Эндометриоз

• Эндометриоз — патологический процесс, при котором вне полости матки определяется наличие ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [см. в КР]; его подразделяют на генитальный и экстрагенитальный эндометриоз [см. в КР].
  – Генитальный эндометриоз.
  
  • Внутренний (аденомиоз или эндометриоз тела матки) — диффузный, очаговый или кистозный; выделяют четыре стадии [см. в КР].
    
  • Наружный: шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области (четыре стадии [см. в КР]), яичников (четыре стадии эндометриоидных кист [см. в КР]) маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления и др.

• Перейти [см. в КР].

• Алгоритм действий при подозрении на эндометриоз [см. в КР].
• Тактика после оперативного лечения эндометриоза [см. в КР].

• Может не быть [см. в КР].
• Получить информацию о наличии [см. в КР]:
  – обильных менструальных кровотечений; дисменореи, негативно влияющей на повседневную активность; посткоитальных кровотечений; скудных пред- или постменструальных кровянистых выделений в течение не менее двух дней;
  – диспареунии, плохо купирующейся КОК или НПВС;
  – хронической тазовой боли (оценка по визуальной аналоговой шкале [см. в КР]);
  – частых императивных мочеиспусканий, болей при мочеиспускании, появлении крови в моче;
  – невозможности забеременеть (при регулярной овуляции, проходимости фаллопиевых труб и нормальной спермограмме партнёра);
  – диареи, запора, тошноты, боли при дефекации, спазмов в кишечнике, вздутия живота, раннего насыщения;
  – депрессии, тревоги, хронической усталости;
  – мигрени.

• Получить информацию о наличии:
  – эндометриоза у матери, сестры [см. в КР];
  – аллергического ринита, аллергической реакции на цветение трав, пищевые продукты [см. в КР].

• Осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное и ректовагинальное исследование [см. в КР].
  – Могут быть выявлены латеральное смещение шейки матки, её стеноз; фиксированная и резко смещённая матка; объёмные образования придатков; узлы в маточно-крестцовой области, утолщение, напряжение и/или образования в крестцово-маточной связке; укорочение и напряжение сводов влагалища; мелкобугристое образование в ректовагинальной области; болезненность и ограничение подвижности слизистой прямой кишки [см. в КР].

• Гистологическое исследование операционного/ биопсийного материала [см. в КР].
  – Отрицательный результат не исключает наличие эндометриоза [см. в КР].
  – Исследование биопсийного материала обязательно при эндометриозе яичников, глубоком инфильтративном эндометриозе [см. в КР].
  
• Не рекомендовано определение уровня CA 125 в крови для диагностики эндометриоза [см. в КР].

• Для пациенток до 18 лет: совместное ведение с педиатром [см. в КР].
• При вовлечении в процесс смежных органов: консультация профильного специалиста [см. в КР].
• При изменении психоэмоционального фона консультация медицинского психолога, при сексуальных нарушениях — сексопатолога, медицинского психолога [см. в КР].
• После оперативного лечения: консультация физиотерапевта [см. в КР].

• Для первичной диагностики: трансвагинальное УЗИ органов малого таза (если затруднено — трансабдоминальное или трансректальное) [см. в КР].
• МРТ:
  – рекомендовано при аденомиозе (узловая или кистозная форма) у пациенток репродуктивного возраста для выбора доступа и объёма реконструктивно-пластической операции [см. в КР];
  – может быть проведено для оценки степени инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника [см. в КР];
  – не рекомендовано для рутинной диагностики эндометриоза [см. в КР].
  
• Лапароскопия: стандарт диагностики, в том числе при отсутствии изменений при УЗИ или МРТ, болевом синдроме, неэффективности консервативного лечения, при приоритете наступления беременности [см. в КР], [см. в КР];
  – Необходима визуальная оценка состояния мочеточников, мочевого пузыря, кишечника при подозрении на их вовлечение в процесс и для определения объёма операции [см. в КР];
  – При эндометриоз-ассоциированном бесплодии рассчитать индекс фертильности [см. в КР], [см. в КР];
  
• Гистероскопия: при аномальных маточных кровотечениях, эндометриоз-ассоциированном бесплодии при отсутствии эффекта от проводимого лечения [см. в КР];
• Биопсия, особенно при эндометриозе яичников, глубоком инфильтративном эндометриозе [см. в КР].

• Пациенткам до 18 лет: рекомендована консервативная терапия; по показаниям — хирургическое лечение [см. в КР].
• Терапия первой линии: прогестагены (в циклическом режиме у пациенток, планирующих беременность, или в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента) [см. в КР].
• Для контрацепции, в качестве эмпирической терапии, для профилактики рецидивов после хирургического лечения: КОК [см. в КР].
• При болевом синдроме:
  – НПВС на срок до 3 мес., самостоятельно или в сочетании с терапией первой линии [см. в КР];
  
  • Пациенткам до 18 лет для лечения болевого синдрома: НПВС (терапия первой линии), при их неэффективности — КОК [см. в КР].
    – Акупунктура, занятия йогой [см. в КР]; [см. в КР].
    – При нейропатической боли при отсутствии кистозных форм эндометриоза, других опухолевидных образований гениталий: нейромодуляторы (без хирургической верификации диагноза) [см. в КР].
    
