Хроническая болезнь почек
Рубрикатор медицинского контента →
Хроническая болезнь почек (2022)
Опубликовано 04/05/2022 в категории "Клинические рекомендации".

Содержание

Список сокращений

АД – артериальное давление
АГ – артериальная гипертензия
АГС – антигипертензивные средства
аГУС – атипичный гемолитико-уремический синдром
АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных препаратов
БЭН – белково-энергетическая недостаточность
ВАРМС – врожденная аномалия развития мочевой системы
ВГПТ – вторичный гиперпаратиреоз
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ГД – гемодиализ
ГДФ – гемодиафильтрация
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ГР – гормон роста
ГУС – гемолитико-уремический синдром
ГЭР – гастроэзофагальный рефлюкс
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДФЛЖ – диастолическая функция левого желудочка
ЗПТ – заместительная почечная терапия
иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АТХ классификация: «Ингибиторы АПФ»)
иПТГ – интактный паратиреоидный гормон (наименование услуги для определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови»)
ИМТ – индекс массы тела
ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста 1
ЗР – задержка развития
КВБ – кардиоваскулярная болезнь
КТ – компьютерная томография
ЛЖ – левый желудочек
МКН – минерально-костные нарушения
МКН-ХБП – минерало-костные нарушения, ассоциированный с хронической болезнью почек
МПК – минеральная плотность кости
МРТ – магнитно-резонасная томография
НК – недостаточность кровообращения
ОПП – острое повреждение почек
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПД – перитонеальный диализ
ПТА – посттрансплантационная анемия
ПТГ – паратиреоидный гормон
ПТЭ – паратиреоидэктомия
МПК – минеральная плотность кости
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД – систолическое артериальное давление
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное монитрорирование артериального давления
СН – сердечная недостаточность
СНП – суточная норма потребления
ССС – сердечно-сосудистая система
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФНО-α – фактор некроза опухоли-α
ФСГС – фокальный сегментарный гломерулосклероз
ХБП – хроническая болезнь почки
ЭКГ – электрокардиография
ЭПО – эритропоэтин
ЭСС – эритропоэз-стимулирующие средства (АТХ классификация: «Другие антианемические препараты»)
Эхо-КГ – эхокардиография
Ca – кальций
CAKUT – врожденные аномалии почек и урологического тракта
CaSR – кальций-чувствительный рецептор
CKiD – Хроническая болезнь почек у детей (Chronic Kidney Disease in Children)
DRI – Dietary reference intake – рекомендуемое потребление белка
FGF-23 – фактор роста фибробластов 23
IDMS – тандемная масс-спектрометрия с изотопным разбавлением (isotope dilution mass spectrometry)
IL – интерлейкин
К – калий (наименование услуги для определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня калия в крови»)
KDOQI – инициативная группа по качеству исходов заболеваний почек (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes – Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек
Klotho – трансмембранный белок, необходимый для активации рецептора FGF23
Na – натрий (наименование услуги при определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня натрия в крови»)
NAPRTCS – North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study – Североамериканский педиатрический регистр исследований заболеваний почек и совместных исследований
NKF – национальный фонд почек
P – фосфор (фосфаты) (наименование услуги при определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня неорганического фосфора в крови»)
Hb – гемоглобин (наименование услуги при определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня общего гемоглобина в крови»)
HIF-PHD – гипоксия-индуцибельный фактор – пролил-4-гидроксилаза (hypoxia-inducible factor - prolyl-4-hydroxylase domain)
HL – верхняя граница целевого уровня (High Level)
rHuEPO – рекомбинантный эритропоэтин человека
RNI – рекомендованное потребление нутриента
SD – стандартное отклонение
SDS – коэффициент стандартного отклонения (Standart Deviation Score)
SDI – Suggested Dietary Intake – рекомендуемая диета
TSAT – коэффициент насыщения трансферрина железом (наименование услуги при определения показателя согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование насыщения трансферрина железом»)
VDR – рецептор витамина D 

Термины и определения

Артериальная гипертензия – АД, превышающее 95-й перцентиль для данного пола и возраста при 3-х визитах к врачу.
Адинамическая болезнь скелета – состояние, характеризующееся снижением объема и минерализации кости параллельно со снижением костеобразования.
Белково-энергетическая недостаточность – недостаток энергии и нутриентов питания для обеспечения потребностей физического развития ребенка (mainutrition – в англоязычной литературе)
Внекостная кальцификация – отложение фосфатов и кальция в форме гидроксиапатита в коже, мышцах, внутренних органах, вокруг суставов.
Вторичный гиперпаратиреоз – вторичная гиперфункция и гиперплазия паращитовидных желез, развивающаяся на фоне прогрессирующего уменьшения массы действующих нефронов при хронической болезни почек, вследствие гиперфосфатемии, увеличения фактора роста фибробластов 23, дефицита кальцитриола, гипокальциемии.
Гипертонический криз – внезапное повышение АД >30% от обычного уровня, сопровождающееся клинической симптоматикой.
Гипертензия белого халата – повышение АД при измерении в медицинском учреждении, нормальный уровень АД дома, в спокойной обстановке (ИВ при СМАД <25%)
Задержка развития – термин, используемый для описания детей, физическое развитие которых, в первую очередь рост, ниже ожидаемого (failure to thrive – в англоязычной литературе)
Заместительная почечная терапия – комплекс специализированных методов замещения функций почек (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки). Трансплантация почки позволяет восстановить весь спектр утраченных функций почек.
Кардиоваскулярная болезнь при ХБП – прогрессирующее поражение сердечно-сосудистой системы вследствие воздействия комплекса факторов, ассоциированных с ХБП.
Маскированная АГ – нормальный уровень АД при измерении в медицинском учреждении, но подъемы АД дома (по данным СМАД или регулярных «домашних» измерений АД.
Минеральные и костные нарушения при ХБП – синдром системной патологии, включающий лабораторные отклонения в минерально-костном метаболизме, костные аномалии, эктопическую кальцификацию, сопутствующие ХБП.
Ночная АГ («non-dipper») – отсутствие снижения среднего САД и ДАД ночью во время сна (норма – 10-20%).
Нутритивный (трофологический) статус – это комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показ
ателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента. Также употребляется термин «питательный статус» /  «состояние питания». Острое повреждение почек (ОПП) – острое, потенциально обратимое изменение в почечной паренхиме, сопровождающееся снижением функции почек различной степени.  Термин, общепринятый в настоящее время вместо устаревшего – острая почечная недостаточность (ОПН). Последнее предложение по своей сути неверное, так как термины ОПП и ОПН не являются синонимами. Международные критерии консенсуса для ОПП предназначены для описания трех уровней почечной недостаточности (риск, травмы, недостаточность) и двух клинических исходов (потеря почечной функции и терминальная стадия).
Паратиреоидэктомия – хирургический метод лечения гиперпаратиреоза при ХБП.
Перитонеальный диализ – метод заместительной почечной терапии, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через «перитонеальную мембрану» (брюшину) низко- и среднемолекулярных и белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.
Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий (автоматизированный перитонеальный диализ) – метод перитонеального диализа, который осуществляется с помощью специальных аппаратов (циклеров для перитонеального диализа), обеспечивающих введение и выведение диализного раствора без участия пациента. Циклер по заданной программе врачом осуществляет автоматические циклы замены раствора в брюшной полости.
Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ – метод перитонеального диализа, в котором замена диализирующего раствора в брюшной полости (несколько раз в сутки) проводится самостоятельно больным в амбулаторных условиях (в домашних условиях).
Резистентная АГ – уровень АД выше целевых значений, несмотря на прием 3-х и более АГС (в оптимальных дозах), один из которых – диуретик.
Сердечная недостаточность – синдром, развивающийся вследствие структурного или функционального повреждения миокарда, приводящего к снижению насосной функции сердца.
«Сухой вес» – вес пациента в состоянии нормогидратации; у пациентов на гемодиализе – минимальный вес, при котором еще нет симптомов гиповолемии (падение АД, судороги мышц конечностей, боли в животе)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Хроническая болезнь почек (ХБП) – стойкие нарушения функции почек, продолжающиеся в течение 3-х месяцев и более, определяемые как структурные и/или функциональные изменения с различной степенью снижения клиренсной функции 1. Хронические заболевания почек, независимо от этиологии, имеют общие механизмы прогрессирования и требуют определенных терапевтических усилий, направленных на отдаление наступления терминальной стадии ХБП.

Рекомендации по определению и классификации ХБП были введены Национальным фондом почек (NKF) и инициативной группой по качеству исходов заболеваний почек (KDOQI) в 2002 году и впоследствии были приняты с небольшими изменениями международной группой рекомендаций по улучшению глобальных исходов почечных заболеваний (KDIGO) с адаптацией в 2012 году (см. раздел диагностика).

ХБП может проявляться разнообразными симптомами и синдромами. Максимальное увеличение длительности жизни пациента после развития терминальной стадии ХБП определяется не только возможностями диализной терапии, но и сохранностью общего физического и соматического состояния ребенка.

Для обозначения нарушений нутритивного статуса используют термин «белково-энергетическая недостаточность» (БЭН) – недостаток энергии и нутриентов питания для обеспечения потребностей физического развития ребенка (malnutrition – в англоязычной литературе) 2, 3.

Задержка развития (failure to thrive) – термин, используемый для описания детей, которые растут не так, как ожидалось. Диагностика БЭН (malnutrition) основана на антропометрических измерениях, а недостаточное питание (undernutrition) определяется как дисбаланс между потребностями в питательных веществах и их потреблением или доставкой, что в свою очередь приводит к дефициту энергии, белка или питательных микроэлементов, который может отрицательно сказаться на росте и развитии 4.

Развитие ХБП в детском возрасте оказывает негативный эффект на линейный рост костей и нередко приводит к выраженной задержке конечного роста у пациентов. Задержка роста увеличивается со стадией ХБП 5.

Анемия при ХБП – результат нисходящих сигналов, возникающих из-за дисрегуляции системы гипоксия-индуцибельного фактора – пролил-4-гидроксилаза (HIF-PHD), последствиями которых являются уменьшение продукции эритропоэтина (ЭПО), изменение обмена железа (Fe) и снижение гемоглобина (Hb). Нефрогенная анемия закономерно осложняет течение ХБП, которая чаще диагностируется при снижении СКФ до 40-60 мл/мин/1,73м2, хотя может быть выявлена на более ранних стадиях заболевания 6, 7. Анемия связана с плохими исходами, плохим качеством жизни и нейрокогнитивными способностями у пациентов с ХБП 8.

По мере того, как прогрессирует ХБП со снижением СКФ до 50% от нормы, метаболический ацидоз приводит к снижению роста и усилению катаболизма белка за счет реабсорбции отфильтрованного бикарбоната, снижения синтеза аммиака, снижения выведения титруемой кислоты и закисления канальцевой жидкости. Хронический метаболический ацидоз приводит к изменениям ионного состава, резорбции и отложению костной ткани, замедлению эффектов гормона роста. При ацидозе подавляется синтез 1,25 (OH)2D в почках, что в сочетании с остаточным фосфатом и гипокальциемией в конечном итоге приводит к вторичному гиперпаратиреозу 9.

Рабочая группа KDIGO рекомендовала в 2006 году термин «минеральные и костные нарушения при ХБП (МКН-ХБП)» для описания системной патологии, включающей один или несколько диагностически значимых компонентов: нарушение метаболизма кальция, фосфора, паратиреоидного гормона (ПТГ), фактора роста фибробластов 23 (FGF23), витамина D с клиническими проявлениями патологии костной ткани (низкий рост, снижение минерализации костей и нарушение целостности кости) и экстраскелетной кальцификацией. Ранее применяемый термин “почечная остеодистрофия” относится только к описанию костной патологии, возникающей как осложнение ХБП, и основан на оценке данных биопсии кости. Биопсия в настоящее время не используется для верификации патологии костной ткани при ХПН.

Кардиоваскулярная болезнь (КВБ) при ХБП – это прогрессирующее поражение сердечно-сосудистой системы, обусловленное воздействием комплекса факторов, связанных с ХБП. КВБ является основной причиной сокращения продолжительности жизни в этой группе больных. Кардиоваскулярные осложнения являются причиной смерти детей и подростков с ХБП 5 ст в 25-32% случаев 10, 11, 12.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Хотя концепция ХБП у детей аналогична концепции у взрослых, педиатрическая ХБП имеет некоторые особенности, меньше доказательств и много факторов, которые до конца не изучены.

В детском возрасте основной причиной ХБП являются врожденные заболевания почек. Причины детской ХБП также зависят от возраста и страны проживания. Наиболее частыми этиологическими факторами неонатальной ХБП являются: гипоплазия / дисплазия почек, клапан задней уретры и другие врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей. Другая этиология включает поликистоз почек, кортикальный некроз и тромбоз почечных сосудов 13. Наиболее частыми причинами развития ХБП в Италии и странах Северной Америки по данным регистра NAPRTCS (North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study) являются:

В ряде случаев этиология ХБП остается нераспознанной. Ожирение у детей – новая проблема во всем мире. Недавние исследования идентифицировали раннее нарушение функции почек и риск развития ХБП у детей с избыточной массой тела 16, 17. Кроме того, младенцы с низкой массой тела при рождении и маловесные для гестационного возраста имеют повышенный риск развития терминальной стадии ХБП в подростковом возрасте 18, 19. По мере роста проблемы детского ожирения и старения населения с низкой массой тела при рождении мировое сообщество может столкнуться с потенциальным сдвигом в эпидемиологии детской ХБП.

Терминальная стадия ХБП. Гломерулярные нарушения составляют большую долю основных причин у детей с терминальной стадией болезни почек (ESKD). Это связано с быстрой скоростью прогрессирования ХБП у пациентов с нарушениями клубочковой функции в сравнении с больными, имеющими негломерулярные причины.

Согласно ежегодному отчету системы данных почек США (USRDS) за 2017 год, основными причинами ХПН у пациентов в возрасте от 0 до 21 лет в 2011-2015 годах, как и в предыдущие годы, были врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (CAKUT, 22%), первичные гломерулярные заболевания (21,8%), кистозные/наследственные/врожденные нарушения (12,5%) и вторичные гломерулярные заболевания/васкулиты (10,7%). Наиболее частые индивидуальные диагнозы, связанные с терминальной стадией ХБП у детей, включали очаговый сегментарный гломерулосклероз (11,6%), гипоплазию / дисплазию почек (10%), врожденные обструктивные уропатии (9,7%) и системную красную волчанку (6,3%) 20.

Неадекватное питание – хорошо известная причина плохого роста у детей с ХБП. БЭН ассоциируется с прогрессированием уремических симптомов, приводит к белково-энергетическому истощению и увеличению летальности у этой категории пациентов. В исследовании CS Wong et al. продемонстрировано, что для каждого стандартного отклонения z-score снижения роста у детей с ХБП по сравнению со здоровыми детьми, риск смерти повышается на 14% 21.

БЭН ассоциируется не только с повышением риска госпитализации и смертности у детей, но также со снижением эластичности артерий с потенциальным риском кардиоваскулярной патологии и снижением концентрации 25-ОН витамина Д. Большие исследования, такие как, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) рекомендуют проведение ранней, интенсивной нутритивной поддержки у детей с ХБП. Ряд исследований у младенцев с ХБП показали значительное увеличение скорости роста при обеспечении адекватной энергетической ценности питания, что обеспечивалось кормлением через назогастральный зонд или гастростому. Таким образом, обеспечение адекватного питания является одним из важнейших аспектов лечения ребенка с хронической болезнью почек.

БЭН, связанная с заболеванием, имеет несколько возможных механизмов: снижение потребления пищи, повышение потребности в нутриентах, увеличение потерь нутриентов и нарушение их использования организмом. Важная роль в развитии БЭН, связанной с заболеванием, принадлежит воспалению. Воспаление рассматривается в новом качестве, так как может являться причиной БЭН, а также вносить вклад как один из механизмов формирования БЭН. Воспаление может влиять на аппетит и нарушать усвоение нутриентов, итоговый эффект зависит от того, является ли воспаление острым (классическое воспаление) или вялотекущим хроническим (метавоспаление) 22.

Причины БЭН у детей с ХБП:

Анемия – частое осложнение у детей с ХБП, распространенность которого увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Анемия связана с развитием осложнений, включая увеличение частоты госпитализации и смертности, а также прогрессирования факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) [^24, 25]. Основной причиной анемии является нарушение образования эритропоэтина (ЭПО) перитубулярными фибробластами кортекса почек 26.

Причинами анемии при ХБП у детей являются:

  1. Нарушение и/или дисрегуляция образования ЭПО
  2. Железодефицитный эритропоэз (абсолютный дефицит Fe, функциональный дефицит Fe, нарушение метаболизма Fe)
  3. Воспаление и блокирование железа гепсидином
  4. Хронические потери крови (частые венепункции, потери в гемодиализном контуре, потери через ЖКТ, менструальные потери)
  5. Уремия и оксидативный стресс
  6. Гиперпаратиреоз и миелофиброз
  7. Дефицитные состояния (витамин В12, фолиевая кислота, карнитин, витамин С)
  8. Лекарственные средства (ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ), непреверженность к терапии анемии, лекарственная токсичность, красноклеточная аплазия костного мозга).

Среди механизмов развития анемии при ХБП описан гепсидин-опосредованный, который блокирует доступность железа для эритропоэза на различных этапах, от абсорбции железа энтероцитами до высвобождения депонированного железа в костном мозге 27.

Циркулирующий ЭПО регулирует пролиферацию эритроидного ростка, действует как фактор роста, способствующий созреванию эритроцитов. Первичный стимул для экспрессии ЭПО - гипоксия, образование ЭПО повышается гипоксия-индуцибельным фактором транскрипции, который контролирует ген ЭПО. Образование ЭПО при ХБП снижается как за счет разрушения перитубулярных фибробластов и нарушения регуляции почечного кислород - чувствительного механизма, так и за счет нарушения тубулярной реабсорбции натрия в дистальных канальцах при снижении СКФ, которое является сигналом для подавления образования ЭПО. Уровень ЭПО у пациентов с ХБП обычно нормальный или незначительно увеличенный, но у пациентов с нормальной функцией почек и анемией уровень ЭПО повышается от 10 до 100 раз 28.

Развитие ХБП в детском возрасте может привести к выраженной задержке конечного роста у пациентов. Установлено, что при ХБП 3в-5 ст. отставание в росте имеет 50% детей. При нелеченной ХБП, обусловленной врожденной патологией, задержка роста может наблюдаться в течение первых двух лет жизни, так как период младенчества характеризуется наиболее высокой скоростью роста. Здоровые младенцы достигают 50% ростового потенциала к двум годам жизни, таким образом, ХБН в раннем возрасте может оказать важное влияние на конечный рост. В период с 3 до 10 лет наблюдается приблизительно постоянная скорость роста 5-7 см/год. Это, главным образом, зависит от гормона роста (ГР) и гормонов щитовидной железы. В последние 2-3 года перед пубертатом скорость роста падает непропорционально у больных с ХБП. Начало пубертатного ростового скачка задерживается, а его амплитуда снижается, приводя к дальнейшей потере ростового потенциала.

Причины задержки роста могут быть разнообразными:

Также факторами, влияющими на процессы роста, являются: дефицит белка и калорий, водно-электролитные потери при полиурии и сольтеряющих состояниях, метаболический ацидоз, анемия, МКН-ХБП и резистентность к гормонам, опосредующим рост ребенка 29, 30, 31, 32.

Анаболический эффект ГР на уровне тканей реализуется через инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1). ХБП – это состояние нечувствительности к ГР, которое характеризуется дефицитом функционального ИФР-1 из-за снижения экспрессии рецептора ГР в органах-мишенях, таких как печень, и нарушения передачи сигналов рецептора ГР через Янус-киназу2, являющейся сигнальным преобразователем и активатором пути транскрипции 5 из-за индуцированного воспалением супрессора экспрессии передачи сигналов цитокинов и повышенной способности ИФР в условиях избытка ИФР-связывающих белков 33. Снижение гипоталамического высвобождения гонадотропин-рилизинг гормона при уремии связано с факторами ингибирования – ангиотензин II и лечение глюкокортикоидами, что может привести к снижению циркулирующего биоактивного лютеинизирующего гормона, гипогонадизму и снижению роста в пубертатном периоде. В начале половой зрелости профиль ГР/ИФР-1 активизируется увеличением секреции половых гормонов – эстрогенов и тестостерона у девочек и мальчиков, соответственно. Начало половой зрелости задерживается у подростков с ХБП, пиковая скорость роста отсрочена приблизительно на 2,5 года. Пубертатный скачок роста запаздывает, уменьшается и связанная с ним скорость роста, что обусловлено сокращением времени ростового скачка. Пубертатное увеличение роста у детей с ХБП составляет приблизительно 65 % от пубертатного скачка роста у здоровых детей 34. Следовательно, отставание в росте при ХБП обусловлено, главным образом, подавлением роста в 2-х периодах: младенческом (когда рост зависит в основном от факторов питания) и пубертатном (зависимом от половых гормонов).

Ключевым фактором формирования и прогрессирования МКН-ХБП является развитие нефросклероза за счет снижения количества функционирующих нефронов. Результат этих изменений: снижение экскреции фосфора с мочой, повышение уровня фосфатемии и повышение продукции фактора роста фибробластов 23 (FGF23); снижение синтеза активной формы витамина D (кальцитриола), снижение концентрации кальция крови, повышение паратиреоидного гормона (ПТГ). Повышение уровня фосфора и снижение кальция крови – ключевые пусковые факторы изменения гомеостаза костной ткани при ХБП. Паратиреоидный гормон является центральным и ведущим в механизме регуляции уровня кальция в организме: нормокальциемия важна для обеспечения нормальных витальных функций (прежде всего сердечно-сосудистой и центральной нервной систем). Длительная гиперфункция паращитовидной железы приводит к ее гипертрофии и гиперплазии с формированием аденомы. Непрерывная стимуляция костного обмена на фоне гиперпаратиреоза ведет к нарушению моделирования структуры кости, нарушению ее прочности с последующим формированием деформаций и переломов. Помимо патологических изменений костной ткани при вторичном нефрогенном гиперпаратиреозе развивается такое патологическое состояние, как кальцификация сосудистых стенок, структур миокарда и различных мягкотканных структур 35.

Современная концепция патогенеза МКН-ХБП включает в себя также сравнительно новые биомаркеры, регуляторы и механизмы, такие как: фактор роста фибробластов 23 (FGF23) – один из самых ранних биомаркеров; пептид, секретируемый остеокластами и остеобластами, который регулирует метаболизм фосфатов и витамина D, напрямую ингибирует секрецию ПТГ; рецепторы FGF23; Klotho (трансмембранный белок, необходимый для активации рецептора FGF23 в органах-мишенях: почка и паращитовидная железа); рецептор витамина D (VDR); кальций-чувствительный рецептор (CaSR); склеростин; субкарбоксилированный остеокальцин. Проведенные исследования у детей и взрослых показали повышенный уровень FGF23 в сыворотке крови и повышенную экспрессию FGF23 в костях на ранних стадиях ХБП, когда уровень фосфора, кальций и ПТГ остаются еще в пределах нормы 36, 37, 38, 39, 40. FGF23 можно считать чувствительным скрининговым тестом для выявления МКН-ХБП на ранних этапах. Дефицит кальцитриола также стимулирует секрецию ПТГ через активацию VDR в паращитовидных железах и косвенно способствует развитию гипокальциемии, которая является еще одним сильным стимулом для секреции ПТГ 41, 42. Снижение концентрации кальция в сыворотке также мощный стимул для секреции ПТГ, что, связано со сниженной экспрессией CaSR в клетках паращитовидных желез 43. Стойкая гипореактивность VDR и снижение экспрессии CaSR приводят к гиперплазии паращитовидных желез и развитию третичного гиперпаратиреоза 44.

Патофизиологические аспекты МКН-ХБП представлены сложным каскадом событий, включающих взаимодействия почки, паращитовидной железы, кости, кишечника, сердечно-сосудистой системы.

Специфические аспекты костного метаболизма у детей включают не только непрерывное костное ремоделирование, сочетающее процессы остеобластические и резорбтивные, но и непрерывный высокодинамичный процесс продольного роста скелета до закрытия ростовой пластинки, что существенно усложняет понимание минерального и костного гомеостаза у ребенка с ХБП. Нарушение роста ребенка – одно из основных проявлений МКН-ХБП. При этом достижение нормального конечного роста является серьезной проблемой для каждого пациента с ХБП.

В развитии КВБ у детей с ХБП играют роль как традиционные факторы риска, так и факторы, обусловленные снижением почечной функции. К первым относятся артериальная гипертензия, гиподинамия, ожирение, гипер- и дислипидемия, нарушения углеводного обмена; ко вторым – активация РААС, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, хроническое воспаление, эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, гиперволемия вследствие задержки натрия и воды, анемия 12, 45.

Основным фактором прогрессирования ХБП и КВБ является артериальная гипертензия. АГ возникает вследствие повышения сосудистого тонуса (чему способствует активация РААС, оксидативный стресс, провоспалительные цитокины, провоцирующие эндотелиальную дисфункцию) и увеличения ОЦК (к чему приводит задержка натрия и воды, обусловленная заболеванием почек и/или активацией РААС).

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ХБП (гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия, повышение уровня FGF23, остеокальцина, а также снижение активности ингибиторов кальцификации) способствуют ремоделированию сосудистой стенки: утолщению интимы-медии, фиброзу, а затем кальцинозу мышечного слоя стенки артерий (в том числе коронарных), гипертрофии и кальцинозу миокарда ЛЖ. В результате ремоделирования снижается эластичность артерий и их способность смягчать пульсовые колебания скорости кровотока, повышается их жесткость (stiffness), увеличивается скорость распространения пульсовой волны 46. Нарастание периферического сосудистого сопротивления усугубляет АГ, которая в свою очередь приводит к дальнейшей перестройке мышечного слоя артерий и прогрессированию гипертрофии миокарда.

Гипертрофия миокарда ассоциирована со снижением плотности капилляров, что способствует ишемии. Ишемия провоцирует апоптоз миокардиоцитов, накопление межклеточного матрикса и фиброз миокарда, что, в свою очередь, усугубляет ишемию. Гипертрофии и фиброзу миокарда способствует также повышенный уровень ангиотензина II и альдостерона 47.

По мере прогрессирования ХБП вышеуказанные нарушения усугубляются, достигая максимальной выраженности на диализной стадии. Длительное, синергическое воздействие факторов риска приводят к выраженной гипертрофии и/или дилатации ЛЖ, диастолической, а затем и систолической дисфункции. Возникает недостаточность кровообращения, значительно возрастает риск нарушений сердечного ритма, ишемических атак, которые в итоге могут стать причиной смерти ребенка с ХБП 5 ст. 12, 46.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В литературе данные о распространенности ХБП среди детей немногочисленны. Истинная частота ХБП в детском возрасте не известна, может достигать 1% в детской популяции 48. Неонатальная ХБП встречается примерно у 1 из 10 000 живорожденных, тогда как частота терминальной стадии в этом возрасте составляет около 7,1 на миллион возрастного населения 13. В различных странах мира ХБП варьирует от 2 до 16 на 1 млн. детского населения/год. Большая часть детей остается без диагноза до взрослого возраста. По данным национальных регистров: частота детей, нуждающихся в ЗПТ от 9-10 новых случаев на млн. детского населения в год (Великобритания, Австралия и Новая Зеландия) до 15 – в США 15, 49, 50.

В когортном исследовании реестра Центра исследований, образования и надежды Центра исследований заболеваний почек (CURE-CKD – Center for Kidney Disease Research, Education and Hope) США, проведенном в 2019г. среди 2 625 963 взрослых и детей в выборке ХБП была диагностирована у 606 064 взрослых (23,1%) и 12591 детей с поправкой на возраст, пол и расовую / этническую принадлежность. Средний возраст детей с ХБП соответствовал 6 (1-13) годам. Частота встречаемости у детей до 1 года составила 20,2%, в возрасте 1-3 лет – 17,8%, 4-6- лет – 12,0%, 7-10 лет – 14,8%, 11-14 лет – 15,2%, 15-17 лет – 19,9%. При этом ХБП 1-2 ст диагностирована у 20,0% пациентов, ХБП 3а и 3б ст. – у 9,1% и 4,0%, ХБП 4 ст. – в 1,5% случаев, ХБП 5 ст. (без диализа) – 0,7%. В 64,7% случаев диагностирована ХБП с неуточненной стадией 51.

