Бронхиальная астма

• Бронхиальная астма [см. в КР] (БА) — гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей и респираторными симптомами (свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель), различными по интенсивности в различных эндотипах и степенях тяжести заболевания, а также с обструкцией дыхательных путей разной степени выраженности.

• Перейти [см. в КР]

• Дети младше 2 лет [см. в КР]

• Дети 2‒5 лет [см. в КР]

• Дети 6‒12 лет [см. в КР]

• Подростки старше 12 лет [см. в КР]

• На шумное дыхание со свистящими хрипами, сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторную одышку, чувство заложенности в груди, усиливающиеся в ночное время или при пробуждении, на фоне респираторных вирусных инфекций, при физических упражнениях, после воздействия аллергенов, контакта с неспецифическими ирритантами, на фоне резких изменений погоды. [см. в КР]

• У детей младше 2 лет: на втяжение уступчивых мест грудной клетки, трудности с кормлением (стонущие звуки, вялое сосание), изменение частоты дыхания. [см. в КР]

• Получить информацию о наличии факторов риска: [см. в КР] [см. в КР]

• наследственная предрасположенность к атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит);
  
• наследственная предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности;
  
• пол (в детском возрасте чаще болеют мальчики; в подростковом и взрослом — женщины);
  
• ожирение;
  
• применение некоторых лекарственных средств (β-адреноблокаторов, ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств).
  

• Уточнить число повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (обычно более трёх раз). [см. в КР]

• повторяющиеся приступы кашля;
  
• свистящее или затруднённое дыхание, чувство стеснения в груди, спровоцированные триггерами (респираторная инфекция, табачный дым, контакт с животными или пыльцой и т.д., физическая нагрузка, стресс);
  
• возникновение или усиление симптомов ночью или ранним утром. [см. в КР]
  

• общий клинический анализ крови (оценка эозинофильного воспаления, отбор пациентов для специфической терапии); [см. в КР]
  
• исследование содержания общего иммуноглобулина E (оценка аллергического воспаления, диагностика фенотипа астмы); [см. в КР]
  
• исследование содержания специфических иммуноглобулинов E (для идентификации сенсибилизации и определения возможных триггерных факторов, в том числе при невозможности проведения кожных тестов). [см. в КР]
  

• Консультации оториноларинголога, гастроэнтеролога, дерматовенеролога могут быть показаны в случае затруднений при дифференциальной диагностике БА, в том числе при наличии следующих маркеров: [см. в КР]

• отсутствие прибавки массы тела;
  
• проявление симптомов в первые месяцы жизни или в очень раннем возрасте (особенно в сочетании с отсутствием прибавки массы тела);
  
• рвота, связанная с респираторными симптомами;
  
• постоянные свистящие хрипы;
  
• отсутствие ответа на лекарственные средства для контроля БА;
  
• отсутствие связи симптомов со стандартными провоцирующими факторами, такими как вирусные инфекции верхних дыхательных путей;
  
• очаговые лёгочные или сердечно-сосудистые симптомы или синдром «барабанных палочек»;
  
• гипоксемия вне связи с вирусным заболеванием.

• Оценка функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха (детям с подозрением на БА исследование рекомендуется проводить после 5‒6-летнего возраста. Детям младше 5 лет показана компьютерная бронхофонография). У детей с контролируемым течением БА показатели функции лёгких могут быть снижены незначительно или соответствовать норме. [см. в КР]

• Бронходилатационный тест (для оценки обратимости бронхиальной обструкции у детей с БА старше 5‒6 лет, критерием обратимости считают прирост ОФВ1 более 12%). [см. в КР]

• Исследование дыхательных объёмов при провокации физической нагрузкой (6-минутный протокол нагрузки бегом для выявления посленагрузочного бронхоспазма у детей с подозрением на астму физического усилия). [см. в КР]

• Пикфлоуметрия: у пациентов старше 5 лет для диагностики (ежедневный мониторинг пиковой скорости выдоха в течение 2‒3 нед) и контроля течения БА (контроль пиковой скорости выдоха утром и вечером, а также суточная вариабельность показателя) при невозможности проведения спирометрии. [см. в КР]

• Лучевые исследования: рентгенография лёгких или компьютерная томография органов грудной клетки (в рамках дифференциальной диагностики — при подозрении на врождённые аномалии, хронический инфекционный процесс, инородное тело и др.). [см. в КР]

• Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (при условии доступности данного метода): [см. в КР]

• для оценки риска БА у дошкольников с рецидивирующими эпизодами кашля и свистящего дыхания дольше 4 нед после перенесённой острой респираторной инфекции;
  
• для диагностики аллергического воспаления дыхательных путей с целью оценки риска обострений при мониторинге астмы;
  
• для оценки приверженности терапии ингаляционными глюкокортикоидами.
  

