Привычный выкидыш

• Привычный выкидыш (ПВ) — наличие двух и более потерь клинически диагностированных беременностей в сроках до 22 недель [см. в КР]

• Перейти [см. в КР]

• Перейти [см. в КР]

• Может не быть вне беременности [см. в КР]
• Невозможность деторождения [см. в КР], невозможность наступления беременности после ПВ [см. в КР]
• Боли внизу живота или в пояснице спастического характера, кровяные выделения на фоне задержки и менструации [см. в КР]
• Ощущения давления во влагалище, выделение слизи (прозрачной, с розовыми или кровяными включениями) [см. в КР]
• Жалобы, характерные для заболеваний, приводящих к ПВ (скудные или нерегулярные менструации, боли внизу живота, дизурия, диспареуния, изменение характера выделений из половых путей, зуд вульвы, нарушения функции соседних органов и др.) [см. в КР]

• Получить информацию о наличии следующих факторов риска: [см. в КР]

– возраст матери более 35 лет, отца более 40 лет [см. в КР]
– ИМТ >30 кг/кв. м или <8,5 кг/кв. м [см. в КР]
– избыточное употребление кофеина (более 5 чашек кофе в день) [см. в КР]
– употребление алкоголя и наркотиков [см. в КР]
– курение более 10 сигарет в день [см. в КР]
– вредные условия труда, длительное воздействие химических и/или физических факторов (ртути, свинца, паров бензола, циклогексана, нитрокраски, смолы, пыли, пестицидов, шума, вибрации) [см. в КР]
– АФС, тромбофилия с высоким риском ТЭО, СПКЯ, заболевания щитовидной железы, декомпенсированный сахарный диабет целиакия, ревматические заболевания, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, железодефицитная анемия [см. в КР]
– листериоз, сифилис, хламидиоз, токсоплазмоз, ОРВИ, ВИЧ-инфекция, туберкулёз [см. в КР]
– аномалии развития матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии [см. в КР]
– искусственный аборт, выкидыш в анамнезе [см. в КР]
– трубный фактор бесплодия [см. в КР]
– беременность вследствие применения ВРТ [см. в КР]
– наличие в семье случаев мертворождения, перинатальных смертей неясного генеза, ПВ, преждевременных родов [см. в КР]
– бактериальный вагиноз, ИППП [см. в КР]
– воспалительные заболевания мочевых путей [см. в КР]
– хронический эндометрит [см. в КР]
– нарушения менструального цикла, обусловленные гиперпролактинемией, гипотиреозом, недостаточностью лютеиновой фазы, гиперандрогенией [см. в КР]

• Согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [см. в КР]

– Перейти [см. в КР]

• Определение кариотипа абортивного материала (по возможности), желательно методом молекулярного кариотипирования [см. в КР]

• На прегравидарном этапе всем пациенткам:
– общий клинический анализ крови [см. в КР]
– глюкоза в крови [см. в КР]
– ферритин [см. в КР]
– ТТГ и антитела к тиреопероксидазе [см. в КР]
– микроскопическое исследование вагинальных мазков [см. в КР]
– иммуногистохимическое исследование эндометрия (экспрессия поверхностного антигена плазматических клеток CD138) [см. в КР]
– спермограмма партнёра (назначает уролог) [см. в КР]

• На прегравидарном этапе или при первом визите при беременности:
– молекулярно-биологическое исследование вагинального отделяемого на Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium [см. в КР]
– антитела к кардиолипину, антитела к ß-2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт в крови (дважды с интервалом в 12 нед.) [см. в КР]
– молекулярно-генетическое исследование для определения мутации Лейдена, полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свёртывания, активности протеина S в крови [см. в КР]

• Отдельным категориям пациенток:
– при олиго/аменорее, галакторее на прегравидарном этапе: пролактин в крови (рутинное определение не рекомендовано) [см. в КР]
– при признаках СПКЯ, алопеции, акне, гирсутизме, олигоменорее, аменорее: общий тестостерон; глобулин, связывающий половые гормоны; индекс свободных андрогенов, 17-гидроксипрогестерон в крови (рутинное определение уровня андрогенов не рекомендовано) [см. в КР]
– при отклонении от нормы биохимических маркеров ХА и нормальных результатах УЗИ плода возможно неинвазивное пренатальное тестирование после 10 нед. беременности [см. в КР]
– кариотип пациентки и её партнёра при наличии факторов риска [см. в КР]

