Острый синусит

Определения [см. в КР]

• Острый синусит (ОС) — острое воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух длительностью менее 12 нед, сопровождающееся двумя или более симптомами из списка:
  – заложенность носа или нарушенное носовое дыхание;
  – бесцветные или светлые выделения из носа;
  – кашель.
  
• Рецидивирующая форма ОС — в течение последнего года четыре и более эпизодов ОС, если бессимптомные периоды между ними составляют не менее 8 нед.

• Перейти [см. в КР]

Классификация [см. в КР]

• По этиологическому фактору:
  – травматический;
  – вирусный;
  – бактериальный;
  – грибковый (чаще суперинфекция);
  – смешанный (чаще всего процесс протекает по типу вирусно-бактериальных ассоциаций);
  – аллергический;
  – септический и асептический.
  
• По локализации:
  – гайморит — воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи;
  – фронтит — воспаление слизистой оболочки лобной пазухи;
  – этмоидит — воспаление слизистой оболочки ячеек решётчатого лабиринта;
  – сфеноидит — воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи;
  – гемисинусит — вовлечение в воспалительный процесс всех пазух одной половины полости носа;
  – пансинусит — вовлечение в воспалительный процесс всех придаточных пазух.
  
• По форме:
  – экссудативные (серозные, катаральные, гнойные);
  – продуктивные (пристеночно-гиперпластический, полипозный).
  
• По тяжести течения (лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые). [см. в КР] Использование 10-балльной визуально-аналоговой шкалы для оценки тяжести течения ОС у пациентов младше 8‒10 лет малоинформативно.

Жалобы [см. в КР] [см. в КР]

• На затруднение носового дыхания (периодическое или постоянное, одно- или двустороннее) вследствие обструкции носовых ходов, вызванной отёком или гиперплазией слизистой оболочки, наличием отделяемого в носовых ходах. При одностороннем ОС затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения.
• На наличие отделяемого из полости носа слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера, поступающего при сморкании, либо стекающего по задней стенке глотки. Возможен реактивный отёк мягких тканей лица, орбитальные осложнения.
• На боль в области головы и/или лица в проекции околоносовых пазух продолжительностью не более 12 нед. Боль ассоциирована с нарушением оттока экссудата, обычно носит разлитой характер, иногда локализована в области переносицы и надбровья, в проекции поражённой пазухи, может иррадиировать в верхние зубы. Для сфеноидита характерна боль в центре головы и затылке (каскообразная боль).
• На упорный кашель и шейный лимфаденит (при гипертрофии и хроническом воспалении глоточной миндалины), снижение обоняния, заложенность ушей, лихорадку, общее недомогание.

• Получить информацию о характерных признаках:
  – острое начало заболевания;
  – продолжительность симптомов не более 12 нед.

Критерии установления диагноза [см. в КР]

• Предварительный диагноз ОС — наличие у пациента не менее двух признаков заболевания (нарушение носового дыхания, выделения из носа, кашель).
• Подтверждение диагноза ОС:
  – риноскопия, в том числе риноэндоскопия (гнойное отделяемое и/или отёк слизистой оболочки в области остеомеатального комплекса);
  – компьютерная томография (рентгенологические признаки воспаления в околоносовых пазухах и/или структур остеомеатального комплекса).
  
• Дифференциально-диагностические критерии ОС [см. в КР]

• Физикальное обследование по стандартным принципам пропедевтики, в том числе стандартный оториноларингологический осмотр. [см. в КР] При передней риноскопии патологическое отделяемое в среднем носовом ходе свидетельствует о возможном поражении лобной и верхнечелюстной пазух, а также передних и средних клеток решётчатого лабиринта. При задней риноскопии патологическое отделяемое в верхнем носовом ходе указывает на возможное поражение задних клеток решётчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает ОС (возможно при большой вязкости транссудата либо в случае блокировки естественных соустий околоносовых пазух).

Показания для госпитализации и выписки [см. в КР]

• Экстренная госпитализация в оториноларингологическое отделение стационара показана всем пациентам с тяжёлым ОС (в том числе с признаками орбитальных и внутричерепных осложнений), а также при отсутствии положительной динамики на фоне адекватной системной антибактериальной терапии в течение 3‒5 дней или при прогрессивном ухудшении в любые сроки.
• Выписка пациента возможна после стабилизации удовлетворительного состояния (от 3 дней).

