Атопический дерматит

• Атопический дерматит [см. в КР] (АД) ― мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.

• Перейти к кодам [см. в КР]

• Основные диагностические критерии АД [см. в КР]

• Дополнительные диагностические критерии АД [см. в КР]

• Зуд ― основной симптом заболевания у пациентов в любом из возрастных периодов (младенческий, детский, подростковый и взрослый). [см. в КР] [см. в КР]

• Чрезмерная сухость кожи [см. в КР]

• В младенческом периоде АД ― симметричные эритематозные, папуло-везикулёзные высыпания на коже лица и волосистой части головы, экссудативные изменения кожи с образованием чешуйко-корок, преимущественно в локтевых и подколенных сгибах, а также в области запястий и шеи. [см. в КР]

• В детский период АД ― воспалительные милиарные и/или лентикулярные папулы, папуло-везикулы и эритематозно-сквамозные элементы в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп. Характерно одновременное наличие зудящих узелков, эрозий и экскориаций, а также незначительная эритема и инфильтрация в области высыпаний. [см. в КР]

• Подростковый и взрослый период АД ― эритема, папулы, шелушение, инфильтрация, лихенификация, множественные экскориации и трещины преимущественно в локтевых и коленных сгибах, на сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов, на задней поверхности шеи, в заушных областях. [см. в КР]

• Получить информацию о: [см. в КР]
- характере течения АД;
- сроках начала АД;
- наличии атопических заболеваний у пациента и его кровных родственников;
- сезонности обострений;
- факторах, провоцирующих обострения АД;
- склонности к бактериальным, вирусным и грибковым инфекциям кожи.

• Осмотр кожных покровов пациента.[см. в КР] [см. в КР] При необходимости оценки степени тяжести АД ― индекс SCORAD. [см. в КР] [см. в КР]

• Анализы крови:
- общий клинический анализ крови; [см. в КР]
- биохимический общетерапевтический; [см. в КР]
- общий (клинический) анализ мочи; [см. в КР]
- исследование общего IgE в крови. [см. в КР]

• Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи — патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи [см. в КР]

• Аллергологическое обследование. [см. в КР]

• Скарификационные пробы реакций с бытовыми, пыльцевыми, эпидермальными, грибковыми и пищевыми аллергенами. [см. в КР]

• При расхождении анамнестических данных с результатами кожных проб ― исследование аллерген-специфических антител класса IgE к пыльцевым, бытовым, эпидермальным, грибковым и пищевым аллергенам. [см. в КР]

• При необходимости дополнительной количественной оценки степени тяжести АД ― исследование IGA. [см. в КР] [см. в КР]

• Перед назначением фототерапии ребёнка осматривают педиатр и эндокринолог, по показаниям ― другие специалисты. [см. в КР]

• Перед вакцинацией ребёнка с аллергией на белок куриного яйца ― консультация аллерголога-иммунолога. [см. в КР]

Местное лечение [см. в КР]

• Пациентам с АД любой степени тяжести ― увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наружно. [см. в КР]

• Пациентам с АД любой степени тяжести для наружной терапии ― глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии. [см. в КР]
- Детям старше 4 мес ― местное нанесение метилпреднизолона ацепоната 0,1% крема, мази, эмульсии тонким слоем на поражённые участки кожи 1 раз в сутки в течение 2‒4 нед. [см. в КР]
- Детям старше 6 мес ― местное нанесение флутиказона 0,005% мази тонким слоем, осторожно втирая, до 2 раз в сутки в течение 2‒4 нед. Пациентам старше 1 года может быть аналогичным курсом назначен флутиказон 0,005% крем. [см. в КР]
- Детям старше 6 мес ― местное нанесение алклометазона крема 0,05%, мази 0,05% на поражённые участки кожи равномерным слоем 2‒3 раза в сутки в течение 2‒4 нед. В период долечивания можно снизить кратность нанесения до 1 раза в сутки. [см. в КР]
- Детям старше 6 мес ― местное нанесение гидрокортизона 0,1% крема 0,1% мази, 0,1% эмульсии на поражённые участки кожи тонким слоем не чаще 2 раз в сутки в течение 2‒4 нед. [см. в КР]
- Детям старше 1 года ― местное нанесение бетаметазона 0,05% мази или 0,05% крема на поражённый участок кожи тонким слоем 1‒2 раза в сутки, слегка втирая, в течение 2‒4 нед. [см. в КР]
- Детям старше 2 лет ― местное нанесение триамцинолона 0,1% мази тонким слоем на поражённые участки кожи 2‒3 раза в сутки в течение 2‒4 нед; возможно наложение окклюзионной повязки. [см. в КР]
- Детям старше 2 лет ― местное нанесение мометазона крема 0,1%, мази 0,1% тонким слоем на поражённые участки кожи 1 раз в сутки в течение 2‒4 нед. [см. в КР]
- Детям старше 2 лет ― местное нанесение гидрокортизона 1% мази на поражённые участки кожи тонким слоем 1‒3 раза в сутки в течение 2‒4 нед. [см. в КР]
- Детям старше 12 лет ― местное нанесение клобетазола 0,05% крема, 0,05% мази тонким слоем на поражённые участки кожи 1‒2 раза в сутки в течение 3‒4 нед. [см. в КР]
- Детям старше 1 года ― местное нанесение преднизолона 0,5% мази тонким слоем на поражённые участки кожи 1‒3 раза в сутки курсом не более 14 дней. [см. в КР]