Распространенность ХБП у детей в странах Европейского Союза колеблется от 55–60 до 70–75 случаев на миллион населения в Испании и Италии, в зависимости от клинического определения ХБП, которое использовалось в каждом исследовании 15. Между тем, в странах Ближнего Востока (Кувейт) и Юго-Восточной Азии (Бруней-Даруссалам) распространенность ХБП значительно выше и составляет 329 и 736 случаев на миллион населения 15, 52. По данным Сербского педиатрического регистра распространенность ХБП 2–5 ст. составляет 96,1 случаев на миллион населения 53. Высокая распространенность ХБП в странах Ближнего Востока и Юго-Восточной Азии может быть объяснена большим количеством наследственных заболеваний в одной семье.

Развитие терминальной стадии ХБП в детском возрасте было стабильным в течение последних 30 лет во всем мире, но распространенность увеличивалась вместе с частотой случаев диализа и реципиентов почечного трансплантата [^8, 54].

Распространенность и заболеваемость ХБП 1-4 ст. у детей РФ не установлена. Распространенность ХБП 5Д составляет 20,2:1000 000 населения. На 31.12.2015г в РФ было зарегистрировано 626 детей, получающих ЗПТ (перитонеальный диализ (ПД), гемодиализ (ГД), трансплантация почки (ТП)): на ГД – 6,06 пациентов/млн. детского населения, для ПД – 5,0 пациентов/млн., для трансплантации почки – 9,13 пациента/млн. 55.

Выявление и регистрация международных данных об эпидемиологии детской ХБП является сложной задачей. Сообщаемое количество детей с ХБП, вероятно, занижено, поскольку ранние стадии заболевания обычно протекают бессимптомно. Кроме того, может иметь место неполное предоставление данных из-за дефицита медицинских услуг в районах с ограниченными ресурсами. В результате трудно сравнивать показатели детской ХБП во всем мире из-за разнообразия доступных ресурсов здравоохранения как для ухода за детьми с ХБП, так и для отслеживания и сбора точных популяционных данных и использования различных описаний. Кроме того, опубликованная информация часто основана на отчетах из крупных справочных центров, и неясно, действительно ли эти данные отражают популяционные риски.

Популяционные оценки умеренной и тяжелой ХБП или терминальной стадии почечной недостаточности у детей, которым требуется заместительная почечная терапия (ЗПТ), рассчитывались по средней годовой заболеваемости на миллион возрастного населения и варьировали следующим образом:

• Европа – 11,9 случаев
• Латинская Америка – от 2,8 до 15,8 случаев.
• В странах Африки к югу от Сахары, где ресурсы здравоохранения наиболее ограничены, был отмечен самый низкий опубликованный уровень ХБП по результатам одноцентровых исследований и колебался от 1 до 3 случаев.

Представленные данные по распространению ХБП, требующей использования ЗПТ, варьирует из-за разного уровня доступности ЗПТ для детей в странах, представивших отчеты: Новая Зеландия – 18 случаев, США – 15,5, Западная Европа и Австралия – 9,5, Россия – <4 случаев.

Расовые, половые и возрастные различия. Данные реестра Североамериканских педиатрических исследований почек и совместных исследований (NAPRTCS) и реестра диализа и трансплантации Австралии и Новой Зеландии сообщили о повышенном риске ХБП у этнических меньшинств.

В Северной Америке частота ХБП у афроамериканцев в два-три раза выше, чем у детей европеоидной расы. В Австралии и Новой Зеландии дети коренной национальности (например, аборигены и маори) имеют более высокий риск ОПП и некоторых типов ХБП. Показатели терминальной стадии ХБП среди коренного населения по сравнению с некоренным населением аналогичны в возрасте до 14 лет, но значительно возрастают после 15 лет.

У афроамериканцев генотип аполипопротеина L1 (APOL1) может объяснять повышенный риск ХБП. Генотип высокого риска для APOL1 (гомозиготный по аллелям риска «G1» или «G2» или гетерозиготности соединения G1G2) связан с повышенным риском развития гломерулярной болезни, особенно фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС), по сравнению с таковыми с генотип низкого риска (имеющий 0 или 1 аллель риска). В объединенном анализе Хронической болезни почек у детей (CKiD) и Сети исследований нефротического синдрома (NEPTUNE) 104 детей с гломерулярной болезнью и афроамериканским происхождением, дети с генотипом высокого риска испытали более быстрое снижение функции почек с течением времени по сравнению с группой детей с генотипом низкого риска.

Заболеваемость и распространенность ХБП у детей выше у лиц мужского пола. Повышенный риск ХБП у мужчин связан с более высокой частотой врожденных аномалий почек и мочевыводящих путей (CAKUT), включая обструктивную уропатию, дисплазию почек, гипоплазию почек и синдром сливового живота.

Пациенты с ХБП обращаются за помощью в детстве. В базе данных хронической почечной недостаточности (CRI) NAPRTCS, которая содержит сведения о более 7000 пациентов с ХБП, возрастное распределение на момент выявления ХБП было следующим: <12 месяцев – 15%, от 12 до 23 месяцев – 5,2%, от 2 до 6 лет – 15,7%, от 6 до 13 лет – 32,1%, от 13 до 18 лет – 28,3%, от 18 до 21 года – 3,7%.

Описать патогенез данного состояния не представляется возможным, поскольку ХБП является исходом любого почечного и внепочечного заболевания, а формирование ХБП происходит в рамках патогенеза предшествующего заболевания.

Частота БЭН среди детей с ХБП 5 ст. широко распространена и варьирует от 20 до 80%. Это патологическое состояние ведет к потере мышечной массы, жировой массы, замедлению роста со снижением величины конечного роста 56. Приблизительно у 40% детей с терминальной стадией ХБП имеют меньший конечный рост (ниже третьего перцентиля) по сравнению со здоровыми людьми того же возраста и пола контрольной группы 57, 58.

Данные многоцентровых исследований показывают, что у 73% детей с ХБП 3 ст., 87% – 4 ст., и 93% – 5 ст. диагностируется анемия (NAPRTCS) 59.

Нарушение роста, встречающееся у 35% детей с ХБП 2-4 ст. является наиболее трудной для лечения и самой серьезной психологической проблемой 5. По данным J.Harambat et al., 43% пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD) в детстве не достигают нормального роста взрослого человека 58. Более того, реальное назначение соматропина** детям с задержкой роста с ХБП невелико 60. По данным регистра CKiD у детей с низким ростом до трансплантации время выживания трансплантата после трансплантации почки на 40% меньше 61.

Артериальная гипертензия (АГ) регистрируется, в зависимости от стадии, у 40-80% детей с ХБП, с максимальной распространенностью среди пациентов на ЗПТ. В этой же популяции чаще всего выявляются такие маркеры кардиоваскулярной болезни, как гипертрофия миокарда ЛЖ (до 92%), утолщение интимы-медии внутренней сонной артерии (до 89%), кальцификация коронарных артерий (до 20%) 10, 12, 46.

По данным Европейского общества детской нефрологии.и Европейской почечной ассоциация – Европейской ассоциации диализа и трансплантологии (ESPN / ERA-EDTA), распространенность педиатрической ЗПТ в 2012 году в Европе составила 27,9 случаев на миллион населения 62.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В Международной статистической классификации болезней (МКБ) 10 внесены соответствующие изменения, касающиеся замены устаревшего термина «хроническая почечная недостаточность» на термин «хроническая болезнь почек» (код N l8.1), а также кодирования ХБП. В настоящее время для обозначения стадий ХБП следует использовать коды N18. l-N18.5.

N18.1 – Хроническая болезнь почек, стадия 1
N18.2 – Хроническая болезнь почек, стадия 2
N18.3 – Хроническая болезнь почек, стадия 3 (3а и 3б стадии).
N18.4 – Хроническая болезнь почек, стадия 4
N18.5 – Хроническая болезнь почек, стадия 5
N18.9 – Хроническая болезнь почек с неуточненной стадией

Для кодирования этиологического фактора (болезни, приведшей к развитию ХБП) должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к основному коду ХБП. В случаях подготовки к заместительной почечной терапии (ЗПТ), код ХБП С5 стадии (N18.5) необходимо дополнить кодами Z49.0-Z49.2.
Z49.0 – Подготовительные процедуры для проведения диализа (сосудистый доступ для гемодиализа, перитонеальный катетер) (при состояниях при ХБП N18 (N18.4; 18.5))
Z49.1 – Экстракорпоральный диализ (гемодиализ, гемодиафильтрация))
Z49.2 – Другой вид диализа (перитонеальный диализ)
В дополнение к коду ХБП должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 для кодирования осложнений ХБП и ассоциированных состояний:
D63.8 – Анемия при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках
Е21.1 – Вторичный гиперпаратиреоз, не классифицированный в других рубриках
Е43 – Тяжелая белково-энергетическая недостаточность
Е44.0 – Умеренная белково-энергетическая недостаточность
Е44.1 – Легкая белково-энергетическая недостаточность
Е45 – Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью

E46 – Белково-энергетическая недостаточность неуточненная
Е83.3 – Нарушение обмена фосфора
Е83.5 – Нарушение обмена кальция
Е83.8 – Другие нарушения минерального обмена
Е87.2 – Ацидоз
Е87.5 – Гиперкалиемия
Е89.2 – Гипопаратиреоз, возникший после медицинских процедур
I15.1 – Гипертензия при других заболеваниях почек
I43.8 – Кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках
N25.0 – Почечная остеодистрофия

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Критерии диагностики и определения стадий ХБП у детей адаптированы в 2012 году KDIGO 6. Критерии ХБП представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Критерии определения ХБП (если оба сохраняются более 3-х месцев)
Маркеры повреждения почек (1 и более) Альбуминурия (скорость экскреции альбумина с мочой ≥30 мг/сут; отношение Ал/Кр мочи ≥30 мг/г [^≥3 мг/ммоль])Изменения осадка мочи (изолированная микрогематурия с нарушением морфологии эритроцитов (анизоцитоз) при повреждении базальной мембраны клубочков; эритроцитарные цилиндры при пролиферативных формах гломерулонефритов, лейкоцитарные цилиндры при пиелонефрите или интерстициальном нефрите; овальные жировые тельца или жировые цилиндры при протеинурии; гранулярные цилиндры и клетки почечного канальцевого эпителия при многих паренхиматозных заболеваниях (неспецифические признаки))Электролитные и другие нарушения вследствие канальцевой дисфункции (почечный канальцевый ацидоз, нефрогенный почечный несахарный диабет, синдром Фанкони, цистиноз,и др.)Гистологические измененияСтруктурные нарушения при визуализацирующих методах исследования (УЗИ, КТ и МРТ с контрастным усилением или без, изотопные методы, ангиография)Трансплантация почки в анамнезе
Снижение СКФ СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ С3а-С5). СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 (С5) расценивают как почечная недостаточность

Снижение СКФ можно выявить с помощью современных формул для расчета СКФ на основании сывороточного креатинина или цистатина С, но не только по одному из этих показателей

Следует подчеркнуть, что критерий «продолжительность >3 месяцев» не применим к новорожденным или младенцам в возрасте ≤3 месяцев, также как и критерий «СКФ <60 мл/мин/1,73 м2» не применим к детям в возрасте <2 лет, у которых следует применять значения, соответствующие возрасту. Общий белок в моче / экскреция альбумина с мочой выше пределов нормальных значений для соответствующего возраста может быть заменен на альбуминурию ≥30 мг/24ч. Все электролитные нарушения у детей должны рассматриваться с точки зрения возрастных норм.

Важность классификации ХБП заключается в следующих преимуществах: ее корреляция с такими исходами, как прогрессирование заболевания, риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от всех причин; и возможность терапевтических вмешательств на ранних стадиях болезни для замедления ее прогрессирования и улучшения качества жизни и выживаемости 6, 63, 64, 65. На начальном этапе необходимо оценить наличие маркеров почечного повреждения, а в дальнейшем определить стадию ХБП по СКФ и степень альбуминурии/протеинурии.

Прогрессирование ХБП определяется на основании величины СКФ (стадия С) и уровня альбуминурии (стадия А) (Таблица 2, Таблица 3). Уровень СКФ определяется на основании концентрации креатинина или цистатина С в сыворотке. Уровень альбуминурии определяется на основании соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи или суточной экскреции альбумина с мочой. Полный диагноз ХБП содержит название заболевания почек (причину ХБП, если известна) вместе с назначенной соответствующей стадией С и альбуминурии.

Таблица 2. Категории (стадии) СКФ при ХБП 6.

Ал/Кр – альбумин/креатинин.

1 - Относительно уровня, характерного для взрослых молодого возраста
. 2 - Включая нефротический синдром (экскреция альбумина обычно >2200 мг/сут [отношение Ал/Кр >2220 мг/г; >220 мг/ммоль]).

Высокое значение отношения Ал/Кр можно подтвердить с помощью определения

количества альбумина, экскретируемого с мочой за определенное время (скорость экскреции альбумина с мочой).

Обзор, проведенный M.Murton et al., включал десять наблюдательных исследований с участием от 3033 до 46949 человек, проведенных в США, Китае, Франции, Италии и Испании. Наиболее частым исходом была распространенность ХБП 3-5 ст., варьирующая от 2% до 17%. Большинство пациентов были с нормальным уровнем албуминурии, со значительно повышенной – 0,4–3,2%. Преимущественное большинство пациентов были отнесены в группы низкого или умеренного риска прогрессирования ХБП. Согласно рекомендациям KDIGO 2012 в группу высокого риска отнесено 0,9–5,6%, очень высокого риска – 0,3–4,8% участников исследования 66.

У детей <2 лет градация стадий ХБП невозможна из-за физиологически более низких значений СКФ (таблица 4). Поэтому при измерении СКФ различными методами у пациентов этого возраста необходимо ориентироваться на нормальные значения СКФ и стандартные отклонения (SD). В связи с этим дети возрасте до 2-х лет могут иметь нормальную, умеренную или резко сниженную СКФ. Снижение СКФ у детей <2 лет ниже средней на >1, но <2 SD классифицируется как умеренное, а выше 2 SD – как резко сниженную СКФ 6.

Таблица 4. Клиренс 51Сr-EDTA у здоровых детей в возрасте до 2 лет 67.

При повышенном потреблении белка с пищей, инфекция мочевых путей, лихорадке, тяжелой физической нагрузке за предшествующие 24 часа, приеме ряда лекарственных средств, менструации и др. состояний может отмечаться транзиторная альбуминурия 68.

Тяжесть БЭН (легкая, умеренная или тяжелая) может быть определена путем нанесения z-балла (стандартное отклонение [^SD] от среднего) для каждого из этих антропометрических значений (таблица 5) 69.

Таблица 5. Показатели БЭН, если доступны результаты одного наблюдения

БЭН определяется по продолжительности (острая, <3 месяцев; хроническая,> 3 месяцев) и степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая). У пациента с хроническим заболеванием и хронической БЭН, может присоединиться острая БЭН при интеркуррентном инфекционном заболевании, хирургическом вмешательстве или «обострении» заболевания.

Классификация КВБ в целом у детей не разработана, однако имеется классификация отдельных ее проявлений (АГ, недостаточности кровообращения) (Таблица 6, 7, 8).

Таблица 6. Классификация АГ 70.

Таблица 7. Классификация сердечной недостаточности у детей по Н.А.Белоконь (1987) 71
Стадия Левожелудочковая недостаточность Правожелудочковая недостаточность
I Сердечная недостаточность отсутствует в покое и появляется после нагрузки в виде одышки и тахикардии
IIA ЧСС увеличено на 15-30% в 1 мин.ЧДД увеличено на 30-50% Печень выступает на 2-3 смиз-под края реберной дуги
IIB ЧСС увеличено на 30-50% в 1 мин.ЧДД увеличено на 50-70%Возможен акроцианоз, навязчивый кашель, мелкопузырчатые хрипы Печень выступает на 3-5 смиз-под края реберной дуги, возможна пастозность, набухание шейных вен
III ЧСС увеличено на 50-60% в 1 мин.ЧДД увеличено на 70-100%Клиническая картина предотека легких Гепатомегалия, отечный синдром, гидроперикард, асцит

Таблица 8. Классификация функциональных классов хронической сердечной недостаточности по Ross R.D.

71, 73.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические проявления ХБП зависят от характера заболевания (без поражения клубочков или на фоне гломерулярного заболевания) и тяжести почечной недостаточности. Пациенты могут иметь дисморфические особенности или физические проявления, представляющие особенности генетических нарушений, которые связаны с аномалиями почек и ХБП (например, наследственный нефрит и цистиноз).

ХБП должна быть заподозрена у любого ребенка с: - ХБП в семейном анамнезе
- перенесенным раннее ОПП
- анемией неясного происхождения
- креатинином плазмы выше возрастной нормы
- полиурией и никтурией
- низким удельным весом мочи
- перисистирующей протеинурией
- двусторонней патологией почек при антенатальном УЗИ /при ИМС
- артериальной гипертензией
- деформациями костной системы
- отставанием в росте

Негломерулярные причины ХБП влияют на тубулоинтерстициальное пространство и в основном состоят из CAKUT и кистозных заболеваний почек. Примерно 60% детских случаев ХБП вызваны врожденными аномалиями. Как правило, ХБП в этой популяции будет ассоциироваться с малозаметными признаками дисфункции почек на ранней стадии и чаще всего выявляется с помощью визуализации, включая обычное дородовое ультразвуковое исследование, которое выявляет структурные аномалии.

Полиурию, которая может быть ранней находкой, поскольку многие CAKUT (например, обструктивная уропатия, двусторонняя дисплазия почек), наследственные заболевания (например, нефронофтиз) и тубулоинтерстициальные расстройства связаны со сниженной концентрационной способностью (например, несахарный почечный диабет). В этих условиях нарушение концентрирующей способности почек обычно предшествует значительному снижению СКФ. Такие пациенты подвержены высокому риску ОПП с острым эпизодом обезвоживания, которое может возникнуть при гастроэнтерите.

Повышение концентрации креатинина в сыворотке с возрастом. Следует подчеркнуть, что пациенты со spina bifida, параличом нижних конечностей или другими заболеваниями, связанными со снижением мышечной массы, могут иметь риск недостаточной диагностики ХБП из-за более низкого уровня креатинина, который завышает значения СКФ.

Плохой рост при ХБП связан с недостаточным питанием, электролитными нарушениями, тубулярным ацидозом и ХБП-МКН.

Дети с гломерулярным заболеванием, являющимся причиной ХБП, часто имеют более выраженные признаки и симптомы заболевания почек:

моча цвета чая / цвета «кока-колы» может быть лидирующим симптомом. Появление эритроцитов в моче может указывать на гломерулонефрит. В других случаях микроскопическая гематурия может быть случайной находкой.

протеинурия является тесно связанным биомаркером ХБП и может быть признаком основного заболевания клубочков или дисфункции канальцев. Стойкое (≥3 месяцев) повышенное выведение белка с мочой свидетельствует о ХБП.

отечный синдром может быть вторичным по отношению к протеинурии нефротического уровня.

повышение концентрации креатинина в сыворотке крови с течением времени.

повышенное артериальное давление в соответствии с возрастом.

симптомокомплексы специфических проявлений, связанные со вторичным гломерулонефритом, который влияет на функцию почек и приводит к ХБП, например, волчаночный нефрит или гранулематоз с полиангиитом. Клинические проявления могут включать жар, артралгии, либо артрит, сыпь и / или легочные симптомы.

Клинические данные различаются в зависимости от тяжести дисфункции почек (см. раздел «Диагностика заболевания»):

На ранних стадиях ХБП (С1 и С2) заболевание часто протекает бессимптомно, если нет признаков и/или симптомов, которые являются прямым результатом основных структурных аномалий почек или системных заболеваний с поражением почек. Пациенты, не имеющие симптомов, могут быть идентифицированы по повышенному креатинину сыворотки в зависимости от возраста, отклонениям в анализе мочи (протеинурия, гематурия или нарушение концентрационной способности почек) или выявлению заболевания почек с помощью визуализирующих исследований, включая пренатальное ультразвуковое исследование. У пациентов могут быть признаки анемии и дефицита витамина D. В этот период есть возможность вылечить любую обратимую причину дисфункции почек и предотвратить или замедлить прогрессирование хронического заболевания почек. Начинается просветительская работа, чтобы ребенок и семья могли понять и реализовать меры по предотвращению факторов риска, которые могут ускорить прогрессирование ХБП (например, отказ от нефротоксических препаратов, рецидивирующие инфекции, обезвоживание, ожирение и курение у подростков), и включить меры (например, строгий контроль АД и / или снижение протеинурии), которые могут замедлить процесс.

ХБП легкой и средней степени тяжести (С3a и С3b). У детей, которые прогрессируют до стадий G3a и G3b, могут начаться осложнения, связанные с ХБП. К ним относятся: появление отеков, электролитные нарушения, анемия, АГ, дислипидемия, эндокринные нарушения, нарушение роста, минеральные и костные нарушения и снижение клиренса веществ, обычно выводимых из организма почками (уремия). У таких пациентов лечение сосредоточено на профилактике и лечении этих осложнений. Кроме того, следует избегать факторов риска, описанных выше, для замедления прогрессирования ХБП.

Тяжелая ХБП и терминальная стадия почечной недостаточности (С4 и С5). Пациентов, у которых продолжается прогрессирующее заболевание, необходимо выявлять заблаговременно до того момента, когда потребуется ЗПТ, чтобы обеспечить адекватную подготовку и обучение как пациента, так и его семьи. Подготовка к ЗПТ обычно начинается с ХБП 4 ст., когда СКФ падает ниже 30 мл / мин на 1,73 м2.

Осложнения ХБП

Клиническими проявлениями БЭН являются: неадекватная масса тела на скорректированный возраст, плоская весовая кривая (недостаточная скорость набора веса), неадекватная скорость роста, неадекватное соотношение массы тела к росту, неадекватный индекс массы тела (ИМТ), задержка развития.

Анемия проявляется рядом симптомов, которые трудно дифференцировать от симптомов уремии. Часто пациент обращается к врачу в связи с симптомами анемии, не зная о заболевании почек (бледность кожных покровов и слизистых оболочек). Клиническими проявлениями анемии при ХБП являются: утомляемость, сонливость, мышечная слабость, одышка, боли в сердце, сердцебиение, тахикардия, повышенная чувствительность к холоду, потеря аппетита, снижение половой функции, дисменоррея, нарушение памяти и концентрации.

Основными клиническими проявлениями МКН-ХБП являются: рахитоподобная деформация скелета у детей разных возрастных категорий; чаще это прогрессирующее О-образное или Х-образное искривление нижних конечностей; утолщение метафизарных зон (подобие «рахитических браслетов»); нарушение походки, особенно при заинтересованности тазобедренных суставов («утиная походка»); боли в костях при движении; повторные переломы; эпифизеолизы костей в крупных и средних суставах; нарушение темпов роста ребенка; разрушение костной эмали и потеря зубов, нарушение порядка и темпа прорезывания зубов; признаки трофических нарушений других придатков кожи (сухие, ломкие, плохо растущие волосы и ногти); снижение мышечной силы в руках и ногах; спазмы в икроножных мыщцах, карпальный спазм; афебрильные тонические судороги; специфические признаки кожной кальцификации (депозиты кристаллов кальция), ангулярный склерит и выявление депозитов кристаллов кальция в склере.

Клинические проявления КВБ у детей с ХБП зачастую скудные. АГ при постепенном развитии протекает, как правило, бессимптомно и выявляется только при измерении АД. При резком, внезапном повышении АД (гипертоническом кризе) может отмечаться головная боль, головокружение, тошнота и рвота, нарушения зрения (пелена, «мушки» перед глазами), чувство страха, судороги, нарушение сознания. Может отмечаться дискомфорт, чувство перебоев в области сердца, обусловленные нарушениями сердечного ритма с развитием тахикардии, экстрасистолии.

При прогрессировании ХБП и КВБ, развитии вторичной кардиомиопатии, снижении сократимости миокарда ЛЖ присоединяются симптомы недостаточности кровообращения: вялость, утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, потливость, одышка. У детей грудного возраста НК может проявляться беспокойством, вялостью, трудностями при вскармливании, анорексией, рвотой.

Боли в области сердца у детей с ХБП бывают редко, но могут возникать как проявление ишемии миокарда (например, при кальцинозе коронарных артерий).

У детей с ХБП 5 ст., получающих ЗПТ, может наблюдаться внезапное ухудшение состояния, связанное с перегрузкой сердца и декомпенсацией на фоне явной или скрытой гипергидратации: беспокойство, нарастающая одышка, тахикардия, глухость сердечных тонов, «ритм галопа» при аускультации сердца, крепитация в легких. При несвоевременном оказании помощи может развиться альвеолярный отек легких с летальным исходом.

При этом гипергидратация у детей с ХБП 5Д ст. редко проявляется очевидными, распространенными отеками. Чаще отмечается пастозность век, лица и голеней, прибавка веса, которую иногда (особенно у детей раннего возраста) трактуют как физиологическую прибавку массы тела.

При физикальном обследовании у ребенка на фоне симптомов ХБП (отставание в росте и физическом развитии, бледность или специфическая пигментация кожи, костные деформации и т.д.) можно выявить симптомы, обусловленные АГ, кардиопатией, недостаточностью кровообращения: тахипноэ или одышку с втяжением уступчивых мест грудной клетки, «сердечный горб»; перкуторно – расширение границ относительной сердечной тупости; аускультативно – изменение звучности тонов сердца (ослабление I тона, акцент II тона на аорте), добавочный 3-й тон («ритм галопа», свидетельствующий об объемной перегрузке сердца), функциональные шумы над областью сердца, тахикардию, экстрасистолию. При тонометрии можно выявить повышенный уровень АД.

Дети с ХБП 5 ст. находятся в риске жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма (фибрилляции желудочков, асистолии), которые проявляются внезапной бледностью, цианозом, потерей сознания, и требуют реанимационных мероприятий.

Неврологические нарушения включают в себя различные симптомы от судорог и тяжелой умственной отсталости до более тонких нарушений, приводящих к плохой успеваемости в школе. Дети с ХБП имеют более низкие показатели исполнительной функции, вербальной и зрительной памяти, быструю утомляемость по сравнению с населением в целом.

Дети, находящиеся на диализе, имеют более низкие показатели когнитивного восприятия, чем дети с более легкой формой ХБП. Эта связь может быть частично объяснена влиянием уремии на познание и развитие нервной системы. Кроме того, к осложнениям ХБП относится уремия, включающая в себя такие проявления, как анорексия, тошнота, рвота и другие симптомы, исходами которых могут быть судороги, кома и смертельные исходы. На фоне уремии может возникнуть дисфункция тромбоцитов, перикардит и уремическое кровотечение.

2.1 Жалобы и анамнез

См. раздел «Клиническая картина». При сборе жалоб и анамнеза следует обратить внимание на изменение активности ребенка, переносимости физических нагрузок, снижение аппетита, изменение «пищевого» поведения, повторную рвоту, эпизоды головных болей, головокружения, мышечной слабости, болей в костях, в области сердца, одышки, потери сознания или судорог. Необходим детальный анализ пищевого, пренатального и семейного анамнеза; оценка количества, качества и регулярности приема пищи; получение информации относительно сроков начала задержки роста. У всех пациентов с ХБП 4-5 ст. (особенно получающих ЗПТ) необходимо собирать сведения об объеме выпитой и выделенной жидкости, включая диурез и объем ультрафильтрации во время процедур диализа, а также о динамике веса.

