АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Список сокращений и аббревиатур

ВВЕДЕНИЕ

С момента утверждения на XVI Съезде педиатров России Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации прошло 9 лет. За это время Программа внедрена в работу врачей-педиатров и неонатологов всех регионов нашей страны. Ее материалы активно используются как в практическом здравоохранении, так и в учебном процессе ― при подготовке студентов медицинских вузов и колледжей, в системе последипломной подготовки непрерывного медицинского образования детских врачей и медицинских сестер.

В последние годы появились новые данные о влиянии питания на здоровье человека, которое начинает формироваться задолго до его рождения и во многом связано с нутритивным статусом и питанием будущей матери. Известно, что дефицит в рационах беременных женщин отдельных пищевых веществ (белка, эссенциальных жирных кислот, фолиевой кислоты, витамина А, селена, йода, цинка и др.) может отрицательно влиять на формировании плода. Напротив, избыточное несбалансированное питание женщины в период беременности может стать предрасполагающим фактором развития у ребенка в дальнейшей взрослой жизни ожирения, сахарного диабета 2-го типа, гипертонической болезни.

Современная педиатрическая нутрициология, основываясь на фундаментальных научных исследованиях в области физиологии, биохимии и гигиены, разрабатывает концепцию оптимального питания детей грудного возраста; исследует роль отдельных нутриентов в функционировании различных органов и систем, их влияние на состояние клеточных структур, а также участие в регуляции метаболизма; совершенствует методы диетотерапии при различных заболеваниях детского возраста. Это позволяет оценить степень программирующего влияния алиментарного фактора на формирование отдельных характеристик здоровья человека и разработать пути пищевой коррекции.

Особая значимость фактора питания в грудном возрасте обусловлена бурно протекающими процессами роста и развития ребенка, формированием и становлением структуры всех органов и систем, совершенствованием их функций. Это диктует необходимость оптимального обеспечения ребенка основными пищевыми веществами, а также эссенциальными нутриентами, потребность в которых значительно выше на 1 кг массы тела, чем в последующие периоды жизни. От адекватности питания ребенка на первом году жизни зависит состояние его здоровья не только в течение этого периода времени, но и на протяжении всей его жизни. Как недостаточное, так и избыточное поступление пищевых веществ может приводить к отклонениям в физическом развитии детей, нарушениям формирования и развития центральной нервной системы и репродуктивной функции, к возникновению алиментарно-зависимых заболеваний (гиповитаминозы, дефицитные анемии, кариес, остеопороз, недостаточная или избыточная масса тела, пищевая аллергия и др.), болезням органов пищеварения.

В настоящее время расширились представления о влиянии отдельных активных нутриентов (длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, холестерина, фосфолипидов, ганглиозидов, цереброзидов, витамина D, пре- и пробиотиков и др.) на физиологические и метаболические процессы в организме ребенка, экспрессию генов.

Получены новые данные о составе грудного молока и его динамике на протяжении одного кормления, суток и всего периода лактации.

Для детей, по тем или иным причинам не имеющих возможности вскармливаться материнским молоком, существенно повысилась степень адаптации детских молочных смесей, проведена коррекция их макро- и микронутриентного состава. В последние годы отмечается снижение количества белка в детских смесях, в отдельные продукты введены молочный жир или его компоненты, лютеин, различные пробиотические штаммы бактерий, олигосахариды.

Проведена коррекция сроков и последовательности введения отдельных продуктов прикорма, в том числе при исключительно грудном вскармливании.

Особое значение приобретает питание для больного ребенка, когда оно становится неотъемлемым компонентом общего терапевтического воздействия на организм. Патогенетически обоснованная диетотерапия способствует улучшению нутритивного статуса, иммунной защиты; активирует анаболические и репаративные процессы, что определяет течение и исход болезни, ускоряет выздоровление ребенка.

Вместе с тем несовершенство многих функций органов в раннем детском возрасте, снижение адаптационных возможностей, особенно системы пищеварения, лабильность обменных процессов обусловливают определенные трудности в построении соответствующих диет и адекватном диетическом лечении при различных патологических состояниях.

Основными принципами диетотерапии являются индивидуальный подход к оценке общего состояния и нутритивного статуса ребенка, в том числе особенностей течения заболевания, а также обеспечение физиологических потребностей в макро- и микронутриентах и энергии, их коррекция с учетом имеющейся патологии.

При построении рациона лечебного питания немаловажное значение имеют определение количественных соотношений отдельных пищевых веществ в рационе, подбор продуктов с учетом их качественных характеристик, использование специализированных обогащенных микронутриентами продуктов и смесей направленного действия, щадящие технологические процессы приготовления пищи, режим питания.

Цель программы остается неизменной ― оптимизация питания детей первого года жизни как один из ключевых подходов к улучшению состояния здоровья детского населения Российской Федерации.

Глава 1. ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Основными задачами организации питания беременных женщин являются удовлетворение как собственных физиологических потребностей для сохранения здоровья и работоспособности, обеспечения комфортного самочувствия, хорошего настроения и высокой активности в течение всего периода беременности, так и плода для его адекватного роста и развития.

Концепция программирования питанием в первые 1000 дней ― от момента зачатия до 2-летнего возраста ребенка ― формирует представление об особой значимости данного периода в жизни человека. Именно в это время на фоне максимальной скорости роста и наибольшей пластичности обменных процессов программируется состояние здоровья человека.

Мероприятия, направленные на оптимизацию пищевого статуса матери с адекватным обеспечением основными нутриентами, витаминами, минеральными веществами и минорными компонентами, а также необходимой физической нагрузкой, являются одним из наиболее эффективных и устойчивых средств положительного влияния на здоровье последующих поколений.

В период внутриутробного развития как недостаточное, так и избыточное поступление пищевых веществ, включая макро- и микронутриенты, способно нарушать процессы формирования органов и тканей, изменять экспрессию генов и активность регуляторных веществ. Так, от уровня обеспеченности плода метионином, холином, фолатами, цинком, витаминами В₆ и В₁₂ зависит интенсивность процессов метилирования ДНК ― основного пути фетального эпигенетического программирования.

Дефицит пищевых веществ, особенно белка, в рационе питания беременной женщины обусловливает изменения метаболического фенотипа у плода и новорожденного ребенка, что в последующие периоды жизни человека угрожает формированием синдрома артериальной гипертензии, избыточной массы тела, инсулинорезистентности, дислипидемии. Отчасти это обусловлено тем, что белки являются источником метильных групп, определяющих интенсивность одного из основных процессов программирования питанием ― метилирования. С другой стороны избыточное потребление нутриентов, в первую очередь белка, в период беременности может приаести к подобным изменениям ― дефициту массы тела с последующим избыточным отложением жира и развитием артериальной гипертензии.

Степень негативного влияния недостаточности питания особенно высока в предгравидарный период и первый триместр беременности, существенно повышая риск развития метаболического синдрома в дальнейшем. При этом снижается не только масса тела ребенка при рождении, что характерно для дефицита поступления пищевых веществ и во второй половине беременности, но и его длина, а также окружность головы, нарушаются процессы формирования центральной нервной системы.

В первые месяцы гестационного процесса закладывается необходимая траектория фетального деления клеток, их пролиферации и дифференцировки. Ключевую роль в определении скорости роста играют изменения нутритивной среды на различных сроках внутриутробного развития. На программирование может повлиять даже слабая или умеренная недостаточность поступления к плоду пищевых веществ, в том числе микронутриентов, при этом массо-ростовые параметры новорожденного не выходят за пределы общепринятых стандартов.

Ожирение у беременных, а также избыточное питание в этот период с повышенным содержанием в рационах энергии и насыщенных жиров приводит к рождению детей с макросомией и повышает риск развития в дальнейшем неинфекционной патологии ― всех составляющих метаболического синдрома (этому способствует и измененное содержание в грудном молоке гормонов-регуляторов энергетического гомеостаза). Однако, при ожирении 3 степени у беременных, как правило, дети рождаются с дефицитом массы тела.

Женщины, вступающие в период беременности с нездоровыми пищевыми привычками и ограниченным запасом микронутриентов, в большей степени подвержены избыточной прибавке массы тела и развитию гестационного сахарного диабета. Оптимальное питание позволяет снизить риск развития таких тяжелых осложнений, как преэклампсия и экламсия.

Важны щадящая тепловая обработка пищи, исключение жареных продуктов и блюд, инициирующих процессы перекисного окисления липидов, контроль за жировой составляющей рациона (ограничение продуктов, богатых насыщенными жирами, и увеличения доли ненасыщенных жирных кислот за счет растительных масел), достаточное поступление витаминов, особенно D, С, Е, В₆, минеральных веществ, в том числе селена, цинка, кальция. Адекватное обеспечение беременных женщин докозагексаеновой длинноцепочечной полиненасыщенной жирной кислотой не только может способствовать профилактике преэклампсии, но снижает риск развития аллергических заболеваний, ожирения и артериальной гипертензии, приводит к увеличению числа детей с оптимальным психомоторным развитием и более высоким уровнем интеллекта.

Проведенный анализ рационов питания беременных женщин свидетельствует о недостаточном содержании в нем микронутриентов. Дефицит минеральных веществ и витаминов распространен повсеместно, его испытывают более 2 млрд жителей нашей планеты. Недостаточность целого ряда витаминов и минеральных веществ особенно часто наблюдается у беременных женщин при ожирении и в случаях несбалансированного питания с избыточным потреблением энергии. Микронутриентный дефицит на фоне хронического воспалительного процесса в жировой ткани может повышать вероятность развития неинфекционных хронических заболеваний, приводить к серьезным долгосрочным негативным последствиям для здоровья и социального благополучия человека.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ; 2017) рекомендует дополнительное назначение беременным женщинам фолиевой кислоты (400 мкг) и железа (30−60 мг), а также кальция (1,5−2,0 г) в группах со сниженным уровнем его потребления. Прием витамина A рекомендован только тем беременным, которые проживают в дефицитных по его содержанию регионах.

