Пневмония (внебольничная)

• Пневмония ― острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговыми поражениями лёгких с внутриальвеолярной экссудацией, интоксикацией, респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями лёгких и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки [см. в КР]. Внебольничная пневмония (ВП) ― развившаяся вне стационара, в т.ч. диагностированная в первые 48 ч с момента госпитализации.

• Важно: врождённая пневмония, развившаяся в первые 24 ч после рождения, имеет особенности этиопатогенеза и лечения, в связи с чем ей посвящены соответствующие клинические рекомендации. Особенности патогенеза и течения поражения лёгких при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) представлены во временных методических рекомендациях. [см. в КР]

• Перейти к кодам [см. в КР]

• Перейти. [см. в КР]

Классификация ВП [см. в КР]

• Перейти. [см. в КР]

• Признаки дыхательной недостаточности (выявляют у 50‒70% детей с ВП) [см. в КР]
- тахипноэ (у детей до 3 мес ― свыше 60 в минуту, 2‒12 мес ― более 50 в минуту, 1‒5 лет ― свыше 40 в минуту, старше 5 лет ― свыше 20 в минуту);
- кряхтящее или стонущее дыхание;
- втяжение уступчивых мест грудной клетки;
- раздувание крыльев носа;
- гипоксемия;
- гиперкапния (акроцианоз возможен при тяжёлом течении ВП. Для оценки центрального цианоза осматривают слизистые оболочки ротовой полости ― его наличие свидетельствует о тяжёлом нарушении газообмена);

Особенности ВП микоплазменной этиологии [см. в КР]

• Плеврит (до 83%) [см. в КР]
- синпневмонический, т.е. связанный с течением пневмонии (длительная лихорадка, боль в груди и в животе, притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов, улучшение состояния на фоне адекватной антибиотикотерапии);
- метапневмонический, т.е. возникающий через несколько дней от начала лечения (рецидив лихорадки после 1‒2 дней нормальной температуры тела, длительно сохраняющаяся СОЭ 50‒80 мм/ч, улучшение состояния на фоне терапии глюкокортикоидами).

• Деструкция лёгких с образованием булл или абсцедированием на месте массивных очагово-сливных инфильтратов. [см. в КР]

• Инфекционно-токсический (бактериальный) шок: [см. в КР]
- расстройство периферической гемодинамики (холодные конечности, мраморность, акроцианоз, снижение диуреза);
- не корригируемый при назальной или масочной подаче кислорода цианоз слизистых оболочек;
- частота дыхательных движений, существенно превышающая возрастную норму;
- снижение SpO₂ менее 92% или PaO₂/FiO₂ ниже 250;
- нарушение сознания;
- лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения.

• Физикальное обследование по стандартным принципам пропедевтики [см. в КР]
- стандартный общий осмотр ребёнка;
- оценка признаков интоксикации;
- оценка признаков дыхательной недостаточности (при их выявлении следует немедленно обеспечить ребёнку дополнительную дотацию кислорода);
- оценка характера кашля;
- визуальный осмотр верхних дыхательных путей;
- измерение ЧДД, ЧСС (не менее 1 мин);
- перкуторное исследование лёгких;
- аускультация лёгких, оценка симметричности выявленных изменений.

• Анализы крови: [см. в КР]
- общий клинический анализ крови развёрнутый (с исследованием лейкоцитарной формулы);
- при тяжёлом течении ВП, при рвоте, внутривенной инфузии жидкостей — биохимический анализ крови с определением электролитов (калий в крови, хлориды, натрий, содержание мочевины и/или креатинина в крови); [см. в КР]
- определение С-реактивного белка (пациентам с высокой лихорадкой, дыхательной недостаточностью или подозрением на бактериальную инфекцию); [см. в КР]
- определение прокальцитонина в крови (госпитализированным пациентам с тяжёлым течением ВП для оценки эффективности антибактериальной терапии в динамике); [см. в КР]
- при тяжёлом течении ВП — исследование кислотно-основного состояния крови (буферные вещества, pH и газы крови) [см. в КР];
- микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (детям с тяжёлым течением ВП, забор крови строго до начала антибактериальной терапии. Повторное исследование рекомендовано детям с бактериемией, вызванной S. aureus); [см. в КР]
- микробиологическое (культуральное) исследование мокроты с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам (госпитализированным детям с подозрением на ВП либо подтверждённым диагнозом, способным выполнить инструкции по сбору мокроты); [см. в КР]

