добро пожаловать на мероприятие!