Лабораторные исследования [см. в КР]

• Детям со среднетяжёлым и тяжёлым течением ОС:
  – развёрнутый общий (клинический) анализ крови для оценки выраженности лейкоцитоза, СОЭ;
  – исследование содержания прокальцитонина в крови.
  
• Детям, госпитализированным по поводу ОС, либо с затяжным течением заболевания вследствие неэффективности эмпирической антибиотикотерапии ― микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы с определением возбудителя и его чувствительности.
• Детям с острым гнойным верхнечелюстным синуситом ― забор патологического материала из пазухи методом пункции стерильной иглой Куликовского и аспирации содержимого (важно, чтобы при этом конец иглы не касался слизистой оболочки пазухи).

• Детям с ОС не рекомендована эндоназальная эндоскопия полости носа, носоглотки. [см. в КР]
• При высокой вероятности внутричерепных или орбитальных осложнений, затяжном тяжёлом течении ОС (неэффективность двух и более курсов системной антибактериальной терапии), в сложных диагностических случаях показана КТ придаточных пазух носа, гортани. [см. в КР]
• Детям со среднетяжёлым и тяжёлым ОС, а также в сложных диагностических ситуациях при невозможности КТ показана рентгенография придаточных пазух носа. [см. в КР]
• Детям с подозрением на верхнечелюстной или фронтальный синусит показано УЗИ околоносовых пазух. [см. в КР]

• Детям с ОС показана элиминационно-ирригационная терапия (промывание полости носа изотонической стерильной морской водой или стерильным изотоническим солевым раствором). Промывание полости носа слабыми гипертоническими стерильными растворами морской воды в остром периоде ОС способствует разгрузке соустий околоносовых пазух (максимальная продолжительность лечения ― 5‒7 дней). [см. в КР]
• Детям с назальной обструкцией на фоне ОС с целью разгрузочной терапии (устранение отёка слизистой оболочки полости носа) абсолютно необходимы назальные формы противоконгестивных средств ― α-адреномиметиков под контролем врача не дольше чем на 5‒7 дней (фенилэфрин ― до 14 дней). [см. в КР]
  – Нафазолин противопоказан (высокий риск отравлений у детей).
  – Детям 0‒6 лет может быть назначен фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01‒0,025%, ксилометазолин 0,05% (с 2 лет).
  
• Детям с лёгким течением ОС и признаками бактериального воспаления (гнойные выделения из носа) и в отсутствие противопоказаний могут быть назначены местные (на слизистые оболочки) антибактериальные средства (фрамицетин ― с рождения либо комбинация дексаметазон + неомицин + полимиксин B + фенилэфрин ― с 2,5 лет) в виде монотерапии или в комплексе с антибиотиками для системного применения, противовоспалительными и отхаркивающими (муколитическими) препаратами. [см. в КР] Клинический эффект терапии врачу следует оценить через 3‒4 дня, при неэффективности следует рассмотреть вопрос о применении антибактериальных препаратов системного действия.
• Детям с признаками бактериального ОС, среднетяжёлым и тяжёлым течением ОС, сопутствующими заболеваниями (клинически подтверждённый иммунодефицит, муковисцидоз, синдромы цилиарной дискинезии, сахарный диабет I типа), при анамнестических данных о рецидивирующем течении заболевания показана системная антибактериальная терапия. [см. в КР] [см. в КР]
  – У детей с острым бактериальным риносинуситом длительность антибиотикотерапии составляет до 10 дней: [см. в КР]
  
  • стартовый препарат ― амоксициллин в дозе 50‒60 мг/кг;
    
  • при аллергии на препараты пенициллинового ряда могут быть назначены внутрь цефалоспорины III поколения (цефиксим по 8 мг/кг в сутки 1‒2 раза в день, детям старше 12 лет ― цефдиторен по 200 мг каждые 12 ч) или парентерально (цефтриаксон по 50‒75 мг/кг в сутки 1 раз в день или цефотаксим по 50‒100 мг/кг в сутки 2‒3 раза в день);
    
  • при непереносимости β-лактамных препаратов в амбулаторной практике может быть назначен джозамицин по 50 мг/кг в сутки 2 раза в день, кларитромицин по 15 мг/кг в сутки 2 раза в день;
    