• При распространённых и инфильтративных формах эндометриоза при установленном диагнозе или после хирургического лечения: аГн-РГ (применение более 6 мес. требует add-back терапии) [см. в КР].
  – Пациенткам до 18 лет не рекомендованы аГн-РГ; в случае назначения — определение уровня кальция и метаболитов вит. D в сыворотке крови, плотности костной ткани, add-back терапия [см. в КР].
  
• Перед подготовкой к ЭКО:
  – аГн-РГ с add-back терапией от 3 до 6 мес. до ЭКО [см. в КР].
  
  • При аденомиозе I/II ст. дополнительная гормонотерапия перед ВРТ не рекомендуется [см. в КР];
    
  • при аденомиозе III/IV ст.: назначение аГн-РГ в течение 3-4 мес. [см. в КР].
    
• При использовании ВРТ:
  – длинный протокол стимуляции яичников с аГн-РГ [см. в КР].
  
• Не рекомендовано для повышения вероятности спонтанной беременности гормональное лечение пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием перед операцией и после радикального удаления очагов [см. в КР], [см. в КР].
• Пациенткам с аномальными маточными кровотечениями, не планирующим беременность: ВМС с левоноргестрелом (длительность использования 5 лет, возможно введение новой ВМС) [см. в КР].
• Рекомендовано ограниченное назначение даназола в связи с высокой частотой побочных эффектов (в течение 6 мес., при I-II ст. эндометриоза — 400 мг/сут, при III-IV ст. — 600-800 мг/сут.) [см. в КР].
• Для лечения эндометриоза не рекомендованы диетотерапия, БАД, витамины и минеральные добавки [см. в КР].
• Пациенткам в постеменопаузе: МГТ (непрерывный комбинированный режим) по показаниям (независимо от проведения гистерэктомии) [см. в КР].

[см. Доказательства эффективности препарата «Зафрилла»] →

• Пациенткам до 18 лет с выраженным болевым синдромом, не купируемым медикаментозно; при объёмных образованиях в малом тазу: хирургическое лечение [см. в КР].
• Пациенткам в постменопаузе: хирургическое лечение лапароскопическим доступом (по возможности), учитывая риск малигнизации [см. в КР].
• При генитальном эндометриозе: преимущественное использование лапароскопического доступа (при наличии условий и отсутствии противопоказаний) [см. в КР].
• При поражении смежных органов необходимо участие профильных специалистов (уролога, хирурга) или наличие такого сертификата у акушера-гинеколога; при III-IV ст. эндометриоза с вовлечением смежных органов, обширном спаечном процессе — проводить лечение в стационаре III группы [см. в КР].
• При эндометриоидной кисте: энуклеация капсулы после опорожнения кисты (эвакуация эндометриоидной ткани в контейнере) и промывания полости с использованием лапароскопического доступа (по возможности) [см. в КР].
  – Энуклеация капсулы эндометриоидных кист повышает частоту спонтанной беременности, уменьшает частоту рецидивирования по сравнению с дренированием/ коагуляцией эндометриомы (3 см и более) [см. в КР].
  – Рекомендована оценка овариального резерва перед оперативным лечением пациенток с эндометриомами. Не рекомендовано удаление небольших эндометриом перед ЭКО [см. в КР].
  
• Рекомендовано оперативное удаление всех образований в области придатков матки, выявленных при гинекологическом осмотре или визуализирующими методами [см. в КР].
• При узловой форме аденомиоза с аномальными маточными кровотечениями: хирургическое лечение [см. в КР].
  – Единственный эффективный метод лечения аденомиоза — тотальная гистерэктомия; при бесплодии пациенток и АМК возможна реконструктивно-пластическая операция с максимальным удалением поражённой ткани [см. в КР].
  
• При бесплодии, ассоциированном с эндометриозом:
  – При малых или умеренных формах эндометриоза: использовать лапароскопический доступ [см. в КР].
  – При эндометриозе I/II ст.: оперативная лапароскопия (иссечение или абляция очагов в полном объёме), включая адгезиолизис [см. в КР], [см. в КР]. Наряду с иссечением и коагуляцией применять CO2-лазерную вапоризацию [см. в КР].
  – При эндометриозе III/IV ст. после хирургического лечения и при нарушении проходимости маточных труб (независимо от возраста пациентки и фертильности мужа), при неэффективности хирургического и консервативного лечения в течение 6-12 мес.: ВРТ [см. в КР].

• При изменении психоэмоционального фона, сексуальных нарушениях: психотерапия, техники релаксации, арт-терапия, тренировки мышц тазового дна, гимнастика в воде, бальнеотерапия, медицинский массаж, электротерапия, поведенческая терапия, акупунктура [см. в КР].
• Не рекомендовано использовать физические факторы при всех формах эндометриоза, требующих оперативного лечения; при III-IV ст., при глубоких психоэмоциональных нарушениях; невротизации пациентки [см. в КР].

• Показания для плановой госпитализации: хроническая тазовая боль; бесплодие; опухолевидные образования малого таза (эндометриоидные кисты); аномальные маточные кровотечения [см. в КР].
• Показания для экстренной госпитализации: аномальные маточные кровотечения; разрыв эндометриоидной кисты или перекрут ножки кисты; болевой синдром при наличии объёмных образований в малом тазу; симптомы «острого живота» [см. в КР].
• При распространённом и инфильтративном эндометриозе: госпитализация в медорганизацию III группы [см. в КР].

• Динамическое наблюдение пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом с вовлечением в процесс кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, при эндометриоме диаметром более 3 см, при отказе от операции или наличии противопоказаний к оперативному лечению [см. в КР].