Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода

• Резус-изоиммунизация [см. в КР] — наличие в крови матери анти-Rh (D) антител как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам системы Резус.
• Гемолитическая болезнь плода (ГБП) [см. в КР] — заболевание, характеризующееся гемолизом Rh (D)-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh (D) антител матери при несовместимости крови матери и плода по системе Резус, проявляющееся развитием анемии и увеличением числа бластных форм эритроцитов.
  – Выделяют ГБП с лёгкой (Hb <0,84 МоМ), умеренно тяжёлой (Hb <0,65 МоМ) и тяжёлой (Hb <0,55 МоМ) анемией у плода [см. в КР] с учётом нормального уровня Hb для каждого гестационного возраста. [см. в КР]

• Перейти [см. в КР]

• Алгоритм действий при обращении беременной. [см. в КР]
• Техника переливания ЭМОЛТ плоду. [см. в КР]

• Специфических жалоб нет. [см. в КР]
• Снижение интенсивности шевелений при тяжёлой анемии и водянке плода. [см. в КР]

• До зачатия или на ранних сроках беременности получить информацию: [см. в КР]
  – у всех пациенток: о группе крови по системе AB0 и Rh-факторе беременной и её партнёра;
  – у Rh-отрицательных пациенток дополнительно:
  
  • о гемотрансфузиях, в т.ч. без учёта Rh-принадлежности;
  • о числе, течении и исходах беременностей, в т.ч. о кровотечениях, ретрохориальной/ плацентарной гематоме, внематочной беременности, антенатальной гибели плода при данной беременности, инвазивных методах диагностики и лечения (аспирация ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция числа эмбрионов, поворот плода на головку при тазовом предлежании), абдоминальных травмах, о родах, медицинских абортах, выкидышах;
  • о рождении детей с ГБН, сроке родоразрешения, тяжести их заболеваний, методах лечения;
  • о введении иммуноглобулина человека антирезус Rho[D].

Физикальное обследование [см. в КР]

• Согласно КР «Нормальная беременность». [см. в КР]

• Определение Rh-фактора пациентки [см. в КР] и, при Rh-отрицательном статусе беременной, — её партнёра. [см. в КР]
• У Rh-отрицательной беременной при положительном или неизвестном Rh-статусе её партнёра: желательно неинвазивное определение Rh-фактора плода в 12 нед. [см. в КР]
  – При положительном Rh-статусе плода или при невозможности его определить: [см. в КР]
  
  • определение анти-Rh-антител пациентки при 1-м визите; при их отсутствии — в 18-20 нед. и в 28 нед.; [см. в КР]; их не определяют при отрицательном Rh-статусе плода [см. в КР] или партнёра беременной. [см. в КР]
  • при профилактике Rh-иммунизации после 28 нед.: определение анти-Rh-антител пациентки перед введением иммуноглобулина человека антирезус Rho[D]. [см. в КР]
    – При ГБП и проведении кордоцентеза: определение у плода группы крови по системе AB0, Rh-фактора, уровня гемоглобина, гематокрита, кислотно-основного состояния и газов крови; прямая проба Кумбса. [см. в КР]
    
• Не рекомендовано оценивать степень тяжести ГБП по оптической плотности билирубина околоплодных вод, полученных при амниоцентезе. [см. в КР]

• При Rh-изоиммунизации: УЗ-допплерография кровотока в средней мозговой артерии (СМА) плода с 18-19 нед. для диагностики анемии у плода. [см. в КР]
  – При максимальной систолической скорости в СМА плода, свидетельствующей об отсутствии анемии: повторная допплерография через 2 нед. [см. в КР]
  – При максимальной систолической скорости в СМА плода, свидетельствующей об отсутствии умеренно тяжёлой/тяжёлой анемии: повторная допплерография через 7 дней.
  