Из положительных эффектов комплексного использования фолиевой кислоты и железа с высокой степенью доказательности подтверждено снижение риска развития у плода дефектов нервной трубки и других пороков развития, а также сокращение доли детей, рожденных с дефицитом массы тела, и уменьшение перинатальной смертности.

В соответствии с клиническим протоколом Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС, Москва, 2016), женщинам, готовящимся к зачатию, необходимо в течение 3 мес преконцепционного периода и как минимум на протяжении I триместра гестации принимать фолаты в дозировке 400–800 мкг/сут. В группах высокого риска дефектов нервной трубки плода доза должна быть увеличена до 4000 мкг/сут (под контролем содержания гомоцистеина в крови). Решение о дотации железа необходимо основывать на данных лабораторной оценки показателей, характеризующих обеспеченность организма железом. Рекомендации о назначении всем без исключения женщинам профилактической дозы железа 60 мг/сут следует признать избыточными. Женщинам, готовящимся к зачатию, желательно получать витамин D в дозе 600–800 МЕ/сут. Решение о назначении более высоких доз витамина D необходимо принимать на основании определения его концентрации в крови. Гиповитаминоз D подлежит обязательной коррекции.

Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500−2000 МЕ витамина D в сутки.

Рекомендации по антенатальной профилактике рахита представлены в национальной программе «Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции», (2017).

Основные запасы кальция и витамина D в организме плода формируются в последнем триместре беременности. Наиболее активным становится трансплацентарный транспорт холекальциферола и 25(ОН)D, а скорость отложения кальция составляет около 130 мг/сут. Соответственно, важной задачей профилактики рахита у ребенка является организация рационального питания будущей матери, обеспечивающая достаточное поступление кальция, фосфора, витамина D.

Лучшим пищевым источником кальция являются молочные продукты (сыр, молоко, кефир, йогурт, творог). Целесообразно использовать специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин, имеющие сбалансированный состав по основным макро- и микронутриентам и обогащенные витаминами. При их отсутствии можно рекомендовать курсовой прием витаминно-минеральных комплексов.

Следует отметить, что возрастающая потребность в кальции при беременности удовлетворяется за счет значительного повышения его абсорбции в кишечнике будущей матери. Исключение составляют ситуации, когда у женщины еще до беременности определялся дефицит кальция. В таких случаях, возможно, рекомендовать дополнительно 300 мг кальция ежедневно на протяжении всего срока беременности и лактации.

Необходимость достаточного обеспечения беременной женщины витамином D определяется тем, что плод полностью зависит от количества холекальциферола и 25(ОН)D, поступающего от матери. При этом только в условиях достаточного количества 25-гидроксихолекальциферола может происходить синтез кальцитриола плацентой и почками плода для удовлетворения его потребностей. Обоснованной является рекомендация беременным женщинам принимать препараты витамина D в дозе 2000 МЕ в течение всей беременности.

В ряде исследований показана целесообразность приема поливитаминноминеральных комплексов в течение преконцептуального периода и беременности. Использование комплексных добавок имело более выраженное отдаленное положительное влияние на когнитивные функции детей по сравнению с добавлением только железа и фолиевой кислоты. Опасения относительно избыточной прибавки в массе тела беременных женщин на фоне приема витаминно-минеральных комплексов не нашли подтверждения.

Однако опасен не только дефицит, но и избыточное потребление микронутриентов, особенно витамина А. Имеются отдельные свидетельства о неблагоприятных последствиях длительного применения витаминно-минеральных комплексов, а также отдельные пробелы в доказательной базе по безопасности их использования и степени положительного влияния. В целом, в странах с высокой распространенностью дефицита пищевых веществ благоприятные последствия дополнительного приема витаминно-минеральных комплексов для здоровья матерей перевешивают неблагоприятные. Для решения вопросов о том, какие микронутриенты улучшают материнские и перинатальные исходы и какова их оптимальная комбинация и дозы, необходимы дополнительные исследования.

Помимо оптимальной обеспеченности беременных микронутриентами, в последнее время большое внимание уделяется состоянию их кишечной микробиоты. Установлено, что формирование микробиома ребенка начинается еще внутриутробно под влиянием материнских микроорганизмов. Бактерии желудочно-кишечного тракта беременной женщины выполняют две основные функции ― дополнительное выделение энергии, необходимой для быстрого роста и развития плода, а также создание основы для формирующейся микробиоты ребенка.

Существенное влияние на микробиоту кишечника оказывает характер питания. Важным признаком здоровья является микробное разнообразие, которое значительно уменьшается при однообразном питании или назначении элиминационных диет. Степень негативного влияния данного питания усиливается по мере продолжительности монотонной диеты и недостаточного поступления пищевых волокон. Положительное влияние на микробиоту желудочно-кишечного тракта оказывают кисломолочные и пробиотические продукты, которые рекомендуется использовать ежедневно.

Характер питания беременной женщины может оказать определенное влияние на формирование у ребенка пищевых привычек, в основе которых лежат генетически обусловленные механизмы. Программирование вкусовых предпочтений может происходить внутриутробно (in utero). Установлено, что дети лучше воспринимают полезные продукты (овощи, фрукты) при их регулярном использовании в питании женщин на протяжении беременности.

Таким образом, обеспечение беременных женщин адекватным количеством не только макро-, но и всех эссенциальных микронутриентов играет важную роль в физиологическом течении беременности, предупреждении преждевременных родов, снижении риска развития у ребенка после рождения неинфекционных хронических заболеваний и когнитивных нарушений, а также в процессе формирования правильных пищевых предпочтений.

Во время беременности рекомендовано разнообразное питание с постепенным приближением рационов по качеству и количеству используемых продуктов к рекомендуемым нормам (табл. 1.1, 1.2).

Таблица 1.1. Рекомендуемые нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии для женщин детородного возраста и беременных во II и III триместрах*

Примечание. * Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации (утверждены Главным санитарным врачом 18 декабря 2008 г.; МР 2.3.1.2432-08).

Таблица 1.2. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для беременных женщин (г, брутто)*

Примечание. * ― разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 г. № 15-3/691-04.

У женщин, вступивших в беременность с избыточной или недостаточной массой тела, этот период должен стать временем для изменения характера питания и оптимизации рациона. Необходимо употреблять в пищу все группы продуктов, включая разнообразные овощи и фрукты, виды мяса и рыбы, а также продукты из цельного зерна, бобовые и орехи. Целесообразно несколько ограничить применение высокоаллергенных продуктов, но не исключать их полностью, так как их использование способствует формированию пищевой толерантности. При непереносимости отдельных пищевых продуктов они должны быть исключены из питания беременной женщины. Важно ограничить продукты, содержащие консерванты, красители, искусственные ароматизаторы, трансжиры.

В первом триместре беременности, когда размеры плода, несмотря на высокую скорость роста, малы, а женщина продолжает вести обычный образ жизни, потребности в основных пищевых веществах и энергии существенно не меняются и должны соответствовать рекомендуемым физиологическим нормам для женщин детородного возраста. Важно следить за соблюдением данных рекомендаций и адекватным содержанием пищевых веществ в рационах, особенно у женщин со сниженным нутритивным статусом и избыточной массой тела. В этот период особое внимание следует уделять достаточному уровню поступления микронутриентов. Во втором и третьем триместрах беременности для обеспечения адекватного роста и развития ребенка, а также для увеличения размеров плаценты, матки, грудных желез требуется дополнительное количество как макро-, так и микронутриентов (см. табл. 1.1).

Гормональная перестройка организма женщины в этот период, направленная на снижение тонуса матки, оказывает влияние также на гладкую мускулатуру кишечника, повышая его склонность к запорам, что диктует необходимость обогащения питания продуктами, богатыми пищевыми волокнами.

Учитывая высокую потребность беременных женщин в витаминах и минеральных веществах и тот факт, что их содержание в натуральных продуктах не может полностью ее обеспечить, целесообразно использование специализированных витаминно-минеральных комплексов или обогащенных микронутриентами молочных продуктов.

Предпочтительно использовать специализированные продукты, содержащие не только комплекс витаминов и минеральных веществ, но и белок высокого качества, растительные жиры с оптимальным соотношением линолевой и линоленовой жирных кислот. В состав отдельных продуктов введены такие важные эссенциальные компоненты, как докозагексаеновая кислота, таурин, холин, биотин, инозитол, пре- и пробиотики. Умеренный уровень содержания витаминов и минеральных веществ (20−50% рекомендуемой суточной потребности) позволяет их использовать на протяжении всего периода беременности и лактации. Особенно нуждаются в назначении данной группы продуктов беременные женщины с недостаточным и неадекватным питанием, страдающие хроническими заболеваниями, а также при многоплодной беременности (см. табл. 1.2).

Не допускается одновременное использование витаминно-минеральных комплексов и специализированных продуктов для беременных.

Последние годы популярность вегетарианства растет во всем мире, в том числе и в России. Подобные течения обусловлены мнением, что вегетарианский тип питания дает некоторые преимущества для здоровья человека, в частности снижение рисков избыточной массы тела и ожирения, заболеваний сердечно-сосудистой системы, диабета 2-го типа, онкологических заболеваний (Canadian Paediatric Society 2010, Academy of Nutrition and Dietetics, 2015). При этом во всех согласительных документах подчеркивается, что вегетарианские диеты могут быть полезны только при надлежащем их планировании.

