Содержание
- Доброкачественная дисплазия молочной железы
- Определения
- Коды МКБ-10
- Алгоритмы действий
- Жалобы
- Сбор анамнеза [см. в КР]
- Физикальное обследование
- Лабораторные исследования
- Консультации
- Инструментальные исследования
- Консервативное лечение
- Хирургическое лечение
- Показания для госпитализации и выписки
- Медицинская реабилитация
- Профилактика
- Скрининг и диспансерное наблюдение
Доброкачественная дисплазия молочной железы
ВНИМАНИЕ! Формулировки в дайджесте могут отличаться от текста официально опубликованных клинических рекомендаций
Дата размещения клинической рекомендации "Доброкачественная дисплазия молочной железы" на сайте Минздрава РФ: 09.11.2020
Возрастная группа: Взрослые
Дата начала применения: 01.01.2022
Определения
• Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) — группа заболеваний, которая характеризуется пролиферативными и регрессивными изменениями тканей МЖ с нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов. [см. в КР]
Коды МКБ-10
• Перейти к кодам МКБ-10. [см. в КР]
Алгоритмы действий
• Обследование женщин младше 30 лет с пальпируемым образованием МЖ. [см. в КР]
• Обследование женщин 30 лет и старше с пальпируемым образованием МЖ. [см. в КР]
• Обследование женщин с выделениями из соска. [см. в КР]
Жалобы
• Жалоб может не быть. [см. в КР]
• Боли в МЖ: циклические (появляются перед менструацией и исчезают с её наступлением, с нагрубанием МЖ, тянущие, чаще с обеих сторон, но с разной интенсивностью) или нециклические (не связаны с менструальным циклом, чаще односторонние, локальные). [см. в КР]
• Уплотнения в МЖ. [см. в КР]
• Выделения из сосков: с одной или двух сторон, молозивоподобные или окрашенные (тёмно-жёлтые, зелёные, бурые, алые). [см. в КР]
Сбор анамнеза [см. в КР]
• Возраст менархе, длительность и регулярность менструального цикла, число беременностей и родов, их исходы, продолжительность грудного вскармливания.
- Менархе в 13 лет и менее, первые роды в 35 лет и старше, поздняя менопауза — факторы риска РМЖ. [см. в КР]
• Гинекологические, эндокринные и соматические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза.
- Мутации генов BRCA1, BRCA2, p53, ATM и PTEN, пролиферативные формы доброкачественных заболеваний МЖ, протоковая карцинома in situ или инвазивный РМЖ в анамнезе, воздействие ионизирующей радиации — факторы риска РМЖ. [см. в КР]
• Приём лекарств (включая антидепрессанты, домперидон, метоклопрамид, метилдопа, верапамил, КОК.) [см. в КР]
- МГТ более 8 лет — фактор риска РМЖ. [см. в КР]
• Наличие в анамнезе у родственниц 1 линии рака яичников или РМЖ (фактор риска РМЖ). [см. в КР]
• Аллергические реакции.
• Курение, употребление алкоголя (факторы риска РМЖ). [см. в КР]
Физикальное обследование
• Осмотр и пальпация МЖ в 5-16 дни менструального цикла (при отсутствии менструаций — в любое время) в положении стоя с опущенными, затем с поднятыми за голову руками, затем лёжа на спине и на боку. [см. в КР] Оценить: [см. в КР]
- симметричность и форму МЖ, состояние сосков (нормальные, втянутые) и кожного покрова (наличие «лимонной корки»);
- при уплотнениях: болезненность, локализацию, размеры, края (ровные, неровные, нечёткие), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (эластичная, плотная, твёрдая) и смещаемость (подвижные, фиксированные);
- при выделениях: с одной или обеих сторон, цвет.