• Пациентам со средней и тяжёлой формами АД для наружной терапии ― препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов. [см. в КР]
- Детям старше 2 лет ― местное нанесение такролимуса 0,03% мази тонким слоем на поражённые участки кожи 2 раза в сутки курсом не более 3 нед [см. в КР]; после сокращения частоты нанесения до одного раза в сутки лечение продолжают до полного регресса очагов поражения (необходимо избегать облучения кожи ультрафиолетом, ПУВА-терапии). При отсутствии положительной динамики в течение 14 дней необходим повторный врачебный осмотр для уточнения дальнейшей тактики.
- Детям старше 16 лет ― местное нанесение такролимуса 0,1% мази тонким слоем на поражённые участки кожи 2 раза в сутки курсом не более 3 нед [см. в КР]; после сокращения частоты нанесения до одного раза в сутки лечение продолжают до полного регресса очагов поражения (необходимо избегать ультрафиолетового облучения кожи, ПУВА-терапии). При отсутствии положительной динамики в течение 14 дней необходим повторный врачебный осмотр для уточнения дальнейшей тактики.
- Детям старше 3 мес ― местное нанесение пимекролимуса 1% крема тонким слоем на поражённую поверхность кожи 2 раза в сутки. [см. в КР] Возможно длительное применение по интермиттирующей схеме (1 раз в неделю или реже), в том числе на чувствительных участках кожи (необходимо избегать ультрафиолетового облучения кожи, ПУВА-терапии).

• Детям старше 1 года ― местное нанесение пиритиона цинка 0,2% крема (тонким слоем на поражённые участки кожи 2 раза в сутки, можно под окклюзионную повязку), аэрозоля 0,2% (распылять с расстояния 15 см на зоны выраженного мокнутия 2‒3 раза в сутки), продолжительность курса до 3‒4 нед. [см. в КР]

• Пациентам с выраженной инфильтрацией в области высыпаний для наружной терапии ― местное нанесение нафталанской нефти в форме 10% линимента тонким слоем, не втирая, на поражённые участки кожи 2 раза в сутки. [см. в КР]

• Для уменьшения интенсивности зуда пациентам детского возраста рекомендованы следующие средства для приёма внутрь. [см. в КР]
- Детям старше 6 мес ― внутрь хлоропирамин 25 мг (в возрасте 6‒12 мес ― по 6,25 мг 2‒3 раза в сутки в растёртом до порошка состоянии вместе с детским питанием; от 1 года до 6 лет ― по 8,3 мг 2‒3 раза в сутки; от 7 до 14 лет ― по 12,5 мг 2‒3 раза в сутки; старше 14 лет ― по 25 мг 3‒4 раза в сутки). [см. в КР]
- Детям старше 6 мес ― внутрь цетиризин капли 10 мг/мл по 2,5 мг 1 раз в сутки (в возрасте 1‒2 лет ― 2,5 мг 1‒2 раза в сутки, от 2 до 6 лет ― 2,5 мг 2 раза в сутки или 5 мг 1 раз в сутки, старше 6 лет ― 5 мг 1 раз в сутки в течение 14‒28 дней или таблетки по 10 мг). [см. в КР]
- Детям старше 2 лет ― внутрь лоратадин таблетки 10 мг или сироп (при массе тела менее 30 кг ― 5 мг/5 мл в сутки, более 30 кг ― 10 мг/10 мл в сутки в течение 14‒28 дней). [см. в КР]
- Детям старше 3 лет ― внутрь хифенадин 10 мг (в возрасте 3‒7 лет ― по 10 мг 2 раза в сутки, от 7 до 12 лет ― по 10‒15 мг ‒3 раза в сутки, старше 12 лет ― по 25 мг 2‒3 раза в сутки в течение 10‒15 дней). [см. в КР]
- Детям старше 6 лет ― внутрь клемастин 1 мг, 6‒12-летним по 1/2‒1 таблетке перед завтраком и на ночь, старше 12 лет ― по 1 таблетке утром и вечером (суточная доза до 6 мг). [см. в КР]
- Детям старше 6 лет с выраженным зудом ― внутрь левоцетиризин 5 мг 1 раз в сутки в течение 14‒28 дней. [см. в КР]