Во время беременности и лактации ограничительные рационы и несбалансированное питание не обеспечивают адекватного поступления нутриентов, что имеет негативные последствия как для организма матери, так и для развивающегося ребенка, поэтому женщинам-вегетарианкам, в том числе веганам, следует выполнять разработанные для них рекомендации и ежедневно включать в рацион дополнительно по 25 г белка, что позволит адаптировать питание беременной женщины или кормящей матери, находящейся на лакто- или лакто-ово-вегетарианском рационе.

Однако микронутриентная обеспеченность, как правило, остается недостаточной. Согласно исследованиям, концентрация эйкозапентаеновой и докозагексаеновой длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот в крови вегетарианцев, и особенно веганов, снижена. Кроме того, были выявлены низкие уровни кобаламина и ферритина, свидетельствующего о недостаточности железа. Это позволило рекомендовать увеличение суточного потребления железа в 1,8 раза по сравнению с существующими нормами (Cullum-Dugan, 2015). При рождении ребенок может иметь нормальные показатели гемоглобина даже при наличии дефицита кобаламина у матери. Но низкое содержание витамина В₁₂ в материнском молоке приводит к быстрому развитию клинических признаков гиповитаминоза с возникновением необратимых изменений со стороны нервной системы.

В рамках проведенного ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» исследования в семьях, следующих вегетарианским типам питания, была выявлена высокая приверженность к грудному вскармливанию при крайне недостаточной осведомленности родителей в отношении принципов формирования адекватного рациона и необходимости саплементации. Матери детей с дефицитом витамина В₁₂ имели недостаточную обеспеченность кобаламином в связи с отсутствием в их питании или редким потреблением пищи животного происхождения в сочетании с отсутствием дополнительного приема данного витамина. В результате у детей на грудном вскармливании были выявлены в 50% случаев дефицит витамина В₁₂, в 58% ― низкая обеспеченность железом (Ясаков Д.С., 2017).

Таким образом, дети, родившиеся у матерей-вегетарианок, продолжающих следовать нетрадиционным типам питания во время беременности и лактации, относятся к группе высокого риска по возникновению анемии смешанного генеза и микронутриентной недостаточности. Именно поэтому на данный период от веганской диеты следует отказаться. Лакто-ово-вегетарианские рационы при тщательном их планировании связаны с меньшими нутритивными рисками, однако и у этой категории матерей и их детей остается высокая вероятность недостаточности витамина В₁₂, железа, омега-3 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот и других микронутриентов (Prell, 2016). Соблюдение вегетарианской диеты женщинами репродуктивного возраста требует тщательного планирования рационов с адекватным обеспечением белком и энергией, использованием витаминно-минеральных комплексов, обогащенных продуктов или пищевых добавок.

Материалы для данной главы также предоставлены: Ясаковым Д.С. (Москва)

Глава 2. ПИТАНИЕ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ

В период кормления грудью питание женщины должно быть организовано с учетом обеспечения ее высоких потребностей в пищевых веществах (восполнение возникающих дефицитов), а также достаточной и длительной лактации при оптимальном составе грудного молока. Насколько велика роль питания кормящей матери в сохранении состояния ее здоровья, настолько же огромен его вклад в формирование качественного состава грудного молока, характеризуемого уникальным нутритивным, иммунорегуляторным и информационным потенциалом.

Полноценное питание определяется следующими показателями:

В табл. 2.1 представлены физиологические нормы потребности в энергии, белках, жирах, углеводах, минеральных веществах и витаминах в зависимости от периода лактации. В первые 6 мес рекомендуемые уровни поступления пищевых веществ несколько выше, что обеспечивает возросшие потребности женщин в период выработки максимального объема грудного молока, являющегося единственным продуктом питания до 4−6 мес жизни ребенка.

Таблица 2.1. Нормы физиологической потребности в основных пищевых веществах и энергии для кормящих матерей*

Примечание. * Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, утверждены 18 декабря 2008 г. (МР 2.3.1.2432-08).

Необходимое количество пищевых веществ и энергии в основном обеспечиваются набором продуктов, утвержденным Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для кормящих женщин (г, брутто)*

Примечание.* ― разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 г. № 15-3/691-04.

Основные подходы к организации питания кормящих матерей соответствуют положениям, сформулированным в главе «Питание беременных женщин». Питание должно быть полноценным, разнообразным (включать все группы продуктов) и безопасным. Целесообразным представляется разумное ограничение продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью.

Именно рациональное питание матери является важным фактором профилактики развития алиментарно-зависимой патологии и функциональных нарушений у ребенка грудного возраста. Избыточное поступление отдельных нутриентов, как и недостаточное их содержание в рационе, способно привести к негативным последствиям. Так, высокая нагрузка молочными продуктами может способствовать развитию сенсибилизации к белкам коровьего молока. Дефицит докозагексаеновой длинноцепочечной полиненасыщенной жирной кислоты повышает риск аллергических реакций.

Предпочтительная частота приемов пищи в период кормления грудью составляет 5−6 раз/сут: 3 основных и 2−3 перекуса с использованием продуктов здорового питания.

Ассортимент основных пищевых продуктов, рекомендуемых для ежедневного использования, и их ориентировочное количество представлены в табл. 2.3; 2.4.

Таблица 2.3. Ассортимент основных пищевых продуктов, рекомендованных для беременных и кормящих женщин*

Примечание.* Никитюк Д.Б. с соавт., 2016 г.

В табл. 2.4 представлены рекомендации по составлению рационов, позволяющие реализовать принцип персонификации. За основу взяты суточные наборы продуктов для беременных и кормящих женщин № 15-3/691-04, утвержденные Минздравсоцразвития РФ 15.05.2006. Объем тарелки составляет 250 мл, стакана ― 200 мл. Зная количество порций, рекомендуемых для ежедневного потребления по определенной группе продуктов, женщина самостоятельно может выбрать продукты и блюда из данной группы.

Таблица 2.4. Наборы продуктов, включаемые в рацион питания беременных и кормящих женщин*, **

Примечание. * Никитюк Д.Б. с соавт., 2016 г.

** ― World Health Organization, 2001

В последние годы наблюдается тенденция к снижению добавленного сахара в рационах питания, в том числе беременных и кормящих женщин (ВОЗ, 2015).

Особое внимание следует обратить на запрещенные продукты и блюда для кормящих женщин: термически не обработанные продукты животного происхождения — сырое и плохо прожаренное мясо (шашлык и др.), рыба, суши, молоко и молочная продукция, яйца.

Ограничительные диеты должны быть строго обоснованы. Исключение продуктов требует их обязательной адекватной замены. Несбалансированные рационы приводят к дефициту поступления пищевых веществ, развитию хронического стресса, что в совокупности может способствовать снижению лактации. Следует помнить о необходимости своевременно расширять назначенную диету по мере улучшения состояния ребенка, ориентируясь на переносимость им продуктов, включаемых в рацион матери.

Особое внимание следует уделять питанию женщины в первую неделю после родов. Щадящий рацион матери будет способствовать адаптации пищеварительной системы ребенка к внеутробному существованию. Важно помнить, что в раннем неонатальном периоде отмечается повышенная проницаемость слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и риск сенсибилизации особенно велик. Кормящей женщине не следует употреблять избыточное количество молочных продуктов, поскольку они не влияют на становление лактации, но могут приводить к функциональным расстройствам ЖКТ и аллергическим реакциям у ребенка.

Не рекомендуется использовать соки, морсы (особенно из кислых ягод), орехи, крепкие чай и кофе (ограничение кофеина до 200 мг в сутки; чашка кофе может содержать 60−150 мг кофеина, а чая ― 30−60 мг), концентрированные бульоны, бобовые и другие продукты, способствующие повышенному газообразованию, в том числе сухофрукты. Предпочтительна щадящая тепловая обработка при приготовлении блюд. Рацион в дальнейшем расширяется постепенно, с учетом переносимости ребенком тех или иных продуктов.

При лактации большое значение имеет достаточное потребление кормящей женщиной жидкости ― «по потребности».

Установлено, что оптимальный рацион кормящей женщины, состоящий из натуральных продуктов, не может содержать достаточного количества витаминов и минеральных веществ. Их дефицит при сбалансированном и разнообразном питании даже в высокоразвитых в экономическом отношении странах (Европа, Япония, США, Австралия и др.) составляет в среднем 20−30%, достигая по отдельным компонентам 50−60%.

Уровень далеко не всех пищевых веществ в грудном молоке напрямую зависит от их содержания в рационе кормящей женщины. Так, недостаточное потребление кальция, фосфора и магния кормящей женщиной приводит к повышению резорбции ее костной ткани и сопровождается снижением экскреции этих макроэлементов с мочой, что дает возможность в целом поддерживать их необходимую концентрацию в грудном молоке. Вместе с тем при увеличении содержания в рационе женщины указанных нутриентов обеспеченность ими возрастает, а концентрация кальция, фосфора и магния в грудном молоке имеет тенденцию к повышению (Лукоянова, 2016).

Уровень йода и селена в грудном молоке в большей степени зависит от их содержания в рационе кормящей матери.

В отличие от минеральных веществ, водорастворимые и некоторые жирорастворимые витамины являются самыми динамичными компонентами грудного молока, и их количество прямо пропорционально их содержанию в рационе кормящей женщины. Недостаточная обеспеченность матери витаминами С, В₁, В₂, В₄, В₆, В₁₂, А и D приводит к снижению содержания данных микронутриентов в грудном молоке, тем самым негативно влияя на витаминный статус ребенка, находящегося на исключительно грудном вскармливании.

Содержание докозагексаеновой кислоты в грудном молоке напрямую зависит от ее уровня в рационе кормящей матери.

Для улучшения рационов питания кормящих женщин, достаточной выработки грудного молока и оптимизации его состава целесообразно использовать специализированные продукты для беременных и кормящих женщин. Введение в состав продуктов лактогонных трав может оказать влияние на объем грудного молока. Данные продукты могут назначаться для коррекции рациона как женщинам с недостаточностью питания, так и матерям с избыточной массой тела за счет замены высококалорийных и рафинированных продуктов рациона.

