Выкидыш (самопроизвольный аборт)

• Выкидыш (самопроизвольный аборт) — самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода, а также неразвивающаяся беременность) в сроке до 22 нед. [см. в КР]

- Выкидыш угрожающий (УВ) — состояние развивающейся беременности до 22 нед, при котором наблюдают кровяные выделения из половых путей или признаки отслойки хориона/плаценты по данным УЗИ. [см. в КР]
- Выкидыш в ходу — необратимое состояние потери беременности, при котором плодное яйцо/плод находится в процессе изгнания из полости матки. [см. в КР]
- Выкидыш неполный — неполная экспульсия плодного яйца/плода из полости матки. [см. в КР]
- Выкидыш инфицированный (ИВ) — выкидыш, сопровождающийся признаками инфекции/воспаления органов половой системы. [см. в КР]

• Неразвивающаяся беременность (НБ) — остановка в развитии эмбриона/плода (отсутствие сердцебиения) до 22 нед беременности при отсутствии экспульсии плодного яйца/плода. [см. в КР]
• Беременность неопределённой (неясной) жизнеспособности — маточная беременность, при которой по данным УЗИ средний внутренний диаметр плодного яйца менее 20 мм, или не визуализируются желточный мешок и/или эмбрион, или КТР эмбриона менее 6 мм при отсутствии его сердцебиения. [см. в КР]
• Беременность неизвестной (неясной) локализации — наличие положительного мочевого теста на беременность или исследования крови на ß-ХГЧ при отсутствии признаков беременности (маточной или внематочной) по данным УЗИ. [см. в КР]

• Перейти [см. в КР]

• Алгоритм при предполагаемой ранней потере беременности [см. в КР]
• Алгоритм диагностики при беременности неизвестной (неясной) локализации [см. в КР]

• Боли внизу живота или в пояснице спастического характера и кровяные выделения из половых путей на фоне задержки менструации — при УВ. [см. в КР]
- Возможно ощущение давления во влагалище и выделение слизи из влагалища — прозрачной, с розовыми или кровяными включениями (как правило, после 12 нед беременности).

• Регулярные схваткообразные сокращения внизу живота, возможно подтекание околоплодных вод — при выкидыше в ходу. [см. в КР]
• Боли внизу живота, кровяные или гноевидные выделения из половых путей, лихорадка, озноб, недомогание, возможно сердцебиение и учащение дыхания — при ИВ. [см. в КР]

• Получить информацию о наличии факторов риска выкидыша [см. в КР]
- возраст женщины более 35 лет, мужчины — более 40 лет; - более одной потери беременности; [см. в КР]
- употребление более пяти чашек кофе в день (более 100 г кофеина/сут), алкоголя, наркотиков;
- длительное воздействие неблагоприятных внешних факторов, неблагоприятные условия труда (действие ртути, свинца, паров бензола, циклогексана, нитрокраски, смолы, пыли, пестицидов, шума, вибрации);
- хронические заболевания: антифосфолипидный синдром, тромбофилии высокого риска тромбоэмболических осложнений, СПЯ, заболевания щитовидной железы, декомпенсированный сахарный диабет, целиакия;
- острые и хронические инфекции: листериоз, сифилис, хламидиоз, токсоплазмоз, ОРВИ, ВИЧ-инфекция, туберкулез;
- аномалии развития матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии;
- приём лекарств: итраконазола, метотрексата, нестероидных противовоспалительных препаратов, ретиноидов, пароксетина, венлафаксина;
- дефицит фолиевой кислоты.

• Визуальный терапевтический осмотр, измерение температуры тела, ЧСС, ЧД, АД. [см. в КР]
- Обратить внимание на ожирение (ИМТ > 30 кг/м²) или недостаточную массу тела (ИМТ < 18,5 кг/м²). [см. в КР]

• Пальпация и перкуссия брюшной стенки [см. в КР]
- Обратить внимание на вздутие живота, болезненность, дефанс мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, признаки свободной жидкости в брюшной полости.

• Осмотр ШМ в зеркалах [см. в КР]
- Оценить объём и характер выделений, наличие экспульсии элементов плодного яйца, пролабирование плодного пузыря, анатомию ШМ, состояние наружного зева и цервикального канала.

• Бимануальное влагалищное исследование [см. в КР]
- Обратить внимание на соответствие размеров матки сроку беременности.
- При подтверждённой при УЗИ маточной беременности и высоком риске выкидыша (наличии гематомы, умеренных и обильных кровяных выделений из половых путей, повышенном тонусе матки) можно ограничиться осмотром ШМ в зеркалах.

• Уровень ß-ХГЧ в сыворотке крови (или исследование мочи на ХГЧ). [см. в КР]
- Определять независимо от даты начала последней менструации, указаний на использование контрацепции, стерилизацию или отсутствие половой жизни.
- При беременности неопределённой (неясной) локализации — через 48 ч определить уровень ß-ХГЧ в сыворотке крови повторно и оценить соотношение показателей при втором и первом измерении: [см. в КР]
* ≥2 — прогноз развития беременности благоприятный;
* >0,8 при уровне ß-ХГЧ ≥1000 МЕ/мл — УЗИ матки и придатков для определения локализации плодного яйца;
* 0,5-0,7 — прекратить УЗИ-контроль, но продолжить определять ß-ХГЧ до уровня ≤100 МЕ/мл. Если соотношение показателей не снижается и сохраняются жалобы на кровотечение и боль, может быть выполнена диагностическая лапароскопия.
* <0,5 — прекратить наблюдение.

