Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)

• Задержка роста плода (ЗРП) — характеристика патологически маленького плода с высоким риском перинатальных осложнений: предполагаемая масса плода (ПМП) и/или окружность живота (ОЖ) менее 10 процентиля в сочетании с замедлением их прироста и патологическим кровотоком (по данным допплерографии); либо ПМП и/или ОЖ меньше 3-го процентиля. [см. в КР]

• Ранняя ЗРП — при постановке диагноза по критериям консенсуса Delphi [см. в КР] до 32 нед. гестации [см. в КР] ; ассоциирована с большей заболеваемостью и смертностью. [см. в КР]
• Поздняя ЗРП — при постановке диагноза по критериям консенсуса Delphi [см. в КР] с 32 нед. гестации [см. в КР] ; ассоциирована с меньшей заболеваемостью и смертностью. [см. в КР]

• Малый для гестационного возраста плод (МГВ) — плод с размерами ниже пороговых значений для соответствующего гестационного возраста, но с низким риском перинатальных осложнений: ПМП и/или ОЖ в интервале от 3-го до 9-го процентиля в сочетании с нормальной динамикой их прироста и нормальным кровотоком (по данным допплерографии). [см. в КР]

• Перейти [см. в КР]

• Мониторинг, сроки и способ родоразрешения при ЗРП и МГВ [см. в КР]

• Референсные значения высоты стояния дна матки (ВДМ) [см. в КР]

• Референсные значения ПМП [см. в КР]

• Референсные значения ОЖ плода [см. в КР]

• Референсные значения ПИ артерий пуповины и церебрально-плацентарного отношения [см. в КР]

• Референсные значения среднего ПИ маточных артерий [см. в КР]

• Специфических жалоб ЗРП нет [см. в КР]

• ЗРП часто сочетается с преэклампсией, определяющей жалобы пациентки [см. в КР] (при дебюте преэклампсии — исключить ЗРП) [см. в КР]

• При первом визите [см. в КР] получить информацию о наличии следующих факторов риска [см. в КР]

• возраст матери более 35 лет
• ИМТ менее 20 или 25 и более
• курение
• употребление кокаина
• ежедневная интенсивная физическая нагрузка

• низкое потребление фруктов до беременности

• в акушерском анамнезе:

  • отсутствие родов
  • одноплодная беременность после ЭКО
  • малый для гестационного возраста плод
  • мертворождение
  • преэклампсия
  • интергравидарный интервал менее 6 мес. или более 5 лет

• заболевания/состояния беременной

  • МГВ пациентки, её партнёра
  • хроническая артериальная гипертензия
  • сахарный диабет, сосудистые нарушения
  • почечная недостаточность
  • АФС

• при текущей беременности:

  • обильное кровотечение (аналогичное менструации), дородовое кровотечение
  • эхогенный кишечник при УЗИ
  • преэклампсия, гипертензия
  • отслойка плаценты
  • низкая прибавка массы тела у беременной
  • употребление кофе более 300 мг/сут. в III триместре
  • PAPP-A <0,4 MoM (маркёр синдрома Дауна)

• Согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». [см. в КР]

• Перейти. [см. в КР]

• Измерение ВДМ для скрининга субоптимального роста плода [см. в КР] , с 22 нед. — для выявления ЗРП [см. в КР]

• Перейти к референсным значениям ВДМ [см. в КР]
• ВДМ после 22 нед., не соответствующая сроку гестации, — показание для УЗИ [см. в КР]

• Согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [см. в КР]

• Перейти [см. в КР]

• При скрининге I триместра: уровень PAPP-A и/или PIGF в сыворотке крови для выявления высокого риска развития ЗРП или МГВ [см. в КР]

• после 22 нед. беременности определение PAPP-A для диагностики ЗРП не рекомендовано [см. в КР]

• При ранней ЗРП: консультация генетика [см. в КР]

• Согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [см. в КР]

• Перейти [см. в КР]

• УЗИ плода с измерением КТР в 11–13⁺⁶ нед.
• При расхождении срока гестации по КТР на 5 дней и более со сроком по дате последней менструации — корректировка до срока по КТР [см. в КР]

