Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)

• Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) [см. в КР] — наиболее часто встречающаяся и, как правило, самоограничивающаяся инфекция с катаральным воспалением верхних дыхательных путей, лихорадкой, ринитом, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной степени выраженности.

Понятие ОРВИ суммирует следующие нозологические формы: острый назофарингит, острый фарингит, острый ларингит, острый трахеит, острый ларингофарингит, острая инфекция верхних дыхательных путей неуточнённая. [см. в КР] При формулировке диагноза вместо «ОРВИ» лучше использовать термины «острый назофарингит», «острый ларингит», «острый фарингит» и т.д., поскольку возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе. Подробно данные синдромы рассматриваются отдельно (см. Клинические рекомендации по ведению детей с острым тонзиллитом, острым бронхитом, острым бронхиолитом и обструктивным ларинготрахеитом). Рубрикатор КР Минздрава

Уточнения степени тяжести ОРВИ в диагнозе нецелесообразны. [см. в КР]

• Перейти к кодам МКБ-10. [см. в КР]

• Различные проявления катарального воспаления верхних дыхательных путей: лихорадка, насморк, чихание, кашель, боль в горле, нарушение общего состояния разной выраженности. [см. в КР]

• Назофарингит: заложенность носа, выделения из носовых ходов, неприятные ощущения в носоглотке (жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое у детей, стекая по задней стенке глотки, может вызывать продуктивный кашель). При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (евстахеит) появляются пощёлкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух. У грудных детей при выраженном затруднении носового дыхания возможны беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. Для старших детей типичны симптомы ринита (пик на 3-й день, длительность до 6‒7 дней), до половины заболевших жалуются на чихание и/или кашель (пик в первый день, средняя длительность — 6‒8 дней), реже — головную боль (20% в первый и 15% — до 4-го дня).

• Ларингит и ларинготрахеит: патогномонична осиплость голоса, но, в отличие от синдрома крупа (обструктивного ларинготрахеита), явлений стеноза гортани и дыхательной недостаточности при этом нет. Возможен грубый сухой кашель. При трахеите кашель навязчивый, частый, изнурительный.

• Фарингит: гиперемия и отёчность задней стенки глотки, её зернистость, вызванная гиперплазией лимфоидных фолликулов. На задней стенке глотки может быть небольшое количество слизи; кашель частый, непродуктивный, часто навязчивый, не поддаётся лечению бронходилататорами, муколитиками, ингаляционными глюкокортикоидами (и не требует их назначения). В среднем симптомы неосложнённой ОРВИ сохраняются до 10‒14 дней.

• Получить информацию о наличии заболевших ОРВИ в окружении пациента, сопутствующих заболеваниях, перенесённых инфекциях, эпизодах фебрильных судорог. [см. в КР] [см. в КР]

• Согласно стандартным принципам пропедевтики: [см. в КР] оценка общего состояния, физического развития ребёнка, подсчёт частоты дыхания, сердечных сокращений, осмотр верхних дыхательных путей и зева, осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки, аускультация лёгких, пальпация живота.

• Рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов с ОРВИ не рекомендуется, т.к. не влияет на выбор лечения. [см. в КР]
• Высоко лихорадящим детям с ОРВИ показан экспресс-тест на грипп и на стрептококк (если по клинической картине нельзя исключить острый стрептококковый тонзиллит). [см. в КР]
• При подозрении на грипп рекомендована этиологическая диагностика методом ПЦР или с помощью иммунохроматографического экспресс-теста. [см. в КР]
• Всем лихорадящим детям без катаральных явлений с целью своевременной диагностики инфекции мочевыводящих путей рекомендован общий (клинический) анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях и приёмных отделениях стационаров). Детям с назофарингитом или ларингитом без лихорадки исследование проводят только при наличии жалоб или при сопутствующих заболеваниях мочевыделительной системы. [см. в КР]

• При выраженных общих симптомах ОРВИ лихорадящим детям показан общий (клинический) анализ крови для поиска бактериального очага (в первую очередь «немой» пневмонии, острого среднего отита, инфекции мочевыводящих путей). Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы только при выявлении отклонений от нормы при первичном обследовании или в случае появления новых симптомов, требующих дальнейшего диагностического поиска. [см. в КР]

  • Лейкопении, характерной для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно нет при других ОРВИ.
  • Для респираторно-синцитиальной вирусной инфекции характерен лимфоцитарный лейкоцитоз до 15x10⁹/л и более.
  • При аденовирусной инфекции лейкоцитоз может достигать уровня 15‒20x10⁹/л и выше, при этом возможны нейтрофилёз более 10x10⁹/л, рост содержания C-реактивного белка выше 30 мг/л.