• После проведения плевральной пункции — микроскопическое исследование нативного и окрашенного по Граму препарата плевральной жидкости, микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости, ПЦР-исследование плевральной жидкости (прежде всего на S. pneumoniae), биохимическое и цитологическое исследование плевральной жидкости. [см. в КР]

• После проведения бронхоальвеолярного лаважа молекулярно-биологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости — прежде всего на S. pneumoniae, а также на Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes). [см. в КР]

• При наличии клинико-анамнестических данных в пользу гриппа, особенно в период эпидемического подъема — исследование на вирус гриппа (мазок или смыв из носоглотки либо бронхоальвеолярный лаваж) с целью снижения неоправданного назначения антибактериальной терапии в отсутствие признаков бактериальной суперинфекции. [см. в КР]

• При наличии клинико-анамнестических данных в пользу COVID-19 обследование проводят согласно временным методическим рекомендациям. «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей»

• При наличии клинико-анамнестических данных в пользу микоплазменной этиологии ВП — определение ДНК M. pneumoniae в мокроте, мазках со слизистой оболочки носо- и ротоглотки методом ПЦР, исследование IgM к M. pneumoniae (не ранее второй недели болезни и в динамике; диагностически значимым следует считать более чем 4-кратное нарастание титра антител через 3‒4 нед). [см. в КР]

• При наличии клинико-анамнестических данных в пользу хламидийной этиологии ВП: [см. в КР]
- молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки/ротоглотки или мокроты на Chlamydophila pneumoniae или определение ДНК возбудителя в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР;
- определение антител классов IgA, IgM, IgG к Chlamydophila pneumoniae в крови (могут длительно сохраняться после ранее перенесённой инфекции).

• Пульсоксиметрия. [см. в КР]

• При наличии дыхательной недостаточности, лихорадки без очага инфекции, локальных либо асимметричных аускультативных и перкуторных изменениях в лёгких, для исключения осложнений при неадекватном ответе на антибактериальную терапию — рентгенография органов грудной клетки. Повторная рентгенография целесообразна при осложнённых ВП и в случаях, когда в течение 48‒72 ч от начала антибиотикотерапии положительная динамика незначительна или отсутствует. Вопрос о повторной рентгенографии органов грудной клетки следует рассмотреть при повторной ВП в течение 4‒6 нед в той же доле лёгкого, при обнаружении коллапса доли лёгкого на исходной рентгенограмме, при подозрении на порок развития бронхов и лёгких, объёмное образование в грудной полости и аспирацию инородного тела. Перед выпиской из стационара рутинное назначение повторной рентгенографии не показано. [см. в КР]

• При неочевидности диагноза после рентгенографии органов грудной клетки, для уточнения архитектоники врождённых бронхолёгочных пороков ― компьютерная томография органов грудной клетки (при возможности ― с внутривенным контрастированием для визуализации плевры). [см. в КР]

• При ВП, осложнённой плевритом, недостаточной информативности рентгенографии органов грудной клетки либо для контроля плевральной пункции ― ультразвуковое исследование лёгких и плевральной полости. [см. в КР]

• При очень тяжёлой ВП, стойком сохранении лихорадки и отсутствии положительной динамики ― диагностическая трахеобронхоскопия со взятием проб бронхоальвеолярной лаважной жидкости. По показаниям ― чрескожная или открытая биопсия лёгкого. [см. в КР]

• При нарушениях сознания, проведении ИВЛ, CPAP-терапии, нарастании дыхательной недостаточности, потребности в кардиотонической поддержке, SpO₂ 92% и менее, несмотря на адекватную оксигенотерапию, ― круглосуточный кардиореспираторный мониторинг. [см. в КР]

• Педиатр или врач общей практики (семейный врач) при необходимости организует консультацию с пульмонологом, детским хирургом или торакальным хирургом. [см. в КР]

• Всем пациентам с ВП рекомендована антибактериальная терапия с учётом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе. [см. в КР] В амбулаторных условиях этиотропную терапию при неосложнённой ВП проводят препаратами для приёма внутрь.