В период лактации могут использоваться специализированные, обогащенные микронутриентами каши, соки, а также лактогонные чаи в рекомендуемом объеме. Получены доказательства усиления лактации на фоне использования растительных добавок, содержащих пажитник, имбирь, куркуму (Bumrungpert, 2018), а также состоящих из силимарина (из расторопши пятнистой) и галеги (Castoldi, 2014).

Для восполнения дефицита витаминов и минеральных веществ также используются витаминно-минеральные комплексы. Одновременный прием специализированных продуктов и витаминно-минеральных комплексов не рекомендуется.

При организации питания беременных и кормящих женщин важно учитывать климатические условия проживания и национальные особенности питания. Так, условия жизни на Крайнем Севере, в частности длительное воздействие низких температур и полярной ночи, требуют разработки особых подходов к организации питания беременных и кормящих женщин в экстремальных условиях: в зимний период нормы их физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии должны быть повышены на 15%. В рационе матерей могут использоваться национальные молочные/кисломолочные продукты (кроме напитков, полученных спиртовым брожением: так, например, кумыс может содержать до 4,5% спирта) и виды мяса (оленина, жеребятина, конина и др.). Возможно более широкое применение речной и озерной рыбы, являющейся традиционным продуктом питания для местного населения. Однако нельзя забывать об опасности использования свежей, свежезамороженной и сушеной рыбы, а также мяса, не подвергшихся термической обработке из-за риска заражения листериозом, токсоплазмозом, глистными инвазиями и др. В питании женщин могут также использоваться дикорастущие ягоды: брусника, клюква, голубика, шиповник, земляника, малина, морошка и др.

Женщины, проживающие в условиях жаркого климата, также могут иметь особенности в построении рациона. Целесообразно в жаркий период времени отдавать предпочтение кисломолочным напиткам, шире использовать овощи и фрукты, содержащие большое количество воды, не ограничивать использование жидкости. Однако при этом количество продуктов животного происхождения, включая мясо, рыбу, творог, яйца, должно соответствовать рекомендуемым нормам потребления.

Особенности питания женщин-вегетарианок изложены в главе 1 «Питание беременных женщин».

Глава 3. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Естественным и самым физиологичным питанием для ребенка с первых дней жизни является грудное молоко (ГМ), состав которого выходит за рамки простого пищевого обеспечения и является самым важным постнатальным фактором метаболического и иммунологического программирования здоровья младенца. Установлен высокий нутритивный и функциональный потенциал грудного молока, свидетельствующий о биологическом преимуществе и принципиальной незаменимости грудного вскармливания для оптимального развития здорового и больного ребенка. Показано, что ГМ, влияя на экспрессию генов, может менять фенотип и заболеваемость, даже если имеется генетическая предрасположенность к той или иной патологии.

Возможности грудного молока обеспечивать защиту ребенка связаны не только с его составом, но и со способностью адаптироваться под постоянно меняющиеся потребности ребенка первого года жизни. Изменения в составе грудного молока происходят в процессе лактации, а также на протяжении суток и даже одного кормления. Эти свойства обусловлены эволюционным феноменом грудного молока, обеспечивающим баланс между возможностями организма матери удовлетворить потребности ребенка и способностями его организма максимально полно и эффективно усвоить все необходимые нутриенты.

Грудное молоко помогает ребенку формировать адекватные циркадные ритмы сна и бодрствования, которые еще не установлены у ребенка первых трех месяцев жизни.

Профилактический эффект грудного вскармливания показан в отношении ряда заболеваний. Подтверждена роль грудного молока в профилактике острых и хронических инфекций у детей. Грудное вскармливание связывают со снижением случаев развития среднего отита, инфекций ЖКТ, дыхательных путей (ESPGHAN Committee on Nutrition, 2009). Исследования показали наличие протективного эффекта грудного вскармливания в отношении риска развития воспалительных заболеваний кишечника. В 2017 г. L. Xu c соавт. опубликовали результаты метаанализа 35 исследований, предоставив доказательства значимого снижения у детей на грудном вскармливании риска развития неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Продолжается активное изучение протективного эффекта грудного вскармливания в отношении неинфекционных заболеваний.

3.1. Терминология

Исключительно грудное вскармливание ― грудное вскармливание без докармливания другой едой или допаивания, в том числе и водой (за исключением лекарств или витаминов и минеральных добавок; допускается также сцеженное или донорское грудное молоко, в том числе обогащенное).

Преимущественно грудное вскармливание ― грудное вскармливание с допаиванием водой.

Грудное вскармливание ― исключительно грудное вскармливание, либо преимущественно грудное вскармливание.

Смешанное вскармливание ― кормление ребенка грудным молоком (в том числе материнским сцеженным или донорским) в любом сочетании с адаптированной молочной смесью.

Искусственное вскармливание ― кормление ребенка только детскими молочными смесями.

Термин «грудное вскармливание» является общепринятым и в отличие от термина «естественное вскармливание» более широким понятием. Он подразумевает кормление ребенка не только непосредственно из груди матери («естественное вскармливание»), но и сцеженным материнским или донорским молоком.

3.2. Организация грудного вскармливания

В ноябре 2017 г. ВОЗ выпустила новое руководство, в котором обновила рекомендации по поддержке грудного вскармливания.

Десять шагов успешного грудного вскармливания

В документе также отмечено, что в случае временного разлучения матери со своим ребенком ее необходимо обучить технике сцеживания грудного молока как способу поддержания лактации, а для докорма по медицинским показаниям у доношенных младенцев может быть использована чашка, ложка, либо бутылка с соской. В Российской Федерации поддерживаются основные принципы ВОЗ по поддержке грудного вскармливания.

В родильном доме с целью успешного становления достаточной по объему и продолжительности лактации необходимо:

Необходимо обеспечивать преемственность в работе женской консультации, акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Важно исключить рекламу заменителей грудного молока, бутылочек, пустышек и сосок в медицинской организации (памятки, буклеты, лекции и беседы, бесплатное распространение образцов и др.).

С целью осуществления свободного вскармливания «по требованию» здоровый ребенок после рождения должен переводиться вместе с матерью в палату совместного пребывания. Показано, что при свободном вскармливании объем лактации превышает таковой при вскармливании по часам.

Раннее прикладывание к груди и кормление «по требованию» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют становлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком. В этот период крайне важно не докармливать ребенка молочной смесью, введение которой сравнимо с «метаболической катастрофой».

В первые дни-недели жизни новорожденного целесообразно придерживаться свободного вскармливания, прикладывая ребенка к груди не реже чем через 1,5−2 ч днем и через 3−4 ч ночью. В ночное время в крови у женщины повышается концентрация пролактина, который способствует синтезу грудного молока. Это особенно важно в период становления лактации. В дальнейшем, на фоне полноценной лактации, мать и ребенок выбирают комфортное для них «расписание», при котором дневные кормления осуществляются, как правило, через 2,5−3,5 ч, а ночной интервал увеличивается. Ночью в грудном молоке значимо повышается концентрация мелатонина ― основного гормона, регулирующего сон.

Важно помнить, что плач ребенка не всегда обусловлен чувством голода и может быть вызван другими причинами: например, потребностью в контакте с матерью, младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегревом или охлаждением ребенка, болью и др.

Принято считать, что в процессе каждого кормления первые порции молока («переднее» молоко) содержат больше углеводов, а последние («заднее» молоко) богаты жиром. Однако исследования показали, что в течение одного кормления синтезируется молоко одного состава, но при длительных перерывах между кормлениями часть жировых глобул оседает на стенках молочных протоков, поэтому в полости остается обедненное по жировому компоненту «переднее молоко», которое ребенок и высасывает в начале кормления. По мере продолжения сосания жировые глобулы начинают отрываться от стенок и смешиваются с молоком, «делая» его более жирным. Именно поэтому в «задних» порциях молока концентрация жира выше.

Различия в составе молока касаются и гормонов, в частности грелина и лептина, принимающих участие в регуляции аппетита. В первых порциях молока содержится больше грелина, стимулирующего аппетит, а в последующих ― лептина ― гормона насыщения. При частом прикладывании ребенка к груди, а также частой смене груди во время одного кормления, разделение на «переднее» и «заднее» молоко практически нивелируется.

Препятствовать эффективному сосанию может короткая уздечка языка у новорожденного. В таких ситуациях ее необходимо подрезать в условиях стационара или стоматологического кабинета.

В начале становления лактации важно избежать раздражения и трещин сосков, затрудняющих процесс кормления. Единственно доказанным фактором риска появления трещин сосков является неправильная техника кормления. В роддоме медицинский персонал (консультанты по грудному вскармливанию) должен обучить женщину правильному прикладыванию ребенка к груди. При необходимости остановить кормление матери следует аккуратно ввести свой палец в угол рта ребенка и осторожно освободить грудь, чтобы предупредить травматизацию соска.

Дополнительным фактором, способствующим возникновению трещин, является мытье груди до и после кормления. При этом смывается защитная смазка, выделяемая железами Монтгомери. В связи с этим вполне достаточным считается прием гигиенического душа 1−2 раз в день.

3.3. Гипогалактия и показания к введению докорма

Первоначальная потеря (8−10%) массы тела новорожденного ребенка не является абсолютным показанием к введению ему докорма адаптированной смесью. Для более точной оценки динамики массы тела можно использовать данные, полученные при обследовании более 160 000 здоровых детей (Valerie et al., 2015), которые свидетельствуют, что при оптимальной поддержке грудного вскармливания первоначальная убыль массы тела составляет в среднем 5,5% (при этом после вагинальных родов ― меньше, чем после оперативных). На основании полученных результатов были разработаны почасовые номограммы потери массы тела для здоровых новорожденных, согласно которым первоначальная потеря массы тела не должна превышать 75-й центиль, или 5−6% через одни сутки после рождения, 7−8% ― через двое суток, 9−10% ― через трое суток и более (рис. 3.1). При более высоких значениях убыли первоначальной массы тела ставится вопрос о назначении докорма.