• Детям с фебрильной лихорадкой (выше 38 °C), особенно при отсутствии видимого очага инфекции, показано определение содержания C-реактивного белка в сыворотке крови для исключения тяжёлой бактериальной инфекции. Показатель выше 30‒40 мг/л более характерно для бактериальных инфекций (вероятность выше 85%) [см. в КР]

• Детям с ринитом, особенно лихорадящим, показана отоскопия для исключения острого среднего отита (методика должна составлять часть рутинного педиатрического осмотра всех пациентов наряду с аускультацией, перкуссией и т.д.). [см. в КР] В сложных или сомнительных случаях показана консультация оториноларинголога.

• Рутинная рентгенография органов грудной клетки детям с симптомами ОРВИ не рекомендована во избежание излишней лучевой нагрузки. [см. в КР] Показаниями для исследования в этом случае следует считать:

  • признаки респираторного дистресса (одышка, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании, кряхтящее/стонущее дыхание);
  • появление физикальных симптомов пневмонии; [см. в КР]
  • снижение SpO₂ менее 95% при дыхании комнатным воздухом;
  • наличие выраженных симптомов бактериальной интоксикации (ребёнок вялый и сонливый, не поддерживает визуальный контакт, отказывается от питья, резко выражены беспокойство, гиперестезия);
  • высокий уровень маркеров бактериального воспаления (в общем анализе крови лейкоцитоз более 15x10⁹/л в сочетании с нейтрофилёзом 10x10⁹/л и более, содержание C-реактивного белка выше 30 мг/л в отсутствие очага бактериальной инфекции).

• Выявления на рентгенограмме усиления лёгочного рисунка, расширения корней лёгких, повышения воздушности недостаточно для установления диагноза «пневмония» и назначения антибактериальной терапии.

• Детям с острым назофарингитом в первые 10‒12 дней болезни не показана рентгенография придаточных пазух носа. [см. в КР]

• Этиотропная терапия ингибиторами нейраминидазы показана при гриппе A и B в первые 24‒48 ч болезни, желательно ― сразу после появления первых симптомов. Сокращение времени до улучшения самочувствия у детей при этом составляет около суток. Могут быть назначены:
- осельтамивир. Детям старше года при массе тела до 15 кг ― 30 мг (2 мл) 2 раза в день; при массе тела 15‒23 кг ― 45 мг (3 мл) 2 раза в день; при весе 23‒40 кг ― 60 мг (4 мл) 2 раза в день; более 40 кг ― 75 мг (5 мл) в течение 5 дней. При этом несколько повышен риск рвоты;
- занамивир. Детям с 5 лет по 2 ингаляции (10 мг) 2 раза в день в течение 5 дней. При этом несколько повышен риск бронхоспазма и других аллергических реакций. [см. в КР]

• Не позднее 2-го дня болезни можно рассмотреть назначение топических форм интерферона-альфа. Применение интерфероногенов при большинстве ОРВИ с коротким периодом гипертермии не показано, поскольку сокращает лихорадочный период менее чем на сутки. Эффективность гомеопатических средств для лечения ОРВИ у детей не доказана. [см. в КР]
• Для лечения неосложнённых ОРВИ и гриппа не показаны противомикробные препараты системного действия, даже если заболевание в первые 10‒14 дней болезни сопровождается риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом. Антибиотики могут быть показаны детям с хроническими заболеваниями, затрагивающими бронхолёгочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, если есть риск обострения бактериального процесса. [см. в КР]
• Повышенное потребление жидкости на фоне ОРВИ не рекомендовано. Повышение секреции антидиуретического гормона в период болезни способствует задержке жидкости. [см. в КР]
• Показана элиминационная терапия: орошение слизистой оболочки полости носа раствором натрия хлорида (0,9%) или стерильным раствором морской воды несколько раз в день для удаления слизи и восстановления работы мерцательного эпителия. [см. в КР]
• Показано интраназальное применение сосудосуживающих средств курсом не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность ринореи, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0‒6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01‒0,025%, ксилометазолин 0,05% (с 2 лет), у детей старше 6 лет возможно назначение более концентрированных растворов. Системное назначение детям препаратов, содержащих деконгестанты (псевдоэфедрин, гвайфенезин и т.д.), крайне нежелательно. Пациентам младше 12 лет лекарственные средства данной группы не показаны. [см. в КР]
• Для снижения температуры тела лихорадящего ребёнка следует раскрыть, обтереть водой (25‒30 °C). [см. в КР] Из лекарственных средств рекомендованы только парацетамол (до 60 мг/кг в сутки) или ибупрофен (до 30 мг/кг в сутки) внутрь или в форме ректальных суппозиториев. Курсовой приём нежелателен; повторную дозу следует давать только после нового повышения температуры. При неудовлетворительном контроле лихорадки можно рассмотреть постепенный переход с одного жаропонижающего средства на другое. Чередование двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией. [см. в КР]
- Детям старше 3 мес без сопутствующих заболеваний жаропонижающие препараты следует давать при температуре выше 39‒39,5 °C.
- Детям младше 3 мес, пациентам с хроническими заболеваниями, при выраженном дискомфорте на фоне лихорадки снижение температуры тела следует начинать при достижении 38‒38,5 °C.