Комментарий: факторы риска ХБП см. в подразделе 1.2 «Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)»

2.3 Лабораторные диагностические исследования

(УУР С; УДД 4)

Комментарий:Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Нарушение кислотно-щелочного состояния крови может свидетельствовать о метаболическом ацидозе, который прогрессирует при снижении СКФ. У детей на поздних стадиях ХБП развивается метаболический ацидоз с высокой анионной разницей, когда способность почек выводить органические кислоты становится ограниченной. Когда циркулирующие буферы истощаются, кость начинает накапливать избыточные ионы водорода, что приводит к высвобождению кальция из кости. Если не коррегировать ацидоз, может развиться остеопения, нарушаться темп роста, а также повысится риск вторичного гиперпаратиреоза и прогрессирования ХБП 75. Метаболический ацидоз при ХБП может способствовать развитию гиперкалиемии, отрицательно влиять на метаболизм белков и мышц, стимулировать воспаление и повышать инсулинорезистентность 76. Текущие руководства KDOQI и KDIGO рекомендуют поддерживать уровень бикарбоната в сыворотке у пациентов с ХБП на уровне 22 мэкв / л или выше (20 мэкв / л для детей младше 2 лет) 4, 6.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Для диагностики анемии в детстве используются возрастные значения гемоглобина по данным ВОЗ (см. приложение А3.16). Подробно анемия при ХБП рассматривается отдельно (см. Клинические рекомендации Анемия при хронической болезни почек) 79.  

(УУР C; УДД 5)

Комментарий:обычно не реже 1 раза в 3 месяца у тех, кто нуждается в диализе. Частота измерения Hb может определяться клинической ситуацией у пациентов с ХБП.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: У детей без установленного диагноза анемии уровень Hb должен измеряться не реже 1 раза в год у пациентов с ХБП 3 стадии, не реже 2 раз в год у пациентов с 4-5 стадиями ХБП и не реже 1 раза в 3 месяца у пациентов на ЗПТ. Уровень Hb следует чаще измерять по клиническим показаниям и у детей с диагностированной анемией при ХБП. Анемия диагностируется у детей с ХБП, если концентрация Hb ниже 110 г/л у детей от полугода до 5 лет, ниже 115 г/л у детей 5-12 лет и ниже 120 г/л у детей 12-15 лет.

Контроль уровня Hb следует проводить один раз в неделю при подборе дозы ЭСС и переводе с Эпоэтина бета**) на дарбэпоэтин альфа**, затем один раз в 2 недели, но не реже одного раза в месяц.

У пациентов ХБП, у которых гемодиализ не проводится, контроль уровня Hb на фоне поддерживающего лечения ЭСС следует проводить не реже одного раза в 3 месяца. У пациентов, которым проводится гемодиализ, уровень Hb на фоне поддерживающего лечения ЭСС следует проводить не реже одного раза в месяц.

Комментарий: Анемия у детей с ХБП может быть обусловлена не только с дефицитом ЭПО. Ферритин сыворотки отражает запасы железа в организме, и его необходимо поддерживать между 100 и 500 мкг/л. Однако это острофазовый белок, поэтому результаты сложно интерпретировать на фоне инфекционного процесса. Рекомендуется одновременно измерять уровень СРБ. Насыщение трансферрина отражает количество железа, доступного для эритропоэза и должно быть >20%. Абсолютный дефицит железа – это общее снижение запасов железа в организме, определяемое при снижении ферритина сыворотки <100мкг/л. Метаболизм железа нарушается у пациентов с ХБП, в частности, из-за повышенного уровня гепсидина75, гормона печени, который предотвращает выход железа из клеток за счет связывания с экспортером железа, ферропортином 81. Избыток гепсидина подавляет абсорбцию железа и приводит к секвестрации железа в макрофагах и гепатоцитах, что приводит к функциональному дефициту железа при ХБП 82. При функциональном дефиците существует потребность в большем количестве железа для поддержания синтеза Hb, чем может высвободиться из депо. Функциональный дефицит железа диагностируется на основании уровня ферритина сыворотки (>100мкг/л), TSAT (<15-20%), количество гипохромных эритроцитов (>5-10% при норме <2,5%). Данные исследования необходимы для оценки статуса обмена железа, диагностики его дефицита и прогнозирования эритропоэтического ответа на терапию железом.

При интерпретации уровня ферритина следует помнить, что данный показатель повышается при воспалительном процессе. Поскольку ферритин является острофазным белком, диагностическое значение следует оцениваться отлично от пациентов, не страдающих хроническим заболеванием почек.

Насыщение трансферрина (TSAT) рассчитывается по формуле:

TSAT = Fe (мкмоль/л) / 2 × трансферрин (мкмоль/л) (%)

Дефицит фолатов и витамина В12 – нечастая, но важная корректируемая причина анемии, обычно сочетающейся с макроцитозом, у пациентов с ХБП.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Мочевина и креатинин сыворотки крови обычно используются в качестве маркеров почечной дисфункции, но накопление уремических токсинов лишь частично коррелирует со СКФ у детей с ХБП 91. Термин «азотемия» используется для обозначения присутствия «уремических токсинов», тогда как термин «уремия» обычно относится к клиническим проявлениям азотемии. ХБП часто связана с нарушениями минерального и костного обмена, которые могут проявляться изменением метаболизма кальция и фосфора. 92 Уровень общего белка и альбумина могут быть снижены как проявления нарушений нутритивного статуса, так и течения хронического заболевания почек, приведшей к ХБП. В настоящее время альбумин и преальбумин больше не считаются значимыми биомаркерами для диагностики БЭН. Негативные отклонения белков острой фазы, таких как альбумин, преальбумин и трансферрин, не отражают изменений нутритивного статуса и зависят от выраженности воспаления, водно-электролитного баланса и других факторов. Из-за потери массы нефронов ХБП часто приводит к неадекватной почечной экскреции калия. Гиперкалиемия является общепризнанным фактором риска аритмий и остановки сердца и предсказуемо ведет к более высокой смертности [^93, 94]. Повышение концентрации СРБ в крови при ХБП может свидетельствовать о течении инфекционного процесса и поражении миокарда. Однако остается неизвестным, влияет ли дислипидемия у детей с ХБП на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. KDIGO рекомендует диетические меры и контроль веса в качестве первой линии лечения дислипидемии у детей. Из-за очень ограниченного количества доступных данных не рекомендуется использовать гиполипидемические средства (статины) у детей с ХБП в возрасте до 10 лет 95.

(УУР В; УДД 3)

Комментарий: СКФ является показателем функции почек и определяется как количество плазмы, фильтруемой почками в течение определенного периода времени (обычно одной минуты). Здоровые дети младше 2 лет имеют физиологически более низкую СКФ. СКФ равна сумме скоростей фильтрации всех функционирующих нефронов и, следовательно, коррелирует с количеством функционирующих нефронов. Здоровые почки обладают значительным резервом для поддержания адекватной СКФ в различных физиологических условиях. Обладая огромным биологическим преимуществом, функциональный «избыток» нефронов затрудняет клиническую оценку ранних стадий ХБП. Это связано с тем, что непораженные нефроны способны компенсировать поврежденные нефроны. Может возникнуть гипертрофия оставшихся нефронов, что приведет к частичному восстановлению СКФ. Следовательно, нет линейной корреляции между потерей нефронов и потерей СКФ [^103, 104]. Секреция канальцевого креатинина увеличивается при снижении СКФ. Следовательно, клиренс креатинина может завышать СКФ у детей с ХБП. Другие ограничения сывороточного креатинина как маркера функции почек включают его зависимость от мышечной массы и физической активности. Многие физиологические вещества и лекарства мешают анализу креатинина 105.

Традиционно используемая формула Шварца (1976) и Кунахана-Баррата, (1976) которая рассчитывалась на основе креатинина, измеренного нестандартизированным методом Яффе, приводит к завышению значений рСКФ. Использование в оригинальной формуле Шварца (1976) креатинина, измеренного с помощью методик, стандартизированных по тандемной масс-спектрометрии с изотопным разбавлением – IDMS (isotope dilution mass spectrometry) приводит к завышению истинной СКФ на 20-40% 107.

Для исключения неточностей при оценке СКФ следует использовать «Bedside» (прикроватная) формулы Шварца на основании значений креатинина крови, измеренного энзиматическим методом и стандартизированным по IDMS 96, 97**:

рСКФ = 36,5 × Ht / Crp (7)

где, Ht – рост (см), Crp – концентрация креатинина в сыворотке крови (мкмоль/л).

V. De Souza et al. в 2012 г. «прикроватная» формула Шварца была модифицирована, получив название Шварца-Лиона (Schwartz–Lyon, формула 10) 99.

рСКФ = k × Ht / Crp

где, k – возрастной коэффициент пересчета (для девочек всех возрастов и мальчиков <13 лет – 32,5; для мальчиков ≥13 лет – 36,5), Ht – рост (см), Crp – концентрация креатинина сыворотки крови (мкмоль/л).

«Прикроватная» формула Шварца и формула Шварца-Лиона валидированы в педиатрической популяции с ХБП 2-4 ст., а эффективность этих уравнений у здоровых детей неизвестна.

Следует подчеркнуть, что лабораторное измерение концентрации основных эндогенных маркеров СКФ должно быть стандартизировано для креатинина по IDMS 98,108.

Если определение креатинина крови осуществляется стандартизированным методом Яффе, необходимо помнить о псевдохромогенах (глюкозе, билирубине, ряде других бета-лактамных антибактериальных препаратов (цефалоспоринов) и др.), которые могут искажать его истинные значения. Существенные ошибки в измерении креатинина могут быть в липемической и гемолизированной сыворотке, поэтому ни энзиматический метод, ни реакция Яффе не должны использоваться в данной ситуации 109.

(УУР В; УДД 3)

Комментарий: Сывороточный цистатин С – один из наиболее широко используемых альтернативных биомаркеров для оценки СКФ. Цистатин С, в отличие от креатинина, продуцируется всеми ядросодержащими клетками и не зависит от мышечной массы. Формулы на основе цистатина С особенно полезны для детей с пониженной мышечной массой. Для исключения неточностей при оценке СКФ рекомендуется использование CKiD формулу, включаюшую значения цистатина С (измеренного с помощью турбодиметрического метода) и азота мочевины [^95, 97]:

рСКФ = 39,1 × [Ht/Crp]0,516 × [1,8/Cys]0,294 × [30/BUN]0,169 × [^=1,099]* × [Ht/1,4]0,188

где, Ht – рост (м), Crp – концентрация креатинина сыворотки крови (мг/дл), Cys С – цистатин С (мг/л), BUN – азот мочевины (мг/дл), * – используется только для мальчиков.

Также GJ Schwartz et al. (2012) разработали однофакторное уравнение расчета СКФ на основе цистатина С 101. Данная формула имеет высокую точность:

рСКФ = 70,69 × Cys С -0,931 (11)

где, Cys С – цистатин С (мг/л).

Следует подчеркнуть, что лабораторное измерение концентрации основных эндогенных маркеров СКФ должно быть стандартизировано: для цистатина С по IFCС (International Federation of Clinic Chemistry – стандартизированного калибратора ERMDA471) 98, 108.

GJ Schwartz etal. установили рСКФцис может быть менее точной только при одной переменной, объясняющей аномальные выбросы показателей расчетной, при большом весе. Расовые различия, высокое АД, уровень альбумина и применение глюкокортикостероидов не влияют на уровень рСКФ на основе цистатина С 101.

Коэффициенты перевода единиц измерения из метрической системы в международную систему единиц (СИ) – в приложении А 3.14.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: анализ клинической ситуации включает данные о внутриутробном развитии, лекарственных воздействиях на плод или на мать, генетических нарушениях, аномалиях развития органов, результаты физикального обследования, лабораторные показатели во внутриутробном и постнатальном периодах (включая анализ амниотической жидкости), результаты визуализирующих исследований в пре- и постнатальном периоде, а также данные патоморфологических исследований, в том числе плода и плаценты.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:частота исследования при динамическом наблюдении определяется клиническим течением заболевания.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:категория альбуминурии служит важным предиктором исхода.Для всех категорий СКФ показано ступенчатое увеличение риска при высоких категориях альбуминурии, при этом какого-либо четкого установленного порогового значения нет.

Однако у детей с ХБП при обнаружении любой патологической экскреции белка с мочой независимо от маркеров необходимо учитывать различие показателей в зависимости от возраста, пола, стадии полового развития и/или размера тела (роста, веса, ИМТ), возможность преобладания скорее канальцевой, чем гломерулярной протеинурии в зависимости от предсуществующего заболевания. Также у детей с ХБП можно ориентироваться на протеинурию вместо альбуминурии.

У новорожденных и детей раннего возраста допускаются более высокая как гломерулярная, так и канальцевая протеинурия из-за незрелости проксимальных канальцев, отвечающих за реабсорбцию белков. Приблизительные эквиваленты для отношений Ал/Кр и ОБ/Кр в моче у детей близки, но не идентичны значениям, приводимым для взрослых. Диапазоны нормальных значений варьируют. A.S.Brem (1981) предложил считать приемлемым уровень протеинурии в пределах 6-8 мг/м2/ч или >240 мг/м2/сут. У детей <6 месяцев; нормальные значения альбуминурии для этого возраста неизвестны 111.

Нормальные уровни суточной экскреции белка у детей в возрасте 6-24 месяцев составляют <4 мг/м2,/ч (<150 мг/м2/сут) при исследовании суточной мочи, в то время как в первой пробе утренней мочи нормальным считается уровень ОБ/Кр <500 мг/г (<50 мг/ммоль). У детей старше 24 месяцев эти значения составляют <4 мг/м2/ч (<150 мг/м2/сут) в суточной моче, ОБ/Кр <200 мг/г (<20 мг/ммоль) в первой порции утренней мочи, или Ал/Кр <30 мг/г (<3 мг/ммоль) в первой порции утренней мочи. В любой возрастной группе общая потеря белка с мочой >40 мг/м2/ч (>3 г/1,73 м2 /сут) считается протеинурией нефротического уровня; значения 4-40 мг/м2/ч отражают патологическую, но не «нефротическую» потерю белка 112, 113.

У детей в возрасте >24 месяцев для определения категории «протеинурии» можно использовать уровни, рекомендованные в руководствах для взрослых, за исключением постуральной потери гломерулярных белков [альбумина], т.е. ортостатической протеинурии, наблюдающейся у 2-5% подростков 114, 115.

Взаимосвязь между категориями альбуминурии и протеинурии представлена в приложениии А3.15.

(УУР С; УДД 5)

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: ХБП признана фактором риска развития ОПП из-за эпидемиологической ассоциации между ними 116, 117. ХБП является мощным предиктором ОПП при воздействии контрастных средств, проведении крупных хирургических вмешательств, а также при других медицинских состояниях 118, 119, 120]. При ведении пациентов с ХБП и повышенным риском ОПП на фоне интеркуррентных заболеваний или при проведении исследований и процедур, сопровождающихся повышенным риском ОПП, необходимо следовать рекомендациям, подробно описанным в Клинических практических рекомендациях KDIGO по ОПП 6, 110.

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: У пациентов с ХБП, получающих лечение от МКН-ХБП, или у которых выявлены биохимические отклонения, целесообразно увеличить частоту измерений для отслеживания тенденций, эффективности лечения и побочных эффектов. Патогенез МКН-ХБП все еще далек от полного понимания. Известно, что субклинические изменения костных и минеральных биомаркеров могут быть обнаружены на очень ранней стадии развития ХБП (на стадии С2), до падения уровня кальцитриола 123, 124. Одним из таких ранних событий является повышение уровня FGF23, фосфатонина, продуцируемого остеоцитами, который усиливает выведение фосфата почками. Роль повышенного уровня FGF23 на ранних стадиях ХБП может быть защитной, поскольку он, вероятно, помогает отсрочить развитие гиперфосфатемии. Однако постепенное снижение количества функционирующих нефронов и дефицит Klotho, корецептора FGF23, в конечном итоге подавляют фосфатурический эффект. Таким образом, FGF23. способствует раннему патогенезу вторичного гиперпаратиреоза до развития минеральных аномалий в сыворотке крови 125. Гиперфосфатемия обычно развивается на 4 стадии ХБП и стимулирует функцию паращитовидных желез, что способствует вторичному гиперпаратиреозу. Чистый эффект этих системных изменений в сочетании с текущими методами лечения может парадоксальным образом привести либо к чрезмерной резорбции кости, либо к образованию кости. Однако в случаях явного увеличения костной массы прочность костей все же снижается, потому что отложенные костные коллагеновые волокна являются незрелыми 126.

(УУР С; УДД 5)

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: FGF-23 усугубляет дефицит 1,25 (OH) 2 -витамина D, напрямую ингибируя экспрессию гена 1α-гидроксилазы через активацию сигнального пути ERK1/2 127. Концентрация 25 (OH) 2 -витамина D в сыворотке крови должна быть выше 30 нг / мл на всех стадиях ХБП 128.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Эти показатели более значимы для определения эффективности терапии минерально-костных нарушений.

(УУР С; УДД 5)

Комментарии:Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Гипотироидизм и дефицит гормона роста могут вызывать задержку роста у детей, независимо от лежащей в основе ХБП.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется ультразвуковое исследование почек с дупплексной допплерографией, мочевого пузыря всем пациентам с подозрением или диагностированной ХБП с целью диагностики патологических изменений, контроля в динамике, в т.ч. лечения 6.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Ультразвуковое исследование почек позволяет установить их размеры, положение, особенности строения, оценить состояние паренхимы и ЧЛС почек, выраженность нефросклероза, а также заподозрить сосудистые аномалии, которые могут быть причиной вазоренальной гипертензии (стеноз почечной артерии, тромбоз магистральных почечных сосудов). Допплерографическое исследование оценивает состояние ренального кровотока. Пренатальная ультразвуковая диагностика может выявить новорожденных с риском развития ХБП, особенно если есть аномалии обеих почек.

При ультразвуковом исследовании следует сравнить измеренную длину каждой почки с нормативными значениями, соответствующими возрасту. Размер почек меньше нормы указывает на уменьшение массы почек из-за CAKUT (например, гипоплазию почек), медленный рост или потерю почечной паренхимы, связанную с основным заболеванием или травмой.

Дети с врожденной единственной почкой подвержены риску снижения СКФ. Факторы риска снижения СКФ для единственной почки включают дополнительные аномалии почек и мочевыводящих путей и длину почки, не соответствующую ожидаемой компенсаторной гипертрофии.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:Обзорная рентгенография почек обладает низкой информативностью в отношении выявления изменений паренхимы органа. Контрастные исследования при необходимости следует проводить после оценки функции почек для применения мер профилактики осложнений этих процедур.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: У пациентов с ХБП при диагностике, связанной с использованием контрастных средств, следует тщательно взвешивать риск развития острого нарушения функции почек с диагностической ценностью исследования и его возможным влиянием на тактику лечения для снижения рисков неблагоприятных почечных эффектов такого вида исследований.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: подробно информация об измерении АД у детей при артериальной гипертензии изложена в клинических рекомендациях по артериальной гипертензии у детей.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Детям младше 5 лет проведение СМАД затруднено, поскольку они не могут спокойно переносить процедуры частых автоматических измерений АД. СМАД позволяет выявить маскированную АГ, гипертензию «белого халата», нарушения суточного ритма АД («non-dipper»), а также уточнить степень артериальной гипертензии, оценить эффективность антигипертензивной терапии. При интерпретации результатов СМАД оценивают средние величины САД и ДАД за сутки, в дневное и ночное время. Их значения оцениваются с учетом пола, возраста и роста по процентильным таблицам, разработанным на основании обследования выборки здоровых детей от 5 до 16 лет 70, 135.

Помимо средних значений САД и ДАД, при СМАД оценивают максимальные и минимальные значения АД в разные периоды суток, показатели «нагрузки давлением» - индекс времени гипертензии, вариабельность АД, степень ночного снижения АД, величину и скорость утреннего подъема АД, длительность гипотонических эпизодов.

Следует учесть, что в настоящее время нет справочных данных для детей ростом менее 120 см, что затрудняет интерпретацию результатов. Данные по центильному распределению АД у детей при разовых измерениях и при СМАД см. в приложении 1 46.

См. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей.

(УУР В, УДД 3)

Комментарий: У детей с ХБП 3 ст. целесообразно выполнять ЭКГ 1 раз в 6 мес, у детей с ХБП 4-5 ст. – каждые 3 мес, а при необходимости (наличие симптомов аритмии, экстрасистолии, АГ, недостаточности кровообращения) чаще.

См. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей.

(УУР С, УДД 4)

Комментарий: данное исследование позволяет верифицировать характер и выраженность нарушений сердечного ритма и проводимости, выявить эпизоды ишемии миокарда. Частота проведения холтеровского мониторирования сердечного ритма определяется клинической ситуацией.

См. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:Эхо-КГ позволяет выявить: гипертрофию миокарда (утолщение МЖП, ЗСЛЖ, увеличение индекса массы миокарда ЛЖ), нарушение ДФЛЖ; нарушение механики расслабления миокарда, дилатацию ЛЖ, снижение сократительной способности миокарда, изменения аорты (расширение, уплотнение стенок), легочную гипертензию, изменения коронарных артерий (уплотнение стенок, кальцификаты в стенках КА), недостаточность клапанов сердца, гидроперикард. Снижение глобальной сократимости миокарда диагностируют при фракции выброса менее 55%, фракции укорочения менее 35%. При Эхо-КГ возможно выявить признаки кальцификации сосудистой стенки, клапанов и папиллярных мыщц миокарда.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:рентгенография легких/рентгенография легких цифровая позволяет оценить размеры сердца, состояние легочной ткани (признаки отека легких), выявить наличие жидкости в плевральных полостях.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:Рентгенологическими признаками МКН-ХБП является расширение Лоозеровских зон (горизонтальные зоны просветления в длинных трубчатых костях), нарушение структур метафизов трубчатых костей; эпифизеолизы («соскальзавание» эпифиза с диафиза); переломы самой разной локализации, повторные и спонтанные переломы (нередко без болевого синдрома).У детей с ХБП 5 ст. находящихся на диализе в течение нескольких лет, можно выявить кальцификацию магистральных артерий конечностей. Кальцифицированные артерии визуализируются на рентгенограмме в виде рентген-позитивных тяжей неравномерной плотности.

(УУР С, УДД 5)

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Современные биоимпендансметры (анализаторы состава тела биоэлектрические) позволяют определить тощую массу тела, массу жировой ткани, объем неклеточной и внутриклеточной жидкости, избыток внеклеточной жидкости. Относительным противопоказанием служит возраст ребенка младше 2-х лет и вес менее 10 кг.

(УУР В, УДД 3)

Комментарий:Детям до 5-ти лет для проведения этих процедур, как правило, требуется медикаментозная седация, что несколько ограничивает их применение.

Наркоз – по показаниям.

(УУР В, УДД 3)

Комментарий: Осмотр врача-офтальмолога следует проводить не реже 1 раза в год у детей в стабильном состоянии, а также при развитии гипертонического криза, нарушениях зрения.

См. клинические рекомендации по артериальной гипертензии.

2.5 Иные диагностические исследования

(УРР С УДД 5)

Комментарий: Обеспечение сбалансированного питания является одним из важнейших аспектов лечения ребенка с ХБП. БЭН ассоциируется с прогрессированием уремических симптомов, приводит к белково-энергетическому истощению и увеличению летальности у этой категории пациентов. У детей в возрасте до 2 лет измеряется длина тела в положении лежа на спине, у детей старше 2-х лет и подростков рост измеряется в положении стоя. Если ребенок не может стоять, то возможно измерение в положении лежа.

(УРР С УДД 5)

Комментарий: эти антропометрические параметры необходимо измерять регулярно и наносить на графики роста, соответствующие полу, возрасту ребенка (с коррекцией у недоношенных) 149. Дети с признаками задержки роста, сопутствующими заболеваниями (поражение ЦНС, сердца, печени), с нарушением состояния здоровья, изменением рациона питания, могут потребовать более частого обследования 4, 150, 151.SDS – коэффициент стандартного отклонения, яляющийся интегральным показателем, применяемым для оценки соответствия индивидуального роста ребенка референсным для соответствующего возраста и пола данным. SDS демонстрирует сколько стандартных (сигмальных) отклонений составляет разница между средним арифметическим и измеренным значением. Расчет SDS производится по формуле:

SDS роста = (х-Х)/SD,

где х – рост, Х – средний рост для хронологического возраста и пола,SD– стандартное отклонение роста для данного хронологического возраста и пола.

SDS=-2 соответствует 3-ей перцентили, SDS=0 соответствует 50-ой перцентили, SDS=+2 соответствует 97-ей перцентили.

Анализ скорости роста позволяет выявить отклонение от кривой роста в ранние сроки. Для оценки скорости роста необходимо располагать данными как минимум двух точных измерений. Для минимизации погрешностей расчетов предпочтительнее, чтобы интервал между измерениями был не менее 6 месяцев. Скорость роста рассчитывается по формуле:

Скорость роста (см/год) = (рост 2 – рост 1) / (хронологический возраст 2 – хронологический возраст 1)

Скорость роста и рост следует сравнивать со стандартизованными диаграммами роста 131.

Рекомендуется пациентам с ХБП, имеющим задержку роста, оценить потенциал роста путем расчета генетической целевой высоты на основе роста родителей и степени открытости эпифиза левого запястья при рентгенографии 129.

(УРР C; УДД 5.)

Комментарий:Расчет целевой генетической высоты проводится по формуле Таннера для девочек (уравнение 1) и для мальчиков (уравнение 2):

^

(1)

^

(2)

Оценка степени открытости эпифиза левого запястья на рентгенографическом изображении является стандартным подходом к оценке потенциала роста ребенка 152.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: данную рекомендацию следует выполнять в случаях, если ребенок находится на диализе или страдает нефротическим синдромом. Важным моментом для оценки состояния питания у детей с ХБП, особенно на диализе, является оценка эуволемического или «сухого» веса, то есть истинного веса ребенка. У большого числа детей с заболеваниями почек, когда имеется олигурия или анурия, при нефротическом синдроме имеется гипергидратация. В то же время, у детей с полиурией и потерей натрия с мочой, актуальный вес может быть ниже эуволемического. Рекомендации по частоте измерений представлены в приложении 153.

(УУР В, УДД 3)

Комментарий:Уменьшение окружности головы может указывать на хроническое неадекватное питание в отсутствие других заболеваний, которые могут это объяснить. Состояния, которые вызывают макроцефалию (например, гидроцефалия) ограничивают значимость окружности головы как маркера нутритивного статуса 153.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: При оценке роста и веса у детей должны быть учтены коморбидные состояния, которые нарушают линейный рост (например, детский церебральный паралич), для детей с генетическими или метаболическими заболеваниями используются специфические нормативы физического развития (например, синдром Дауна). У детей до 2-х лет, прибавка в весе должна оцениваться в граммах ежедневно (см. приложение А3.3). В идеале дети с ХБП должны прибавлять вес с обычной скоростью. Однако, у детей с нарушением линейного роста, прибавка в весе должна оцениваться пропорционально к росту 149.

(УУР C, УДД 4)

Комментарий: Несмотря на ограничивающие факторы, ИМТ или весо-ростовой показатель для детей до 2-х лет, остается основным показателем БЭН или ожирения у детей с ХБП. У детей на диализе как с высоким, так и с низким ИМТ повышается риск смертности, хотя механизм его не ясен 21.

ИМТ = вес (кг) / рост (м) 2

(УУР С, УДД 5)

(УУР С, УДД 5)

(УУР С, УДД 5)

(УУР С,УДД 5)

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:Данные исследования CKiD (Chronic Kidney Disease in Children) показали, что дети с ХБП потребляют много пищи с высоким содержанием «пустых калорий»: фаст-фуд, чипсы и другие «снэки». Даже если дети употребляют в достаточном количестве макронутриенты, то микроэлементов в пище не хватает 154.