Возможные показания к введению докорма в раннем неонатальном периоде Со стороны ребенка:

Со стороны матери:

Выбор докорма

Предметом первого выбора для докорма следует считать сцеженное материнское молоко (молозиво), которое необходимо использовать в случаях неэффективного сосания: при вялости ребенка, втянутом или крупном соске и других проблемах, возникающих при кормлении.

Лишь при отсутствии молозива (молока) в груди матери после кормления для докорма ребенка используется адаптированная молочная смесь или гипоаллергенная смесь, если ребенок находится в группе риска по развитию аллергических заболеваний. Ряд отечественных и зарубежных педиатрических школ считают, что гипоаллергенным смесям следует отдавать предпочтение, учитывая высокую проницаемость кишечного барьера в первые 7−10 дней жизни ребенка. Обоснованным является индивидуальный подход: в каждом конкретном случае медицинский работник должен определить, превышают ли клинические преимущества использования смеси потенциальные негативные последствия ее применения.

В соответствии с протоколом Международной академии медицины грудного вскармливания (ABM Clinical Protocol #3, 2017), для выбора докорма рекомендован следующий подход:

Определение объема детской смеси для докорма

Предполагаемое количество молозива, которое ребенок высасывает за одно кормление, представлено в табл. 3.1. Объем докорма, назначаемого по показаниям, очевидно, не должен превышать указанных цифр и должен регулироваться в зависимости от динамики массы тела ребенка.

Таблица 3.1. Средний объем потребляемого молозива за одно кормление в первые дни жизни (Dollberg et al., 2001; Davila-Grijalva et al., 2017)

Исследования показали, что в случае необходимости введения докорма ребенку со 2−3-х суток жизни (потеря массы 5−6% через 1 сут после рождения, 7−8% ― через 2 сут) назначение докорма в количестве 10 мл после каждого прикладывания к груди без дальнейшего увеличения объема не влияет на становление лактации и позволяет отменить его, как правило, в течение последующих 5−7 дней, избежав патологической убыли массы тела (Flaherman et al., 2018).

При потере ≥10% массы тела количество докорма, по всей видимости, должно составлять не менее 20 мл в кормление. Также высказывается мнение, что стартовый объем докорма в этом случае может составлять 50 мл/кг в сутки (Wambach, 2015). Ориентиром достаточности питания служит прекращение дальнейшей потери массы тела с последующим ее увеличением на 26−30 г в сутки (ВОЗ, 2006).

Способы введения докорма

На сегодняшний день нет убедительных доказательств по преимуществам какоголибо из применяемых способов докорма ребенка, так же как и наличия рисков при их использовании.

Докорм ребенку может быть введен различными способами: с помощью дополнительной системы кормления из груди (система SNS), бутылочки с соской, а также кормления из чашки, ложки, шприца или пальцевого кормления. В каждом конкретном случае врач принимает решение в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка и предпочтений матери.

Отмена докорма

Следует стремиться к тому, чтобы докорм детской смесью был временным, назначался в ограниченном объеме, проводился на фоне стимуляции лактации и своевременно отменялся при наличии у ребенка стабильных (в течение нескольких дней) прибавок в массе тела не менее 20−30 г/сут.

Возможны следующие схемы отмены:

При этом контроль массы тела ребенка проводится ежедневно. Длительность отмены ― индивидуальная.

Показания к назначению дополнительной жидкости (допаивания)

В раннем неонатальном периоде существуют ситуации, при которых дети могут нуждаться в дополнительной жидкости.

При задержке становления лактации и пограничных показателях первоначальной потери массы тела допаивание новорожденному ребенку целесообразно проводить в случаях:

В таких ситуациях можно предлагать ребенку воду, но не растворы глюкозы.

При потере 5−6% массы тела и более на вторые сутки допаивание ребенка водой может быть альтернативой докорму, при этом вопрос решается индивидуально с учетом массы тела при рождении, наличия симптомов обезвоживания, риска развития гипогликемии и др. Согласно протоколу Международной академии медицины грудного вскармливания, в случаях дальнейшего снижения массы тела целесообразно введение докорма.

Практика отечественных педиатров показывает, что не только новорожденные, но и дети более старшего возраста, находящиеся на грудном вскармливании, иногда нуждаются в дополнительной жидкости (воде). Это может быть связано с повышенной температурой окружающей среды, пониженной влажностью воздуха в квартире, особенностями рациона кормящей женщины. В этих ситуациях ребенку предлагается вода из ложки: если он начал охотно пить, значит, нуждается в ней.

Гипогалактия

Одной из главных причин гипогалактии является отсутствие своевременной профессиональной помощи кормящей женщине.

Истинная (или первичная) агалактия встречается крайне редко, не более чем у 3−5% женщин. В остальных случаях снижение выработки молока вызвано различными причинами: проблемами, возникающими при кормлении грудью; необоснованным введением докорма, эмоциональным стрессом, тяжелыми хроническими заболеваниями, отсутствием у женщины психологического настроя на кормление, необходимостью выхода на работу и т.д.

Чаще всего подозрение на дефицит молока у женщины связан с неумением объективно оценить достаточность лактации, основным критерием которой является прибавка массы тела ребенка. Кроме того, признаком гипогалактии часто считают исчезновение у матери ощущения достаточного наполнения молочной железы, что является физиологичным, поскольку со временем она становится менее чувствительной к растяжению. Также неравномерная выработка молока и скачкообразный рост ребенка могут приводить к временному несоответствию «спроса и предложения». При соблюдении принципов свободного вскармливания эта ситуация обычно разрешается за несколько дней.

Мероприятия по стимуляции лактации

Настрой матери на кормление своего ребенка является той основой, на которой возможно успешное грудное вскармливание.

Организационные мероприятия, направленные как на увеличение объема вырабатываемого молока, так и на облегчение его выделения, должны включать:

При выявлении низкого уровня информированности матери, отсутствия опыта грудного вскармливания и наличии каких-либо проблем с кормлением необходимы консультации специалистов по грудному вскармливанию и педагогов-психологов.

Помощь психолога в этом случае реализуется путем повышения готовности матери к восприятию нужной информации и формирования у нее доминанты материнства и лактации.

Лактационная доминанта обеспечивает не только процесс грудного вскармливания ребенка после родов, но и играет важную роль в установлении психоэмоциональной связи в диаде мать-дитя. Наблюдая за поведением ребенка в процессе кормления, мать учится адекватно распознавать сигналы, подстраиваться и удовлетворять базовые потребности ребенка. При этом происходит дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно, как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при временном уменьшении лактации.

Целесообразно, чтобы обучение женщин вопросам грудного вскармливания начиналось уже во время беременности и активно продолжалось в течение всего периода лактации.

Оценка прибавок в массе тела

Прибавка в массе тела ребенка за первый месяц жизни рассчитывается от его массы тела при рождении.

Предпочтительно учитывать первоначальную убыль массы тела и время ее восстановления (к сожалению, такая информация не всегда доступна в связи с ранней выпиской из родильного дома и отсутствием регулярных взвешиваний).

На первом месяце жизни важны еженедельный контроль динамики массы тела и своевременная коррекция выявленных нарушений.

Восстановление массы тела после рождения происходит в среднем на 8-е сут жизни ребенка и не должно затягиваться на период, превышающий 10−14 дней.

Согласно данным ВОЗ (2006), медиана прибавки в массе тела за первый месяц жизни у мальчиков в среднем составляет 1023 г, у девочек ― 879 г. Значения не менее 694 г для мальчиков и 611 г для девочек лежат в пределах 1 сигмального отклонения (sigmal deviation, SD) и также являются вариантом нормы. Более низкие прибавки в массе ― менее 600 г ― должны вызывать опасения.

Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела

Показания к докорму в возрасте 1 мес (масса тела измерена впервые в возрасте 1 мес)

Взвешивания здорового ребенка целесообразно проводить 1 раз/нед (без одежды и подгузника в одно и то же время). Ориентировочная нормальная недельная прибавка массы тела в первые 3 мес жизни составляет 180−200 г/нед, в возрасте 3−6 мес ― 120−130 г/нед. Вопрос о назначении докорма следует рассмотреть, если прибавка в массе тела не соответствует (меньше) указанным ориентирам.

Контрольные взвешивания, проводимые до и после кормления, широко используемые родителями и врачами, позволяют лишь оценить количество полученного ребенком грудного молока и не являются объективным признаком достаточности лактации.

Докорм необходим при заболеваниях, сопровождающихся недостаточной скоростью роста, вялостью, сонливостью, обильными срыгиваниями, рвотой, частым разжиженным стулом и др.

У детей с легкой недостаточностью питания, достигших возраста 4 мес, целесообразно введение не докорма, а крупяного прикорма.

Кормление ребенка сцеженным грудным молоком

В случае раздельного пребывания матери и ребенка или невозможности прикладывания ребенка к груди мать следует обучить технике ручного или аппаратного сцеживания и начать его в первый час после рождения ребенка.

Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком

(или противопоказания к кормлению непосредственно из груди матери)

Выделяют ряд состояний, требующих частичного или полного кормления ребенка сцеженным грудным молоком: выход женщины на работу/учебу, кормление близнецов (при невозможности одновременного кормления из груди), наличие трещин сосков и др.

При вскармливании сцеженным грудным молоком для сохранения лактации необходимо максимально полное сцеживание молока из двух молочных желез, не реже каждых 3−3,5 ч.