  • Если при повторной допплерографии данных о наличии умеренно тяжёлой/тяжёлой анемии у плода нет, последующие исследования проводят через 2-3 дня. [см. в КР]
• Не рекомендовано оценивать степень тяжести ГБП с помощью ультразвуковой гепато-, сплено-, плацентометрии, допплерографии кровотока в аорте плода и в вене пуповины. [см. в КР]
  – Выявление при УЗИ плода асцита и анасарки — запоздалые признаки крайне тяжёлой ГБП. [см. в КР]
  

• Эффективных методов медикаментозной терапии не существует. [см. в КР]
  – Не рекомендованы десенсибилизирующая терапия, иммуноцитотерапия, пересадка кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмаферез, иммуносорбция. [см. в КР]
  – При тяжёлых формах ГБП: внутриутробные внутрисосудистые переливания плоду ЭМОЛТ. [см. в КР]
  
  • Последнее переливание ЭМОЛТ обычно проводят в 32 нед. и при массе плода 2000 г. Имеются данные о переливании в 35-36 нед. и родоразрешении в 37 нед., что снижает риск осложнений у новорождённых [см. в КР]
  • Перед внутриутробным переливанием или при планировании родоразрешения до 34 нед.: однократная профилактика РДС. [см. в КР] Схема профилактики РДС. [см. в КР]

• При тяжёлой анемии плода, отёчной форме ГБП, после внутриутробного переливания ЭМОЛТ плоду: предпочтительно кесарево сечение. [см. в КР]
  – Срок и метод родоразрешения определять с учётом акушерского анамнеза, состояния плода и возможностей акушерской и неонатальной служб. [см. в КР]

• Информировать Rh-отрицательных пациенток о важности сохранения любой беременности. [см. в КР]
• Информировать пациенток с Rh-изоиммунизацией и ГБП/ГБН в анамнезе о возможности селективного переноса эмбрионов с Rh-отрицательным генотипом при применении ВРТ [см. в КР]
• Специфическая антенатальная профилактика Rh-изоиммунизации.
  – Rh-отрицательной беременной при положительном (или неизвестном) Rh-статусе партнёра или плода и в отсутствие в 28 нед. анти-Rh (D) антител: в/м введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в 28-30 нед. [см. в КР]
  
  • если иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] не был введён в 28-30 нед., то в отсутствие анти-Rh-антител у пациентки он может быть введён после 28 нед. [см. в КР]
    – Rh-отрицательной беременной после инвазивных вмешательств (аспирации ворсин хориона, амниоцентеза, кордоцентеза, серкляжа, редукции эмбрионов при многоплодии, поворота плода на головку при тазовом предлежании, абдоминальной травмы во время беременности, акушерских кровотечений) и в отсутствие анти-Rh (D) антител: дополнительное в/м введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] [см. в КР]
    – Rh-отрицательной беременной непосредственно после прерывания беременности в 1-м и 2-м триместрах, антенатальной гибели плода и в отсутствие анти-Rh (D) антител: в/м введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] [см. в КР]
    
  • После антенатального введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] возможно определение следовых уровней анти-Rh-антител в течение 12 нед. [см. в КР]
• Специфическая постнатальная у Rh-отрицательных пациенток при отсутствии Rh-изоиммунизации
  – Определение у новорождённого группы крови по системе AB0 и Rh-фактора [см. в КР]
  – При Rh-положительном новорождённом: в/м введение матери иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе 1500 ME не позднее 72 ч. после родов (предпочтительно в течение 2 ч. [см. в КР]; допустимо в период до 10 сут. [см. в КР]).
  
  • Для расчёта дозы иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] рекомендован метод Клейхауэра-Бетке [[см. в КР]
  • При отслойке плаценты, ручном обследовании полости матки после родов, операции кесарева сечения, сопровождающейся повышенной кровопотерей и невозможности применить метод Клейхауэра-Бетке: увеличить дозу иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в 2 раза. [см. в КР]

• При Rh-изоиммунизации: консультация в медорганизации 3-й группы для дальнейшего наблюдения. [см. в КР]
• Лечение беременных с ГБП, требующей внутриутробного переливания ЭМОЛТ, проводят в медорганизациях 3-й группы. [см. в КР]
• Показания для госпитализации: [см. в КР] – тяжёлая анемия у плода — экстренно (для внутриутробного переливания ЭМОЛТ до 34 нед.)
  – умеренная анемия у плода — планово (для мониторинга и решения вопроса о внутриутробном переливании ЭМОЛТ до 34 нед.)
  – умеренная анемия у плода в сочетании с другой акушерской и/или соматической патологией — планово (для подготовки к родам в 36-37 нед.)