(УУР C, УДД 5)

(УУР В, УДД 3)

Комментарий: Проведение биопсии почки с морфологическими исследованиями препарата является стандартным методом диагностики разнообразных диффузных поражений органа, включающих иммунные, сосудистые, диабетические. Прижизненные морфологические данные также необходимы для определения адекватной этиотропной и патогенетической терапии с целью купирования активности патологического процесса, торможения прогрессирования и предупреждения неблагоприятных исходов ХБП.  Нефробиопсия у пациентов с ХБП, независимо от возраста и СКФ, является безопасной и необходимой для постановки правильного диагноза и начала правильной терапии.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:Своевременная диагностика костной патологии при МКН-ХБП у детей имеет очень важное значение. Выявление структурных изменений костной ткани до развития эпифизеолиза/перелома и проведение коррекции терапии – важная задача для нефролога и ортопеда-специалиста в области метаболической болезни кости. Почечная остеодистрофия определяется как изменение качества костей у пациентов с ХБП, которое классифицируется на основе 3-х гистологических характеристик: метаболизм кости, минерализация и объем. В настоящее время инвазивный метод исследования минеральной плотности кости с успехом может быть заменен на метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (рентгеноденситометрия). Метод обладает высокой точностью, минимальной лучевой нагрузкой, что позволяет проводить повторные сканирования для оценки скорости потери костной массы и риска переломов или для оценки восстановления костной массы на фоне терапии. Проведено 4 проспективных когортных исследований, которые продемонстрировали, что измерение МПК с помощью остеоденситометрии может прогнозировать риски переломов костей у пациентов с МКН-ХБП. Рабочая группа KDOQI (2017) также отмечает, что данный метод не может определить тип костного обмена (высокообменная болезнь кости/фиброзный остеит или адинамическая болезнь кости) 6, 110. Для ответа на этот вопрос необходимо соотнести клинические, лабораторные данные и результаты рентгеноденситометрии.

Метод рентгеноденситометрии в педиатрической практике проходит первые этапы исследований. Руководство KDIGO не дает пока конкретных рекомендаций для детей, признавая, что нет достаточного количества исследований, изучающих связь данных рентгеноденситометрии, характеристик минеральной плотности кости и переломов у детей и подростков с МКН-ХБП.

Одно проспективное исследование с участием детей с ХБП на 2-5D стадиях выявило, что более низкая минеральная плотность коркового слоя кости ассоциирована с высоким риском переломов.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:В этой ситуации данные биопсии кости повлияют на лечебный процесс. Биопсию кости следует также рассмотреть у пациентов с необъяснимыми переломами, рефрактерной гиперкальциемией, подозрением на остеомаляцию, атипичным ответом на стандартные методы лечения повышенного ПТГ или прогрессирующим снижением минеральной плотности кости, несмотря на стандартную терапию. Р.Evenepoel et al. в 2017 году представлена обновленная информация о роли биопсии кости в ведении пациентов с МКН-ХБП. Золотым стандартом диагностики и специальной классификации почечной остеодистрофии остается (количественный) гистоморфометрический анализ биопсии кости. Данное исследование дает представление о метаболизме и минерализации костей. Поэтому биопсия кости может помочь в профилактике и лечении остеодистрофии и его последствий 158, 159.  В остальных случаях биопсия кости не требуется для диагностики патологии кости у пациента с известными МКН при ХБП и высоким риском переломов. При этом клиницист должен быть уверен в своей способности диагностировать патологию кости неинвазивно.

(УУР С, УДД 4)

Комментарий: Косвенным признаком внутричерепной гипертензии является отек диска зрительного нерва по данным осмотра глазного дна. Внутричерепная гипертензия может прогрессировать при терапии Соматропином**.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Оценку стадий пубертата следует проводить у пациентов старше 10 лет. Задержка полового созревания и уменьшение всплесков пубертатного роста являются характерными признаками длительной ХБП и, вероятно, являются результатом сниженного высвобождения гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона и снижения циркулирующих уровней биоактивного лютеинизирующего гормона из-за связанных с ХБП факторов ингибирования, таких как ангиотензин II 161. Оценка полового статуса (по Таннеру) позволяет определить отставание в половом развитии. Задержка пубертата при отставании в росте может быть как конституциональной (при конституциональной задержке роста и пубертата), так и патологической (при гипогонадизме), требующей дополнительного обследования. Пациенты с задержкой полового созревания должны быть направлены к детскому эндокринологу для полного обследования.

3. Лечение включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Консервативное лечение

Лечение ХБП включает в себя лечение основного первичного заболевания почек, благодаря которому возможно предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания, а также известных осложнений при ХБП.

3.1.1. Питание при ХБП

3.1.1.1 Общие положения

Задачами питания ребенка с ХБП являются: контроль симптомов и предупреждение осложнений, особенно уремии (водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс) и минеральных и костных нарушений (таким образом откладывая необходимость ЗПТ); обеспечение оптимального роста ребенка (приложение А3.1); сохранение резидуальной функции почек.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Грудное молоко – уникальный источник питания, созданный для младенцев, включая детей с ХБП 2-5 ст, так как для их почек очень важна низкая осмотическая нагрузка.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Адаптированные молочные смеси с преобладанием сывороточного белка имеют белковый и электролитный компонент ближе к грудному молоку, чем казеиновые формулы и предпочтительнее на 1-м году жизни. Не показано использование смесей на основе сои до 12 месяцев жизни из-за высокого содержания фитоэстрогенов.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Если необходимо ограничить объем жидкости или когда нормальный объем пищи вызывает рвоту или имеется гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР), сухая адаптированная смесь может растворяться в меньшем объеме воды. Большинство стандартных молочных смесей имеет концентрацию 13%, то есть 13 граммов сухой смеси на 100 мл воды, обеспечивая калорийность около 67 ккал и 1,3 г белка на 100 мл. Концентрацию смеси можно увеличивать на 1-3% в день, вплоть до 20%, т.е. 20г сухой смеси на 100 мл воды в зависимости от индивидуальной переносимости ребенка. Сухую молочную смесь можно добавлять к грудному молоку в концентрации 3-6% (т.е. 3-6 г сухой смеси на 100 мл грудного молока), таким образом увеличивая энергетическую ценность до 1 ккал/мл. У недоношенных младенцев может использоваться фортификатор грудного молока.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:Концентрация молочной смеси должна увеличиваться постепенно, чтобы обеспечить толерантность к повышению осмоляльности, которая может вызывать диарею, рвоту, ГЭР. Следует обращать внимание на повышение осмотической нагрузки на почки, что может приводить к избытку фосфора, калия и других минералов и электролитов. Альтернативой добавления сухой адаптированной смеси к грудному молоку может быть добавление белкового компонента и/или других источников энергии (полимеры глюкозы, жировые эмульсии) для обеспечения пациент-ориентированного профиля белка и энергии, с добавлением витаминов и минералов если необходимо.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:Всем детям необходимо придерживаться здоровой, сбалансированной диеты с широким выбором блюд и учетом возможных диетических ограничений. Необходимо проводить просвещение семьи относительно выбора более здоровой пищи во время введения прикорма, чтобы влиять на формирование пищевых предпочтений.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:Новорожденные и дети раннего возраста с ХБП 2–5D могут отказываться от перорального питания. В то же время зондовое кормление способствует развитию проблем с жеванием и глотанием, отказу от еды, паническим атакам и слабому развитию оральной моторики. Желательна оральная стимуляция, даже если пероральный прием ограничен, чтобы предотвратить развитие отвращения к еде. Поэтому важным аспектом нутритивной поддержки является как собственно обеспечение питанием, так и формирование пищевого поведения.

(УУР С, УДД 5)

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Пероральная коррекция питания должна проводиться у детей с неадекватным диетическим потреблением нутриентов, после выявления причин снижения потребления и возможной медикаментозной коррекции. Самый быстрый рост наблюдается в первый год жизни и отсутствие прибавки в весе - сигнал к вмешательству. Если прибавка в весе отсутствует всего 2 недели в первые 3 месяца жизни, то теряется 1 центиль. Если в течение 4 недель, то 2 центиля. В 6-месячном возрасте к потере 1 центиля приведет 3-х недельное отсутствие прибавки массы, в 9 месяцев 1 центиль теряется после 4 недель статичной массы тела.

У детей 1-го года жизни с ХБП более чувствительными маркерами являются измерение веса и/или окружности головы, тогда как измерения длины/роста часто неточны (центильные теблицы представлены в приложении А3.1, параметры и частота оценки нутритивного статуса у детей с ХБП 3Б-5Д стадиями представлены в приложении А3.2).

Первым шагом при плохой прибавке в весе является поиск возможной причины снижения приема пищи и ее коррекция. Например, проблема ГЭР/рвота (загустители питания, альгинаты, препараты, обладающие антацидным действием, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонного насоса, сукральфат, стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта), ацидоз, гиперволемия, АГ или неадекватный диализ. Дети с ХБП могут иметь нарушение вкусовых и обонятельных ощущений. В тех случаях, когда не удается достичь адекватного потребления белка и калорий, в случае, когда страдания ребенка при оральном кормлении ребенка с анорексией вызывает напряжение внутри семьи, предлагается энтеральное питание через гастростому.

3.1.1.2 Энергия

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Неадекватное поступление энергии из небелковых источников приводит к использованию белка рациона для образования энергии вместо роста, что также приводит к гиперкалиемии.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Для достижения оптимального потребления калорий может понадобиться пероральная или энтеральная нутритивная поддержка. Энтеральное питание показано и младенцам, и детям, когда оральное потребление является неадекватным для поддержания роста и должно начинаться как только скорость роста становится ниже нормы (см. приложение А3.3).

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:Дети на перитонеальном диализе (ПД) адсорбируют глюкозу во время экспозиции диализата, что дает дополнительную энергию 10 ккал/кг/сут.

3.1.1.3 Белок

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Рекомендуется более высокое потребление белка относительно рекомендованного потребления нутриента (reference nutrient intake - RNI) (см. приложение А3.12, А3.13). Нижняя граница рекомендованного потребления белка является тем безопасным минимумом, ниже которого нельзя уменьшать потребление белка.

(УУР С, УДД 5)

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:При снижении СКФ <25 мл/мин/1,73м2 необходимо снизить потребление белка до RNI. KDOQI рекомендует 100-140% потребления белка при ХБП 3 ст., 100-120% при ХБП 4-5 ст. (см. приложение А3.12) 162.

Целевой уровень мочевины должен составлять <20 ммоль/л для младенцев и детей до 10 лет и <30 ммоль/л для детей старше 10 лет с нормальным альбумином сыворотки крови 23.

3.1.1.3 Калий

У пациентов с ХПБ следует контролировать уровень калия, так как почки ответственны за выведение калия, поступающего с пищей. Дискалиемии могут проявляться как гиперкалиемия и, реже, гипокалиемия. Гиперкалиемия определяется как уровень К+ в сыворотке крови >5 ммоль/л для детей и подростков (>5,5 ммоль/л для новорожденных) и гипокалиемия <3,5 ммоль/л. Большинство пациентов с дискалиемией не имеют никаких симптомов, но при тяжелой гиперкалиемии могут развиваться фатальные сердечные аритмии. Гиперкалиемия обычно не возникает до тех пор, пока СКФ не станет <10% от нормы.

Возможные причины гиперкалиемии:

адекватный контроль уровня калия в плазме обычно достигается за счет улучшения

Основными источниками калия для младенцев является грудное молоко или молочная смесь, для детей и подростков – молоко, картофель, овощи, крупы, фрукты, мясо. Пищевые добавки, содержащие соли калия, способствуют увеличению его потребления.

Травматический сбор крови и гемолиз эритроцитов – наиболее частая причина лабораторных отчетов о повышенном уровне калия у детей. Интерпретация сывороточного калия у детей должна основываться на возрастных нормативных пределах. Дети младшего возраста и младенцы имеют физиологически более высокий уровень калия в сыворотке крови.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:У детей KDOQI рекомендует ограничить потребление калия до 40-120 мг/кг/день для младенцев и детей младшего возраста и 30-40 мг/кг/день для детей старшего возраста 4. Кроме того, семьи должны быть осведомлены о методах приготовления пищи, которые могут снизить содержание калия в еде, таких как очистка от кожуры, нарезание кубиками и предварительное замачивание богатых калием овощей, а также отказ от бульона 163.

Калий содержится во всех типах продуктов питания. Способы приготовления пищи, такие как измельчение, варка, приготовление в микроволновой печи, могут значительно снизить концентрацию калия. Согласно проведенным исследованиям, в возрасте от 18 месяцев до 18 лет, основным источником калия являются молоко и молочные продукты, крахмалистые корни и клубни, такие как картофель, зерновые, фрукты и мясо. Большинство продуктов, «готовых к употреблению» содержат добавки солей К+. Продукты с добавлением солей калия могут содержать добавки на основе фосфатов, например, мясные продукты, выпечка, сыры. Содержание калия в продуктах питания показано в приложениях А3.4, А3.5, А3.6.

(УУР С, УДД 5)

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:Гиперкалиемия является общепризнанным фактором риска аритмий и остановки сердца, и предсказуемо ведет к более высокой смертности 93, 94, 164.

Гиперкалиемия – это побочный эффект некоторых лекарств, обычно используемых при ХБП, включая ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II, калийсберегающие диуретики, ингибиторы кальциневрина и простагландины 165.

Лечение гиперкалиемии см. в приложении А3.20. При уровне калия >7,5 ммоль/л показано проведение диализа.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: В педиатрической практике доступно 2 лекарственных средства для энтеросорбции калия: кальция полистиролсульфонат – катионообменная смола, которая высвобождает кальций в кишечнике и связывает калий; резониум А/кеоксалат (активное вещество: сульфонат полистерола натрия) (биологически активная добавка) – ионнообменная смола, высвобождающая ионы натрия и заменяющая ими ионы калия.

Кальция полистиролсульфонат используется в дозе 0,5-1 г/кг/сут. В 1 мерной ложке сорбистерита содержится 20 г порошка. Рассчитанный объем порошка размешивается в 150 мл воды. Принимать во время еды, в 3 разделенных приема в течение 24 ч.

Резониум А (кеоксалат) используется из расчета 1 г/кг/сут. Одна мерная ложка соответствует 15г порошка. Рассчитанный объем порошка размешивается в 100-150 мл жидкости. Готовый раствор принимать во время еды, до 1-4 раз/сут.

При уровне калия <5 ммоль/л препараты следует отменить. При уровне калия >5 ммоль/л следует возобновить.

Если препарат нельзя давать перорально, доза может быть введена ректально, в количестве пероральной, разведенной в тех же пропорциях. Однако особая осторожность требуется при ректальном назначении детям и новорожденным, т.к. избыточная доза или неадекватное разведение могут приводить к задержке катионообменной обменной смолы в кишечнике. Риск желудочно-кишечного кровотечения или некроза толстой кишки подразумевает, что особое внимание должно уделяться в случаях назначения недоношенным детям или новорожденным с низкой массой тела, угрожаемых по некротическому энтероколиту 166.

(УУР C, УДД 5)

(УУР С, УДД 5)

3.1.1.4 Кальций и фосфор

Адекватное потребление кальция (Са) и фосфора (Р) – важная часть лечения ХБП у детей 167. Низкое потребление кальция или фосфора приводит к нарушению минерализации костей, развитию минерально-костных нарушений, ассоциированных с ХБП (МКН-ХБП). Однако избыточное поступление Са и Р, также опасно и может способствовать развитию нефрокальциноза и кальцификации сосудов 168.

Основными диетическими источниками Са для детей являются молоко, молочные продукты, грудное молоко и детские молочные смеси. Основными диетическими источниками фосфора для детей являются молоко (включая молочные продукты, грудное молоко и готовые детские смеси), злаки и крупы, а также мясо и мясные продукты (прилодение А3.7). Неорганический P, добавляемый в некоторые продукты (полуфабрикаты), может значительно увеличить потребление фосфора.

(УУР С, УДД 5)

(УУР С, УДД 5)

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: В особых случаях, например, у младенцев с ХБП или у детей с выраженным остеопорозом, при тщательном контроле возможно более высокое потребление кальция.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Изменения в терапии должны основываться на серийных результатах, с интеграцией сывороточного Ca, P, ПТГ, ЩФ и 25(ОН) витамина D и его аналогов.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Следует ограничить вклад фосфата фосфатных добавок. Использование препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии требуется для дальнейшего контроля уровней P и ПТГ в дополнение ограничениям в диете.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Кальций может поступать при приеме препаратов кальция вместе с витамином D и его аналогами (обычно как в нативной, так и в активной форме), а также из других источников кальция, таких как диализат с высоким содержанием кальция.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Некоторым пациентам могут потребоваться добавки P, в случае интенсивного диализа или высоких потерь P с мочой.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Может потребоваться временное снижение содержания Са в рационе без ущерба для адекватного питания. Требуется регулярная переоценка, особенно когда потребление Ca ниже SDI.

Следует избегать положительного баланса кальция сверх того, что необходимо растущему ребенку (ограничение дозы препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии на основе кальция, своевременное введение некальциевых препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии, например, #cевеламер** (0,4-1,6г) 169) для предотвращения кальцификации сосудов 92.

3.1.1.5 Натрий и бикарбонат

Требования к потреблению натрия (Na), воды и бикарбоната зависят от заболевания, ставшего причиной ХБП. Детям с дисплазией и CАCUT обычно необходима дотация Na, бикарбоната и воды. Это связано выраженностью тубулярных нарушений, приводящих к снижению реабсорбции Na, бикарбоната и воды. Для таких детей характерна полиурия и полидипсия, они склонны к эпизодам декомпенсации с развитием гиповолемии и ОПП, если не получают дотации Na, бикарбоната и не имеют свободного доступа к воде. Больше всего теряют электролиты дети с тубулопатиями, особенно с цистинозом; поддержание адекватного уровня Na и бикарбоната может быть трудным.

Требования к потреблению Na могут быть очень высокими на ранних стадиях ХБП, но падают по мере прогрессирования ХБП. При ХБП 4-5 ст., как правило, необходимо ограничение соли. Истощение запасов Na приводит к хронической гиповолемии и способствует плохому росту; гипонатриемия не является признаком недостаточности Na 170. Чрезмерное ограничение соли может привести к собственным рискам, таким как стимуляция ренинальдостероновой оси, выработка катехоламинов и дислипидемия 171.

Дети раннего возраста, находящиеся на перитонеальном диализе (ПД) теряют чрезмерное количество натрия с мочой и диализатом и нуждаются в дотации Na.

Дети с ХБП вследствие гломерулопатий, как правило, задерживают Na и воду, что способствует развитию АГ. Таким детям следует соблюдать диету без добавления соли (особенно продуктов с высоким содержанием соли и без добавления соли в пищу при приготовлении пищи или на столе).

(УУР С, УДД 5)

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:следует учесть, что источником биарбоната могут быть также диализные растворы на основе HCO3 или натрия лактата раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат)**.

Почки играют важную роль в поддержании кислотно-щелочного баланса за счет экскреции ионов водорода, реабсорбции отфильтрованного бикарбоната и генерации новых ионов бикарбоната и других буферов. ХБП может влиять на все компоненты, участвующие в почечной регуляции кислотно-щелочного баланса, что приводит к метаболическому ацидозу. Симптомы метаболического ацидоза не являются специфическими. Стимуляция дыхательного центра в стволе мозга приводит к гипервентиляции для компенсации ацидоза путем элиминации CO2. В результате у пациентов может наблюдаться различная по степени выраженности одышка. Кроме того, у больных могут отмечаться боли в груди, тахикардия, головная боль, спутанность сознания, слабость, боли в костях, снижение аппетита, тошнота и рвота 172. Помимо потерь бикарбоната с мочой, может наблюдаться неспособность подкисления мочи. Заместительная терапия натрия гидрокарбонатом** проводится в начальной дозе 1 ммоль/кг/сут разделенные на два-четыре приема. Более точный расчет необходимого количества натрия гидрокарбоната** производится по формуле Мелленгаарда–Аструпа:

HCO3- (ммоль) = BE х 0,3 х m (масса тела пациента в кг),

при этом 1 мл 8,4% раствора равен 1 ммоль.

Применение натрия гидрокарбоната** требует мониторинга кислотно-щелочного и общего состояния пациента 173.

3.1.1.6 Витамины

Для пациентов с ХБП характерен дефицита микроэлементов в питании 174. Получены данные о дефиците аскорбиновой кислоты, тиамина (В1), пиридоксина (В6), фолиевой кислоты.

(УУР С; УДД 5)

(УУР С; УДД 5)

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: фолиевая кислота** теряется с диализатом. Поэтому для коррекции гипрегомоцистеинемии, развивающейся на этом фоне, требуется применение #фолиевой кислоты** до 2,5-5 мг/сут. Может проводиться коррекция в зависимости от уровня гомоцистеина в крови.

(УУР С; УДД 5)

3.1.1.7 Энтеральное питание

(УУР С; УДД 5)

Комментарии:

Энтеральное питание может осуществляться через назогастральный зонд (Установка назогастрального зонда) или через гастростому (Гастростомия, Гастростомия с использованием видеоэндоскопических технологий, Лапароскопическая гастростомия)

Хотя назогастральный зонд устанавливается на короткое время, большинство семей предпочитает его гастростоме, которую не видно под одеждой. Рвота может иметь решающее значение в предпочтении гастростомии.

Назогастральный зонд (НЗГ)

Преимущества:

Метод выбора у детей с массой тела <4 кг

Установка проста и семья легко обучается

Риск перитонита у детей на перитонеальном диализе (ПД) отсутствует.

Недостатки:

Травма частой замены значительна для ребенка и семьи

Препятствует развитию оро-моторных навыков, вызывая дальнейшие проблемы с развитием речи и глотанием

Внешний вид ребенка изменен, окружающие замечают «больного ребенка»

Редко может привести к перфорации пищевода или желудка

Повышается риск гастроэзофагеального рефлюкса, рвоты и аспирации из-за открытого нижнего сфинктера пищевода

Транспилорический (назоеюнальный) зонд

Зонд для кормления можно продвинуть за пределы желудка в двенадцатиперстную или тощую кишку, чтобы попытаться уменьшить рвоту. Но:

они легко перемещаются и требуют рентгенографического обследования, а также вмешательства под общей анестезией для переустановки

их нельзя использовать для боллюсного кормления, только для длительного непрерывного кормления.

Гастростомия

Установка гастростомы может быть чрезкожным эндоскопическим способом, чрезкожным радиологическим, чрезкожным лапароскопическим способом, а также открытым. Каким бы ни был тип расположения, место выхода гастростомической трубки ограничено левым верхним квадрантом живота или средней линией из-за анатомии желудка. Таким образом, катетеры для ПД не следует размещать в левом верхнем квадранте у детей, которым в последующем понадобится установка гастростомы 178.

НГЗ предпочтителен для краткосрочного энтерального питания.

Для длительного энтерального питания предпочтительна гастростомия.

Устройство для длительного энтерального питания должно определяться совместно с родителями/опекунами.

Наибольшего эффекта в плане улучшения физического развития от агрессивной нутритивной поддержки ожидается в возрасте до 2-х лет, когда рост целиком зависит от питания 179. Улучшение роста наблюдалось в большинстве исследований у детей до 2-х лет. В крупном исследовании 153 младенцев на ПД, рост был лучше у детей с гастростомой по сравнению с питанием через НГЗ 180.

3.1.2. Анемия при ХБП

Преимуществами лечения анемии при ХБП являются: замедление прогрессирования ХБП, уменьшение гипертрофии левого желудочка, улучшение качества жизни и снижение частоты госпитализаций, снижение потребности в гемотрансфузии, а следовательно, риска инфицирования и сенсибилизации лейкоцитарным антигеном (HLA) 181.

Назначение препаратов железа и препараты группы «другие антианемические препараты», обладающие эритропоэзстимулирующими свойствами (ЭСС) позволяет повысить уровень Hb у большинства пациентов с ХБП. Лечение анемии при ХБП включает также коррекцию прочих устранимых причин снижения Hb, например, дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты, лечение воспалительного процесса.

Подробно терапия анемии при ХБП рассматривается отдельно (см. Клинические рекомендации Анемия при хронической болезни почек) 79.

Целевые показатели гемоглобина у взрослых и детей с ХБП, получающих поддерживающую терапию ЭСС представлены в приложении А3.17.

3.1.3. Лечение кардиоваскулярной болезни при ХБП

Причиной высокой смертности и низкой продолжительности жизни больных с ХБП является именно поражение сердечно-сосудистой системы. Поэтому терапия ХБП в целом направлена на профилактику и замедление прогрессирования КВБ. Основным фактором прогрессирования поражения почек и сердечно-сосудистой системы при ХБП является АГ. С уровнем АД ассоциированы такие маркеры КВБ, как толщина интимы-медии и скорость пульсовой волны. 46, 182, 311. Показано, что достижение уровня АД ниже 90-го перцентиля ассоциировано с замедлением прогрессирования ХБП у детей как с гломерулярными, так и с негломерулярными заболеваниями почек 182.

Учитывая комплексный патогенез КВБ у пациентов с ХБП, адекватная коррекция таких проявлений ХБП, как анемия, БЭН, минерально-костные нарушения также имеет большое значение для профилактики КВБ. Соответственно, принципы терапии КВБ при ХБП:

Коррекция артериальной гипертензии и гиперволемии

Адекватная коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Избегать гиперкальциемии, гиперфосфатемии, длительного применения высоких доз активных форм витамина Д и его аналогов!

Достижение целевого уровня Hb

Достаточное питание

Адекватный диализ

Как можно более ранняя трансплантация почки

3.1.3.1 Лечение артериальной гипертензии у детей с ХБП

Целями лечения АГ у больных с ХБП являются замедление прогрессирования поражения почек, предотвращение поражения органов-мишеней (сердца, головного мозга, глаз), предотвращение острых осложнений АГ (гипертонческого криза, острой левожелудочковой недостаточности, нарушения мозгового кровообращения) и, в итоге, улучшение выживаемости и качества жизни пациентов.

Задача антигипертензивной терапии – снижение АД до уровня ниже 90-го перцентиля для данного пола, возраста и роста. В Европейских рекомендациях по лечению АГ у детей 135 в качестве целевого для детей с ХБП рекомендуется уровень АД ниже 75-го перцентиля у пациентов с непротеинурическими заболеваниями почек и ниже 50-го перцентиля у пациентов с протеинурическими заболеваниями. Однако на практике достижение этого уровня АД может потребовать применения нескольких антигипертензивных средств в высоких дозах, что сопряжено с риском побочных явлений антигипертензивной терапии.

Подробно о терапии АГ при ХБП у детей см. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей и подростков.

3.1.3.1.1 Особенности лечения ХБП на фоне АГ

Гипергидратация и объемная перегрузка сосудистого русла вносит существенный вклад в патогенез АГ у детей с ХБП, особенно на 4-5 ст. Причиной гипергидратации при ХБП является избыточное по сравнению с физиологическим потребление натрия в условиях его сниженного выведения и последующая задержка воды. Первыми мерами по коррекции АГ у детей с ХБП должны быть контроль потребления натрия и воды и достижение «сухого веса» у диализных пациентов. Меры по ограничению потребления натрия особенно важны для пациентов с отеками (при нефротическом синдроме, гломерулонефритах) и для диализных пациентов с олигоанурией, у которых баланс жидкости полностью зависит от объема ультрафильтрации при процедурах ГД или ПД.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: У детей с ХБП без нарушения натрийуреза потребление натрия не должно превышать максимальное для данного возраста (см. приложение А3.10, А3.11) 294

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:В современном индустриальном обществе потребление соли в обычном рационе взрослого составляет 8,5-10 г/сут. Массовая доля натрия в поваренной соли - 40%, т.е. ежедневное потребление натрия составляет 3000-4000 мг/сут, помимо содержащегося в продуктах питания. Поскольку основное количество натрия поступает в пищу при ее приготовлении (солении, использовании вкусовых добавок, консервантов и т.п.), уменьшить содержание натрия в рационе можно следующими мерами:

- Пищу готовят без соли. Продукты животного происхождения (мясо, рыба, молоко, яйца) содержат достаточно натрия для удовлетворения потребности. Возможно досаливание еды в тарелке, при этом количество поваренной соли не должно превышать 1-2 г/сут.

При соблюдении диеты с низким содержанием соли уменьшается жажда, пациент легче переносит ограничения питьевого режима. Постепенное снижение содержания натрия в организме приводит к сокращению объема внеклеточной жидкости, снижению ОЦК, что облегчает контроль АГ 186.