Установлена микробиологическая безопасность сцеженного грудного молока для грудного ребенка при условии соблюдения всех правил его сбора и сроков хранения (Лукоянова, Катосова, 2011; ABM Clinical Protocol #8, 2017).

Замороженное грудное молоко по питательной ценности лишь незначительно уступает нативному молоку. Его биологическая ценность также находится на достаточно высоком уровне (табл. 3.2).

Таблица 3.2. Степень сохранности некоторых компонентов грудного молока после его замораживания в течение 3 мес при t -15°С*

Примечание. * Лукоянова, Маянский, 2011; ABM Clinical Protocol #8, 2017; Hannah, 2018. ДЦ ПНЖК ― длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты.

3.4. Технология создания индивидуального банка грудного молока: правила сбора, хранения, замораживания и размораживания грудного молока

(Рекомендации для врачей и кормящих грудью женщин. Не входят в стандарты оказания медицинской помощи. Созданы на основании ABM Clinical Protocol #8)

Индивидуальный банк грудного молока является удобным и современным способом сохранения грудного вскармливания у ребенка в различных жизненных ситуациях, не позволяющих осуществлять полноценное кормление из груди матери. Индивидуальный банк грудного молока представляет собой запасы замороженного материнского грудного молока, размещенные порционно в стерильные емкости, хранящиеся при низких температурах в бытовой морозильной камере холодильника (18…-20°С) и готовые к использованию для кормления ребенка.

1. Обработка рук и груди перед сцеживанием

Перед сцеживанием необходимо вымыть руки с мылом, мытье молочной железы не является обязательным.

2. Техника сцеживания

Разница в степени микробного загрязнения молока, полученного путем ручного или аппаратного сцеживания, отсутствует. Нет необходимости удалять первые капли молока в начале сцеживания: они не являются более контаминированными, чем последующие порции.

3. Хранение

Сцеживание и сбор грудного молока осуществляется в специальные стерильные индивидуальные емкости (контейнеры) из стекла, полипропилена (в том числе мягкого), не содержащего бисфенол A, или другого разрешенного пищевого пластика.

Емкости со сцеженным молоком должны быть промаркированы (дата сцеживания). Допускается хранение закрытых емкостей с молоком:

Хранящиеся в холодильной камере емкости со сцеженным молоком можно дополнять до объема 150 мл новыми порциями грудного молока в течение не более чем 24 ч от момента сцеживания первой порции. Свежесцеженное молоко может быть добавлено только после его предварительного охлаждения в холодильной камере.

Не следует заполнять контейнер до самого верха, так как во время замораживания объем молока несколько увеличивается.

Особый запах хранящегося молока (связанный с незначительным гидролизом жира и окислением жирных кислот) и возможное его расслоение не является признаком его недоброкачественности.

4. Размораживание

Размораживать емкости с грудным молоком следует в холодильнике при температуре 4±2°С до полного его оттаивания с последующим подогревом до температуры кормления под струей теплой воды или в емкости с теплой водой (при температуре не более 37−40°С), а также в подогревателе для детского питания. Медленное размораживание молока приводит к меньшей потере жира.

Размораживание в микроволновой печи не запрещено, но может приводить к неравномерному разогреву и частичному снижению активности иммунных факторов в молоке.

Размороженное и подогретое молоко следует использовать сразу, повторное замораживание молока и его хранение в холодильнике до следующего кормления недопустимо. Недопитое ребенком молоко через 1−2 ч после кормления следует вылить.

Не подвергавшееся подогреву размороженное грудное молоко допускается хранить в холодильнике при температуре 4±2°С не более 24 ч.

3.5. Организация грудного вскармливания больных детей

Детям, которые в связи тяжестью состояния не были приложены к груди матери в первые дни после рождения, возможна организация длительного успешного грудного вскармливания. Для этого необходимо выполнение кормящей матерью комплекса мероприятий, стимулирующих лактацию:

3.6. Противопоказания к грудному вскармливанию

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, женщины с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) могут кормить ребенка грудью, если они получают антиретровирусную терапию.

В Российской Федерации ВИЧ-инфицирование матери является абсолютным противопоказанием для кормления ребенка грудным молоком. Также ребенок не прикладывается к груди матери из группы высокого риска, не прошедшей 3-кратного дородового тестирования на ВИЧ, до момента получения отрицательного результата в родильном доме («Рекомендации по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку», 2015).

Абсолютными противопоказаниями являются острые психические расстройства у женщин, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), открытая форма туберкулеза, а также носительство Т-лимфотропного вируса, поскольку один из основных путей его передачи ― через грудное молоко.

Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери являются следующие состояния или заболевания: эклампсия, обильное кровотечение во время родов и послеродовом периоде, выраженная декомпенсация при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, тяжелое состояние женщины при инфекционных заболеваниях.

Такие заболевания кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, простой герпес, острые кишечные и респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, не являются противопоказанием к кормлению грудью при соблюдении правил общей гигиены. Однако при наличии герпетических высыпаний на коже в области груди кормление из нее временно прекращается. При цитомегаловирусной инфекции вирус активно выделяется с грудным молоком, но заболевание у ребенка протекает, как правило, кратковременно и бессимптомно, поэтому, согласно международным рекомендациям, серопозитивные матери могут кормить грудью доношенных детей (польза превышает риск негативных последствий).

При гепатите В у женщин грудное вскармливание возможно при проведении вакцинации в сочетании с введением специфического иммуноглобулина после рождения ребенка. Вероятность инфицирования вирусом гепатита С через грудное молоко минимальна. Но при остром течении гепатита В и С, а также в случае развития мастита или при кровоточивости сосков грудное вскармливание следует временно прекратить.

Мать может кормить грудью при закрытой форме туберкулеза, если ребенок привит, а женщина получает соответствующее лечение препаратами, не имеющими противопоказаний для грудного вскармливания.

Не рекомендуется прекращать кормление ребенка грудью и при маститах в сочетании с проводимым лечением матери, которое совместимо с грудным вскармливанием.

«противопоказаны к кормлению грудью» ― грудное вскармливание следует прекратить на период приема данного средства. В случаях когда в инструкции указано «назначать с осторожностью» при кормлении грудью ― вопрос о продолжении грудного вскармливания должен быть решен в индивидуальном порядке.

Во время приема медикаментозных препаратов матерью необходимо внимательное наблюдение за ребенком с целью своевременного обнаружения их побочных эффектов.

Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и лактацию, курящим женщинам в период лактации важно отказаться от курения. Никотин и его активный метаболит ― котинин ― выделяются с грудным молоком и не исчезают из него в течение суток. Никотин может снижать объем вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребенка беспокойство, кишечные колики и приводить к низким темпам нарастания массы тела. У курящих женщин понижен уровень пролактина, что может сокращать период лактации, также снижена концентрация микронутриентов в грудном молоке по сравнению с некурящими.

Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету сразу после кормления грудью, а не до него.

Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и наркотической зависимостью.

Возможна организация грудного вскармливания и при оперативных родах. Если операция проводилась под спинальной или эпидуральной анестезией, прикладывание ребенка к груди осуществляется непосредственно в родовом зале, при наркозе матери ― через 4−6 ч после окончания его действия. Если ребенок не может быть приложен к груди в эти сроки, важно организовать сцеживание молозива.

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка:

3.7. Продолжительность грудного вскармливания

ВОЗ и ЮНИСЕФ уделяют большое внимание продолжению грудного вскармливания у детей старше одного года жизни, рекомендуя поддерживать этот процесс до двух лет и более. В документах Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) указано, что оптимальную продолжительность грудного вскармливания каждая пара мать-ребенок определяет для себя самостоятельно.

По мнению некоторых отечественных педиатров, продолжительность грудного вскармливания может составлять 1,5−2 года при условии кратности прикладывания к груди на втором году жизни не более 2−3 раз/сут.

Прекращать грудное вскармливание не рекомендуется во время болезни ребенка и других стрессорных ситуаций.

3.8. Поддержка грудного вскармливания в Российской Федерации

По данным Минздрава России (расчет Росстата, 2017), грудное вскармливание среди детей от 3 до 6 мес (в процентах от числа детей, достигших в отчетном году возраста 1 года) составило 43,2%, среди детей 6−12 мес ― 40,4%.

За период с 1996 по 2018 г. в Российской Федерации прошли внешнюю аттестацию и удостоены звания ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» 307 акушерских стационара, 152 женских консультации и 201 детская поликлиника. Аттестованы перинатальные центры в Москве, Архангельске, Волгограде, Воронеже, Екатеринбурге, Краснодаре, Красноярске, Томске, Элисте, Якутске и др. С 2010 года проводится аттестация отделений патологии новорожденных и недоношенных детей детских больниц (Барнаул, Новокузнецк, Северодвинск, Тамбов, Тула и др.). В инициативе «Больница, доброжелательная к ребенку» принимают участие 53 субъекта Российской Федерации, включая Республику Крым (Севастополь, Симферополь). В целом в России более 20% родов проходит в акушерских стационарах, имеющих звание «доброжелательных к ребенку».

В субъектах Российской Федерации, внедряющих современные технологии охраны и поддержки грудного вскармливания, лежащие в основе Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», отмечается положительная динамика грудного вскармливания; кроме того, показатели грудного вскармливания в 1,5−2 раза превышают данные по России. Так, по данным 2017 г., доля детей в возрасте 6−12 мес, находящихся на грудном вскармливании, составила в Республике Калмыкия 83,7%, в Волгоградской области ― 77,3%, Ярославской области ― 70,5%, Республике Башкирия ― 68,6%, Астраханской области ― 61,6%, Красноярском крае ― 61,3%, Свердловской области ― 59,6%, Воронежской области ― 59,4%, Архангельской области ― 55,4% и др.