Лабораторные исследования
• При галакторее: уровень ß-ХГЧ и пролактина в крови. [см. в КР]
• При выделениях серозного, серозно-геморрагического или геморрагического характера: цитологическое исследование мазка (берёт онколог). [см. в КР]
Консультации
• Консультация онколога:
- при оценке BI-RADS 0 и 3 по данным УЗИ МЖ или маммографии; [см. в КР]
- при кистах (в т.ч. простых при наличии субъективных ощущений) [см. в КР] и узловых образованиях МЖ — для верификации диагноза, определение показаний и противопоказаний к применению инвазивных методов; [см. в КР]
- при отрицательной динамике солидного образования МЖ в процессе наблюдения акушером-гинекологом при оценке BI-RADS 3. [см. в КР]
Инструментальные исследования
• Пациенткам молодого возраста с развитой железистой тканью, беременным и в период лактации — УЗИ МЖ [см. в КР] (в т.ч. дополнительно к маммографии и МРТ). [см. в КР]
- При сомнительных результатах УЗИ в B-режиме и маммографии, при неясной или противоречивой клинико-рентгенологической картине, при повышенной маммографической плотности и для дифференциальной диагностики — дополнительно цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское картирование, ультразвуковая эластография. [см. в КР]
• При узловых образованиях (в т.ч. впервые обнаруженных при пальпации [см. в КР]) в любом возрасте — маммография для диагностики ДДМЖ и верификации диагноза. [см. в КР] [см. в КР]
• При выделениях из соска [см. в КР]:
- постоянных, спонтанных, односторонних, из одного протока, серозных, серозно-геморрагических или геморрагических:
- не спонтанных, из многих протоков, не серозных, не серозно-геморрагических, не геморрагических пациенткам старше 40 лет с отрицательным результатом ß-ХГЧ без гиперпролактинемии — УЗИ МЖ и/или маммография. [см. в КР]
• В сложных клинико-диагностических ситуациях (молодой возраст, повышенная маммографическая плотность, «подозрительные»» выделения из сосков, наличие эндопротезов) — МРТ МЖ с контрастированием [см. в КР]
- МРТ МЖ не рекомендовано на первом этапе диагностики ДДМЖ [см. в КР]
• При гиперпролактинемии — МРТ головного мозга для исключения аденомы гипофиза [см. в КР]
• Исследования, назначаемые и/или выполняемые онкологом.
- При простых кистах и наличии субъективных ощущений — пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ-контролем. [см. в КР]
- При осложнённых кистах (без васкуляризации, с перегородками, взвесью и т.д.) и оценке BI-RADS 3 по УЗИ — пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием или динамическое наблюдение онколога (осмотр, УЗИ МЖ, при необходимости, маммография через 3-6 мес.). [см. в КР]
- При сложных кистах (признаки васкуляризации, анэхогенные и гиперэхогенные компоненты) и оценке BI-RADS 4, 5 по УЗИ — биопсия пристеночного компонента. [см. в КР]
- При солидном образовании, оценке BI-RADS 3 и при отсутствии клинических проявлений РМЖ — динамическое наблюдение онколога (осмотр, маммография и УЗИ МЖ 1 раз в 6 мес. в течение 1–2 лет [см. в КР]); при подозрении на РМЖ — трепан-биопсия. [см. в КР]
- Для аспирации содержимого кист и получения материала для цитологического исследования при доброкачественных образованиях — пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия. [см. в КР]
- При солидном образовании и оценке BI-RADS 4, 5 — трепан-биопсия. [см. в КР]
- При подозрении на внутрипротоковое образование более 2-3 мм — радиальная протоковая сонография. [см. в КР]
- При «подозрительных» пальпируемых образованиях и отрицательных результатах УЗИ или маммографии: МРТ с контрастированием. [см. в КР]