- Исходно здоровым детям любого возраста, заболевшим ВП (предположительно бактериальной этиологии) ― амоксициллин:
* от 3 мес до 12 лет или с массой тела до 40 кг ― по 45‒90 мг/кг в сутки внутрь, максимальная доза ― 2 г/сутки (разделить на 2‒3 приёма);
* старше 12 лет или с массой тела свыше 40 кг ― 1,5‒3 г в сутки, разделить на 2‒3 приёма. [см. в КР]

- Детям любого возраста с факторами риска инфекции, вызванной устойчивыми патогенами, а также при неэффективности стартовой антибактериальной терапии ― амоксициллин + клавулановая кислота:
* детям до 12 лет ― по 45‒90 мг/кг в сутки (по амоксициллину) внутрь в 2‒3 приёма;
* детям старше 12 лет ― по 1,5‒3 г в сутки (по амоксициллину) в 2‒3 приёма. [см. в КР]

- Детям младше 5 лет при нетяжёлом течении ВП, предположительно вызванной атипичными возбудителями, а также при анафилаксии на бета-лактамные антибиотики ― макролиды:
* детям от 6 мес до 12 лет ― азитромицин по 10 мг/кг в сутки, 1 раз в день 3 дня внутрь (при массе тела более 45 кг ― 500 мг в сутки);
* детям с массой тела до 30 кг ― кларитромицин по 15 мг/кг в сутки внутрь, разделить на 2 приёма внутрь (при массе тела более 30 кг ― 500 мг в сутки, разделить на 2 приёма);
* возможно применение других макролидов с соответствующими показаниями в инструкции. [см. в КР]

- Детям старше 8 лет при анафилаксии на бета-лактамные антибиотики и аллергии на макролиды ― доксициклин: [см. в КР]
* При массе тела менее 40 кг ― 4 мг/кг в сутки в первый день, разделить на 2 приёма, 2 мг/кг в сутки в последующие дни, разделить на 2 приёма, внутрь;
* При массе тела более 45 кг ― 200 мг в сутки в первый день, разделить на 2 приёма, 100 мг в сутки в последующие дни, разделить на 2 приёма, внутрь.

- Детям с не-IgE-опосредованной гиперчувствительностью к бета-лактамным антибиотикам ― цефалоспорины II, III поколения для приёма внутрь: [см. в КР]
* Детям старше 3 мес ― цефуроксим по 15 мг/кг в сутки, разделить на 2 приёма, детям старше 12 лет ― по 1000 мг в сутки, разделить на 2 приёма;
* детям старше 12 лет ― цефдиторен по 200‒400 мг 2 раза в сутки;
* возможно применение макролидов, в инструкции к которым есть соответствующие показания.

• В стационарных условиях этиотропную терапию ВП начинают парентерально, предпочтительно внутривенно. [см. в КР]
- Исходно здоровым детям любого возраста с ВП (предположительно бактериальной этиологии), госпитализированным в стационар:
* ампициллин (младше года ― 100 мг/кг в сутки, в 1‒4 года ― 100‒150 мг/кг в сутки, старше 4 лет ― 1‒2 г в сутки разделить на 4 введения в/в или в/м);
* амоксициллин+клавулановая кислота (90 мг/кг в сутки в/в, разделить на 3 введения; детям старше 12 лет ― по 1,2 г 3 раза в сутки);
* другие ингибиторозащищённые пенициллины;
* цефтриаксон (20‒80 мг/кг в сутки; детям с массой тела более 50 кг ― до 2 г в сутки).
* Цефотаксим (детям до 12 лет по 100‒150 мг/кг в сутки в 2‒4 введения, детям старше 12 лет ― 1 г 2 раза в сутки, в тяжёлых случаях ― 3‒4 г в сутки разделить на 3‒4 введения).

• После регистрации положительной динамики на фоне парентеральной антибиотикотерапии показан переход на пероральный приём (амоксициллин, амоксициллин+клавулановая кислота или цефуроксим) [см. в КР].

• Детям, госпитализированным на фоне тяжёлого течения ВП либо при подозрении на микоплазменную или хламидийную этиологию ВП ― эмпирическое назначение комбинации β-лактамного антибиотика и макролида (внутрь или парентерально, предпочтительно в/в) [см. в КР]. При аллергии на макролиды у детей старше 8 лет их можно заменить доксициклином внутрь. [см. в КР]

• Детям с тяжёлым течением гриппа, осложнённого ВП ― амоксициллин + клавулановая кислота внутрь или внутривенно, в зависимости от тяжести состояния. [см. в КР]

• В случае выделения штаммов S. pneumoniae высоко резистентных к бензилпенициллину и/или цефтриаксону ― цефтаролина фосамил или линезолид в/в. [см. в КР] [см. в КР]

• Рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии ВП ― от 5 до 10 дней [см. в КР] [см. в КР]. Тяжёлое течение ВП (особенно вызванных MRSA) ― 14 дней и более [см. в КР]. Синпневмонический плеврит или эмпиема плевры ― антибиотикотерапия до 2‒3 нед при условии адекватного дренирования плевральной полости. [см. в КР]