• При ВМД на 3 см меньше соответствующей сроку беременности: УЗИ с оценкой объёма околоплодных вод после 26 нед. [см. в КР]

• УЗИ плода в 30–34 нед. с оценкой ОЖ, окружности головы, бипариетального размера головы, длины бедренной кости, ПМП (возможна ошибка расчёта ПМП до 20% от массы тела при рождении), с измерением максимального вертикального кармана амниотической жидкости (маловодие: МВК менее 2 см, индекс амниотической жидкости менее 5 см) [см. в КР]

  • Критерии отнесения к группе высокого риска ЗРП: результаты комплексного расчёта при скрининге 1 триместра более 1:100 [см. в КР] ; или наличие одного фактора риска с ОШ >2; или наличие трёх и более факторов риска с ОШ <2 [см. в КР]
  • При более ранней или поздней манифестации ЗРП возможны дополнительные УЗИ [см. в КР]
  • Не рекомендовано устанавливать диагноз ЗРП на основании только ОЖ или ПМП, если они не ниже 3-го процентиля. [см. в КР]

• Допплерография маточно-плацентарного кровотока с расчётом ПИ артерий пуповины и маточных артерий в 18–20⁺⁶ нед. и в 30–34 нед. [см. в КР]

• При подозрении на ЗРП или МГВ: КТГ плода (желательно компьютеризированная) с 28 нед. [см. в КР]

• Патологические показатели: STV <2,6 мс в любом сроке; STV <3 мс в сроке 29 нед. и более, спонтанные повторные децелерации.

• При замедлении динамики прироста ПМП и/или ОЖ более чем на 50 процентилей: с 32 нед. — допплерография с расчётом ПИ артерий пуповины, маточных артерий и ЦПО [см. в КР]

• При ПИ артерий пуповины >95-го процентиля: мониторинг ЦПО не реже 1–2 раз в нед. [см. в КР]

• При ЗРП или МГВ: УЗИ плода каждые 2 нед. до родоразрешения [см. в КР]

• Используют шкалы INTERGROWTH-21 и центильные таблицы ВОЗ (которые более чувствительны для выявления МГВ).

• При МГВ: до 32 нед. — допплерография с расчётом ПИ артерий пуповины и маточных артерий каждые 2 нед. [см. в КР] ; после 32 нед. — с расчётом ПИ артерий пуповины и маточных артерий и ЦПО 1 раз в нед. [см. в КР]

• При ЗРП: допплерография маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, КТГ. [см. в КР]

  • При ПМП менее 3-го процентиля без допплерографических нарушений и маловодия: до 32 нед. — расчёт ПИ артерий пуповины 1–2 раза в нед.; с 32 нед. — расчёт ПИ артерий пуповины и средней мозговой артерии, ЦПО 1–2 раза в нед.; с 37 нед. — КТГ 1–2 раза в нед. [см. в КР]
  • При ЗРП с невыраженными допплерографическими нарушениями (повышение ПИ артерий пуповины и/или снижение ЦПО) или маловодием: до 32 нед. — расчёт ПИ артерий пуповины; с 32 нед. — расчёт ПИ артерий пуповины и средней мозговой артерии 1–2 раза в нед., ЦПО 1–2 раза в нед., КТГ 2 раза в нед. [см. в КР]
  • При нулевом диастолическим кровотоке в артериях пуповины: расчёт ПИ артерий пуповины, венозный проток каждые 24–48 ч, КТГ 1–2 раза в день. [см. в КР]
  • При реверсном диастолическом кровотоке в артериях пуповины: ПИ артерий пуповины, венозный проток каждые 24 ч, КТГ 2 раза в день [см. в КР]
  • При нарушениях кровотока в венозном протоке (нулевая и/или реверсная а-волна): ПИ артерий пуповины, венозный проток каждые 24 ч, КТГ 2 раза в день. [см. в КР]
  • Не рекомендована оценка биофизического профиля плода при ЗРП [см. в КР]