• Не рекомендовано рутинно назначать:
– определение прогестерона в крови во второй фазе менструального цикла [см. в КР]
– иммунологические и иммуногенетические тесты для уточнения причины ПВ (возможно обследование на аллоиммунные и редкие аутоиммунные факторы ПВ в специализированных центрах) [см. в КР]

– биопсию эндометрия [см. в КР]

• На прегравидарном этапе:
– при изменениях в кариотипе: генетик (консультация пациентки и её партнёра) [см. в КР]
– при эндокринных заболеваниях: эндокринолог [см. в КР]
– уролог (консультация партнёра) [см. в КР]

• Во время беременности:
– при высоком риске ХА по результатам скрининга: генетик (для определения показаний к инвазивной пренатальной диагностике) [см. в КР]

• При признаках реактивной депрессии: психотерапевт [см. в КР]

• На прегравидарном этапе:
– УЗИ матки и придатков (предпочтительно 3D) в раннюю фолликулярную и в секреторную фазы цикла [см. в КР]
– гистероскопия по показаниям [см. в КР]
– гистеросальпингография при неясном генезе ПВ (для оценки аномалий развития матки и образований в её полости возможна эхогистеросальпингография) [см. в КР]
– МРТ ОМТ по показаниям [см. в КР]

• Во время беременности:
– УЗ-цервикометрия с 15-16 до 24 нед. беременности с кратностью 1 раз в 1-2 нед. [см. в КР]

• Всем пациентам:
– рекомендации по нормализации массы тела [см. в КР], здоровому питанию (в т.ч. отказ от вегетарианства, фаст-фуда, пищи с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов, снижение потребления кофеина) [см. в КР], отказу от курения [см. в КР] и употребления алкоголя [см. в КР]
– лечение заболеваний, ставших причиной ПВ, согласно соответствующим клиническим рекомендациям; [см. в КР]
– дидрогестерон или препараты прогестерона до 20 нед. беременности; [см. в КР]

• Отдельным категориям пациенток:
– при АФС:
* гепарины в профилактической дозе с даты установления маточной беременности до 6 нед. послеродового периода [см. в КР] (при ПВ неясного генеза без факторов риска ТЭО рутинное назначение гепаринов не рекомендовано [см. в КР]) * ацетилсалициловая кислота с 12 до 36 нед. беременности по 100 мг/сутки [см. в КР]

– при латентном дефиците железа — препараты железа перорально [см. в КР]
– при хроническом эндометрите, подтверждённом гистологически: доксициклин, при сохранении плазматических клеток при гистологическом исследовании —ципрофлоксацин с/без метронидазолом [см. в КР]

• На прегравидарном этапе:
– при полипе или гиперплазии эндометрия, внутриматочных синехиях, аномалиях развития матки, субмукозной миоме: гистероскопия, лечение согласно клиническим рекомендациям [см. в КР]
– при гинекологических заболеваниях, требующих хирургического лечения: лапароскопия, лечение согласно клиническим рекомендациям [см. в КР]
– при ИЦН после конизации или трахелэктомии и невозможности серкляжа во время беременности: абдоминальный серкляж ШМ (желательно лапароскопическим доступом) [см. в КР]

• Для госпитализации: [см. в КР]
– угроза выкидыша или преждевременных родов
– необходимость хирургической коррекции ИЦН
– преждевременный разрыв плодных оболочек

• Для выписки: [см. в КР]
– купирование симптомов угрожающего выкидыша, угрожающих преждевременных родов, ИЦН при прогрессирующей беременности

• Согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [см. в КР]
– Перейти [см. в КР]

• Планирование беременности в возрасте до 35 лет, предотвращение искусственных абортов, инструментального удаления элементов плодного яйца, лечение ИППП, эндометрита и других воспалительных заболеваний ОМТ [см. в КР]