Для продвижения и дальнейшего развития Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» в Российской Федерации создана общественная профессиональная организация «Ассоциация врачей за грудное вскармливание» (РАГВ), создаются и работают центры поддержки грудного вскармливания. В связи с выходом обновленных руководств ВОЗ и ЮНИСЕФ по дальнейшему развитию Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» (2017, 2018) в России ведется работа по совершенствованию нормативно-правовой базы, обновлению методических, обучающих и просветительных материалов.

3.9. Необходимость и возможность создания банков донорского грудного молока в Российской Федерации

При отсутствии материнского молока или наличии противопоказаний для его применения предоставление ребенку донорского молока входит в число основных его прав (из резолюции Мировой ассоциации перинатальной медицины). Во многих странах применение донорского молока на протяжении многих десятилетий является рутинной технологией, прежде всего в практике выхаживания недоношенных и маловесных новорожденных детей, и в мире на сегодняшний день успешно функционируют более 500 банков донорского молока.

В нашей стране отмечается определенная настороженность в отношении применения донорского молока. Результаты исследования, проведенного Научным центром здоровья детей Минздрава России в 2016 г. с участием 2332 респондентов, включающих профессиональных медицинских работников, матерей и отцов из 6 федеральных округов Российской Федерации, в частности Центральный (Москва, Ярославль), Южный (Астрахань), Сибирский (Красноярск, Норильск, Чита, Республика

Тыва, Новокузнецк), Северо-Западный (Санкт-Петербург), Приволжский (Уфа), Дальневосточный (Якутск, Среднеколымск, Мегино-Кангаласский район), показали, что более половины участников опроса (66,4%) считают кормление больного новорожденного ребенка донорским грудным молоком полезным; безопасным донорское молоко считают лишь 1/3 всех опрошенных; только 40% участников опроса согласились бы на использование донорского молока у своего ребенка; 73,2% всех опрошенных матерей хотели бы стать донором; создание банка донорского грудного молока в России считают необходимым 62,7% всех респондентов.

В 2014 г. в Научном центре здоровья детей Минздрава России при поддержке компании Philips Avent был открыт первый в РФ банк донорского грудного молока. В последующем были созданы банки молока в Уфе (2017) и Челябинске (2018).

На сегодняшний день уже разработаны основные принципы организации банка донорского молока в многопрофильном педиатрическом стационаре, которые могут быть взяты за основу создания подобных структур в нашей стране при наличии нормативных документов Роспотребнадзора или Минздрава России, отсутствие которых в настоящее время не позволяет организовать более широкое распространение этой инициативы на территории всей РФ.

В настоящее время широкое распространение получила практика неофициальной передачи/продажи донорского грудного молока вне медицинских учреждений. Передача донорского молока опасна вследствие высокого риска передачи различных инфекций (ВИЧ, цитомегаловируса, вирусов гепатитов). Неправильно собранное и хранимое грудное молоко может быть контаминировано патогенными микроорганизмами. Передача грудного молока должна восприниматься как донорство других физиологических жидкостей или тканей, которое должно осуществляться под строгим медицинским контролем.

Против неофициальной передачи донорского грудного молока выступают Ассоциация банков молока в Северной Америке (Human Milk Banking Association of North America, HMBANA), Европейская ассоциация банков молока (European Milk Bank Association, EMBA), Администрация США по контролю за продуктами и лекарствами (Food and Drug Administration, FDA).

В 2017 г. Академия медицины грудного вскармливания (Academy of Breastfeeding Medicine, АВM) опубликовала официальное заявление, которое содержит рекомендации:

При необходимости пастеризации сцеженного грудного молока в домашних условиях также можно пользоваться правилами, утвержденными в Российской Федерации: молоко разливают в стерильные бутылочки по 30−50 мл, закрывают ватно-марлевыми пробками и пастеризуют в водяной бане в течение 5−7 мин от начала закипания воды; уровень воды в водяной бане не должен быть ниже уровня молока в бутылочках (СанПиН 2.1.3. −14).

Для снижения возможных рисков при неофициальном обмене грудным молоком, а также с целью продолжения курса по поддержке и популяризации грудного вскармливания государством должно всесторонне защищаться и поддерживаться создание банков донорского грудного молока.

Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н. Барабаш Н.А. (Томск), д.м.н. Бомбардировой Е.П. (Москва), к.м.н. Гаранкиной Т.И. (Москва), к.м.н. Давыдовской А.А. (Москва), к.м.н. Ждановой С.И., (Казань), Костычевой А.А. (Москва), д.м.н. Нароган М.В. (Москва), Нодвиковой О.В. (Уфа), Соколовской М.А. (Новокузнецк), к.м.н. Станкевич С.С. (Томск), Филатовой Я.Ю. (Москва).

Глава 4. СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Введение докорма или полный перевод ребенка на искусственное вскармливание должны быть строго обоснованными и осуществляться только в тех случаях, когда необходимость введения смеси в рацион ребенка является объективной, а весь арсенал средств, направленных на стимуляцию лактации, оказался неэффективным.

Ни одна даже самая современная искусственная смесь не может являться полноценной заменой материнскому молоку. Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, сопровождается изменениями метаболизма. В связи с этим большое внимание врачей и среднего медицинского персонала наряду с поддержкой грудного вскармливания должно уделяться правильному выбору адаптированных молочных смесей с учетом индивидуальных особенностей физического развития и состояния здоровья ребенка.

Оценка состава детских молочных смесей не должна ограничиваться степенью «приближенности» их состава к референтным показателям грудного молока. В целом, современные детские молочные смеси не содержат в своем составе большого числа биологически активных веществ, которые присутствуют в грудном молоке. Гораздо более важным является наличие научных данных, подтверждающих способность конкретной детской молочной смеси обеспечивать ребенку дополнительные функциональные преимущества ― темпы роста и развития, приближенные к таковым у детей на грудном вскармливании; снижение риска развития аллергии; профилактику острых кишечных инфекций и т.п.

В соответствии с Техническим регламетом Таможенного союза «О безопасности пищевой продукции» (ТР ТС 021/2011) выделяют понятие адаптированные молочные смеси.

Адаптированные молочные смеси - продукция детского питания, произведенная в жидкой или порошкообразной форме на основе коровьего молока или молока других продуктивных животных и максимально приближенная по химическому составу к женскому молоку в целях удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в необходимых веществах и энергии.

В настоящее время в качестве сырья для производства адаптированных молочных смесей разрешено использование только коровьего и козьего молока. Детские молочные смеси, в зависимости от возраста ребенка, подразделяют на два вида (ТР ТС 021/2011):

Качественный и количественный состав смесей постоянно совершенствуется. Особое внимание уделяется:

В состав детских молочных смесей включен необходимый комплекс витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни, обеспечивающий оптимальное формирование и функционирование различных органов и систем ребенка. Имеет значение не только количество минеральных веществ, но и их соотношение. Оптимальное содержание витаминов и минеральных веществ обеспечивает адекватное их усвоение. Количество витаминов и минеральных веществ в адаптированных молочных смесях в среднем на 15–20% больше, чем в женском молоке, так как их усвояемость из смесей несколько ниже.

Требования безопасности к адаптированным молочным смесям, к составу и показателям пищевой ценности регламентированы Техническими регламентами Таможенного союза (ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции» и ТР ТС

033/2013 «О безопасности молока и молочной продукции», а также международными стандартами (Codex Alimentarius/ Codex STAN IF&FOF FAO/WHO/2007г; Директива ЕС 2016/127, рекомендации ESPGHAN).

В последние годы наблюдается тенденция к снижению содержания белка не только в «начальных», но и в «последующих» молочных смесях. Учитывая постепенное снижение количества белка в грудном молоке по мере взросления ребенка, представляется целесообразным его более низкий уровень в смесях для детей второго полугодия жизни, по сравнению с продуктами для детей первых 6 мес жизни. В то же время в «последующих» молочных смесях содержание отдельных минеральных веществ (железа, кальция, фосфора, йода и др.) выше.

Адаптированные молочные смеси могут быть пресными и кисломолочными, сухими и жидкими. В готовых к употреблению жидких продуктах исключается неправильное разведение, гарантировано качество используемой воды.

В настоящее время в питании детей первого года жизни широко и успешно используются адаптированные сухие и жидкие кисломолочные продукты. Для их приготовления подбирают специальные штаммы молочнокислых микроорганизмов ― продуцентов физиологичного для ребенка L-изомера молочной кислоты. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается содержание лактозы, образуется молочная кислота, увеличивается количество полезной микрофлоры, происходит частичная коагуляция молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижает антигенность белкового компонента. Отдельные кисломолочные смеси дополнительно обогащают пробиотическими штаммами лакто- и бифидобактерий. Использование кисломолочных смесей в полном объеме даже у детей первых месяцев жизни исключают риск развития метаболического ацидоза благодаря адекватному содержанию белка в смесях и их невысокой кислотности.

Адаптированные молочные смеси, вводятся в питание ребенка постепенно: в первые сутки ― по 10−15 мл в каждое кормление, во 2-е ― по 20 мл, в 3-и ― по 30 мл, далее объем новой смеси увеличивается ежедневно на 30 мл в каждое кормление (60; 90; 120 мл и т.д.) до полной замены продукта, который получал ребенок ранее. Новая смесь готовится отдельно и затем смешивается в одной бутылочке с предыдущей.

Одним из важнейших критериев правильного выбора адаптированной смеси является хорошая ее переносимость: отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий стул или запоры, слизь в стуле), аллергические высыпания на коже, наблюдаются адекватный рост и развитие. Зеленый цвет стула (при его нормальной консистенции и отсутствии слизи) является вариантом нормы и не служит показанием для замены смеси.

Расчет объема смеси производится на фактическую массу тела только калорийным методом ― 115 ккал/кг на протяжении первых 6 мес жизни. Однако при этом объем питания у ребенка в возрасте 3 мес не должен превышать 850 мл/сут, 4 мес ― 900 мл/сут, а после 5 мес ― 1000 мл/сут.