• Детям не показан приём ацетилсалициловой кислоты, нимесулида или метамизола натрия для снижения температуры тела в связи с высоким риском нежелательных реакций. [см. в КР]
• Детям с ОРВИ показано тёплое питьё, а пациентам старше 4 лет ― леденцы или пастилки с антисептиками для облегчения кашля при фарингите. [см. в КР]
• Противокашлевые, отхаркивающие, муколитические препараты (в том числе на растительной основе) при ОРВИ не рекомендованы ввиду неэффективности, как и ингаляции (паровые и аэрозольные). При сухом, навязчивом кашле у ребёнка с фарингитом или ларинготрахеитом возможен хороший клинический эффект при кратковременном использовании бутамирата. [см. в КР]
• Детям с ОРВИ и симптомами ринита не показаны антигистаминные средства системного действия первого поколения, обладающие атропиноподобным действием. [см. в КР]
• Детям с ОРВИ не рекомендовано рутинное назначение аскорбиновой кислоты, в том числе в высоких дозах. [см. в КР]

Осложнения [см. в КР]

Показания для госпитализации и выписки [см. в КР]

• Дети со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течение 24 ч).
  

• Дети с фебрильной лихорадкой/гипотермией и подозрением на тяжёлую бактериальную инфекцию, имеющие следующие сопутствующие симптомы:
  

  • вялость, сонливость;
    
  • отказ от еды и питья;
    
  • геморрагическая сыпь на коже;
    
  • рвота.
    

• Дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов:
  

  • кряхтящее дыхание;
    
  • раздувание крыльев носа при дыхании;
    
  • кивательные движения головы, синхронизированные со вдохом;
    
  • частота дыхательных движений у ребёнка до 2 мес ― более 60 в минуту, в 2‒11 мес ― свыше 50 в минуту, старше года ― более 40 в минуту;
    
  • втяжение нижней части грудной клетки при дыхании;
    
  • насыщение крови кислородом менее 92% при дыхании комнатным воздухом.
    

• Профилактические мероприятия, препятствующие распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с заболевшим, ношение масок, мытье поверхностей в окружении заболевшего. В медицинских организациях ― соблюдение санитарно-эпидемического режима, обработка антисептиками фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец. В детских учреждениях ― быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания. [см. в КР]
• Детям старше 1,5 мес ― вакцинация против Streptococcus pneumoniae. Детям старше 6 мес ― ежегодная вакцинация против гриппа. [см. в КР]
• Детям первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолёгочная дисплазия), а также детям до 2 лет с гемодинамически значимыми врождёнными пороками сердца для профилактики респираторно-синцитиальной инфекции в осенне-зимний сезон рекомендована пассивная иммунизация паливизумабом внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно с ноября по март. [см. в КР]
• Детям старше 6 мес с рецидивирующими инфекциями ЛОР-органов и дыхательных путей рекомендуется применение бактериальных лизатов для приёма внутрь с иммуномодулирующей целью для снижения вероятности бактериальных осложнений ОРВИ. [см. в КР]
• Рутинное использование иммуномодуляторов, растительных средств, гомеопатических препаратов для профилактики ОРВИ не рекомендовано. [см. в КР]

Информация для пациента [см. в КР]