Детям с сольтеряющими состояниями ограничение натрия в диете противопоказано, поскольку может спровоцировать гипонатриемию, дегидратацию, а при длительном применении – задержку роста 170.

(УУР В, УДД 3)

Комментарий: обычно на 5 ст. диурез контролируется ежедневно, также контролируется вес детям на ПД ежедневно, на ГД – перед каждой процедурой, с целью своевременного выявления гипергидратации и соответствующей адаптации режима диализа, позволяющей обеспечить адекватную ультрафильтацию.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:пациентам с ХБП 5д ст. необходимо подобрать режим диализа, обеспечивающий адекватную ультрафильтрацию и поддержание «сухого веса».  Оценить баланс жидкости только по учету выпитой жидкости, диуреза и объема ультрафильтрации не всегда возможно, поскольку значительный объем жидкости употребляется с пищей (фрукты, овощи, каши, супы и т.п.), часть воды выделяется перспирацией и т.д. Ежедневное взвешивание ребенка с ХБП позволяет заподозрить гипергидратацию (при избыточной ежедневной прибавке веса). Регулярное проведение биоимпедансометрии позволяет дифференцировать физиологическую прибавку мышечной и жировой массы от прибавки веса, связанной с увеличением объема экстрацеллюлярной жидкости. Приемы адаптации режима ПД и процедур ГД с целью увеличения ультрафильтрации изложены в соответствующем разделе.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий:Детям и подросткам с ХБП 3-5 ст. следует избегать редукционных диет с резким ограничением калорийности, приводящих к быстрому похуданию. Несбалансированное питание может спровоцировать электролитные расстройства, усиленный катаболизм – рост азотемии. В то же время, у детей избыточный вес сам по себе не является достоверно значимым фактором прогрессирования ХБП 61. В исследованиях у взрослых пациентов показана лучшая выживаемость диализных пациентов с ожирением по сравнению с больными с нормальной массой тела, то есть у диализных пациентов достаточная жировая и мышечная масса является прогностически благоприятным фактором 189. По нашим наблюдениям, диализные пациенты с дефицитом веса, с недостаточно развитой подкожной клетчаткой хуже переносят как дегидратацию, так и гипергидратацию, вероятно, вследствие отсутствия резервов для перераспределения экстрацеллюлярной жидкости. Даже минимальная гипергидратация у них приводит к повышению АД вследствие увеличения ОЦК.

3.1.3.1.2 Медикаментозная терапия артериальной гипертензии

У детей с ХБП и АГ медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозными методами коррекции АГ согласно клиническим рекомендациям по артериальной гипертензии у детей и подростков.

3.1.3.1.3 Лечение гипертонического криза у детей с ХБП

При остром подъеме АД у детей и подростков резко возрастает риск поражения органов-мишеней: нарушения мозгового кровообращения, отека мозга, поражения белого вещества (синдром задней обратимой энцефалопитии, или PRES-синдром); кровоизлияния в сетчатку; нарушения коронарного кровообращения, острой левожелудочковой недостаточности. В случае гипертонического криза терапия должна быть назначена безотлагательно. В то же время, у пациентов с длительно существующей АГ быстрая (в течение нескольких часов) нормализация АД также может привести к нарушению мозгового и коронарного кровообращения.

Целью лечения гипертонического криза является контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений.

Подробно о терапии АГ при ХБП у детей см. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей и подростков.

3.1.3.2 Лечение сердечной недостаточности у детей с ХБП

В подавляющем большинстве случаев сердечная недостаточность у детей с ХБП является следствием гипергидратации и неконтролируемой АГ. При этом и избыток внеклеточной жидкости, и снижение сократимости миокарда поначалу компенсированы и практически бессимптомны. Однако при нарастании гипергидратации и/или АГ наступает декомпенсация с развитием острой левожелудочковой недостаточности и отека легких. Следовательно, основной мерой профилактики и лечения сердечной недостаточности у детей с ХБП является поддержание нормогидратации и нормотензии. Контролируемых исследований по терапии СН у детей с ХБП не проводилось, доказательная база отсутствует. Рекомендации по терапии СН у детей с ХБП основаны на экстраполяции результатов исследований, проведенных у взрослых больных с ХБП и КВБ, и на мнении экспертов и, в основном, проводятся по общим принципам терапии сердечной недостаточности у детей 47, 71, 135.

3.1.3.2.1 Особенности лечения ХБП при сердечной недостаточности

(УУР С, УДД 3)

Комментарий: Меры по ограничению потребления натрия с пищей изложены выше.

(УУР C, УДД 3)

Комментарий:

- Детям на ПД круглосуточно проводить обмены диализного раствора с повышенной концентрацией глюкозы и укороченной экспозицией (1-2 часа) Интенсивный ПД проводят до достижения нормогидратации и разрешения симптомов отека легких. После стабилизации состояния ребенок может быть переведен на прежний режим ПД с ежедневным контролем веса и объема ультрафильтрации.

- Детям на ГД обеспечить постепенное достижение «сухого веса». Следует отдать предпочтение продолженным методам (продолженному вено-венозному ГД или ГДФ), поскольку они оказывают менее выраженные гемодинамические эффекты, чем интермиттирующий ГД, и обеспечивают постепенную, длительную ультрафильтрацию. При отсутствии возможности проведения продолженных процедур, предпочтительнее ежедневные процедуры ГД с ограниченной ультрафильтрацией. У пациентов с сердечной недостаточностью и гипергидратацией следует избегать одномоментно высоких объемов ультрафильтрации (более 3% от массы тела), поскольку резкое снижение ОЦК может вызвать коллапс, падение коронарного кровотока и острую ишемию миокарда для определения «сухого веса» и целевого объема ультрафильтрации диализным пациентам с сердечной недостаточностью целесообразно проведение биоимпедансометрии (см. выше).

Антигипертензивная терапия пациентам сХБП и сердечной недостаточностью проводится повышеизложенным принципам.

Эффективный контроль АГ крайне важен для детей с сердечной недостаточностью. Препаратами выбора являются иАПФ/Антагонисты рецепторов ангиотензина II (подробнее - см. Клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей и подростков). Необходимо помнить, что иАПФ/Антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны при ХБП 4 ст. (СКФ <30 мл/мин), но могут применяться на диализной стадии ХБП.

(УУР C, УДД 5)

Комментарий: назначение диуретиков варьирует в зависимости от стадии ХБП. Антагонист альдостерона (спиронолактон**) может применяться у детей на 1-3 ст ХБП с тщательным контролем уровня калия. При ХБП 4-5 ст его применение не показано из-за высокого риска гиперкалиемии. Противопоказано сочетания спиронолактона** с иАПФ/Антагонистами рецепторов ангиотензина II.

Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид**) при сердечной недостаточности целесообразно назначать детям с ХБП 1-3 ст, НК IIA, умеренной гипергидратацией (рарешен по Инструкции детям с 3 лет).  Тиазидные диуретики могут применяться в сочетании с иАПФ/Антагонисты рецепторов ангиотензина II. При снижении СКФ <30 мл/мин тиазидные диуретики неэффективны.

Петлевые диуретики (фуросемид**) показаны детям с НК IIБ-III, задержкой жидкости, отеками на любой стадии ХБП. С целью скорейшего купирования гипергидратации, фуросемид** может применяться на диализной стадии ХБП у больных с остаточной функцией почек, в дополнение к проведению интенсивного ПД или ГД. Длительный прием фуросемида** может спровоцировать гипокалиемию, которая особенно нежелательна на фоне применения дигоксина**.

При применении петлевых и тиазидных диуретиков у пациента с сердечной недостаточностью и ХБП следует регулярно (не менее 2-х раз в неделю до стабилизации состояния) контролировать уровень калия и натрия в сыворотке крови. При развитии гипонатриемии, гипокалиемии показана коррекция дозы диуретика и назначение дотации калия перорально или внутривенно.

(УУР С, УДД 5)

Комментарий: Дигоксин**назначается детям с сердечной недостаточностью на фоне ХБП только при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии (коррекции гипергидратации и АГ). Поскольку дигоксин** выводится в основном почками, его использование при ХБП 3-5 ст. сопряжено с побочных эффектов (брадикардия, экстрасистолия, синоатриальная и атрио-вентрикулярная блокада, депрессия сегмента ST на ЭКГ). При ХБП 3-5 ст. «доза насыщения» не применяется, дигоксин** назначается в минимальной поддерживающей дозе (5-10 мкг/кг/сут). Клинический эффект развивается на 2-3 сутки. При отсутствии эффекта не следует повышать дозу дигоксина** чаще, чем 1 раз в 3 дня. При возникновении побочных эффектов дозу необходимо уменьшить согласно инструкции к препарату: при СКФ 50-80 мл/мин средняя поддерживающая доза составляет 1/2 от средней поддерживающей дозы для лиц с нормальной функцией почек; при СКФ менее 10 мл/мин - 1/4 от средней дозы. На практике доза дигоксина** у детей с ХБП подбирается индивидуально, в зависимости от клинического эффекта и переносимости.

Гипокалиемия на фоне применения дигоксина** способствует возникновению экстраситолии, аритмии. При использовании дигоксина** в сочетании с петлевыми и тиазидными диуретиками следует тщательно контролировать сывороточный уровень калия (не реже 2-х раз в неделю) и ЭКГ (еженедельно до стабилизации состояния)

Адренергические и дофаминергическаие средства (Негликозидные инотропные препараты быстрого действия: (допамин**, добутамин**) используют при острой декомпенсации кровообращения с резким снижением сердечного выброса, падением АД. Назначаются врачом-анестезиологом-реаниматологом путем длительной медленной инфузии в условиях палаты интенсивной терапии, под постоянным мониторным контролем АД и ЭКГ.

Добутамин** стимулирует бета1-адренорецепторы миокарда и вызывает положительный инотропный эффект. Умеренно увеличивает ЧСС, ударный и минутный объем сердца, снижает ОПСС и сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Системное АД существенно не понижается. Увеличивает коронарный кровоток, способствует улучшению снабжения миокарда кислородом, уменьшает давление наполнения желудочков сердца. Эффект развивается через 1–2 мин и достигает максимума через 10 мин.

При острой НК добутамин** назначается в дозе 5-10 мкг/кг/мин. Добутамин** метаболизируется в печени, уменьшения дозы у детей со снижением функции почек не требуется. Допамин** в терапевтических дозах стимулирует дофаминергические рецепторы, в больших – возбуждает бета-адренорецепторы, в высоких – и бета-, и альфа-адренорецепторы. Вызывает положительный инотропный эффект, улучшает периферическое кровообращение (особенно при шоковых состояниях), избирательно расширяет почечные артерии; незначительно увеличивает ЧСС, повышает потребность миокарда в кислороде, ОПСС и АД. В дозе от 5 до 10мкг/кг/мин применяется в случае декомпенсированной рефрактерной сердечной недостаточности для увеличения сердечного выброса, стабилизации уровня системного АД, увеличения диуреза.

Допамин** быстро метаболизируется в печени, почках и плазме до неактивных метаболитов. Действие развивается в течение 5 мин, продолжительность действия менее 10 мин после инфузии. Доза подбирается индивидуально, при снижении функции почек снижения дозы не требуется.

3.1.4. Минерально-костные нарушения при ХБП

Целью терапии МКН-ХБП является профилактика и лечение вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ), приводящего к нарушениям структуры кости и тяжелым последствиям со стороны сердечно-сосудистой системы. При этом следует помнить о возможности развития адинамической болезни кости, возникающей в результате некорректного и/или чрезмерного лечения гиперпаратиреоза. Адекватная терапия включает коррекцию высокого уровня фосфора при поддержании нормального уровня кальция в сыворотке крови, восполнение уровня витамина D и коррекция аномального уровня ПТГ.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:Рекомендация основана на результатах крупных метаанализов во взрослой популяции, которые указывают на повышение смертности от сердечно-сосудистых событий при превышении концентраций P сыворотки крови выше верхней границы референсных значений (>1,48 ммоль/л) 192. Следует помнить о том, что нормальный уровень фосфата в сыворотке крови варьирует в разные периоды детства (см. приложение А3.18): самый высокий у младенцев до трех месяцев и постепенно снижается с возрастом ребенка 193. Для достижения целевого уровня фосфата существуют два пути: диетическое ограничение фосфора и использование фосфат-связывающих веществ - Препартов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеров). Для определения наиболее эффективной тактики снижения уровня фосфора следует учитывать следующее: функциональный возможности функции почек, способность экскреции Р; количество Р, поступающее с питанием и лекарствами; наличие БЭН; необходимость парентерального питания; выраженность метаболического ацидоза; эффективность процедур заместительной почечной терапии и возможности интенсификации диализной терапии; концентрацию (избыток или недостаток) витамина Д; правильность приема препаратов для снижения уровня Р; тяжесть клинических проявлений ВГПТ и чувствительность костной ткани к интактному ПТГ.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: потребность в пищевом фосфоре – в приложениях А3.8, А3.9, референсный предел концентрация фосфора в сыворотке крови – в приложении А3.18, целевой диапазон ПТГ, фосфора и кальция для стадий ХБП представлен в приложении А3.19.

У детей с повышением и ПТГ, и уровня фосфата в сыворотке крови пищевой фосфор должен быть дополнительно ограничен до 80% DRI 194 при сохранении адекватного потребления белка (см. приложение А3.12, А3.13). На фоне гипофосфатной диеты необходим контроль уровня фосфора в сыворотке крови не реже, чем 1 раз в 3 месяца при ХБП 3-4 стадии и ежемесячно при ХБП 5 ст.

Ограничение P в пище приводит к снижению фосфора без применения препаратов для лечения гиперфосфатемии. Помимо пищевого органического фосфора (белки растительного и животного происхождения - табл.5) не следует забывать об ограничении потребления неорганического P, содержащегося в пищевых добавках (антиоксиданты: E338-E343, E442, E450-E452, эмульгаторы: E544-E545). Процент их абсорбции в кишечнике составляет 80-100%. Об эффективности такого подхода свидетельствуют данные нескольких РКИ 195,196,197. Органический P на растительной основе имеет низкую биодоступность 20-40%, P животного происхождения имеет уровень биодоступности 40-70%.

Продукты питания с низким содержанием P позволяют частично компенсировать положительный баланс Р в организме без значительного риска развития БЭН. При коррекции потребления пищевого P при ХБП 3-4 стадии учитывается степень снижения экскреции P почками в зависимости от СКФ: на 30 мг Р/сут на каждые 10 мл/мин/1,73 м2 при СКФ 70-40 мл/мин/1,73 м2; на 100 мг Р/сут на каждые 10 мл/мин/1,73 м2 при СКФ <40 мл/мин/1,73 м2.

Следует избегать снижения уровня фосфатов в сыворотке крови ниже рекомендуемого уровня, так как гипофосфатемия может иметь негативные последствия для процесса минерализации кости и линейного роста пациента [^194,195, 196, 197].

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Эффективность данного подхода подтверждена мета-анализом рандомизированного клинического исследования. Достоверный положительный эффект достигается при выполнении рекомендаций в течении минимум 4-х месяцев. Врач-нефролог самостоятельно или совместно с врачом-диетологом предоставляют пациенту и его родителям необходимые знания и навыки для обеспечения правильного питания, профилактики и лечения гиперфосфатемии 198, 199, 200, 201, 202.

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Учитывая, что функция Препартов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-связывающих препаратов/биндеров) заключается в предотвращении всасывания фосфора с пищей, все препарты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии следует принимать за 10–15 минут до или во время еды (см. приложение А3.21). Поскольку их способность связывать фосфаты ограничена, есть необходимость соблюдать также диетические предписания по ограничению пищевого фосфора.

Самыми доступными в этой группе препаратов являются препараты кальция. Применяется карбонат кальция и ацетат кальция (в РФ зарегистрированы как биологически активные добавки 129.

При назначении препаратов кальция следует учитывать, что общее потребление элементарного кальция (включая пищевой кальций) не должно превышать 200% DRI (суточной потребности), не более 2500 мг/сут для подростков и молодых взрослых 194.

Препараты кальция (Кальций-содержащие фосфат-биндеры) не должны использоваться в качестве монотерапии у пациентов с гиперкальциемией. Для этой группы пациентов предпочтительны Препарты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии («не кальций-содержащие» биндеры), например #севеламер** (начальная доза 121±50 мг/кг/сут, до 163±46 мг/кг/сут) (назначение off-lable в педиатрической практике)205.

Препараты алюминия (алюминий-содержащие фосфат-биндеры) не следует использовать при ХБП из-за их токсичности, связанной с алюминием, а также потому, что цитрат кальция увеличивает абсорбцию алюминия. Препараты магния (фосфат-биндеры на основе магния  также имеют ограниченное применение из-за риска гипермагниемии, гиперкалиемии и диареи. 204. Препарты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеры, содержащие лантана карбонат и препараты железа) до настоящего времени широко не использовались в педиатрической практике. В настоящее время проводятся многоцентровые исследования этих препаратов.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Дефицит витамина D выявляется у большинства детей с ХБП и способствует дальнейшему прогрессированию ХБП. Определение статуса витамина D (см. приложение А3.22) и терапия нативным витамином D и его аналогами и/или активными аналогами витамина D и его аналогами (см. приложение А3.23) в случае его дефицита играют важную роль в успехе терапии МКН-ХБП.

Терапия витамином D и его аналогами разделена на 2 этапа: 1-й - интенсивное восстановление концентрации витамина D (продолжительность до 3 месяцев под контролем 25(OH)D); 2-й - поддерживающая фаза. Лечение витамином D и его аналогами следует прекратить, когда концентрация 25(OH)D превышает 48-50 нг/мл) или в случае гиперкальциемии.

(УУР А; УДД 2)

Комментарий:Физиологической основой для использования колекальциферола** на первом этапе коррекции ВПТГ (или в сочетании с активными формами витамина D и его аналогов) является его 1-альфа-гидроксилазная активность в экстраренальных клетках, что дает возможность периферического превращения 25(ОН)D в кальцитриол. Приведенные исследования показывают, что применение колекальциферола** снижает уровень иПТГ при низкой частоте гиперкальциемии и гиперфосфатемии. Дозы #колекальциферола** 800-1000 ЕД/кг в неделю в течение 12 недель позволяют эффективно корректировать уровень 25(ОН)D и приводят к снижению иПТГ 207, 208.

Для коррекции ВГПТ при недостаточности (20-29 нг/мл) и дефиците (<20 нг/мл) витамина D необходимо достижение концентрации 30-50 нг/мл 209. Лечение колекальциферолом** следует прекратить, если концентрация 25(ОН)D в сыворотке превышает >50 нг/мл и/или когда уровень общего кальция в сыворотке превышает 10,5 мг/дл (2,62 ммоль/л).

Коэффициенты перевода единиц измерения из метрической системы в международную систему единиц (СИ) – в приложении А 3.14.

#парикальцитолом**(противопоказан по Инструкции детям до 10 лет в лекарственной форме капсулы и до 18 лет в виде раствора для внутривенного введения  (капсулы -#- для детей до 10 лет (назначаются детям с 10 лет - стартовая доза - 1 мкг/сут) 210 внутривенно в стартовой дозе 0,04 мкг/кг, если исходный уровень паратироидного гормона в крови <500 нг/л или 0,08 мкг/кг, если исходный уровень паратиреоидного гормона в крови> 500 нг/л. Дозу увеличивают на 0,04 мкг / кг каждые 2 недели до тех пор, пока не произошло уровент ПТГ снизился на 30% по сравнению с исходным или до достижения уровня кальция более 11 мг/дл (>2,74 ммоль/л) или кальций-фосфорное произведение (Ca x P) более 75 мг

2/дл2 (>6,04 ммоль2/л2) 206.

(УУР B; УДД 2)

Комментарий: Лечение указанными препаратами при ХБП 3-5D стадии, связано со снижением фатальных кардиоваскулярных событий 211, 212, 213, 214, 215. Лечение любым из указанных препаратов сопряжено с более известными рисками развития гиперкальциемии, что следует учитывать при выборе этих препаратов (не назначить при гиперкальциемии) и при мониторировании эффекта терапии. В целом, #парикальцитол** и #кальцитриол** не имеют существенных различий по влиянию на концентрации Ca, P, активность ЩФ, нежелательных явлений у взрослых пациентов на диализе 216, 217, 218.

Активные формы витамина D и его аналоги (#кальцитриол**(детям с массой тела <10 кг – 0,05 мкг через день, с массой тела10-20 кг – 0,1 - 0.15 мкг ежедневно, с массой тела >20 кг – 0,25 мкг ежедневно 129, альфакальцидол**), а также #парикальцитол** (противопоказан по Инструкции детям до 10 лет в лекарственной форме капсулы и до 18 лет в виде раствора для внутривенного введения  (капсулы -#- для детей до 10 лет (назначаются детям с 10 лет - стартовая доза - 1 мкг/сут) 210внутривенно в стартовой дозе 0,04 мкг/кг, если исходный уровень паратироидного гормона в крови <500 нг/л или 0,08 мкг/кг, если исходный уровень паратиреоидного гормона в крови> 500 нг/л. Дозу увеличивают на 0,04 мкг / кг каждые 2 недели до тех пор, пока не произошло уровент ПТГ снизился на 30% по сравнению с исходным или до достижения уровня кальция более 11 мг/дл (>2,74 ммоль/л) или кальций-фосфорное произведение (Ca x P) более 75 мг2/дл2 (>6,04 ммоль2/л2) следует вводить, когда уровень ПТГ превышает целевое значение, а уровень 25(OH)Dв сыворотке превышает 30 нг/мл, при отсутствии гиперкальциемии и гиперфосфатемии 206. Активная форма витамина Д и его аналоги доказали свою эффективность в контроле уровня ПТГ. Нет объективных доказательств, подтверждающих выбор одного из других.  Есть указания, что более селективные препараты витамина D и его аналогов (альфакальцидол**) а также #парикальцитол** (противопоказан по Инструкции детям до 10 лет в лекарственной форме капсулы и до 18 лет в виде раствора для внутривенного введения) обычно предпочтительны для пациентов с гиперкальциемией на фоне приема кальцитриола**. Следует использовать самую низкую дозу для достижения целевых концентраций ПТГ и поддержания нормокальциемии. После начала терапии уровни кальция и фосфора в сыворотке следует измерять не реже одного раза в месяц (первые 3 месяца), далее - не реже одного раза в три месяца. Достижение целевого значения ПТГ в сыворотке крови детей с МКН-ХБП является один из основных направлений в консервативной терапии ХБП.

Терапевтический алгоритм, описанный выше (ограничение пищевого фосфора, Препарты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеры), препараты кальция а также витамина D и его аналогов, #парикальцитола**) не всегда эффективен для снижения концентрации ПТГ. У отдельных пациентов со стойким гиперпаратиреозом, следует рассмотреть возможность применения прочих антипаратиреоидных препаратов. Цинакальцет** увеличивает чувствительность кальций-рецепторов паращитовидной железы, что приводит к подавлению секреции ПТГ. У детей опыт применения препарата пока невелик, но имеющиеся уже данные свидетельствуют о его эффективности в снижении уровня ПТГ. Однако, риск развития гипокальциемии на фоне терапии цинакальцетом** требует продолжение исследования безопасности препарата 219.

Коэффициенты перевода единиц измерения из метрической системы в международную систему единиц (СИ) – в приложении А 3.14.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Низкие уровни ПТГ (ниже «целевого уровня») в сыворотке крови могут привести к развитию адинамической болезни кости, которая развивается из-за угнетения остеокластов и остеобластов, снижения скорости образования остеоида. Адинамическая болезнь может привести к диффузному снижению минерализации, кальцификации сосудов, выраженной задержке роста, патологическим переломам. При адинамической болезни кости уровень ПТГ ниже целевого, нормальная активность ЩФ, Са и Р нормальные или повышены. Основными лечебными мероприятиями являются снижение дозы или отмена витамина D и его аналогов до нормализации уровня ПТГ. Возможно применение #кальцитриола** по 35нг/кг 2 р/нед 222 или 1,18±0,21 мкг или 38.1±5.4 нг/кг 223.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:У пациентов с ХБП 5Д ст. диализ имеет главное значение в контроле концентрации P в сыворотке крови. После стандартного 4-часового ГД количество выведенного из организма P почти соответствует его суточному потреблению с пищей. Выведение P посредством методов заместительной почечной терапии существенно для нормализации концентрации Р в крови и для контроля перегрузки организма фосфатами. Увеличение интенсивности диализа является основным шагом в коррекции гиперфосфатемии у пациентов, зависимых от заместительной почечной терапии 224, 225, 226.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:Нецелесообразно широкое применение различных групп препаратов для лечения гиперфосфатемии у пациентов ХБП 3-5 стадии. Первым этапом следует постараться компенсировать гиперфосфатемию немедикаментозными методами (адекватная диета, дозированные физические нагрузки, непрерывный контроль за прогрессированием ХБП). Ограничение применения препаратов для лечения гиперфосфатемии, содержащих кальций, продиктовано представлениями о неблагоприятных последствиях перегрузки кальцием в отношении метаболизма костной ткани и сердечно-сосудистой системы, высокого риска кальцифилаксии 192. Вопрос безопасности препаратов для лечения гиперфосфатемии при МКН-ХБП остается не вполне определенным, что не позволяет рекомендовать широкое применение препаратов, коррегирующих уровень фосфора в рутинной практике. В случае высокого риска прогрессирования кальцификации и возникновения сердечно-сосудистых событий применение препаратов для лечения гиперфосфатемии, не содержащих в своем составе кальций, более оправдано 228, 229.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:При применении препаратов для лечения гиперфосфатемии кишечная абсорбцтя P снижается не более чем на 200-300 мг/сутки, что не обеспечивает нейтральный баланс фосфора без ограничения его в диете и элиминации при проведении заместительной почечной терапии у пациентов с ХБП 5 ст.

(УУР В; УДД 3)

Комментарий:В ряде когортных исследований продемонстрировано, что повышение иПТГ выше нормы у пациентов с додиализной стадией ХБП 3-5, связано с рисками неблагоприятных событий. При постоянном приросте иПТГ >2-х норм целесообразно начинать коррегирующую метаболическую терапию.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: В цитируемом исследовании продемонстрирована тенденция к увеличению рисков фатальных событий при увеличении концентрации иПТГ в диапазоне 250-600 пг/мл. Во всех анализируемых исследованиях максимальные риски смерти отмечены при иПТГ >600 пг/мл. Таким образом, очевидно, что лечение ВГПТ следует начинать при стойком повышении иПТГ >250-300 пг/мл, стараясь предупредить его повышение до уровня >600 пг/мл.

Существенная доля случаев запоздалого назначения терапии при ориентировке на более широкий диапазон нормы (от 2 до 9 норм по рекомендациям KDIGO) связана с более выраженными осложнениями ВГПТ и повышением смертности, а также снижением ответа на терапию из-за необратимых изменений околощитовидных желез 237, 238.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:Необходимость коррекции гиперкальциемии обусловлена существенным повышением рисков фатальных событий.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:Легкая гипокальциемия при ХБП 3-5D стадии чаще бессимптомная, не связана с повышенными рисками фатальных исходов и ассоциирована со снижением общей смертности 239. Следует провести лечение, направленное на коррекцию выраженной и симптоматической гипокальциемии для предотвращения неблагоприятных последствий (прогрессирования ВГПТ и остеодистрофии, нарушения внутрисердечной проводимости/увеличение интервала QTc).

(УУР С; УДД 4)

Комментарий:Следует отметить, что данная клиническая ситуация крайне редкая в педиатрической практике. В наблюдательных исследованиях (около 25000 пациентов ХБП с ВГПТ, взрослая когорта) показано существенное снижение смертности после паратиреоидэктомии (на 30%) в сравнении с медикаментозной терапией, включая прочие антипаратиреоидные препараты. 240, 241.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:У пациентов с ХБП продолжение коррекции МКН-ХБП под контролем основных биохимических параметров (Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня неорганического фосфора в крови, Определение активности щелочной фосфатазы в крови, Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, Исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови) после проведенной трансплантации почки необходимо как минимум в течение 12 месяцев. Недостаточно данных для назначения лечения спустя 12 месяцев после трансплантации почки. Безопасность #деносумаба**, бифосфонатов остается областью исследований 243, 244.