• Для уменьшения интенсивности выраженного зуда пациентам детского возраста рекомендованы следующие препараты для парентерального введения. [см. в КР]
- Детям старше 1 года ― внутримышечно клемастин раствор для инъекций 0,025 мг на кг массы тела в сутки, разделяя на 2 инъекции (утром и вечером) в течение 5‒7 дней. [см. в КР]
- Детям старше 1 мес ― внутримышечно хлоропирамин раствор для инъекций (в возрасте до 1 года ― по 5 мг внутримышечно 1 раз в сутки; от 1 года до 6 лет ― по 10 мг 1 раз в сутки; от 6 до 14 лет ― по 10‒20 мг 1 раз в сутки; старше 14 лет ― по 20‒40 мг внутримышечно 1 раз в сутки) в течение 5‒7 дней. [см. в КР]

• Детям с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести ― ультрафиолетовое облучение кожи (фототерапия): [см. в КР]
- Пациентам старше 5 лет ― узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия УФВ-311 с длиной волны 311 нм. [см. в КР]

• Детям старше 6 лет при АД средней и тяжелой степени тяжести и при отсутствии противопоказаний: [см. в КР]
- дупилумаб раствор для подкожного введения 200 или 300 мг (при массе тела 15‒30 кг начальную дозу в 600 мг делят на 2 инъекции по 300 мг, далее по 300 мг каждые 4 нед; при массе тела 30‒60 кг начальную дозу 400 мг делят на 2 инъекции по 200 мг, далее по 200 мг каждые 2 нед; при массе тела более 60 кг начальную дозу 600 мг делят на 2 инъекции по 300 мг, далее по 300 мг каждые 2 нед). [см. в КР]

• Детям с тяжёлым течением АД в первые 2‒3 дня показаны глюкокортикоиды системного действия перорально [см. в КР] по одной из следующих схем (при необходимости могут быть пролонгированы на 2‒3 дня метилпреднизолоном по 2 мг или преднизолоном по 2,5 мг 1 раз в день после завтрака).
- метилпреднизолон 16‒20 мг 1 раз в сутки после завтрака; [см. в КР]
- преднизолон 20‒25 мг после завтрака и 5 мг после обеда, далее 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2‒3 дней по 12 мг метилпреднизолона; [см. в КР]
- преднизолон 15 мг, далее метилпреднизолон 8 мг 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2‒3 дней; [см. в КР]
- преднизолон 10 мг 1 раз в сутки, далее метилпреднизолон 4 мг 1 раз в сутки после завтрака с последующей отменой препарата; [см. в КР]
- преднизолон 5 мг.

• Для лечения АД, осложненного вторичной инфекцией, показано местное нанесение антибиотиков и противомикробных средств: [см. в КР]
- фузидовой кислоты (2% крема или 2% мази) на инфицированные очаги 3 раза в сутки в течение 7‒14 дней; [см. в КР]
- бацитрацина + неомицина 250 МЕ/г + 5000 МЕ/мг на инфицированные очаги 2‒3 раза в сутки в течение 7‒14 дней; [см. в КР]
- мупироцина 2% мази на инфицированные очаги 2‒3 раза в сутки не более 10 дней; [см. в КР]
- эритромицина мазь (10000 ЕД/г) на инфицированные очаги 2‒3 раза в сутки 7‒14 дней; [см. в КР]
- сульфатиазола серебра 2% крема на инфицированные очаги 2‒3 раза в сутки 7‒14 дней. [см. в КР]

• При вторичном инфицировании показано местное применение глюкокортикоидов в комбинации с антибиотиками или другими препаратами коротким курсом (обычно до 1 нед): [см. в КР]
- гидрокортизон + окситетрациклин мазь, аэрозоль на инфицированные очаги 1‒3 раза в сутки в течение 7 дней; [см. в КР]
- тетрациклин + триамцинолон аэрозоль для струйного орошения инфицированных очагов 1‒3 раза в сутки в течение 7‒10 дней; [см. в КР]
- детям старше 2 лет ― гидрокортизон + фузидовая кислота крем на инфицированные очаги 3 раза в сутки в течение 14 дней; [см. в КР]
- детям старше 2 лет ― бетаметазон + гентамицин + клотримазол крем, мазь на инфицированные очаги поражения 2 раза в сутки в течение 7‒14 дней. [см. в КР]