  • при непереносимости β-лактамных препаратов в условиях стационара возможно внутримышечное введение тиамфеникола глицината ацетилцистеината.
    – Детям с тяжёлым, в том числе осложнённым, течением ОС при отсутствии противопоказаний терапию целесообразно начинать с внутривенного введения комбинации ампициллин + сульбактам в дозе 200‒400 мг/кг в сутки или цефтриаксона по 75 мг/кг в сутки 1 раз в день. [см. в КР]
    
• Лечение впервые развившегося ОС при отсутствии противопоказаний следует начинать с незащищённых форм пенициллинов широкого спектра действия для приёма внутрь (аминопенициллинов). [см. в КР]
• Если у ребёнка высока вероятность инфекции, вызванной пневмококком с повышенной устойчивостью к антибиотикам, следует повысить дозировку амоксициллина до 80‒90 мг/кг в сутки.
• Детям с сопутствующими заболеваниями (бронхиальная астма, сахарный диабет, хронический бронхит), иммуносупрессивными состояниями, при неэффективности предшествующей терапии амоксициллином в качестве препаратов стартовой терапии показаны защищённые аминопенициллины.
• Детям с ОС старше 12 лет, а также детям младше 12 лет с сопутствующим аллергическим ринитом рекомендованы топические глюкокортикоиды в качестве монотерапии затяжного поствирусного синусита (мометазон) либо в комбинированной терапии для обеспечения местного противовоспалительного эффекта. [см. в КР]
• Детям с ОС рекомендованы мукоактивные средства для нормализации работы мукоцилиарного эпителия, разжижения и облегчения эвакуации патологического отделяемого путём ингаляций, введения в полости через синус-катетер или при пункции (ацетилцистеин, карбоцистеин, карбоцистеин + лизина моногидрат). [см. в КР]
• Детям с ОС рекомендованы средства растительного происхождения с клинически доказанным противовоспалительным и муколитическим действием. [см. в КР]
• Детям младше 6 лет с лихорадкой, головными или лицевыми болями на фоне ОС показаны системные формы НПВС ― парацетамол в дозе до 60 мг/кг в сутки или ибупрофен в дозе до 30 мг/кг в сутки. [см. в КР] Детям старше 12 лет с сопутствующим аллергическим ринитом в комплексном лечении ранней стадии острого вирусного риносинусита могут быть назначены комбинированные препараты парацетамола с деконгестантом и антигистаминным препаратом системного действия. [см. в КР]
• В комплексном лечении вирусного ОС рекомендованы противовирусные препараты, в том числе средства природного происхождения с противовирусной активностью. [см. в КР]
• В лечении лёгких форм ОС рекомендованы комплексные гомеопатические препараты (по зарегистрированным показаниям). [см. в КР]
• Детям с острым бактериальным синуситом в рамках комплексной терапии показано местное применение бактериофагов, особенно при антибиотикоустойчивости бактериального возбудителя или индивидуальной непереносимости антибиотиков. [см. в КР]

• Пациентам с ОС в условиях стационара при наличии показаний (рентгенологическое подтверждение наличия патологического содержимого в пазухе; тяжёлое или среднетяжёлое течение ОС при неэффективности системной антибактериальной терапии в течение 5‒6 дней) и отсутствии противопоказаний может быть проведено пункционное лечение (выполняет строго оториноларинголог, владеющей техникой манипуляции). [см. в КР] Детям вместо трепанопункции лобной пазухи желательно накладывать синус-катетер.
• Пациентам с ОС при наличии показаний и отсутствии противопоказаний (первичные неосложнённые формы ОС) дренируют околоносовые пазухи. Активное опорожнение околоносовых пазух и введение в них лекарственных препаратов возможно также методом перемещения и при помощи синус-катетера. [см. в КР]
• Пациентам с орбитальными или внутричерепными осложнениями на фоне ОС показано хирургическое лечение в условиях стационара (вскрытие соответствующей пазухи, дренирование абсцесса и др.). [см. в КР]

• Не показано.

• Всем реконвалесцентам ОС рекомендованы прогулки на свежем воздухе, витаминотерапия, дыхательная гимнастика. [см. в КР]

• Соблюдение режима сна и отдыха.
• Рациональное питание.
• Санация очагов хронической инфекции.
• Устранение причин назальной обструкции (искривление носовой перегородки, атрезия хоан, синехии в полости носа и др.). [см. в КР]