(УУР С; УДД5)

Комментарий: не следует проводить радикальную ортопедическую коррекцию в раннем периоде после проведения трансплантации почки проведение радикальной ортопедической коррекции пациентов со сформированными деформациями костей у детей с длительным этапом МКН (переломы, ложные суставы, последствия эпифизиолизов, значительная деформация длинных трубчатых костей ног) при диализзависимой ХБП.

Длительно сохраняющиеся нарушения костной плотности у ребенка с функционирующим трансплантатом и некомпенсированными биохимическими показателями МКН-ХБП приводят к неуспешному результату оперативного вмешательства.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:

Применяются: лечебная физкультура, ношение ортезов, оздоровительный массаж, плавание) и метаболическая коррекция по показаниям.

Данные мероприятия проводятся, в т.ч., в течение 2-3 лет после трансплантации почки

Это обеспечивает нормализацию минеральной плотности кости и благоприятный отдаленный результат оперативной ортопедической коррекции.  Необходимо проведение дополнительного многоцентрового исследования минеральной плотности костной ткани у детей после трансплантации почки в раннем и отдаленном периоде.

Базовые Рекомендации KDIGO/2017 для врачей-нефрологов и специалистов других профилей, осуществляющих наблюдение и лечение пациентов с МКН-ХБП представляют практический инструмент для объективности принятия клинических решений и оказания высококачественной помощи. Большинство рекомендаций руководства находятся на уровне "мы предлагаем" и подтверждаются "низким" уровнем доказательности. Это прежде всего подчеркивает наличие потенциальных важных проблем и возможности поиска путей для их решения.

3.1.5. Терапия при задержке роста у детей с ХБП

Терапия задержки роста у пациентов с ХБП складывается из коррекции нарушений питания, метаболического ацидоза, анемии, минерало-костных нарушений, обеспечения адекватной дозы диализа и лечения соматропином**. Прежде чем рассматривать терапию соматропином**, необходимо оценить роль всех перечисленных выше факторов, ограничивающих рост, которые должны подвергаться адекватному контролю.

(УУР С; УДД 5).

(УУР С; УДД 5)

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: среди пациентов этой группы не проводились рандомизированные клинические исследования, поэтому эффективность и безопасность соматропина** у пациентов с этими состояниями не оценивались. Сопутствующие или предшествующие злокачественные новообразования в анамнезе являются также противопоказанием к терапии соматропином**.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: тяжелый вторичный гиперпаратиреоз (то есть, характеризующийся уровнем интактного ПТГ в сыворотке крови >500 пг/мл или повышением в девять раз выше нормального диапазона) связан с замедленным продольным ростом и повышенным риском эпифизеолиза головок бедренных костей у детей с ХБП 247, 248

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:Скорость роста ниже 25-го процентиля для возраста и пола указывает на прогрессирующую задержку роста у ребенка с низким ростом (то есть ниже третьего процентиля или с показателем стандартного отклонения роста (SDS) ниже -1,88). Любое снижение скорости роста во время этой фазы может привести к серьезной задержке роста и потенциально необратимой потере потенциала роста 250.В рекомендациях KDOQI по управлению питанием у детей с ХБП рекомендуется незамедлительно начинать терапию соматропином**, если в течение 3 месяцев после начала оптимизации питания не было индуцировано наверстывающего роста 251.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:Ответ на лечение соматропином** значительно ослаблен у детей на диализе по сравнению с детьми с более ранними стадиями ХБП, независимо от метода диализа, скорее всего, из-за более высокой степени нечувствительности к терапии 252, 253.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:Метаанализ пяти рандомизированных клинических исследований по результатам роста с использованием протоколов минимизации кортикостероидов системного действия показал значительное увеличение SDS роста в группе, где стероидная терапия была отменена (средняя разница 0,38; 95% ДИ 0,07–0,68), особенно в течение первого года после отмены (среднее значение разница 0,22; 95% ДИ 0,10–0,35), и у пациентов препубертатного периода (средняя разница 0,60; 95% ДИ 0,21–0,98) [^]. По данным метаанализа пациенты, получавшие терапию соматропином**, имели значительно более высокую скорость роста через 1 год после начала терапии, чем контрольная группа, со средней разницей SDS роста 0,68 (95% ДИ 0,25–1.11) 255. Средняя разница в изменении SDS роста в группах сравнения составила 0,52 (95% ДИ 0,37–0,68), а ответ роста на терапию соматропином** был лучше у детей младше 10 лет, чем у пациентов старшего возраста 256.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Метаанализ 2012 года показал, что по сравнению с пациентами, получавшими 14 МЕ/м2 в неделю, пациенты, которым использовалась доза соматропина** 28 МЕ/м2 в неделю увеличили рост на 1,18 см в год (95% ДИ 0,52–1,84). Скорость роста на 1,48 выше (95% ДИ 0,03–2,93) SDS скорости роста после 1 года лечения 257. Для имитации физиологического циркадного ритма эндогенной секреции ГР рекомендуются вечерние инъекции. Сторону инъекции следует менять ежедневно, чтобы избежать липоатрофии.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:Следует рассмотреть возможность прекращения терапии соматропином** у пациентов, которые не реагируют должным образом на лечение в течение как минимум 6 месяцев. Необходимо исключить несоблюдение ежедневных подкожных инъекций или несоответствие дозировки соматропина** весу человека. Факторы, ограничивающие рост, связанные с ХБП (питание, метаболический ацидоз, МКН-ХБП), также должны быть адекватно рассмотрены у пациентов, не отвечающих на лечение.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Во время трансплантации почки лечение соматропином** должно быть прекращено у всех пациентов. Стимуляция продольного роста может проводиться у детей до закрытия эпифизарных зон роста. Терапия соматропином**должна быть остановлена при достижении пациентом своего генетического целевого процентиля роста.В исследовании RN Fine et al. у 22 пациентов, у которых была отменена терапия соматропином** из-за достижения целевого процентиля роста, только у 27% отмена привела к поддержанию SDS роста, в 73% случаев отмечалось заметное снижение скорости роста, которые впоследствии потребовали возобновления терапии  соматропином** 258. В качестве альтернативы, доза соматропина**может быть уменьшена, когда пациент достигает своего генетического целевого процентиля роста, но результаты, связанные с этим подходом, систематически не изучались 131.

3.1.6 Заместительная почечная терапия.

При снижении расчетной СКФ менее 30 мл / мин на 1,73 м2 (4 стадия ХБП), необходима подготовка к заместительной почечной терапии (ЗПТ) 1. Семье и, при необходимости, ребенку следует предоставить информацию, касающуюся трансплантации почки, перитонеального диализа (ПД) и гемодиализа (ГД).

Частота и распространенность ЗПТ в педиатрической практике значительно меньше, чем у взрослых. С этим связано, что большинство исследований проводилось у взрослых и необходимо адаптировать эти полученные данные в педиатрические рекомендации.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:Баланс между преимуществами и рисками начала ЗПТ должен быть оценен на основании динамической клинической оценки не только уремических жалоб, но и других потенциально жизнеугрожающих осложнений ХБП С5 (нарушений функций центральной нервной системы (ЦНС) (энцефалопатия/когнитивные нарушения), серозитов, декомпенсации метаболического ацидоза, гиперкалиемии, неконтролируемой гипергидратации (анасарка, отек легких) и АГ, тяжелой БЭН), а также с учетом предпочтений пациента, высказанных на основе полученной медицинской информации. Симптомы уремии неспецифичны и могут быть неочевидными клинически, а некоторые пациенты могут адаптироваться к низким уровням СКФ без четко выраженных жалоб, поэтому при определении сроков начала диализа у пациентов с ХБП С5, очевидно, следует мониторировать и оценивать динамику СКФ. Решение о начале ЗПТ не следует основывать только на значении рСКФ, поскольку у пациентов с ХБП С5 на уровень креатинина в крови в значительной степени влияет точность измерений независимо от метода оценки функции почек, мышечная масса, степень гидратации и другие многочисленные факторы. Многие пациенты с ХБП С5 имеют дефицит мышечной массы за счет влияния возраста и коморбидности, гипергидратированы, а, следовательно, сравнительно низкий уровень креатинина крови и более высокие значения рСКФ, не соответствующие реальным. Оптимальный уровень рСКФ для начала ЗПТ остается неизвестным, однако явные и прогрессирующие симптомы уремии появляются у большинства пациентов при рСКФ 6-8 мл/мин/1,73 м2. Таким образом, клиническое мониторирование прогрессии потенциально жизнеугрожающих осложнений ХБП С5 (отмеченных выше), их комплексная оценка врачом-нефрологом с учетом значений рСКФ критически важны для определения сроков оптимального начала диализа.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Каждый из методов имеет известные преимущества и ограничения. Интегративный подход к ЗПТ предполагает персонификацию выбора конкретного метода (ГД, ГДФ, ПД) в зависимости от клинических и социальных условий, предпочтений пациента. Как следствие в медицинской организации должны быть доступны все разновидности ЗПТ –ГД, ГДФ и ПД 167.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Заранее запланированное начало ГД или ПД в амбулаторном режиме (или в ходе госпитализации по иным, не связанным с осложнениями ХБП С5 показаниям) после минимум 3-месячного наблюдения врача-нефролога и наличие постоянного диализного доступа следует считать критериями оптимального начала ЗПТ. Дополнительным критерием может быть совпадение метода диализа при инициации ЗПТ с таковым через 90 дней лечения. К субоптимальному (экстренному, незапланированному) началу диализа следует относить все случаи, в которых ЗПТ начинают в стационаре в связи с развитием жизнеугрожающих осложнений ХБП С5 у пациента с наличием или отсутствием постоянного сосудистого доступа, как правило, в отсутствие регулярного наблюдения врача-нефролога. Имеющиеся данные позволяют считать, что использование концепции оптимального начала при определении сроков инициации ЗПТ на практике более целесообразно, нежели «позднего»/«раннего», базирующейся на более высоких или низких значениях рСКФ. Более низкие расходы на лечение при оптимальном начале ЗПТ являются дополнительным аргументом рекомендации.

ПД – это наиболее распространенный метод диализа, используемый для лечения педиатрических пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, особенно у детей младше пяти лет 1, 2, 3. ХПД обладает рядом преимуществ перед гемодиализом для детей:

Менее ограниченная диета, включая потребление жидкости, потому что ПД проводится ежедневно. Это особенно полезно для младенцев, у которых питание полностью или в основном зависит от жидкой диеты.

Терапия проводится дома, что позволяет регулярно посещать школу и участвовать в других обычных детских занятиях.

Отсутствие сосудистого доступа и связанная с этим необходимость в повторной венепункции (артериовенозная фистула/ трансплантат) или риск бактериемии (центральный венозный катетер). К примеру, сосудистый доступ для гемодиализа затруднен у пациентов младше двух лет.

Основными недостатками метода являются возможное несоблюдение пациентом /законным представителем назначенной терапии и риск инфекций, связанных с ПД, таких как инфекции места выхода катетера / туннеля и перитонит 259, 260, 261, 262.

3.2 Хрирургическое лечение

3.2.1 Трансплантация почки

(УУР С; УДД 5)

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: На сегодняшний день трансплантация почки считается наилучшим методом заместительной почечной терапии у взрослых. Однако на протяжении многих лет результаты трансплантация почки у детей существенно отличались в связи с высокой частотой развития хирургических и иммунологических осложнений, что выражалось в более низкой выживаемости реципиентов и трансплантатов. За последние 15 лет произошел огромный прорыв в улучшении результатов детской трансплантации почки. В настоящее время 5-летняя выживаемость реципиентов детского возраста составляет 83% и 71% при трансплантации почки от живого и посмертного доноров. Кроме этого, хорошо известно, что результаты превентивной (додиализной) трансплантации почки у детей достоверно превосходят аналогичные показатели трансплантации почки после начала диализной терапии. Таким образом, трансплантация почки должна рассматриваться как предпочтительный вариант заместительной почечной терапии во всех возможных случаях.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Накопленный опыт свидетельствует, что на протяжении последних лет результаты трансплантации почки у детей превосходят аналогичные показатели у взрослых реципиентов. Это обусловлено несколькими причинами, которые включают в себя тщательную подготовку реципиента к трансплантации, прецизионную хирургическую технику, лучшее качество донорского органа, использование эффективной иммуносупрессивной терапии, хорошее понимание особенностей фармакокинетики иммунодепрессантов у детей. Использование современных протоколов иммуносупрессивной терапии привело к достоверному снижению острого отторжения. В 1980 г. частота острого отторжения в первый год после трансплантации почки наблюдалась в 55% случаев, тогда как в последние годы она не превышает 10-15%. Перечисленные факторы имеют кумулятивный эффект в центрах, выполняющих ежегодно более 30-40 педиатрических трансплантаций и имеющих всю необходимую инфраструктуру.

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: Наилучшим вариантом является додиализная (превентивная) трансплантация почки от живого родственного донора, учитывая плановый характер оперативного вмешательства, хороший уровень гистосовместимости между донором и реципиентом и минимальный срок консервации органа. По данным проведенного исследования, пациенты, получавшие диализ до трансплантации, имели более высокий риск утраты функции трансплантата (коэффициент риска 1,32; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,10-1,56) и более высокий риск смерти (коэффициент риска 1,69; 95% ДИ: 1,22-2,33), по сравнению с пациентами, которым была выполнена превентивная трансплантация почки. У детей, находившихся на диализе больше 1 года, риск утраты функции трансплантата был на 52% выше, а у детей, находившихся на диализе более 1,5 лет, риск смерти был на 89% выше, по сравнению с детьми, которым была проведена превентивная трансплантация, вне зависимости от источника донорского органа.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Распределение органов от посмертных доноров с приоритетом для  реципиентов детского возраста является мировой практикой. По данным организации Eurotransplant, формирование отдельного листа ожидания для детей совместно с приоритетным распределением позволяет сократить длительность ожидания органа от посмертного донора у детей в 2,5 раза по сравнению с взрослыми реципиентами.

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: Результаты трансплантации почки от АВ0-несовместимого живого родственного донора сопоставимы и достоверно превосходят как результаты трансплантации от посмертного донора, так и результаты лечения другими методами заместительной почечной терапии.

Онкологические заболевания;
Инфекции;
Экстраренальные заболевания;
Несоблюдение медицинских рекомендаций;
Психические расстройства;

При диагностированной оксалурии 1 типа до трансплантации печени или ее фрагментов (трансплантация почки может быть выполнена после трансплантации печени или ее фрагментов) в связи с высоковероятными отсутствием эффекта или неблагоприятными исходами 272 .

(УУР С; УДД 5)

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: Относительные противопоказания к трансплантации почки носят временный характер, потенциально поддаются лечению или требуют определенного периода наблюдения.

Ранее несовместимость по ABO и наличие цитотоксических антилимфоцитарных антител против донора были противопоказаниями к трансплантации; однако последующие достижения с использованием специальных протоколов позволили проводить такую трансплантацию в центрах, обладающих большим опытом трансплантации, а также специализированной инфраструктурой.

Дети с онкологическим заболеванием в анамнезе могут рассматриваться как потенциальные реципиенты почечного трансплантата только при наличии убедительных доказательств отсутствия риска рецидива онкологического заболевания на момент трансплантации.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) традиционно считался абсолютным противопоказанием к трансплантации. Однако улучшение долгосрочного прогноза для пациентов с ВИЧ-инфекцией побудило многие программы трансплантации пересмотреть свою политику в отношении исключения пациентов с ВИЧ-инфекцией. Несколько исследований продемонстрировали сопоставимые результаты лечения пациентов и трансплантатов у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных пациентов, перенесших трансплантацию почки после начала мощной антиретровирусной терапии (АРТ).

Выживаемость пациентов в течение одного и трех лет составила 95% и 88% соответственно; выживаемость трансплантата - 90% и 74% соответственно. Выживаемость пациентов и трансплантата в течение четырех лет оставалась стабильной и составляла 89% и 69% соответственно.

Некоторые системные заболевания являются относительными противопоказаниями к трансплантации почки. К ним относятся системные заболевания, которые могли вызвать почечную недостаточность (например, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA)-ассоциированные васкулиты или системная красная волчанка). Трансплантация возможна в период ремиссии заболевания (не менее 6 месяцев).

При наличии у пациента волчаночного нефрита приоритетным методом заместительной почечной терапии является трансплантация почки.

Выраженный гиперпаратиреоз (с уровнем паратгормона более 1000 пг/мл) является относительным противопоказанием, требующим комплексного лечения. По достижении целевого уровня паратгормона (менее 700 пг/мл) возможно выполнение трансплантации почки.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий:Внедрение рутинных детских прививок резко снизило заболеваемость и смертность от инфекции.

Однако вакцины могут быть неэффективны, если их вводить иммунокомпроментированным пациентам. Поэтому решающее значение имеют усилия по полной иммунизации детей до трансплантации. Поскольку дети с терминальной стадией заболевания почек часто имеют неоптимальный иммунный ответ и сниженную продолжительность иммунитета, могут потребоваться более высокие начальные дозы, дополнительные дозы и мониторинг титра антител с помощью бустерных доз вакцин. В период после трансплантации не рекомендуется введение живых вакцин, поэтому крайне важно проследить, чтобы все подходящие вакцины были сделаны до операции по пересадке.

Что касается живых ослабленных вакцин от кори, краснухи, эпидемического паротита (КПК) и ветряной оспы, рекомендуется подождать минимум 4 недели между введением вакцины и трансплантацией, учитывая теоретический риск развития заболевания от вакцинного штамма 280.

Прививки неживыми вакцинами могут быть сделаны после того, как иммуносупрессивные препараты достигнут низких поддерживающих доз, обычно в сроки от 6 до 12 месяцев после трансплантации.

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: Причиной почечной недостаточности у детей в большинстве случаев является врожденная аномалия строения мочевыводящих путей. Не так давно дети с врожденными аномалиями нижних мочевыводящих путей или с дисфункцией мочевого пузыря было исключены из программ трансплантации почки, поскольку они считались реципиентами с очень высоким риском инфекционных осложнений и утраты функции. За последние несколько десятилетий было доказано, что аугментационная цистопластика с созданием резервуара низкого давления улучшает отдаленную выживаемость почечного трансплантата. По результатам исследований частота возникновения урологических осложнений после урологических реконструкций не отличается от таковой в общей популяции с нормальной функцией мочевыводящих путей.

У пациентов с задним уретральным клапаном может потребоваться эпицистостомия в раннем возрасте для декомпрессии дисфункционального мочевого пузыря. Эпицистостома может сохраняться в течение многих месяцев после трансплантации. Детям с небольшой емкостью мочевого пузыря может потребоваться увеличение мочевого пузыря при помощи кондуита из сегмента подвздошной кишки. Помимо этого, часто используют аппендикс для создания постоянной стомы, позволяющей проводить чистую периодическую катетеризацию.

Наиболее частыми осложнениями при аугментационной цистопластике и отводе мочи через постоянную стому являются бактериурия и инфекции мочевыводящих путей, которые обычно не приводят к потере трансплантата при правильном лечении антибиотиками.

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: В долгосрочной перспективе значительное количество потерь трансплантата происходит из-за несоблюдения медицинских рекомендаций. Существует ряд профилактических мероприятий, которые могут улучшить соблюдение детьми и их родителями медицинских рекомендаций: непрерывное образование, индивидуальная медицинская информация и психологическая помощь. Перевод детей при их взрослении для дальнейшего наблюдения в учреждение для взрослых связан с теоретически высоким риском потери трансплантата из-за несоблюдения режима лечения. Рекомендуются выполнение комплекса простых и эффективных мер, направленных на повышение приверженности к лечению: ранняя подготовка к переводу и чередование амбулаторных посещений педиатрического и взрослого нефрологического отделений.

В прошлом клинические исследования, касающиеся приверженности к лечению, были сосредоточены только на соблюдении режима приема лекарственных препаратов. Однако в настоящее время признается, что приверженность к лечению (комплаентность) является более широким понятием, в дополнение к приему назначенных лекарств.

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: Есть несколько аргументов в пользу индивидуального фармакокинетического профиля у детей. Это связано с увеличенным объемом распределения лекарственных веществ у маленьких детей, а также с изменением метаболизма лекарств в кишечнике, печени и почечном трансплантате. Данное обстоятельство часто сопровождается нестабильностью концентраций иммунодепрессантов и требует более частого лабораторного контроля по сравнению со взрослой популяцией.

(УУР С; УДД 4)

Комментарий: Реципиентам трансплантата почки требуется пожизненная иммуносупрессивная терапия для поддержания стабильной функции трансплантата. Однако длительный прием иммунодепрессантов может сопровождаться развитием специфических побочных эффектов, связанных с подавлением иммунной системы, как, например, повышенный риск инфекций и злокачественных новообразований.

В 5-15% случаев рецидив первичного заболевания является причиной дисфункции почечного трансплантата у детей-реципиентов почки 291.

Среди гломерулярных заболеваний, которые могут рецидивировать в трансплантате, наиболее часто встречается фокальный сегментарный гломерулярный склероз (ФСГС). Общий риск рецидива нефротического синдрома после трансплантации оценивается примерно в 30%. ФСГС является наиболее частой причиной потери трансплантата из-за рецидива заболевания. Риск рецидива при ФСГС у детей выше, чем у взрослых. Рецидив ФСГС чаще всего возникает в течение первых нескольких дней после трансплантации. У пациентов, у которых первый трансплантат был потерян из-за рецидива заболевания, частота рецидивов в последующем трансплантате составляет приблизительно 80% 292.

5. Профилактика

5.1 Профилактика

5.1.1 Вакцинация детей с ХБП

Одним из компонентов профилактики является защита от инфекционных заболеваний, которые могут привести прогрессированию ХБП, и являются жизнеугрожающими у пациентов, находящихся на диализе, либо перенесших трансплантацию почки.

Все вакцины следует вводить детям с ХБП согласно национальному календарю профилактических прививок, при этом живые аттенуированные вакцины (вакцины) не следует вводить детям с иммунодефицитным состоянием 6, 110, 297.

(УУР С; УДД 5)

(УУР С; УДД 5)

(УУР С; УДД 5)

(УУР С; УДД 5)

(УУР С; УДД 5)

Комментарий: В идеале вакцину вводят в виде двухдозовой схемы, когда ребенок получает низкие дозы кортикостероидов системного действия (например, менее 2 мг/кг массы тела через день) или кортикостероидная терапия не проводится.

(УУР С; УДД 5)

5.1.2 Способы предотвращения или снижения прогрессирования ХБП

(УУР С; УДД 5)

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: У детей с ХБП заместительная почечная терапия (ЗПТ) обычно необходима, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) падает ниже 15 мл/мин на 1,73 м² (стадия G5 ХБП, почечная недостаточность) и в некоторых случаях до этого. Таким образом, как только расчетная СКФ снижается до <30 мл / мин на 1,73 м² (стадия G4), пора начинать подготовку ребенка и семьи к KRT 3. Семья и пациент должны получить информацию о сроках и выборе КЗТ (трансплантация почки, перитонеальный диализ и гемодиализ).

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: врачи-педиатры и врачи-неонатологи, наблюдающие недоношенных детей, должны быть настороженными в плане возможной дисфункции почек у этой категории лиц.

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: Снижение перфузии почек или введение нефротоксических агентов – два распространенных состояния, которые могут привести к дальнейшему повреждению почек у детей с ХБП.

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: Подгруппа детей с ХБП имеет нарушение канальцевой реабсорбции натрия (потери соли) и способности концентрировать мочу, что увеличивает риск гиповолемии и гипоперфузии при незначительных заболеваниях. Пациентов из группы риска следует выявлять в начале интеркуррентного заболевания, связанного с гиповолемией или гипотонией, чтобы обеспечить восполнение запасов жидкости до значительного снижения кровотока в почках.

Гипоперфузия почек вызывается гипотензией (например, септическим шоком), приемом препаратов, снижающих перфузию почек (таких как нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [^иАПФ] и антагонисты рецепторов ангиотензина II), и истощением объемов из-за рвоты, диареи, применения диуретиков, ожогов, серьезных операций (например, кардиохирургических операций, выполненных при искусственном кровообращении, ортопедических операций на позвоночнике) и / или кровотечений.

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: К таким препаратам относятся многие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, диагностические препараты (например, контрастные средства), аминогликозиды, амфотерицин B**, циклоспорин** и такролимус**. Следует избегать приема таких лекарств или применять их с осторожностью у пациентов с хронической болезнью почек, под контролем  мониторинга терапевтического уровня лекарств (Исследование уровня лекарственных препаратов в крови, Исследование уровня лекарственных препаратов в крови методом тандемной масс-спектрометрии).

Некоторые препараты или их составляющие, такие как Ко-тримоксазол [^Сульфаметоксазол+Триметоприм]**, ципрофлоксацин**, приводят к повышению уровня креатинина в крови, но не повышают  уровень азота мочевины крови (АМК), поскольку они влияют либо на канальцевую секрецию креатинина, либо на лабораторный анализ креатинина. В результате они не влияют напрямую на функцию почек.

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: Самым действенным методом, способствующим замедлению прогрессирования почечных функций, является контроль АД и использование при необходимости антигипертензивной терапии у детей с ХБП, основываясь на доказательствах того, что строгий контроль АД снижает скорость прогрессирования ХБП у детей.

См. клинические рекомендации по ратериальной гипертензии у детей и подростков.

(УУР С; УДД 5).

Комментарии: Имеются убедительные доказательства того, что эти агенты обладают большей защитой, чем Гипотензивные препараты в комбинации с диуретиками, в замедлении прогрессирования ХБП, поскольку они контролируют АД, а также снижают протеинурию даже у детей с запущенной ХБП.

Блокада ангиотензина с использованием ингибитора АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II также может замедлять прогрессирование ХБП у пациентов с наследственным нефритом без повышенного АД за счет снижения протеинурии.

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: В настоящее время в педиатрической практике детям с ХБП назначается суточная норма белка, соответствующая возрасту.

(УУР С; УДД 5)

Комментарии: Существует предположение, что гиперурикемия, которая возникает из-за снижения экскреции с мочой, способствует прогрессированию ХБП, частично за счет снижения перфузии почек за счет стимуляции пролиферации афферентных клеток гладких мышц артериолярных сосудов. В дополнение к данным для взрослых, которые предполагают связь между гиперурикемией и прогрессирующей ХБП, обсервационное исследование показало, что уровень мочевой кислоты в сыворотке выше 7,5 мг / дл является независимым фактором риска ускоренного прогрессирования ХБП у детей и подростков. Однако рекомендаций по вмешательству или мониторингу мочевой кислоты в сыворотке крови у детей или взрослых с ХБП нет.

Диспансерное наблюдение пожизненное и включает в себя:

Осмотр специалистов:

Лабораторные исследования:

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Детям с ХБП медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях, в условиях дневного и круглосуточного стационара.

Пациенты должны состоять на диспансерном учете, получая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторно-поликлинических условиях. Основным условием оказания помощи пациенту с ХБП должно быть обеспечение постоянного наблюдения, получение противорецидивного лечения и своевременная госпитализация.

Ребенок наблюдается врачом-педиатром/врачом общей практики (семейным врачом), врачом-нефрологом, при наличии урологической патологии - врачом-урологом (со специализацией по детской урологии-андрологии)/врачом-детским урологом-андрологом, с участием, при необходимости, врача-диетолога, врача-генетика, врача-детского онколога-гематолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-кардиолога детского, врача-офтальмолога, врача-стоматолога, врача-диетолога, врача-детского хирурга, врача-оториноларинголога, и врачей других специальностей при необходимости.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию детей с ХБП 3-5 ст.