• Немедикаментозная и медикаментозная коррекция жалоб, характерных для беременности, назначение витаминов согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [см. в КР]

• Перед родоразрешением в сроке до 32 нед.: магния сульфат с целью нейропротекции (4 г сухого вещества в течении 20 мин., затем 1 г сухого вещества в час внутривенно не менее 12 ч., но не больше 24 ч.) [см. в КР]

• Профилактика РДС плода при ЗРП в сочетании с нарушениями кровотока в венозном протоке; с нулевым или реверсным диастолическим кровотоком в ПА. Рассмотреть возможность профилактики РДС при ЗРП в сочетании с нарушением показателей допплерографии (ПИ в ПА > 95-го процентиля или ПИ в СМА < 5-го процентиля или ЦПО < 5-го процентиля или ПИ в МА > 95-го процентиля), маловодием, подозрением на ПЭ. [см. в КР]

• гестагены, производные прегнандиена [см. в КР] , силденафил [см. в КР] , рутинное назначение гепарина и его производных [см. в КР] ;
• постельный режим, диета, обогащённая макро- и микроэлементами [см. в КР] , специальные формы питания, дополнительное потребление пищевых добавок [см. в КР]
• оксигенотерапия [см. в КР] ;
• назначение доноров оксида азота и другие сосудорасширяющих веществ [см. в КР]

• при МГВ и нормальных показателях ЦПО: после 37–39 нед. [см. в КР]
• при ЗРП и ПМП <3-го процентиля в отсутствие допплерографических нарушений и маловодия — в 36–38 нед. [см. в КР]
• при ЗРП с невыраженными допплерографическими нарушениями (повышение ПИ артерий пуповины или маточных артерий, либо снижение ЦПО), маловодием — в 34–37 нед. [см. в КР]
• при ЗРП с нулевым диастолическим кровотоком в артериях пуповины — в 32–34 нед. [см. в КР]
• при ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в артерии пуповины — в 30–32 нед. [см. в КР]

• при ЗРП с нарушениями кровотока в венозном протоке (нулевая или реверсная а-волна) — в 26–30 нед. [см. в КР]

• при ЗРП и STV по данным кКТГ <3,5 мс — в 32–33⁺⁶ нед., STV <4,5 мс — с 34 нед. [см. в КР] , при спонтанном повторяющемся стойком неспровоцированном замедлении ЧСС плода (децелерации) — родоразрешение [см. в КР]

  • Вопрос о родоразрешении до 26 нед. рекомендовано решать на перинатальном консилиуме [см. в КР]

• Рекомендовано кесарево сечение при ЗРП при патологических данных КТГ, нулевом или реверсном диастолическом кровотоке в артериях пуповины, нарушениях кровотока в венозном протоке, показаниях со стороны матери [см. в КР]

• Не рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути при ЗРП, тазовом предлежании и ПМП менее 2000–2500 г [см. в КР]

• При необходимости преиндукции родов беременной с ЗРП рекомендованы механические методы (катетер Фолея, ламинарии и т.п.) [см. в КР]

• При ранней ЗРП рекомендована регионарная анестезия [см. в КР]

• Для госпитализации в стационар III группы: [см. в КР]

• ЗРП в сочетании с допплерографическими нарушениями и/или маловодием
• Нарушение состояния плода по данным КТГ

• Положительная динамика параметров, послуживших показанием к госпитализации. [см. в КР]

• Согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [см. в КР]

• Перейти [см. в КР]

• Оценка факторов риска ЗРП [см. в КР] на этапе прегравидарной подготовки или при 1-м визите беременной [см. в КР]

• пероральный приём ацетилсалициловой кислоты по 150 мг/день с 12 по 36 нед. [см. в КР]
• достижение ИМТ <30 кг/м² и >18 кг/м² [см. в КР]
• отказ от курения [см. в КР]
• при сахарном диабете: поддерживать целевые показатели гликемии [см. в КР]
• при выраженной ЗРП в анамнезе и индуцированных родах на сроке до 34 нед.: определение содержания антител к фосфолипидам [см. в КР]