• При адекватном лечении неосложнённой ВП клиническое и лабораторное улучшение наступает через 48‒72 ч, при деструктивных ВП ― через 72‒96 ч. Отсутствие положительной или отрицательная динамика в течение 48‒72 ч после начала антибактериальной терапии следует считать основанием для дополнительного обследования. [см. в КР]

• Детям старше года с ВП тяжёлого течения при подозрении на грипп A и B (во время эпидемического подъёма заболеваемости гриппом) ― максимально рано начать этиотропную противовирусную терапию ингибиторами нейраминидазы продолжительностью 5 дней: [см. в КР] [см. в КР]
- осельтамивир (от 1 года до 8 лет с массой тела до 15 кг ― 60 мг в сутки на 2 приёма, с массой тела 15‒23 кг ― 90 мг в сутки на 2 приёма, с массой тела 23‒40 кг ― 120 мг в сутки на 2 приёма, детям старше 8 лет или с массой тела более 40 кг ― 150 мг в сутки на 2 приёма);
- занамивир (детям старше 5 лет ингаляционно по 10 мг ― 2x5 мг ― каждые 12 ч, сохраняя настороженность в отношении бронхоспазма).

• Детям с ВП при повышении температуры тела свыше 39‒39,5 °C, плохой переносимости фебрильной лихорадки, фебрильных судорогах в анамнезе ― жаропонижающая терапия: [см. в КР]
- с 3 мес и при массе тела свыше 5 кг ― ибупрофен по потребности, можно повторять приём каждые 6‒8 ч (максимальная доза 30 мг/кг в сутки;
- с 2 мес ― парацетамол в дозе 10‒15 мг/кг по потребности, можно повторять приём каждые 6 ч (максимальная доза 60 мг/кг в сутки).

• Всем детям с ВП ― обеспечение достаточной гидратации: [см. в КР]
- внутрь растворы с низким содержанием натрия либо растворы с высоким содержанием натрия, до 1/2 объёма разведённые водой, чаем, соком (50‒70% от расчётного суточного объёма жидкости);
- по показаниям в/в вводят не более 1/6 от расчётного суточного объёма (до 30 мл/кг в сутки).

• Коррекция ацидоза целесообразна при BE -10 и ниже. [см. в КР]

• Детям с метапневмоническим плевритом ― преднизолон внутрь 1 мг/кг в сутки на 3‒4 дней. [см. в КР]

• При ВП с гипоксемией (SpO₂ 92% и менее при дыхании комнатным воздухом) ― дополнительный увлажнённый кислород через назальные канюли, аппарат искусственной управляемой вентиляции легких и оксигенотерапии или лицевую маску (целевое значение SpO₂ ― более 92%, перед началом оксигенотерапии следует санировать носовые ходы аспиратором). [см. в КР]

• Детям с ВП, осложнённой плевритом со значительным объёмом плеврального выпота и выраженными дыхательными нарушениями ― пункция плевральной полости. [см. в КР] [см. в КР]

• Для госпитализации: [см. в КР]
- тяжёлое течение ВП;
- осложнённое течение ВП;
- неэффективность стартовой антибактериальной терапии ВП.

• Для выписки: [см. в КР]
- при документированном общем улучшении состояния (ребёнок активен, ест с аппетитом, лихорадка купирована, SpO₂ более 95% при дыхании комнатным воздухом в течение 12‒24 ч), если родители способны обеспечить адекватное завершение лечения в домашних условиях.

Медицинская реабилитация [см. в КР]

Профилактика [см. в КР]

• Всем детям при отсутствии противопоказаний ― вакцинация против инфекции H. influenzae типа b [см. в КР], против пневмококковой инфекции [см. в КР], против кори и коклюша, против гриппа (ежегодно) [см. в КР].

• Всем родителям, а также другим взрослым, ухаживающим за детьми младше 6 мес ― вакцинация против гриппа (ежегодно). [см. в КР]

• Младенцам из групп высокого риска тяжёлого течения РСВ-инфекции ― сезонная иммунопрофилактика моноклональными антителами к респираторно-синцитиальному вирусу (паливизумаб) согласно Клиническим рекомендациям «Острый бронхиолит». [см. в КР]

• Всем детям ― исключить контакт с табачным дымом (в том числе пассивное курение). [см. в КР]

• Перейти [см. в КР]