  1. Анорексия, тошнота, рвота (не связанные с интеркуррентной инфекцией)
  2. Анемия (Нb менее 80 г/л)
  3. Наличие симптомов и признаков анемической гипоксии даже при более высоких показателях концентрации Hb.
  4. Кризовое течение АГ
  5. Аритмии, боли в области сердца
  6. Снижение толерантности к физическим нагрузкам, утомляемость, одышка (при отсутствии симптомов бронхообструктивного синдрома)
  7. Избыточная прибавка веса, нарастающие отеки
  8. Боли в конечностях, позвоночнике (спонтанные и при физической нагрузке)

Показания к выписке пациента из медицинской организации

1) Стабильное состояние, хорошее самочувствие. Отсутствие гипергидратации. Удовлетворительный контроль АД (<90-го перцентиля). Компенсация анемии, минерально-костных нарушений.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

В ретроспективном когортном исследовании пациентов со 2–4 стадиями ХБП было обнаружено, что у детей с гломерулярной болезнью быстрее развивается терминальная стадия, чем у детей с CAKUT 299.

Согласно отчету NAPRTCS самые маленькие педиатрические пациенты имеют худшую выживаемость через 12, 24 и 36 месяцев после начала диализа 14. Вероятность пятилетней выживаемости составляет 89% для пациентов, начинающих лечение терминальной стадии ХБП отчету о наблюдении за данными почек в США, а уровень смертности в 30 раз выше, чем у здоровых детей. Наиболее частой причиной среди детей является сердечно-легочная смерть, за которой следует инфекция [^15, 300].

Гипертония и протеинурия являются независимыми факторами риска прогрессирования ХБП. Установлено, что снижение рСКФ на 10% обратно пропорционально увеличению на 14% соотношения белок / креатинин в моче, независимо от причины ХБП 301.

Также факторами, влияющими на прогрессирование ХБП являются: первичное заболевание, возраст, пол, расовые / генетические факторы, урологические проблемы, низкая масса тела при рождении и социальное происхождение. Недоношенные новорожденные подвержены высокому риску неонатального ОПП, которое может еще больше снизить количество нефронов и усилить прогрессирование ХБП 302. Так, согласно многоцентровому ретроспективному когортному исследованию установлено, что частота неонатальной ОПП составляет 48% у тех, кто родился до 29 недель беременности 303. По данным исследования норвежского реестра, проведенного с 1967 по 2004 год, относительный риск развития терминальной стадии ХБП для детей с массой тела при рождении <10 процентиля, составляет 1,7 18. Крупное национальное исследование на основе реестра, в котором участвовало более 20000 человек, родившихся с 1924 по 1944 год и отслеживавшееся до самой смерти, показало, что как недоношенность, так и маловесный вес были связаны с повышенным риском ХБП с младенцами, родившимися до 34 недели беременности, риск развития ХБП в 2,6 раза выше 304. Среди группы подростков, рожденных недоношенными, младенцы с низкой массой тела в 1,4 раза чаще имели микроальбуминурию и снижение СКФ, а у тех, у кого также была задержка внутриутробного развития, альбуминурия увеличивалась в 2,4 раза 305, 306.

По данным результатов исследования CKiD анализ когорты выявил ежегодное снижение СКФ на -4,2%; медиана снижения СКФ составила -1,8 мл/мин/1,73 м2 (интерквартильный размах от -6,6 до 1,6); это можно выразить как медиану абсолютного снижения СКФ, равную -4,3 мл/мин/1,73 м2 (интерквартильный размах от -11,9 до 1,1) и -1,5 мл/мин/1,73 м2 (интерквартильный размах от -5,0 до 1,8) 74.

Согласно исследованиям, основанным на данных реестра, установлено, что факторами риска смертности среди детей с почечной недостаточностью, получающих ЗПТ, являются молодой возраст, женский пол, неевропейская раса, этиология заболевания почек, не связанная с CAKUT, анемия, гипоальбуминемия и значения скорости клубочковой фильтрации в начале диализа 307.

В группе негломерулярных заболеваний факторами, влияюшими на прогрессирование ХБП, являются: соотношение белок / креатинин в моче> 2 мг/мг, гипоальбуминемия, повышенное АД, дислипидемия, мужской пол и анемия 87, 301.

Известно также, что половое созревание ассоциировано с ухудшение функции почек у пациентов с ХБП. Данные проекта ItalKid продемонстрировали, что вероятность ЗПТ составляла 9,4% в течение первого десятилетия жизни и 51,8% в течение второго десятилетия. На кривой выживаемости почек в период полового созревания наблюдался явный перелом с последующим снижением после полового созревания как у мужчин, так и у женщин 308.

Ожидаемая продолжительность жизни для ребенка <14 лет с ХБП 5 ст. (в США) – 21,7 лет на диализе и 57,8 лет с почечным трансплантатом при средней продолжительности жизни в популяции 72,4 года. Летальность на 1-м году после трансплантации в 15 раз выше, чем в нормальной популяции у лиц 16-21 лет и в 130 раз выше у детей 0-4 лет на момент трансплантации. Двадцатилетняя выживаемость детей на ЗПТ составляет 83%, у детей <1 года – 76%, 2-5 лет – 81%, 6-18 лет – 85%. Основными причинами смерти на ЗПТ являются: сердечно-сосудистая патология (30%) и инфекции (20%). Злокачественные новообразования служат причиной летального исхода у 14% пациентов после трансплантации, у большинства спустя более 10 лет 50, 309.

Критерии оценки качества медицинской помощи
№ Критерии качества Отметка о выполнении
  Выполнена предиктивная диагностика ХБП на основе исследования альбуминурии/протеинурии и рСКФ у пациентов с факторами риска ХБП (недоношенность, низкий вес при рождении, ОПП в анамнезе, гломерулярные болезни) не реже 1 раза в  год Да/нет
  Выполнено ультразвуковое исследование почек с дупплексной допплерографией пациенту с подозрением на ХБП Да/нет
  Выполнена консультация врача-нефролога у пациента с факторами риска ХБП при диагностике Да/нет
  Выполнен анализ крови общий (развернутный), с подсчетом ретикулоцитов у пациентов с ХБП 1-5 ст. Да/нет
  Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови у пациентов с ХБП 3-5 ст. Да/нет
  Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический у пациентов с ХБП 1-5ст.: общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, щелочная фосфотаза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, электролиты (натрий, калий, хлориды, фосфор, кальций), железо Да/нет
  Выполнена диагностика причины анемии у пациента с ХБП и анемией, независимо от стадии ХБП или потребности в ЗПТ, если уровень Hb составляет <110 г/л (<105 г/л у детей <2 лет) или при развитии симптомов, связанных с анемией (Исследование ферритина крови, Определение коэффициента насыщения трансферрина железом (TSAT) Да/нет
  Выполнено определениерасчетной СКФ у пациентов с ХБП 1-5 ст. Да/нет
  Выполнен общий (клинический) анализ мочи у пациентов с ХБП 1-5 ст. Да/нет
  Выполнено измерение веса, длины тела/роста, толщины кожной складки, окружности средней трети плеча пациентам с ХБП. Да/нет
  Выполнено определение Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови у пациентов с ХБП Да/нет
  Выполнено Исследование уровня 1,25-OH витамина Д в крови у пациентов с ХБП с минеральными и костными нарушениями Да/нет
  Выполнено проведение рентгенографии конечностей при признаках костно-минеральных нарушений у пациентов с ХБП 3-5ст. Да/нет
  Выполнено ЭКГ у пациентов с ХБП 3 ст. 1 раз в 6 мес, у пациентов с ХБП 4-5 ст. – каждые 3 мес. Да/нет
  Выполнено суточное мониторирование артериального давления у пациентов с ХБП С1-С5Д с артериальной гипертензией Да/нет
  Выполнено Эхо-КГ пациентам с ХБП каждые 6-12 мес, при необходимости (резистентная к терапии АГ, клинические признаки НК, выявление изменений сердца по данным ранее проведенной Эхо-КГ) каждые 3 мес. или чаще. Да/нет
  Рекомендуется пациентам с ХБП измерение веса, длины тела (до 2 лет)/рост (от 2 лет), SDS роста, скорости роста, SDS скорости роста, расчет с целью диагностики задержки роста. Да/нет
  Выполнено определение инсулиноподобного фактора роста-1 у пациентов с задержкой роста при ХБП Да/нет
  Выполнено Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и Исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови  у пациентов с задержкой роста при ХБП Да/нет
  Выполнено исследование глазного дна у пациентов с ХБП с задержкой роста перед началом терапии рекомбинантным гормоном роста Да/нет
  Выполнена биоимпедансная спектроскопия (Определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра)  пациентам старше 2-х лет с ХБП 4-5 ст. при подозрении на скрытые отеки, для определения «сухого веса» у пациентов на диализе. Да/нет
  Выполнена клиническая диагностика системных осложнений (белково-энергетическая недостаточность, анемия, артериальная гипертензия, минеральные и костные нарушения, дизэлектролитемия, метаболические нарушения, задержка роста) у пациентов с ХБП 1-5 ст. и назначено лечение в соответствии срекомендациями при отсутствии противопоказаний Да/нет
  Выполнена нефробиопсия под контролем ультразвукового исследования с патологоанатомическим исследованием биопсийного материала (при отсутствии противопоказаний) пациенту с ХБП С1-С5 ст. со стойкой протеинурией и/или гематурией, а также при необъяснимом снижении СКФ. Да/нет
  Выполнено лечение перитонеальным диализом или гемодиализом в в плановом порядке пациенту с ХБП С5 ст. с предшествующим наблюдением врача-нефролога и использованием постоянного диализного доступа Да/нет

Приложение А1. Состав рабочей группы

Эмирова Х.М. к.м.н., профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ВО «Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова» Минздрава России; врач-нефролог Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира» ДЗМ, член ТОДН, РДО

Абасеева Т.Ю. к.м.н., ассистент кафедры педиатрии ФГБОУ ВО «Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова» Минздрава России; врач-нефролог Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира» ДЗМ.

Богданов В.С. врач-хирург, ФГБУ "НМИЦ ТИО им. ак. В. И. Шумакова" Минздрава России

Баранов А.А. акад. РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России

Вишнёва Е.А. д.м.н., заместитель руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Минобрнауки по научной работе, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза Педиатров России

Генералова Г.А. к.м.н., доцент кафедры педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования МЗ РФ, врач-нефролог Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира» ДЗМ, член ТОДН.

Жариков А.А., врач-хирург ФГБУ "НМИЦ ТИО им. ак. В. И. Шумакова" Минздрава России

Калюжная Т.А. к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела разработки научных подходов к иммунизации пациентов с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями, врач-педиатр НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России

Карасева М.С. врач-педиатр, научный сотрудник отдела стандартизации и изучения основ доказательной медицины НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, член Союза педиатров России

Курбангулов И.Р., к.м.н., член РТО, врач-хирург ФГБУ "НМИЦ ТИО им. ак. В. И. Шумакова" Минздрава России

Лупан И.Н. к.м.н., доцент кафедры педиатрии и неонатологии Института дополнительного профессионального образования Южно-Уральского государственного медицинского университета, главный внештатный детский специалист нефролог Министерства зравоохранения Челябинской области, член ТОДН, член Союза педиатров России.

Маргиева Т.В., к.м.н., главный специалист Методического центра аккредитации специалистов ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им.И.М.Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), врач-нефролог, член Союза педиатров РоссииШилова М.М. к.м.н., доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Милосердов И.А., к.м.н., член РТО, заместитель директора по медицинской помощи ФГБУ "НМИЦ ТИО им. ак. В. И. Шумакова" Минздрава России

Мстиславская С.А. к.м.н., доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВО «Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова» Минздрава России; врач-нефролог Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира» ДЗМ.

Музуров А.Л. к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования МЗ РФ, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующим Центром гравитационной хирургии крови и гемодиализа, ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира» ДЗМ, член ТОДН

Панкратенко Т.Е. к.м.н., врач-нефролог Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира» ДЗМ, член РДО.

Намазова-Баранова Л.С. акад. РАН, профессор, д.м.н., президент Союза педиатров России; паст-президент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России

Селимзянова Л.Р. к.м.н., ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, доцент кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России

Федосеенко М.В. к.м.н., заведующая отделом разработки научных подходов к иммунизации пациентов с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями, ведущий научный сотрудник, врач-педиатр НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России

Конфликт интересов: Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-нефрологи;
  2. Врачи-педиатры;
  3. Врачи общей врачебной практики (семейные врачи);
  4. Врачи-диетологи
  5. Врачи-анестезиологи-реаниматологи
  6. Врачи-кардиологи
  7. Врачи-детские кардиологи
  8. Врачи-детские хирурги
  9. Врачи-урологи
  10. Врачи-детские урологи-андрологи
  11. Врачи- патологоанатомы
  12. Врачи-клинические фармакологи
  13. Студенты медицинских ВУЗов
  14. Обучающиеся в ординатуре и аспирантуре

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

-поиск в электронных базах данных.

Методы, использованные для анализа доказательств:

-обзоры опубликованных мета-анализов;

-системные обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

-Консенсус экспертов;

-Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Сила и качество рекомендаций в соответствии с проведенным анализом доказательств (табл. П1, П2) приведены в тексте.

Таблица 1.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР Расшифровка
A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года,а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Связанные документы

  1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи")
  2. Информация о лекарственных препаратах: Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru
  3. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., № 48, ст. 6724);
  4. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10);
  5. Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012г. № 1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».
  6. Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения.
  7. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций».
  8. Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
  9. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".
  10. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»
  11. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок: Методические указания.—М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2002.— 16 с.
  12. «Методические рекомендации по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации»

Основные нормативно-правовые акты, регулирующие оказание

паллиативной медицинской помощи

  1. Федеральный закон "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи" от 06.03.2019 № 18-ФЗ.

  2. Приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России от 31.05.2019 № 372н «Об утверждении положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья».

  3. Приказ Минздрава России № 348н от 31 мая 2019 года «Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому».

  4. Приказ Минздрава России № 505н от 10 июля 2019 года «Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи».

  5. Приказ МЗ РФ № 831 от 3 октября 2019 года «Об утверждении ведомственной целевой программы «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи».

Примеры диагнозов:

Примеры формулировки диагноза у пациентов с ХБП в возрасте 3 мес – 2-х лет жизни:

в возрасте старше 2-х лет:

Приложение А3.1 Оценка физического развития детей

[Петеркова В.А., Нагаева Е.В., Ширяева Е.Ю. Методические рекомендации «Оценка физического развития детей и подростков» ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии», 2017г., Москва, 98с]  

ПОКАЗАТЕЛИ ДЛИНЫ ТЕЛА/РОСТА МАЛЬЧИКОВ 0-5 ЛЕТ (КРИВЫЕ РОСТА)

ПОКАЗАТЕЛИ РОСТА МАЛЬЧИКОВ 5-19 ЛЕТ (КРИВЫЕ РОСТА)

ПОКАЗАТЕЛИ ДЛИНЫ ТЕЛА/РОСТА ДЕВОЧЕК 0-5 ЛЕТ (КРИВЫЕ РОСТА)

ПОКАЗАТЕЛИ РОСТА ДЕВОЧЕК 5-19 ЛЕТ (КРИВЫЕ РОСТА)

ПОКАЗАТЕЛИ МАССЫ ТЕЛА МАЛЬЧИКОВ 0-5 ЛЕТ (КРИВЫЕ МАССЫ ТЕЛА)

ПОКАЗАТЕЛИ МАССЫ ТЕЛА МАЛЬЧИКОВ 5-10 ЛЕТ (КРИВЫЕ МАССЫ ТЕЛА)

ПОКАЗАТЕЛИ МАССЫ ТЕЛА ДЕВОЧЕК 0-5 ЛЕТ (КРИВЫЕ МАССЫ ТЕЛА)

ПОКАЗАТЕЛИ МАССЫ ТЕЛА ДЕВОЧЕК 5-10 ЛЕТ (КРИВЫЕ МАССЫ ТЕЛА)

ПОКАЗАТЕЛИ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА МАЛЬЧИКОВ 0-5 ЛЕТ (КРИВЫЕ ИМТ)

ПОКАЗАТЕЛИ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА МАЛЬЧИКОВ 5-19 ЛЕТ (КРИВЫЕ ИМТ)

ПОКАЗАТЕЛИ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА ДЕВОЧЕК 0-5 ЛЕТ (КРИВЫЕ ИМТ)

ПОКАЗАТЕЛИ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА ДЕВОЧЕК 5-19 ЛЕТ (КРИВЫЕ ИМТ)

ПОКАЗАТЕЛИ ОКРУЖНОСТИ ГОЛОВЫ У МАЛЬЧИКОВ (КРИВЫЕ)

ПОКАЗАТЕЛИ ОКРУЖНОСТИ ГОЛОВЫ У ДЕВОЧЕК (КРИВЫЕ)

Приложение А3.2 Параметры и частота оценки нутритивного статуса у детей с ХБП 3Б-5Д стадии. Антропометрические измерения 293.

Приложение А3.3 Ожидаемая ежедневная прибавка веса по возрасту (г) 293

Приложение А3.4 Содержание калия во фруктах

Приложение А3.5 Содержание калия в овощах и бобовых

Приложение А3.6 Содержание калия в других группах продуктов

Приложение А3.7 Содержание фосфора в основных продуктах питания
Название продуктов Содержание фосфора в 100 г (мг) Доля суточной потребности (%)
Ростки пшеницы, отруби пшеничные, семена тыквы > 1100 > 95
Плавленый сыр, кунжут, семена подсолнечника, соя > 600 до 80
Фасоль, овес, российский и голландский сыры, грецкий и кедровый орех, икра осетровая, кешью 500-600 до 60
Молоко сухое 920-790 92-79
Грибы сушеные 606 61
Желток куриного яйца 542 54
Икра красная 490 49
Сыр «Сулугуни» 420 42
Мука (овсяная, перловая, гречневая, пшеничная) 336-350 35
Овсяные хлопья 328 33
Мука ржаная 256 26
Минтай 240 24
Творог 11-4% 224 22
Мясо (индейка) 200 20
Яйцо куриное 192 19
Иогурт, кефир 1-3,2% 95-90 10-9
Молоко 1,5-3,5% 90 9
Сметана 10-30% 62-59 6
Авокадо 52 5
Яблоко 11 1

Приложение А3.8 SDI (рекомендуемое диетическое потребление) кальция и фосфата у детей с ХБП 2-5D ст

221.

Приложение А3.9 Рекомендуемое потребление фосфора для детей с ХБП 178

Приложение А3.10 Рекомендации по потреблению натрия для детей и подростков (Национальная Академия Медицины, США) 294

Приложение А3.11 Рекомендуемое суточное потребление натрия и калия для детей с ХБП 178

Приложение А3.12 Потребность в белке у детей с ХБП (DRI) 4.

*СНП+0,1 г/кг/сут для восполнения потерь на ГД (гемодиализе)

** СНП+0,15+0,3 г/кг/сут для восполнения потерь на ПД (перитонеальном диализе)

Приложение А3.13 Потребность в энергии и белке для младенцев, детей и подростков от 0 до 18 лет с ХБП 2-5D ст стадии 162

Приложение А3.14 Коэффициенты перевода единиц измерения из метрической системы в международную систему единиц (СИ) 6

Примечание: единица измерения х коэффициент перевода = единица СИ

Приложение А3.15 Взаимосвязь между категориями альбуминурии и протеинурии 6,110

1 – суточная экскреция альбумина

2 – суточная экскреция белка

3 – альбумин/креатинин

4 – общий белок/креатинин

Приложение А3.16 Пороговые значения гемоглобина для диагностики анемии по данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ).

Приложение А3.17 Целевые показатели гемоглобина у взрослых и детей с ХБП, получающих поддерживающую терапию ЭСС1 [^295, 296]

1 – эритропоэзстимулирующие средства

2 гемоглобин

Приложение А3.18 Референсные значения уровней неорганического фосфора и общего кальция в крови у детей

Приложение А3.19 Целевое значение ПТГ, общего кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови в зависимости от стадии ХБП

Са коррегированный (ммоль/л) = Са общий + 0,02 ммоль × (40– A[^г/л]);

Са коррегированный (мг/дл) = Са общий + 0,8 ммоль × (4 – A [^г/дл])

Приложение А3.20 Консервативное лечение гиперкалиемии 138,315

Приложение А3.21 Лекарственные средства, обладающие фосфат-связывающими свойствами 4, 129, 162
Средство Содержание кальция Преимущество Недостаток
Кальция карбонат (зарегистрирован в РФ как биологически активная добавка) 40% Доступность Диспепсия/запоры,риск кальцификации
Кальция ацетат (зарегистрирован в РФ как биологически активная добавка) 25% Доступность Оносительно дороже, риск кальцифилаксии
#Кальция ацетат + магния карбонат   Доступность Оносительно дороже, риск кальцифилаксии
Кальция лактат (зарегистрирован в РФ как биологически активная добавка) 13% Меньшая абсорбция кальция Риск кальцифилаксии
#Севеламер** 0 Можно применять при гиперкальциемии, не всасывается, снижает уровень липидов сывороки крови Диспепсия, большое количество таблеток для получения должного результата; назначениеoff label
Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс 0 Низкая абсорбция Безопасность и эффективность у детей не установлены
       

Приложение А3.22 Статус витамина D и его аналогов 4, 129, 310

Приложение А3.23 Формы витамина D и его аналогов, прочих антипаратиреоидных препаратов, применяющихся при ХБП у детей 129, 210, 310

Приложение А3.28 Расшифровка примечаний

** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р)

# - применение off-label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), с условием подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и пациента в возрасте старше 15 лет

Приложение В. Информация для пациентов

Хроническая болезнь почек – состояние, при котором почки не выполняют в полном объеме свои функции. В норме почки фильтруют кровь и удаляют из нее шлаки, лишние соли и воду.

При хронической болезни почек почки постепенно теряют способность к этой фильтрации. Со временем почки могут совсем перестать выполнять свои функции.

Поэтому чрезвычайно важно проведение мероприятий для замедления прогрессирования хронической болезни почек.

Хроническая болезнь почек может изначально никак себя не проявлять. При прогрессировании болезни могут появиться отеки на ногах, чувство усталости,  повышаться артериальное давление, нарушения в костной ткани

О том, что необходимо делать расскажет врач-нефролог. Необходимо обязательно четко соблюдать его рекомендации, например:

Принимать препараты от артериальной гипертонии, если они назначены в той дозе и том режиме, который прописан доктором.

При возникновении побочных реакций – обязательно сообщить врачу.

Избегать приема ряда лекарственных препаратов, в том числе, некоторых лекарств, обладающих обезболивающим и жаропонижающим эффектом (например, ибупрофен**). Обязательно советуйтесь с лечащим врачом если планируете лечение любыми препаратами.

В случае если почки совсем перестают работать существует несколько подходов к лечению:

Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Перед принятием решения – посоветуйтесь с лечащим врачом чтобы выбрать оптимальный вариант лечения.

Список литературы

  1. NKF KDOQI Guidelines. National Kidney Foundation; 2002. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification.  ↩ ↩ ↩

  2. Руководство по клиническому питанию. Под ред. Луфта В. М., Багненко С. Ф., Щербука Ю. А. СПб, 2010. 428 с.  ↩ ↩

  3. Iorember FM. Malnutrition in Chronic Kidney Disease. Front Pediatr. 2018 Jun 20;6:161. doi: 10.3389/fped.2018.00161. PMID: 29974043; PMCID: PMC6019478  ↩ ↩ ↩ ↩

  4. KDOQI Work Group. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 update. Executive summary. Am J Kidney Dis. 2009 Mar;53(3 Suppl 2):S11-104. doi: 10.1053/j.ajkd.2008.11.017. PMID: 19231749  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  5. Rodig NM, McDermott KC, Schneider MF, et al. Growth in children with chronic kidney disease: a report from the Chronic Kidney Disease in Children Study. Pediatr Nephrol. 2014 Oct;29(10):1987-95. doi: 10.1007/s00467-014-2812-9. Epub 2014 Apr 12. PMID: 24728472; PMCID: PMC4470271  ↩ ↩

  6. Stevens PE, Levin A; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  7. Айтбаев К.А., Муркамилов И.Т., Фомин В.В. Нефрогенная анемия: новые физиологические подходы к терапии на основе имитации гипоксических ответов / Альманах клинической медицины. 2017 Ноябрь; 45 (7): 565–574. doi: 10.18786/2072-0505-2017-45-7-565-574  ↩

  8. Wong CJ, Moxey-Mims M, Jerry-Fluker J, Warady BA, Furth SL. CKiD (CKD in children) prospective cohort study: a review of current findings. Am J Kidney Dis. 2012 Dec;60(6):1002-11. doi: 10.1053/j.ajkd.2012.07.018. Epub 2012 Sep 28. PMID: 23022429; PMCID: PMC3496011  ↩

  9. Clinical Pediatric Nephrology, ed 2. Informa Healthcare, 2007  ↩

  10. Chesnaye N C, Schaefer F, Groothoff J W et al. Mortality risk in European children with end-stage renal disease on dialysis Kidney International (2016) 89, 1355–1362  ↩ ↩

  11. USDRDS, Annual Report 2020 Annual Data Report // End Stage Renal Disease // 7: ESRD among Children and Adolescent  ↩

  12. Mitsnefes ММ. Cardiovascular Disease in Children with Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 23: 578–585, 2012  ↩ ↩ ↩ ↩

  13. Misurac J. Chronic kidney disease in the neonate: etiologies, management, and outcomes. Semin Fetal Neonatal Med. 2017 Apr;22(2):98-103. doi: 10.1016/j.siny.2016.09.003. Epub 2016 Oct 10. PMID: 27733241  ↩ ↩

  14. NAPRTCS, North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies: 2011 Annual Dialysis Report, 2011  ↩ ↩

  15. Harambat J, van Stralen KJ, Kim JJ, Tizard EJ. Epidemiology of chronic kidney disease in children. Pediatr Nephrol. 2012 Mar;27(3):363-73. doi: 10.1007/s00467-011-1939-1. Epub 2011 Jun 29. Erratum in: Pediatr Nephrol. 2012 Mar;27(3):507. PMID: 21713524; PMCID: PMC3264851  ↩ ↩ ↩ ↩

  16. Xiao N, Jenkins TM, Nehus E, et al; Teen-LABS Consortium. Kidney function in severely obese adolescents undergoing bariatric surgery. Obesity (Silver Spring). 2014 Nov;22(11):2319-25. doi: 10.1002/oby.20870. PMID: 25376399; PMCID: PMC4225641  ↩

  17. Ding W, Cheung WW, Mak RH: Impact of obesity on kidney function and blood pressure in children. World J Nephrol 2015;4: 223–229  ↩

  18. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, et al. Low birth weight increases risk for end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol. 2008 Jan;19(1):151-7. doi: 10.1681/ASN.2007020252. Epub 2007 Dec 5. PMID: 18057216; PMCID: PMC2391041  ↩ ↩

  19. Carmody JB, Charlton JR: Short-term gestation, long-term risk: prematurity and chronic kidney disease. Pediatrics 2013; 131: 1168– 1179  ↩

  20. USRDS. Annual data report. Chapter 7: ESRD among Children, Adolescents, and Young Adults. 2017  ↩

  21. Wong CS, Gipson DS, Gillen DL, et al. Anthropometric measures and risk of death in children with end-stage renal disease. Am J Kidney Dis. 2000 Oct;36(4):811-9. doi: 10.1053/ajkd.2000.17674. PMID: 11007685  ↩ ↩ ↩

  22. Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, et al; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directors. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related definitions. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013 Jul;37(4):460-81. doi: 10.1177/0148607113479972. Epub 2013 Mar 25. PMID: 23528324  ↩

  23. Rees L., Bockenhauer D.,Webb N. J.A., Punaro M.G. Oxford specialist Handbooks in paediatrics. Paediatric Nephrology. Third edition. PP 737  ↩ ↩ ↩

  24. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J, et al. Anemia and health-related quality of life in adolescents with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004 Dec;44(6):1017-23. doi: 10.1053/j.ajkd.2004.08.024. PMID: 15558522  ↩

  25. Perlman RL, Finkelstein FO, Liu L, et al. Quality of life in chronic kidney disease (CKD): a crosssectional analysis in the Renal Research Institute-CKD study. American journal of kidney diseases. 2005;45(4):658–666. [^PubMed: 15806468]  ↩