- При отрицательных результатах комплексного обследования и подозрении на РМЖ — биопсия; при отсутствии данных за РМЖ в биоптате — клинико-рентгено-сонографический контроль онколога через 3–6 мес. [см. в КР]; при росте образования, изменении структуры, васкуляризации, коэффициента жёсткости — биопсия [см. в КР]
- При серозных, серозно-геморрагических или геморрагических выделениях из соска: взятие мазка на цитологическое исследование, дуктография. [см. в КР]
- При молозивоподобных выделениях из соска, оценке BI-RADS 1, 2, 3, отсутствии данных за внутрипротоковые изменения по результатам цитологического исследования дуктография и МРТ не рекомендованы. [см. в КР]
- При серозных, серозно-геморрагических или геморрагических выделениях из соска и оценке BI-RADS 4, 5 — трепан-биопсия. [см. в КР]
- При несовпадении результатов патологоанатомического исследования материала, полученного при трепан-биопсии, при затруднениях выполнения трепан-биопсии (в т.ч. при наличии эндопротезов) — вакуумная аспирационная биопсия или эксцизионная биопсия (при непальпируемых образованиях — с установкой локализационных игл под контролем методов визуализации) [см. в КР]
- При подозрении на РМЖ и оценке BI-RADS 4, 5 — трепан-биопсия [см. в КР], в т.ч. для последующего иммуногистохимического исследования [см. в КР]
Консервативное лечение
• Немедикаментозное лечение:
- психологическая коррекция и релаксирующий тренинг. [см. в КР]
- подбор комфортного (спортивного) бюстгальтера; [см. в КР]
- ограничение потребления кофе, чая, шоколада, какао, колы; [см. в КР]
- употребление пищи с низким содержанием животных жиров и богатой клетчаткой; [см. в КР]
• Фармакотерапия (акушер-гинеколог назначает при диффузных формах ДДМЖ [см. в КР]):
- при циклической мастодинии — препараты на основе Прутняка обыкновенного [см. в КР] и на основе индолкарбинола; [см. в КР]
Эффективность стандартизованного экстракта Vitex agnus-castus подтверждена большим количеством отечественных и зарубежных исследований, в том числе с плацебо-контролем и по стандарту надлежащей клинической практики (good clinical practice, GCP). В частности обширна доказательная база эффективности и безопасности применения лекарственного препарата «Мастодинон» на основе витекса священного в терапии заболеваний молочных желёз (табл.).[см. таблицу доказательных данных]
- – препараты на основе микронизированного прогестерона трансдермально (наиболее целесообразно при сочетанных гиперпластических процессах); [см. в КР]
- антигонадотропины (побочные эффекты при длительном применении: себорея, гирсутизм, угри, понижение тембра голоса, увеличение массы тела, приливы); [см. в КР]
- вторая линия терапии или при высоком риске РМЖ — тамоксифен по 10 мг/сут. внутрь в течение 3-6 мес. (побочные эффекты: приливы, усиленная потливость, тошнота, головокружение, сухость влагалища, тромбофлебиты и гиперплазия эндометрия); [см. в КР]
- при гиперпролактинемии — агонисты дофаминовых рецепторов; [см. в КР]
- НПВС (побочные эффекты со стороны ЖКТ); [см. в КР]
• Не рекомендованы препараты калия йодида. [см. в КР]
Хирургическое лечение
• Показаний и противопоказания к оперативному вмешательству определяет онколог. [см. в КР]
• При кистах с пристеночными разрастаниями, выраженной пролиферации эпителия выстилки кисты и атипии клеток по данным цитологического исследования, геморрагическом содержимом — хирургическое лечение. [см. в КР]
• При односторонних персистирующих спонтанных выделениях из одного протока (серозного, серозно-геморрагического или геморрагического характера) и оценкой BI-RADS 1, 2, 3 — пирамидальное иссечение протока. [см. в КР]