• Кожные скарификационные тесты (накожное исследование реакции на аллергены) — детям любого возраста кроме: [см. в КР]

• пациентов с выраженным атопическим дерматитом/экземой;
  
• при невозможности отмены антигистаминных препаратов для системного применения;
  
• при существовании реальной угрозы развития анафилактической реакции на введение аллергена.
  

Критерии обострения БА [см. в КР]

Формулировка диагноза БА [см. в КР]

• этиология (если установлена);
  
• степень тяжести;
  
• уровень контроля;
  
• сопутствующие заболевания, способные оказать влияние на течение БА;
  
• при наличии — обострение с указанием его степени тяжести.
  

• Бронхиальная астма, аллергическая форма, средней степени тяжести, контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, лёгкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.
  
• Бронхиальная астма неаллергическая, эозинофильная, средней степени тяжести, частично контролируемое течение. Риносинусит полипозный рецидивирующий. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (респираторные проявления).
  
• Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Аллергический ринит, сезонный, тяжёлое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).
  
• Бронхиальная астма неаллергическая форма, тяжёлое течение; тяжёлое обострение, астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст.
  

• Лечение стабильной БА (ступенчатая терапия). [см. в КР] Увеличение объёма терапии (переход на ступень вверх) показано при недостаточном контроле симптомов и при появлении факторов риска обострений. Снижение объёма терапии возможно при достижении и сохранении стабильного контроля 3 мес и дольше, отсутствии факторов риска. Снижение дозы ингаляционного глюкокортикоида должно быть медленным (каждые 3 мес на 25‒50%).

• Ступень 1 [см. в КР]
  – У детей до 5 лет регулярная терапия может быть начата с низких доз ингаляционного глюкокортикоида через небулайзер (с 6 мес — будесонид суспензия, с 6 лет — беклометазон) либо спейсер (с 1 года — флутиказон). С 2-летнего возраста возможна монотерапия антагонистами лейкотриеновых рецепторов, кромонами.
  – Подросткам старше 12 лет может быть назначена комбинация ингаляционного глюкокортикоида и короткодействующего β2-агониста «по потребности» (будесонид + формотерол в доставленной дозе 160/4,5 мкг, что эквивалентно отмеренной дозе 200/6 мкг).
  – Детям с факторами риска обострений БА [см. в КР] [см. в КР] показана регулярная терапия низкими дозами ингаляционных глюкокортикоидов [см. в КР] в дополнение к короткодействующему β2-агонисту «по потребности». Монотерапия последними более не рекомендована.
  

• Ступень 2 [см. в КР]
  – Подросткам старше 12 лет может быть назначена комбинация ингаляционного глюкокортикоида и короткодействующего β2-агониста «по потребности» (будесонид + формотерол в доставленной дозе 160/4,5 мкг, что эквивалентно отмеренной дозе 200/6 мкг).
  – Пациентам любого возраста показано регулярное применение низких доз ингаляционных глюкокортикоидов; стартовая суточная доза у детейэквипотентна дозе беклометазона 200 мкг в день. [см. в КР] Детям младше 5 лет могут быть необходимы более высокие дозы. Препараты этой группы обычно применяют дважды в день (циклесонид, мометазон, будесонид — один раз в день). После достижения стабильного контроля симптомов возможен приём один раз в день в той же суточной дозе.
  – Антагонисты лейкотриеновых рецепторов показаны при сочетании БА с аллергическим ринитом, вирус-индуцированных формах заболевания, астме физического усилия.
  