Особенности расчета объема смеси для детей с недостаточной или избыточной массой тела приведены в главах 7 и 8.

Среднесуточные нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии детей первого года жизни приведены в Приложении 1.

Дети на искусстенном вскармливании, как и на грудном, могут нуждаться в дополнительной жидкости. Рекомендуемое количество воды за сутки соответствует объему одного кормления.

Глава 5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА

Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка.

Расширение рациона питания диктуется необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком или детской молочной смесью становится недостаточным. Ребенок начинает испытывать потребность в широком комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, других нутриентах (белке, жирах, углеводах, пищевых волокнах и др.), а также поступлении дополнительного количества энергии.

Родители должны знакомить ребенка с более сложной консистенцией пищи и способствовать развитию таких важных физиологических навыков, как жевание и глотание. При недостатке педагогических знаний или отсутствии достаточной уверенности в своей воспитательной позиции, родители идут на поводу детских капризов и требований, тем самым задерживают психическое развитие малыша.

Продукты прикорма являются важным и наиболее мощным фактором формирования вкусовых привычек, они призваны познакомить ребенка с разнообразными вкусовыми ощущениями. Вкусовые пристрастия зависят генетики, особенностей питания матери во время беременности и кормления грудью, а также от семейных и национальных традиций.

Различают горький, соленый, кислый, сладкий вкусы. Дети позитивно реагируют на сладкий вкус, негативно - на горький и кислый, нейтрально - на соленый, при этом явное предпочтение отдают сладкому. В соответствие с рекомендациями ESPHGAN (2017) продукты прикорма промышленного выпуска не должны содержать добаленные соль и сахар, они также не используются при приготовлении блюд в домашних условиях.

Разнообразие продуктов прикорма формирует правильное «пищевое поведение» ребенка. На потребление пищи оказывают влияние такие факторы, как внешний вид, запах, вкус и консистенция пищи.

Важно сначала предлагать ребенку пробовать новые продукты разнообразного вкуса и состава. Установлено, что для «принятия» нового продукта иногда требуется до 10−15 попыток. Родители должны понимать, что первоначальный отказ от незнакомого блюда - обычное явление. Продукт нужно предлагать повторно, и часто после первого отказа следует успешное последующее знакомство. От того, насколько мать будет спокойна, последовательна и рациональна во время кормления ребенка, зависит его поведение и возможность формирования правильного рациона питания, а значит физическое и психическое здоровье малыша.

Комитет по питанию ESPGHAN в рекомендациях от 2017 г. подтвердил, что независимо от характера вскармливания прикорм должен быть введен в интервале от 17 до 26 нед жизни.

Физиологическая и психологическая готовность и потребность к расширению пищевого рациона у здорового ребенка возникает ближе ко второму полугодию жизни: в возрасте от 4 до 6 месяцев. Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно назначение первых продуктов прикорма, — 4 мес. Ранее этого срока ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. К 4-месячному возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: уменьшается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, что снижает риск развития аллергических реакций. К этому возрасту ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, что связано с угасанием «рефлекса выталкивания ложки». Введение прикорма после 6 мес может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и приводить к задержке формирования навыков жевания густой пищи. Необходимость быстрого назначения разнообразных продуктов приводит к повышенной антигенной нагрузке.

В соответствии с первым вариантом Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2009), введение прикорма детям как на грудном, так и на искусственном вскармливании рекомендовано начинать в возрасте 4–6 мес. Современные исследования подтверждают необходимость назначать прикорм в данном временном интервале, названном «критическим окном», с целью формирования пищевой толерантности и профилактики микронутриентной недостаточности.

Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально, c учетом особенностей развития пищеварительной системы и функционирования центральной нервной системы, т.е. готовности ребенка к восприятию новой пищи. Здоровому ребенку предпочтительно ввести прикорм в возрасте 5 мес.

В качестве первого прикорма назначается овощное пюре или каша: выбор зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса и функционального состояния пищеварительной системы ребенка. Так, детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого прикорма целесообразно вводить каши промышленного производства, обогащенные микронутриентами, при избыточной массе тела и запорах - овощное пюре.

Овощной прикорм рекомендуется начинать с монокомпонентных пюре, а зерновой - с безмолочных каш из одного вида крупы, разводя их грудным молоком или детской молочной/лечебной смесью, которую получает ребенок. К овощному пюре добавляется растительное масло, к каше - сливочное. В 6 мес ребенок может получать несколько видов овощей и каш.

Фруктовое пюре можно ввести ребенку в первом полугодии жизни: при запорах, когда введение овощного пюре с растительным маслом не оказало желаемого эффекта, а также детям с недостаточностью питания и сниженным аппетитом, добавляя в каши для улучшения их вкусовых качеств. При этом фруктовое пюре не должно быть первым продуктом прикорма. Оптимальным же является его назначение во втором полугодии жизни ребенка, после введения мясного пюре.

Мясное пюре - источник легкоусвояемого гемового железа - важно назначить ребенку в возрасте 6 мес. и постепенно увеличивать количество продукта в соответствии с рекомендациями, приведенными в табл. 5.1. Для каждой возрастной группы представлены два варианта в зависимости от использования продуктов промышленного производства, которым следует отдать предпочтение, или домашнего приготовления.

С 7 мес в питание добавляется желток, а с 8 мес - пюре из рыбы, которое следует давать 2 раза/нед вместо мясного блюда.

Соки, учитывая их незначительную пищевую ценность, целесообразно давать после введения всех основных видов прикорма. Кроме того, использование соков, особенно между приемами пищи, повышает риск развития кариеса. Большой объем соков (выше рекомендуемой нормы) может служить фактором риска избыточной массы тела в дальнейшем.

Неадаптированные кисломолочные напитки (кефир, йогурт, биолакт) назначаются ребенку не ранее достижения 8-месячного возраста в объеме не более 200 мл. С 8 мес жизни в рацион вводится детский творог в количестве не более 50 г/сут. По показаниям (недостаточность питания) творог может быть введен с 6-месячного возраста. Цельное коровье молоко не может использоваться в качестве основного питания, что согласуется с рекомендациями ESPHGAN (2017).

Согласно Резолюциям Всемирной ассамблеи здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г., детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6 мес, и, следовательно, вводить прикорм с этого возраста.

По мнению отечественных ученых, которое совпадает с представлениями экспертов ESPGHAN, исключительно грудное вскармливание до достижения 6 мес не всегда обеспечивает достаточный уровень поступления микронутриентов, и особенно железа. С целью профилактики железодефицитных состояний оптимальным временем введения прикорма у здоровых детей следует признать возраст 5 мес. При нарушениях нутритивного статуса (недостаточность питания или избыточная масса тела) прикорм может вводиться и в более ранние сроки.

При назначении прикорма следует соблюдать следующие правила:

Важно вводить прикорм на фоне продолжающегося грудного вскармливания. Для сохранения лактации в период введения продуктов прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди.

Примерная схема назначения продуктов прикорма представлена в табл. 5.1.

Таблица 5.1. Примерная схема введения продуктов детям первого года жизни

Примечание * - без добавления растительног сырья (овощей и круп), ** - не в качестве первого прикорма;

*** - по показаниям с 6 мес; **** - добавляется к овощному пюре, ***** - добавляется к каше.

В питании ребенка целесообразно использовать продукты и блюда прикорма промышленного выпуска, которые изготавливают из высококачественного сырья, соответствуют строгим гигиеническим требованиям к показателям безопасности, имеют гарантированный химический состав, в том числе витаминный, независимо от сезона, и необходимую степень измельчения. Кроме того, современные продукты прикорма промышленного производства обогащаются биологически активными компонентами, такими как витамины, минеральные вещества, пре- и пробиотики, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3, или ω-3) и др., что придает им функциональные свойства.

Продукты прикорма в отличие от грудного молока и адаптированых смесей содержат в среднем лишь 30% воды. Поэтому детям, получающим прикорм, следует предлагать воду (специализированную детскую или кипяченую) небольшими порциями между кормлениями в объеме 150 – 200 мл в сутки.

5.1. Характеристика продуктов прикорма промышленного выпуска

Овощное пюре - источник пищевых волокон, включая пектины, органических кислот, минеральных веществ и витаминов. Отдельные виды овощей (морковь, тыква, шпинат и др.) богаты каротином - предшественником витамина А. Вначале овощное пюре должно состоять из одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой, например кабачков, цветной капусты или брокколи. Далее целесообразно использовать комбинацию из 3–4 овощей.

Зерновой прикорм - один из основных источников углеводов, растительных белков и жиров, пищевых волокон, а также минеральных веществ (в том числе железа) и витаминов, которыми обогащен продукт. Детские каши, необогащенные витаминноминеральным комплексом, нецелесообразно использовать в притании здоровых детей на фоне грудного вскармливания, учитывая повышенный риск формирования дефицита микронутриентов. В отдельные продукты введены пре- и пробиотики, докозагексаеновая кислота. Прикорм на основе злаков следует начинать с безглютеновой каши (рисовой, гречневой или кукурузной), в дальнейшем вводятся глютенсодержащие каши и из смеси нескольких круп. Каши могут быть молочными или безмолочными.

Мясо - источник полноценного животного белка. Его содержание в детских мясных консервах (пюре из говядины, свинины, мяса кролика, кур, цыплят, индейки, конины, ягненка) составляет 8−10%. Мясо содержит хорошо усвояемое гемовое железо, магний, цинк, а также витамины В₁, В₂, В₆₁₂. Важно учитывать содержание в продукте мясного сырья. Выделяют мясные консервы (мясное сырье 40−65%), мясорастительные (10−20%) и на растительной основе с мясом