• При подтверждённом при исследовании биопсийного материала диагнозе атипической протоковой гиперплазии, плоской эпителиальной гиперплазии, дольковой эпителиальной гиперплазии, дольковом раке in situ, радиальном рубце с атипией: секторальная резекция МЖ. [см. в КР]
Показания для госпитализации и выписки
• Показание для госпитализации: невозможность амбулаторного обследования и лечения [см. в КР]
Медицинская реабилитация
• Специфическая реабилитация не разработана. [см. в КР]
Профилактика
• С целью профилактики ДДМЖ:
- поддержание оптимального ИМТ; [см. в КР]
- ограничение употребления кофе, чая, шоколада, какао, колы; [см. в КР]
- ограничение употребления животных жиров и мяса; [см. в КР]
- употребление продуктов, богатых клетчаткой; [см. в КР]
- отказ от алкоголя от менархе до первых родов; [см. в КР]
- лечебная физкультура; [см. в КР]
- использование комбинированных препаратов для МГТ не более 8 лет; [см. в КР]
• С целью профилактики РМЖ:
- оценка наличия факторов риска РМЖ; [см. в КР]
- повышение физической активности; [см. в КР]
- употребление животных жиров и мяса не более 3-х порций в день; [см. в КР]
- употребление продуктов, богатых клетчаткой; [см. в КР]
- кормление грудью (при отсутствии противопоказаний); [см. в КР]
- при атипической гиперплазии МЖ в возрасте старше 35 лет — антиэстрогены (назначает онколог); [см. в КР]
- при мутациях BRCA 1, 2 и наличии изменений в МЖ, сопровождающихся выраженной гиперплазией, атипией эпителия может быть предложена риск-редуцирующая мастэктомия (показания определяет онколог). [см. в КР]
• Нет ограничений для назначения КОК при ДДМЖ (в том числе при мутациях BRCA 1, 2 и РМЖ в семейном анамнезе). [см. в КР]
- При неуточнённых образованиях МЖ преимущества КОК в основном превышают теоретический или доказанный риск, но необходимо незамедлительно уточнить диагноз. [см. в КР]
• ДДМЖ не относят к противопоказаниям для назначения МГТ с минимальными эффективными дозами эстрогенов женщинам моложе 60 лет при длительности менопаузы менее 10 лет при ДДМЖ. [см. в КР]
- Минимально эффективные дозы эстрогенов для препаратов с 17 ß-эстрадиолом или эстрадиола валератом 1–0,5 мг/сут., для трансдермальных препаратов — 14 мкг/сут. [см. в КР]
Скрининг и диспансерное наблюдение
• Скрининг с оценкой данных визуальных метолов по BI-RADS:
- женщинам моложе 40 лет: без жалоб и факторов риска РМЖ — УЗИ МЖ 1 раз в 2 года, при наличии факторов риска и/или жалоб — ежегодно, при подозрении на патологические изменения — УЗИ МЖ и маммография; [см. в КР]
- женщинам 40–75 лет: маммография обеих МЖ в 2 проекциях с двойным прочтением снимков 1 раз в 2 года. [см. в КР] [см. в КР]
• При оценке BI-RADS 1 (результат отрицательный), 2 (доброкачественные изменения) — диспансерное наблюдение акушером-гинекологом, при BI-RADS 4 (подозрительный результат), 5 (вероятно, злокачественное образование), 6 (злокачественное образование, подтверждённое при биопсии) — онкологом. [см. в КР]
- При простых кистах, оценке BI-RADS 2 по УЗИ, отсутствии жалоб (либо после исключения злокачественного процесса онкологом при наличии жалоб) — контроль акушером-гинекологом через 6 мес. [см. в КР]
- При кистах/ узловых образованиях и оценке BI-RADS 1, 2, 3 — осмотр 1 раз в 3-6 мес. и УЗИ МЖ 1 раз в 6-12 мес. в течение 1-2 лет. [см. в КР]
- При солидном образовании МЖ, оценкой BI-RADS 3 и отсутствии подозрения на РМЖ — наблюдение акушером-гинекологом 1-2 года. [см. в КР]
- При необходимости — маммография [см. в КР]
- При подозрении на РМЖ в процессе динамического наблюдения — биопсия (необходимость определяет онколог). [см. в КР]
Добро пожаловать на мероприятие!