• Ступень 3 [см. в КР]
  – Детям младше 5 лет в качестве дополнения к ингаляционным глюкокортикодам рекомендованы антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
  – Детям старше 5 лет показаны низкие/средние дозы ингаляционных глюкокортикодов [см. в КР] в комбинации с длительно действующими β2-адреномиметиками (при их непереносимости — с тиотропия бромидом в жидкостном ингаляторе с 6 лет) или с антагонистами лейкотриеновых рецепторов.
  – Подросткам старше 12 лет может быть назначена комбинация ингаляционного глюкокортикоида и короткодействующего β2-агониста в режиме единого ингалятора (будесонид + формотерол в доставленной дозе 160/4,5 мкг, что эквивалентно отмеренной дозе 200/6 мкг).
  

• Ступень 4 [см. в КР]
  – Детям 6‒11 лет с неконтролируемым течением БА на фоне терапии низкими дозами ингаляционных глюкокортикоидов в комбинации с длительно действующим β2-агонистом и применением по требованию коротко действующего β2-адреномиметика рекомендованы следующие варианты назначений:
  

  • увеличение дозы ингаляционного глюкокортикоида до средней в сочетании с длительно действующим β2-агонистом;
  • повышение до максимума [см. в КР] доз ингаляционного глюкокортикоида и длительно действующего β2-адреномиметика (с учетом возможных побочных эффектов);
  • добавление антагониста лейкотриеновых рецепторов. – Детям 6 лет и старше, несмотря на терапию 3-й или 4-й ступени не достигших контроля симптомов БА или имевших частые и/или тяжёлые обострения, рекомендован тиотропия бромид в жидкостном ингаляторе.
    – Подросткам с БА, имевшим в предыдущем году обострение (или несколько), показана комбинация низких доз будесонида + формотерола или беклометазона + формотерола. При недостаточном контроле БА на фоне использования 800 мкг беклометазона или его эквивалента в день в комбинации с длительно действующим β2-адреномиметиком рекомендованы следующие варианты назначений:
    
  • повышение дозы ингаляционного глюкокортикоида до максимума (через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером или ингалятор) в сочетании с длительно действующим β2-адреномиметиком;
  • добавление антагониста лейкотриеновых рецепторов;
  • добавление теофиллина замедленного высвобождения.

• Ступень 5 [см. в КР]
  – Если у хорошо обученного и комплайентного пациента, получающего лечение 4-й ступени, сохраняются симптомы или часто повторяются обострения, его следует направить к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжёлой БА.
  – Дополнительно к максимальной дозе ингаляционного глюкокортикоида (1000 мкг беклометазона и более, либо эквивалентная доза другого препарата) рекомендован тиотропия бромид. При T2-астме (эозинофилия крови и мокроты; высокие уровни сывороточного IgE; высокое содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе, частые обострения): омализумаб, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб, дупилумаб. Возможно назначение минимальной дозы глюкокортикоидов для системного применения.
  – Омализумаб рекомендован пациентам старше 6 лет с тяжёлой аллергической БА (клинически значимая атопия, подтверждённая связь между экспозицией аллергенов и симптомами/обострениями, содержание общего иммуноглобулина Е 30‒1500 МЕ/мл), не контролируемой лечением 4-й ступени.
  – Меполизумаб (детям 6‒12 лет — по 40 мг в форме подкожной инъекции каждые 4 нед, старше 12 лет — по 100 мг) рекомендован в качестве дополнительного поддерживающего лечения тяжёлой БА с эозинофильным профилем воспаления (эозинофилов в микролитре периферической крови 150 и более на момент начала терапии или 300 и более в течение предшествующих 12 мес), с обострениями в анамнезе и/или с зависимостью от системных глюкокортикоидов.
  – Дупилумаб (начальная доза 400 или 600 мг, затем 200 или 300 мг подкожно каждые 2 нед) — пациентам 12 лет и старше с эозинофильным фенотипом бронхиальной астмы (эозинофилов в микролитре периферической крови 150 и более) или у пациентов, получающих по поводу БА системные глюкокортикоиды (независимо от числа эозинофилов в периферической крови).
  – Детям 5‒12 лет, если доза ингаляционного глюкокортикоида превышает 800 мкг/сутки, рекомендовано пробное лечение длительно действующим β2-адреномиметиком, тиотропия бромидом в жидкостном ингаляторе (с 6 лет), антагонистом лейкотриеновых рецепторов и ксантинами в течение 6 нед.
  

• Антигенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) [см. в КР]
  – Показана пациентам старше 5 лет с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии хорошего контроля симптомов заболевания фармакотерапией.
  

• Другие методики лечения [см. в КР]
  – Детям с БА не рекомендованы иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха.
  – Дыхание по методу Бутейко рекомендовано при БА на фоне гипервентиляционного синдрома, а также при необоснованно частом применении коротко действующего β2-адреномиметика.
  

• Лечение обострений БА у детей 5 лет и младше [см. в КР]

• Нетяжёлые обострения следует лечить в амбулаторных условиях (при отсутствии других показаний для госпитализации). Первая линия терапии: сальбутамол (разовая доза 100‒200 мкг через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером или 2,5 мг через небулайзер, суточная доза — 800 мкг) или комбинация коротко действующего β2-адреномиметика с ипратропия бромидом через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером или небулайзер (250 мкг). При выраженных симптомах дополнительные дозы бронходилататоров следует применять по мере необходимости весь период ожидания врача.
  
• Комбинация ипратропия бромида с фенотеролом разрешена детям до 6 лет (с массой тела до 22 кг) в дозировке 0,1 мл (2 капли) на килограмм массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель). В ёмкости небулайзера препарат разводят изотоническим раствором натрия хлорида до общего объёма 3‒4 мл.
  
• Если симптомы обострения БА не удаётся контролировать ингаляциями короткодействующего β2-адреномиметика (в том числе в комбинации с ипратропия бромидом) через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером в количестве до 8 доз в сутки или через небулайзер в дозе 2,5‒5 мг в количестве до 3 раз в сутки, показана госпитализация по экстренным показаниям.
  
• Во время транспортировки применяют бронхолитик в сочетании с суспензией будесонида через небулайзер с кислородом в качестве рабочего газа. При тяжёлом обострении БА, неэффективности первой линии терапии в течение часа показаны системные глюкокортикоиды (преднизолон внутрь 1‒2 мг/кг в сутки, максимальная суточная доза — 60 мг в течение 3 дней, с учётом темпов купирования симптомов курс может быть продлён до 14 дней). Если приём внутрь затруднён, возможно внутривенное или внутримышечное введение глюкокортикоидов. У детей старше 6 мес альтернативной системным глюкокортикоидам может стать ингаляция суспензии будесонида через небулайзер.
  
• При угрожающей жизни БА и SpO₂ менее 94% показана ингаляция кислорода через плотно прилегающую маску или назальные канюли для улучшения сатурации до 94‒98%.
  
• Детям с обострением БА не показано внутривенное введение аминофиллина, селективных β2-адреномиметиков для приёма внутрь (до 5-летнего возраста), а также системное применение антибактериальных препаратов (за исключением предположения о бактериальной инфекции, например, пневмонии).
  

• Лечение обострений БА детей в возрасте 6‒11 лет [см. в КР]

• Догоспитальный этап [см. в КР]
  – Нетяжёлые обострения (снижение пиковой скорости выдоха на 25‒50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в коротко действующем β2-адреномиметике) следует лечить на дому под наблюдением педиатра: 2‒4 дозы коротко действующего β2-адреномиметика через дозированный аэрозольный ингалятор каждые 3‒4 ч при лёгком обострении, 6‒10 доз каждые 1‒2 ч — при среднетяжёлом. Целесообразно дополнение схемы лечения ипратропия бромидом.
  – Системные глюкюкортикоиды показаны для лечения всех обострений БА, кроме самых лёгких, предпочтителен пероральный приём преднизолона (или его эквивалента) по 40‒50 мг в сутки утром на 5‒7 дней. Постепенное снижение дозировки не требуется (за исключением случаев постоянного применения системного глюкокортикоида до обострения).
  – При лёгком и среднетяжёлом обострении БА вместо системного введения возможно ингаляционное применение глюкокортикоидов через небулайзер.
  