• Детям с АД для местного лечения вторичного инфицирования на поражённых участках кожи с трещинами, экскориациями ― антисептики и дезинфектанты или другие лечебные средства в течение 5‒10 дней: [см. в КР]
- борная кислота + резорцин + фенол + фуксин раствор наносят с помощью тампона или стеклянной палочки на поражённые участки кожи 2‒4 раза в сутки (после высыхания на обработанный участок можно наносить мази и пасты); [см. в КР]
- метилтиониния хлорид 1% водный раствор наносят с помощью тампона или стеклянной палочки на поражённые участки кожи 2‒3 раза в сутки. [см. в КР]

• Детям с АД для лечения рецидивирующей или распространённой бактериальной инфекции ― антибактериальные препараты системного действия: [см. в КР]
- детям 2‒12 лет или с массой тела менее 40 кг ― амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 125/31,25 мг или по 250/62,5 мг (но не более 2400/600 мг в сутки) в 3 приёма в течение 5‒14 дней; [см. в КР]
- детям старше 12 лет (массой 40 кг и более) ― амоксициллин + клавулановая кислота внутрь в виде таблеток, покрытых плёночной оболочкой, 250 мг + 125 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки или 875 мг + 125 мг ― по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 5‒14 дней или таблеток диспергируемых по 500/125 мг 3 раза в сутки в течение 5‒14 дней; [см. в КР]
- детям младше 3 лет ― цефуроксим внутрь по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5‒10 дней; [см. в КР]
- детям, рождённым доношенными, или недоношенным со скорригированным возрастом более 41 нед ― цефтриаксон внутримышечно или внутривенно (новорождённым до 2 нед ― 20‒50 мг/кг в сутки; от 3 нед до 12 лет ― 20‒80 мг/кг в сутки в 2 введения; детям старше 12 лет ― по 1‒2 г в сутки, желательно в 2 введения через 12 ч) на 7‒10 дней. [см. в КР]

• Детям с АД при развитии герпетической экземы Капоши ― противовирусные препараты прямого действия: [см. в КР]
- при герпетическом поражении глаз ― ацикловир 3% глазную мазь закладывают в нижний конъюнктивальный мешок 5 раз в сутки (не менее 3 дней после купирования симптомов); [см. в КР]
- детям старше 3 лет ― ацикловир внутрь в таблетках по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней, при тяжелых инфекциях курс может быть пролонгирован.

• Детям с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли и пыльцевым аллергенам, контакт с которыми вызывает обострение АД и/или респираторные проявления (аллергический ринит, бронхиальная астма), аллергологом-иммунологом может быть назначена аллерген-специфическая иммунотерапия аллергенами клещей домашней пыли (строго после купирования обострения АД, санации очагов хронической инфекции и лечения сопутствующих заболеваний). [см. в КР]

• Для госпитализации в дневной стационар ― недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях у пациента с ограниченными высыпаниями; [см. в КР]

• Для госпитализации в круглосуточный стационар: [см. в КР]
- неэффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях;
- тяжёлое течение атопического дерматита, требующее системной терапии или фототерапии;
- присоединение вторичной инфекции, не купируемое в амбулаторных условиях;
- развитие вирусной инфекции (герпетической экземы Капоши).

• Для выписки ― частичный или полный регресс высыпаний. [см. в КР]

• Первичная профилактика.
- Всем детям на протяжении первых 4‒6 мес жизни ― грудное вскармливание. [см. в КР]
- Всем детям, вне зависимости от наследственной отягощённости аллергоанамнеза, ― введение прикормов с 4-го месяца жизни. [см. в КР]
- При необходимости докорма детей из группы высокого риска АД ― профилактические или лечебные (высокогидролизные) смеси. [см. в КР]
- При необходимости докорма здоровых детей без наследственной отягощённости по аллергическим заболеваниям ― адаптированные смеси на основе коровьего молока. [см. в КР]
- Новорождённым из групп риска АД ― пробиотики, содержащие лактобактерии. [см. в КР]
- Пациентам в общей популяции ограничительные гипоаллергенные диеты не рекомендованы. [см. в КР]
- Исключение воздействия табачного дыма. [см. в КР]
- Исключение сырости и адекватная вентиляция помещений, где находится ребёнок. [см. в КР]
- Минимизация воздействия загрязняющих веществ окружающей среды (поллютантов).[см. в КР]
- Элиминация или удаление причинно-значимых аллергенов (бытовых, эпидермальных, грибковых). При пищевой аллергии, включая анафилаксию, ― элиминационные диеты. [см. в КР]

• Вторичная профилактика.
- Обучение пациентов с атопическим дерматитом и/или членов их семьи. [см. в КР]
- Профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний. [см. в КР]

• Третичная профилактика.
- Уменьшение влияния провоцирующих факторов (ограничение использования мыла, одежды из грубых тканей; минимизация потливости). [см. в КР]
- Рациональный уход за кожей. [см. в КР]
- Соблюдение национального календаря профилактических прививок. [см. в КР]

Критерии оценки качества медицинской помощи при АД [см. в КР]