• При жалобах на лихорадку, озноб, гноевидные выделения — уровень C-реактивного белка в сыворотке крови. [см. в КР]
• Резус-отрицательным беременным при положительном (или неизвестном) Rh-статусе партнёра — определение анти-Rh-антител крови (если не проведено ранее при настоящей беременности). [см. в КР]
• При УВ в случае сохранения беременности — микроскопическое [см. в КР] и молекулярно-биологическое исследование вагинального отделяемого на Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium. [см. в КР]
• При УВ во втором триместре и подозрении на ПРПО — тест на подтекание околоплодных вод при осмотре ШМ в зеркалах. [см. в КР]
• После выкидыша или вакуум-аспирации содержимого полости матки — патологоанатомическое исследование плаценты/хориона. [см. в КР]
- Подтвердить факт беременности и исключить трофобластическую болезнь.

• УЗИ матки и придатков до 9⁺⁶ нед беременности (УЗИ плода после 10 нед беременности); предпочтительно — трансвагинальное. [см. в КР]
- Оценить наличие и локализацию беременности, соответствие плодного яйца/эмбриона/плода сроку, наличие сердцебиения эмбриона/плода, признаки экспульсии плодного яйца/плода из полости матки, соотношение тела и шейки матки
- УЗ-критерии выкидыша — перейти [см. в КР]
- При подозрении на НБ — повторное УЗИ через 7-10 дней. [см. в КР]
* Диагноз НБ подтверждается двумя врачами УЗД (по возможности).

- После выкидыша — УЗИ матки и придатков через 7-14 дней для подтверждения полного выкидыша. [см. в КР]

• Режим сна и бодрствования, ограничение физической нагрузки и половой жизни. [см. в КР]
- Убедительных данных, что постельный режим предотвращает потерю беременности, нет.

• При УВ:
- дидрогестерон или препараты прогестерона; [см. в КР]
- по требованию пациентки (при наличии жалоб — дротаверин; [см. в КР]
- при наличии обильных кровяных выделений — транексамовая кислота (с целью остановки кровотечения); [см. в КР]

• При ИВ — антибактериальная терапия в условиях стационара (препаратами широкого спектра действия) [см. в КР]

• При НБ или неполном выкидыше в первом триместре [см. в КР] без признаков анемии, инфицирования, кровотечения, нестабильности гемодинамики — мизопростол по схеме или 200 мг мифепристона перорально, а через 24 ч — 800 мкг мизопростола вагинально. [см. в КР]
- Для купирования болевого синдрома при медикаментозном прерывании НБ — НПВС. [см. в КР]
- При нахождении пациентки поблизости от медорганизации и оформлении информированного добровольного согласия возможна выжидательная тактика в течение 7-14 дней. * Выжидательная тактика не рекомендована при кровотечении, коагулопатии, тяжёлой анемии, признаках инфицирования, нестабильной гемодинамике, при негативном опыте применения выжидательной тактики.

• При НБ во втором триместре:
- при интактных плодных оболочках и закрытой ШМ — 200 мг мифепристона перорально, а через 24 ч — 800 мкг мизопростола вагинально; [см. в КР]
- при излитии или подтекании околоплодных вод и расширенном цервикальном канале [см. в КР] — мизопростол по схеме. [см. в КР]
- Для купирования болевого синдрома при медикаментозном прерывании НБ — НПВС.[см. в КР]

• После выкидыша во втором триместре (в тот же день, не ранее, чем через 4 ч)— бромокриптин (согласно инструкции) или каберголин (1 мг однократно). [см. в КР]
• При хирургическом лечении неполного выкидыша или НБ:
- общая анестезия — пропофол (не более 2,5 мг/кг), тиопентал натрия, фентанил, кетамин; обеспечивать оксигенацию с помощью лицевой маски, ларингеальной маски или путём эндотрахеальной анестезии. [см. в КР]
* При невозможности общей анестезии — нейроаксиальная анестезия в дозировках: 5-10 мг бупивакаина (изобарический или гипербарический раствор), 5-7,5 мг левобупивакаина, 20-40 мг лидокаина (спинальные иглы 25-27G). [см. в КР]
- антибиотикопрофилактика; [см. в КР]
* При отсутствии хламидийной инфекции — перорально 1 г метронидазола в день прерывания беременности. [см. в КР]
* При наличии хламидийной инфекции и не обследованным [см. в КР] — перорально 1 г азитромицина и 1 г метронидазола в день прерывания беременности. Альтернатива: перорально 1 г метронидазола однократно и по 100 мг доксициклина 2 раза/сут в течение 7 дней. [см. в КР]
- После хирургического вмешательства — 5 МЕ окситоцина внутривенно (внутримышечно). [см. в КР]

• Резус-отрицательным беременным при положительном (или неизвестном) Rh-статусе партнёра — иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]: [см. в КР]
- в течение 72 ч после первого приёма мизопростола или хирургического лечения выкидыша
- при признаках отслойки хориона/плаценты
- при кровяных выделениях из матки.

• При неполном выкидыше и НБ — вакуум-аспирация. [см. в КР]
- Выскабливание полости матки проводится только при невозможности вакуум-аспирации.

• При ИВ — вакуум-аспирация или выскабливание полости матки. [см. в КР]
• При полном выкидыше не рекомендованы вакуум-аспирация и выскабливание полости матки [см. в КР]

• Для госпитализации [см. в КР]
- УВ;
- выкидыш в ходу, сопровождающийся кровотечением;
- НВ, сопровождающийся кровотечением;
- ИВ;
- кровотечение из половых путей, сопровождающееся нестабильной гемодинамикой.

• Для выписки [см. в КР]
- купировании симптомов УВ;
- после выкидыша при отсутствии кровотечения и признаков инфицирования.