• Стационарный этап [см. в КР]
  – Тяжёлые обострения БА требуют лечения в стационарах с ОРИТ.
  – При SpO₂ менее 90% показана ингаляция кислорода (4‒5 л/мин через назальные канюли) для поддержания SpO₂ 93‒95%. Пациентам с тяжёлым обострением БА, не ответившим на стандартное лечение, может быть показана ингаляция гелиокса (смесь гелия и кислорода с содержанием гелия 60‒80%) для снижения сопротивления потоку в дыхательных путях.
  – Показаны ингаляции селективных короткодействующих β2-адреномиметиков (сальбутамол в дозе 2,5 мг на ингаляцию, максимальная суточная доза — 40 мг) или их комбинация с ипратропия бромидом (через небулайзер в дозе 500 мкг каждые 2‒6 ч).
  – Рекомендовано назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40‒50 мг в сутки утром на 5‒7 дней. Постепенное снижение дозировки не требуется (за исключением случаев постоянного применения системного глюкокортикоида до обострения).
  – При невозможности приёма системного глюкокортикоида внутрь показано парентеральное введение. Отмену следует проводить только на фоне применения ингаляционных глюкокортикоидов.
  – Подкожное или внутримышечное введение эпинефрина рекомендовано для лечения анафилаксии или ангионевротического отёка.
  – Для лечения тяжёлого обострения БА, рефрактерного к терапии коротко действующими β2-адреномиметиками, показано назначение магния сульфата (2 г внутривенно в течение 20 мин однократно болюсно, или 8 мл 25% раствора магния сульфата разбавляют 0,9% раствором натрия хлорида).
  – Неинвазивная вентиляции лёгких рекомендована при тяжёлой одышке, гиперкапнии, клинических признаках повышенной работы дыхательной мускулатуры без признаков утомления мышц и без нарушения сознания.
  – ИВЛ рекомендована при обострении БА в случае остановки дыхания, нарушении сознания (сопор, кома), нестабильности гемодинамики (систолическое АД менее 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений менее 50 в минуту или более 160 в минуту), утомлении дыхательных мышц, рефрактерной гипоксемии (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт.ст. при фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси свыше 60%).
  – Не рекомендовано применение муколитиков, тиопентала натрия, кинезиотерапии, бронхоальвеолярного лаважа, плазмафереза, введение больших объёмов жидкости, антибиотиков.
  

• Показания к госпитализации: [см. в КР]

• неэффективность лечения в течение 1‒3 ч на догоспитальном этапе;
  
• тяжёлое обострение БА, астматический статус;
  
• тяжёлое течение БА, в том числе обострение на фоне базисной терапии глюкокортикоидами для приёма внутрь;
  
• невозможность продолжения плановой терапии дома;
  
• неконтролируемое течение БА;
  
• более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трёх — в течение 48 ч;
  
• плохие социально-бытовые условия;
  
• сопутствующие тяжёлые соматические и неврологические заболевания (сахарный диабет, эпилепсия и др.);
  
• подростковая беременность;
  
• тяжёлые обострения в анамнезе;
  
• более 8 ингаляций КДБА за последние 24 ч;
  
• вне обострения БА — обследование для установления диагноза, обеспечения динамического наблюдения либо проведения терапии в стационарных условиях.
  

• Показания к переводу в отделение реанимации: [см. в КР]

• Отсутствие ответа на сальбутамол в течение 1‒2 ч.
  
• Любые признаки тяжёлого обострения.
  
• Учащение дыхательных движений.
  
• Снижение сатурации кислорода.
  

• Показания к выписке: [см. в КР] [см. в КР]

• достигнут контроль симптомов заболевания;
  
• пиковая скорость выдоха достигла 80% или более от лучшего или расчётного результата;
  
• приступы удушья не чаще чем 1 раз в день, отсутствие приступов удушья ночью.
  

Медицинская реабилитация [см. в КР]

Профилактика [см. в КР]

• Для предотвращения БА, усугубления или обострения БА всем пациентам рекомендован отказ от курения, элиминация причинно-значимых аллергенов, нормализация массы тела. [см. в КР] [см. в КР]

• Подростков с БА необходимо информировать о влиянии табачного дыма на тяжесть заболевания, обсудить особенности БА в контексте профориентации, контролировать технику ингаляции и приверженность терапии [см. в КР]

• Детям с БА, получающим 400 мкг беклометазона в день и более либо эквипотентную дозу другого ингаляционного глюкокортикоида [см. в КР], необходимо наблюдение педиатра, аллерголога-иммунолога или пульмонолога.