  26. Jelkmann W. Regulation of erythropoietin production. J Physiol. 2011 Mar 15;589(Pt 6):1251-8. doi: 10.1113/jphysiol.2010.195057. Epub 2010 Nov 15. PMID: 21078592; PMCID: PMC3082088  ↩

  27. Atkinson MA, White CT. Hepcidin in anemia of chronic kidney disease: review for the pediatric nephrologist. Pediatr Nephrol. 2012 Jan;27(1):33-40. doi: 10.1007/s00467-011-1832-y. Epub 2011 Mar 13. PMID: 21400189  ↩

  28. Anemia in chronic kidney disease. Clinical Pediatric Nephrology,Third Ed. Edited By Kher KK, Schnaper HW, Greenbaum LA.CRC Press is an imprint of the Taylor & Francis Group,pp. 627-638  ↩

  29. Mekahli D, Shaw V, Ledermann SE, Rees L. Long-term outcome of infants with severe chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jan;5(1):10-7. doi: 10.2215/CJN.05600809. Epub 2009 Nov 12. PMID: 19965538; PMCID: PMC2801655  ↩

  30. Greenbaum LA, Muñoz A, Schneider MF, et al. The association between abnormal birth history and growth in children with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Jan;6(1):14-21. doi: 10.2215/CJN.08481109. Epub 2010 Oct 28. PMID: 21030583; PMCID: PMC3022235  ↩

  31. Cetin I, Mandò C, Calabrese S. Maternal predictors of intrauterine growth restriction. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013 May;16(3):310-9. doi: 10.1097/MCO.0b013e32835e8d9c. PMID: 23385473  ↩

  32. Karlberg J, Schaefer F, Hennicke M, et al. Early age-dependent growth impairment in chronic renal failure. European Study Group for Nutritional Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood. Pediatr Nephrol. 1996 Jun;10(3):283-7. doi: 10.1007/BF00866761. PMID: 8792391  ↩

  33. Tönshoff, B., Kiepe, D., Ciarmatori, S. Growth hormone/insulin-like growth factor system in children with chronic renal failure. Pediatr. Nephrol. 20, 279–289 (2005)  ↩

  34. Haffner D, Schaefer F, Nissel R, et al. Effect of growth hormone treatment on the adult height of children with chronic renal failure. German Study Group for Growth Hormone Treatment in Chronic Renal Failure. N Engl J Med. 2000 Sep 28;343(13):923-30. doi: 10.1056/NEJM200009283431304. PMID: 11006368  ↩

  35. Isakova T, Nickolas TL, Denburg M, et al. KDOQI US Commentary on the 2017 KDIGO Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Am J Kidney Dis. 2017 Dec;70(6):737-751.  ↩ ↩ ↩

  36. Bacchetta J, Dubourg L, Harambat J, et al. The influence of glomerular filtration rate and age on fibroblast growth factor 23 serum levels in pediatric chronic kidney disease. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Apr;95(4):1741-8. doi: 10.1210/jc.2009-1576. Epub 2010 Feb 15. PMID: 20157196  ↩

  37. van Husen M, Fischer AK, Lehnhardt A, et al. Fibroblast growth factor 23 and bone metabolism in children with chronic kidney disease. Kidney Int. 2010 Jul;78(2):200-6. doi: 10.1038/ki.2010.107. Epub 2010 Apr 21. PMID: 20407479  ↩

  38. Sinha MD, Turner C, Dalton RN, et al. Investigating FGF-23 concentrations and its relationship with declining renal function in paediatric patients with pre-dialysis CKD Stages 3-5. Nephrol Dial Transplant. 2012 Dec;27(12):4361-8. doi: 10.1093/ndt/gfs109. Epub 2012 Apr 23. PMID: 22529162  ↩

  39. Portale AA, Wolf M, Jüppner H, et al. Disordered FGF23 and mineral metabolism in children with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Feb;9(2):344-53. doi: 10.2215/CJN.05840513. Epub 2013 Dec 5. PMID: 24311704; PMCID: PMC3913243  ↩

  40. Isakova T, Cai X, Lee J, et al; CRIC Study Investigators. Longitudinal Evolution of Markers of Mineral Metabolism in Patients With CKD: The Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study. Am J Kidney Dis. 2020 Feb;75(2):235-244. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.022. Epub 2019 Oct 23. PMID: 31668375; PMCID: PMC7012684  ↩

  41. Hsu CH, Patel SR, Young EW, Vanholder R (1994) The biological action of calcitriol in renal failure. Kidney Int 46:605–612  ↩

  42. Goodman WG, Quarles LD (2007) Development and progression of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease: Lessons from molecular genetics. Kidney Int 74:276–288  ↩

  43. Martín-Salvago M, Villar-Rodríguez JL, Palma-Alvarez A, et al. Decreased expression of calcium receptor in parathyroid tissue in patients with hyperparathyroidism secondary to chronic renal failure. Endocr Pathol. 2003 Spring;14(1):61-70. doi: 10.1385/ep:14:1:61. PMID: 12746564  ↩

  44. Lewis R. Mineral and bone disorders in chronic kidney disease: new insights into mechanism and management. Ann Clin Biochem. 2012 Sep;49(Pt 5):432-40. doi: 10.1258/acb.2012.012004. Epub 2012 Jul 17. PMID: 22807503  ↩

  45. Tian J, Niu L, An X. Cardiovascular risks in chronic kidney disease pediatric patients. Exp Ther Med. 2017 Nov;14(5):4615-4619. doi: 10.3892/etm.2017.5117. Epub 2017 Sep 15. PMID: 29201159  ↩

  46. Azukaitis K, Jankauskiene A, Schaefer F, Shroff R. Pathophysiology and consequences of arterial stiffness in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2021 Jul;36(7):1683-1695. doi: 10.1007/s00467-020-04732-y. Epub 2020 Sep 7. PMID: 32894349  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  47. Segall L, Nistor I, Covic A. Heart failure in patients with chronic kidney disease: a systematic integrative review. Biomed Res Int. 2014;2014:937398. doi: 10.1155/2014/937398. Epub 2014 May 15. PMID: 24959595; PMCID: PMC4052068  ↩ ↩ ↩ ↩

  48. Soylemezoglu O, Duzova A, Yalçinkaya F, Arinsoy T, Süleymanlar G. Chronic renal disease in children aged 5-18 years: a population-based survey in Turkey, the CREDIT-C study. Nephrol Dial Transplant. 2012 Oct;27 Suppl 3:iii146-51. doi: 10.1093/ndt/gfs366. PMID: 23115139.  ↩

  49. Kaspar CD, Bholah R, Bunchman TE. A Review of Pediatric Chronic Kidney Disease. Blood Purif. 2016;41(1-3):211-7. doi: 10.1159/000441737. Epub 2016 Jan 15. PMID: 26766175  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  50. Chesnaye NC, van Stralen KJ, Bonthuis M, et al. Survival in children requiring chronic renal replacement therapy. Pediatr Nephrol. 2018 Apr;33(4):585-594. doi: 10.1007/s00467-017-3681-9. Epub 2017 May 15. PMID: 28508132; PMCID: PMC5859702  ↩ ↩

  51. Tuttle KR, Alicic RZ, Duru OK, et al. Clinical Characteristics of and Risk Factors for Chronic Kidney Disease Among Adults and Children: An Analysis of the CURE-CKD Registry. JAMA Netw Open. 2019 Dec 2;2(12):e1918169. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.18169. PMID: 31860111; PMCID: PMC6991307  ↩

  52. Tan SY, Naing L, Han A, et al. Chronic kidney disease in children and adolescents in Brunei Darussalam. World J Nephrol. 2016 Mar 6;5(2):213-9. doi: 10.5527/wjn.v5.jpg2.213. PMID: 26981447; PMCID: PMC4777794  ↩

  53. Peco-Antic A, Bogdanovic R, Paripovic D, et al; Serbian Pediatric Registry of Chronic Kidney Disease (SPRECKID). Epidemiology of chronic kidney disease in children in Serbia. Nephrol Dial Transplant. 2012 May;27(5):1978-84. doi: 10.1093/ndt/gfr556. Epub 2011 Nov 3. PMID: 22058136  ↩

  54. Baum M. Overview of chronic kidney disease in children. Curr Opin Pediatr. 2010 Apr;22(2):158-60. doi: 10.1097/MOP.0b013e32833695cb. PMID: 20299869; PMCID: PMC2880183  ↩

  55. Томилина Н.А., Андрусев А.М., Перегудова Н.Г., Шинкарев М.Б. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской федерации в 2010-2015 гг. Отчет по данным Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества. Часть первая. «Нефрология и Диализ» №4, том 19, 2017г.  ↩

  56. García De Alba Verduzco J, Hurtado López EF, Pontón Vázquez C, et al. Factors Associated With Anthropometric Indicators of Nutritional Status in Children With Chronic Kidney Disease Undergoing Peritoneal Dialysis, Hemodialysis, and After Kidney Transplant. J Ren Nutr. 2018 Sep;28(5):352-358. doi: 10.1053/j.jrn.2018.03.002. Epub 2018 May 11. PMID: 29759796  ↩

  57. Franke D, Winkel S, Gellermann J, et al. Growth and maturation improvement in children on renal replacement therapy over the past 20 years. Pediatr Nephrol. 2013 Oct;28(10):2043-51. doi: 10.1007/s00467-013-2502-z. Epub 2013 May 25. PMID: 23708760  ↩

  58. Harambat J, Bonthuis M, van Stralen KJ, et al; ESPN/ERA-EDTA Registry. Adult height in patients with advanced CKD requiring renal replacement therapy during childhood. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Jan;9(1):92-9. doi: 10.2215/CJN.00890113. Epub 2013 Oct 31. PMID: 24178977; PMCID: PMC3878688  ↩ ↩

  59. Atkinson MA, Martz K, Warady BA, Neu AM. Risk for anemia in pediatric chronic kidney disease patients: a report of NAPRTCS. Pediatr Nephrol. 2010 Sep;25(9):1699-706. doi: 10.1007/s00467-010-1538-6. Epub 2010 May 13. PMID: 20464428  ↩

  60. van Huis M, Bonthuis M, Sahpazova E, et al. Considerable variations in growth hormone policy and prescription in paediatric end-stage renal disease across European countries-a report from the ESPN/ERA-EDTA registry. Nephrol Dial Transplant. 2016 Apr;31(4):609-19. doi: 10.1093/ndt/gfv105. Epub 2015 Apr 28. PMID: 25925700  ↩

  61. Atkinson MA, Ng DK, Warady BA, et al. The CKiD study: overview and summary of findings related to kidney disease progression. Pediatr Nephrol. 2021 Mar;36(3):527-538. doi: 10.1007/s00467-019-04458-6. Epub 2020 Feb 3. PMID: 32016626; PMCID: PMC7396280  ↩ ↩

  62. Chesnaye N, Bonthuis M, Schaefer F, et al; ESPN/ERA–EDTA registry. Demographics of paediatric renal replacement therapy in Europe: a report of the ESPN/ERA-EDTA registry. Pediatr Nephrol. 2014 Dec;29(12):2403-10. doi: 10.1007/s00467-014-2884-6. Epub 2014 Jul 21. PMID: 25039018  ↩

  63. Pereira BJ. Optimization of pre-ESRD care: the key to improved dialysis outcomes. Kidney Int. 2000 Jan;57(1):351-65. doi: 10.1046/j.1523-1755.2000.00840.x. PMID: 10620220  ↩

  64. Levey AS, Coresh J. Chronic kidney disease. Lancet. 2012 Jan 14;379(9811):165-80. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60178-5. Epub 2011 Aug 15. PMID: 21840587  ↩

  65. Eknoyan G., Lameire N., Eckardt K. et al. KDIGO 2012 Clinical Practise Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013, 3, 5–14  ↩

  66. Murton M, Goff-Leggett D, Bobrowska A, et al. Burden of Chronic Kidney Disease by KDIGO Categories of Glomerular Filtration Rate and Albuminuria: A Systematic Review. Adv Ther. 2021 Jan;38(1):180-200. doi: 10.1007/s12325-020-01568-8. Epub 2020 Nov 24. PMID: 33231861; PMCID: PMC7854398  ↩

  67. Piepsz A, Tondeur M, Ham H. Revisiting normal (51) Cr-ethylenediaminetetraacetic acid clearance values in children. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006 Dec;33(12):1477-82. doi: 10.1007/s00259-006-0179-2. Epub 2006 Jul 25. PMID: 16865393  ↩

  68. Brandt JR, Jacobs A, Raissy HH, et al. Orthostatic proteinuria and the spectrum of diurnal variability of urinary protein excretion in healthy children. Pediatr Nephrol. 2010 Jun;25(6):1131-7. doi: 10.1007/s00467-010-1451-z. Epub 2010 Feb 18. PMID: 20165888; PMCID: PMC3677044  ↩

  69. Nelson Textbook of Pediatrics. Kliegman, ST Geme, Blum, Shah, Tasker, Wilson. 21th Ed. Elsvier, 2019. Ch.55  ↩

  70. Александров А.А., Кисляк О.А., Леонтьева И.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Системные гипертензии. 2020; 17 (2): 7–35. DOI: 10.26442/2075082X.2020.2.200126  ↩ ↩ ↩

  71. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с хронической сердечной недостаточностью. Союз педиатров России, Ассоциация детских кардиологов России. 2014г. https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/_kr_hsn.pdf  ↩ ↩ ↩

  72. Becherucci F, Roperto RM, Materassi M, Romagnani P. Chronic kidney disease in children. Clin Kidney J. 2016 Aug;9(4):583-91.  ↩

  73. Masarone D, Valente F, Rubino M, et al. Pediatric Heart Failure: A Practical Guide to Diagnosis and Management. Pediatr Neonatol. 2017 Aug;58(4):303-312. doi: 10.1016/j.pedneo.2017.01.001. Epub 2017 Feb 1. PMID: 28279666  ↩

  74. Furth SL, Abraham AG, Jerry-Fluker J, et al. Metabolic abnormalities, cardiovascular disease risk factors, and GFR decline in children with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Sep;6(9):2132-40. doi: 10.2215/CJN.07100810. Epub 2011 Aug 12. Erratum in: Clin J Am Soc Nephrol. 2014 May;9(5):997-8. PMID: 21841064; PMCID: PMC3358991  ↩ ↩

  75. Harambat J, Kunzmann K, Azukaitis K, et al; 4C Study Consortium. Metabolic acidosis is common and associates with disease progression in children with chronic kidney disease. Kidney Int. 2017 Dec;92(6):1507-1514. doi: 10.1016/j.kint.2017.05.006. Epub 2017 Jul 18. PMID: 28729033  ↩

  76. Kraut JA, Madias NE. Adverse Effects of the Metabolic Acidosis of Chronic Kidney Disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2017 Sep;24(5):289-297. doi: 10.1053/j.ackd.2017.06.005. PMID: 29031355  ↩

  77. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Working Group (2012) KDIGO Clinical Practice Guidelines for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2: 279–335  ↩ ↩

  78. Chronic Kidney Disease in Children (https://emedicine.medscape.com/article/984358-workup#showall)  ↩ ↩ ↩

  79. Клинические рекомендации Анемия при хронической болезни почек. Разработано Национальным обществом детских гематологов, онкологов совместно с Национальным гематологическим обществом. 2020.  ^https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/623_4  ↩ ↩ ↩

  80. Atkinson MA, Warady BA. Anemia in chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2018 Feb;33(2):227-238. doi: 10.1007/s00467-017-3663-y  ↩

  81. Atkinson MA, Kim JY, Roy CN, et al. Hepcidin and risk of anemia in CKD: a cross-sectional and longitudinal analysis in the CKiD cohort. Pediatr Nephrol. 2015 Apr;30(4):635-43. doi: 10.1007/s00467-014-2991-4. Epub 2014 Nov 8. PMID: 25380788; PMCID: PMC4336204  ↩

  82. Ganz T, Nemeth E. Iron Balance and the Role of Hepcidin in Chronic Kidney Disease. Semin Nephrol. 2016 Mar;36(2):87-93. doi: 10.1016/j.semnephrol.2016.02.001. PMID: 27236128; PMCID: PMC4884601  ↩

  83. Youssef DM, Abdo H, Alakhras A, et al. Hepatitis C in children with chronic kidney disease: A single-center, Egypt. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2017 Jan-Feb;28(1):102-106  ↩

  84. Menon S, Munshi R. Blood-borne viral infections in pediatric hemodialysis. Pediatr Nephrol. 2019 Jun;34(6):1019-1031. doi: 10.1007/s00467-018-4019-y  ↩

  85. Waller SL, Ralston AJ. The hourly rate of urinary amylase excretion, serum amylase, and serum lipase. I. In control subjects and patients with renal disease. Gut. 1971 Nov;12(11):878-83  ↩

  86. Benito S , Sánchez-Ortega A , Unceta N , et al. Untargeted metabolomics for plasma biomarker discovery for early chronic kidney disease diagnosis in pediatric patients using LC-QTOF-MS. Analyst. 2018 Sep 10;143(18):4448-4458  ↩

  87. Warady BA, Abraham AG, Schwartz GJ, et al. Predictors of Rapid Progression of Glomerular and Nonglomerular Kidney Disease in Children and Adolescents: The Chronic Kidney Disease in Children (CKiD) Cohort. Am J Kidney Dis. 2015 Jun;65(6):878-88. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.01.008  ↩ ↩

  88. Zhang H, Tao Y, Wang Z, Lu J. Evaluation of nutritional status and prognostic impact assessed by the prognostic nutritional index in children with chronic kidney disease. Medicine (Baltimore). 2019 Aug;98(34):e16713  ↩

  89. Savant JD, Betoko A, Meyers KE, et al. Vascular Stiffness in Children With Chronic Kidney Disease. Hypertension. 2017 May;69(5):863-869  ↩

  90. Escobedo-Monge MF, Ayala-Macedo G, Sakihara G, et al. Effects of Zinc Supplementation on Nutritional Status in Children with Chronic Kidney Disease: A Randomized Trial. Nutrients. 2019 Nov 5;11(11):2671  ↩

  91. Snauwaert E, Van Biesen W, Raes A, et al. Accumulation of uraemic toxins is reflected only partially by estimated GFR in paediatric patients with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2018 Feb;33(2):315-323. doi: 10.1007/s00467-017-3802-5. Epub 2017 Sep 22. PMID: 28939943  ↩

  92. Akchurin OM. Chronic Kidney Disease and Dietary Measures to Improve Outcomes. Pediatr Clin North Am. 2019 Feb;66(1):247-267. doi: 10.1016/j.pcl.2018.09.007. PMID: 30454747; PMCID: PMC6623973  ↩ ↩

  93. Abuelo JG. Treatment of Severe Hyperkalemia: Confronting 4 Fallacies. Kidney Int Rep. 2017 Oct 7;3(1):47-55. doi: 10.1016/j.ekir.2017.10.001. PMID: 29340313; PMCID: PMC5762976  ↩ ↩ ↩

  94. Thomsen RW, Nicolaisen SK, Hasvold P, et al. Elevated potassium levels in patients with chronic kidney disease: occurrence, risk factors and clinical outcomes-a Danish population-based cohort study. Nephrol Dial Transplant. 2018 Sep 1;33(9):1610-1620. doi: 10.1093/ndt/gfx312. PMID: 29177463  ↩ ↩

  95. Saland JM, Pierce CB, Mitsnefes MM, et al; CKiD Investigators. Dyslipidemia in children with chronic kidney disease. Kidney Int. 2010 Dec;78(11):1154-63. doi: 10.1038/ki.2010.311. Epub 2010 Aug 25. PMID: 20736985; PMCID: PMC3222564  ↩

  96. Schwartz GJ, Work DF. Measurement and estimation of GFR in children and adolescents. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Nov;4(11):1832-43. doi: 10.2215/CJN.01640309. Epub 2009 Oct 9. PMID: 19820136  ↩ ↩ ↩

  97. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, et al. New equations to estimate GFR in children with CKD. J Am Soc Nephrol. 2009 Mar;20(3):629-37. doi: 10.1681/ASN.2008030287. Epub 2009 Jan 21. PMID: 19158356; PMCID: PMC2653687  ↩ ↩ ↩

  98. Аверьянов С.Н., Амчеславский В.Г., Багаев В.Г. и др. Определение скорости клубочковой фильтрации у детей: история и современные подходы. Педиатрическая фармакология. 2018. 15(3): 218-223  ↩ ↩ ↩

  99. De Souza VC, Rabilloud M, Cochat P, et al. Schwartz formula: is one k-coefficient adequate for all children? PLoS One. 2012;7(12):e53439. doi: 10.1371/journal.pone.0053439. Epub 2012 Dec 28. PMID: 23285295; PMCID: PMC3532344  ↩ ↩

  100. Selistre L, De Souza V, Cochat P, et al. GFR estimation in adolescents and young adults. J Am Soc Nephrol. 2012 Jun;23(6):989-96. doi: 10.1681/ASN.2011070705. Epub 2012 Apr 12. PMID: 22499586.  ↩

  101. Schwartz GJ, Schneider MF, Maier PS, et al. Improved equations estimating GFR in children with chronic kidney disease using an immunonephelometric determination of cystatin C. Kidney Int. 2012 Aug;82(4):445-53. doi: 10.1038/ki.2012.169. PMID: 22622496; PMCID: PMC3433576  ↩ ↩ ↩

  102. Inker LA, Heerspink HJL, Tighiouart H et al. GFR Slope as a Surrogate End Point for Kidney Disease Progression in Clinical Trials: A Meta-Analysis of Treatment Effects of Randomized Controlled Trials. J Am Soc Nephrol 2019;30(9):1735-1745. doi: 10.1681/ASN.2019010007  ↩

  103. Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A. The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, children, and adolescents. Pediatr Clin North Am. 1987 Jun;34(3):571-90. doi: 10.1016/s0031-3955(16)36251-4. PMID: 3588043  ↩

  104. Schnaper HW. Remnant nephron physiology and the progression of chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2014 Feb;29(2):193-202. doi: 10.1007/s00467-013-2494-8. Epub 2013 May 29. PMID: 23715783; PMCID: PMC3796124  ↩

  105. Weber JA, van Zanten AP. Interferences in current methods for measurements of creatinine. Clin Chem. 1991 May;37(5):695-700. PMID: 2032322  ↩

  106. Schwartz GJ, Furth S, Cole SR, et al. Glomerular filtration rate via plasma iohexol disappearance: pilot study for chronic kidney disease in children. Kidney Int. 2006 Jun;69(11):2070-7. doi: 10.1038/sj.ki.5000385]:PMID: 16612328  ↩

  107. Интернет-калькулятор «bedside» формулы Шварца (2009) [^Электронный ресурс]. URL: https://www.kidney.org/ content/creatinine-based-“bedside-schwartz-equation-2009 (дата обращения: 13.07.2019)  ↩

  108. . Grubb A, Blirup-Jensen S, Lindström V, et al; IFCC Working Group on Standardisation of Cystatin C (WG-SCC). First certified reference material for cystatin C in human serum ERM-DA471/IFCC. Clin Chem Lab Med. 2010 Nov;48(11):1619-21. doi: 10.1515/CCLM.2010.318. Epub 2010 Oct 29. PMID: 21034257  ↩ ↩ ↩

  109. Байко С.В. Хроническая болезнь почек у детей: определение, классификация и диагностика / Нефрология и диализ. - Т. 22, № 1 2020, С. 53-70, DOI: 10.28996/2618-9801-2020-1-53-70  ↩

  110. Клинические практические рекомендации KDIGO 2012 по диагностике и лечению хронической болезни почек: пер. с англ. Е.В. Захаровой. Нефрология и диализ. 2017. 19(1): 22-206  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  111. Brem AS. Neonatal hematuria and proteinuria. Clin Perinatol. 1981 Jun;8(2):321-32. PMID: 7273589  ↩

  112. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, et al; National Kidney Foundation"s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. National Kidney Foundation"s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification. Pediatrics. 2003 Jun;111(6 Pt 1):1416-21.  ↩

  113. Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, et al. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pediatric nephrology panel established at the National Kidney Foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, and elimination (PARADE). Pediatrics. 2000 Jun;105(6):1242-9. doi: 10.1542/peds.105.6]:1242. PMID: 10835064  ↩

  114. Jones CA, Francis ME, Eberhardt MS, et al. Microalbuminuria in the US population: third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis. 2002 Mar;39(3):445-59. doi: 10.1053/ajkd.2002.31388. PMID: 11877563  ↩

  115. Houser MT, Jahn MF, Kobayashi A, Walburn J. Assessment of urinary protein excretion in the adolescent: effect of body position and exercise. J Pediatr. 1986 Sep;109(3):556-61. doi: 10.1016/s0022-3476(86)80143-3. PMID: 3746552  ↩

  116. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al; Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA. 2005 Aug 17;294(7):813-8. doi: 10.1001/jama.294.7.813. PMID: 16106006  ↩

  117. Mittalhenkle A, Stehman-Breen CO, Shlipak MG, et al. Cardiovascular risk factors and incident acute renal failure in older adults: the cardiovascular health study. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Mar;3(2):450-6]: doi: 10.2215/CJN.02610607. Epub 2008 Feb 6. PMID: 18256380; PMCID: PMC2390946  ↩

  118. Parfrey PS, Griffiths SM, Barrett BJ, et al. Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus, renal insufficiency, or both. A prospective controlled study. N Engl J Med. 1989 Jan 19;320(3):143-9. doi: 10.1056/NEJM198901193200303. PMID: 2643041  ↩

  119. Browner WS, Li J, Mangano DT. In-hospital and long-term mortality in male veterans following noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA. 1992 Jul 8;268(2):228-32. PMID: 1608142  ↩

  120. Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB, et al. Hospital-acquired renal insufficiency: a prospective study. Am J Med. 1983 Feb;74(2):243-8. doi: 10.1016/0002-9343(83)90618-6]: PMID: 6824004  ↩

  121. Chronic kidney disease in children: Overview of management last updated: Jan 13, 2021 (https://www.uptodate.com/contents/chronic-kidney-disease-in-children-overview-of-management)  ↩

  122. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl (2011). 2017 Jul;7(1):1-59. doi: 10.1016/j.kisu.2017.04.001. Epub 2017 Jun 21. Erratum in: Kidney Int Suppl (2011). 2017 Dec;7(3):e1. PMID: 30675420; PMCID: PMC6340919  ↩ ↩ ↩

  123. Sabbagh Y, Graciolli FG, O"Brien S, et al. Repression of osteocyte Wnt/β-catenin signaling is an early event in the progression of renal osteodystrophy. J Bone Miner Res. 2012 Aug;27(8):1757-72. doi: 10.1002/jbmr.1630. PMID: 22492547  ↩

  124. Graciolli FG, Neves KR, Barreto F, et al. The complexity of chronic kidney disease– mineral and bone disorder across stages of chronic kidney disease. Kidney international. 2017;91(6): 1436–1446.  ↩

  125. Gutierrez O, Isakova T, Rhee E, et al. Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphosphatemia but accentuates calcitriol deficiency in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2005 Jul;16(7):2205-15. doi: 10.1681/ASN.2005010052. Epub 2005 May 25. PMID: 15917335  ↩

  126. Malluche HH, Porter DS, Pienkowski D. Evaluating bone quality in patients with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2013 Nov;9(11):671-80. doi: 10.1038/nrneph.2013.198. Epub 2013 Oct 8. PMID: 24100399; PMCID: PMC4018981  ↩

  127. Perwad F, Zhang MY, Tenenhouse HS, Portale AA. Fibroblast growth factor 23 impairs phosphorus and vitamin D metabolism in vivo and suppresses 25-hydroxyvitamin D-1α hydroxylase expression in vitro. American Journal of Physiology-Renal Physiology. 2007;293(5):F1577–F1583.  ↩

  128. Shroff R, Wan M, Nagler EV, et al; European Society for Paediatric Nephrology Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorders and Dialysis Working Groups. Clinical practice recommendations for native vitamin D therapy in children with chronic kidney disease Stages 2-5 and on dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2017 Jul 1;32(7):1098-1113. doi: 10.1093/ndt/gfx065]:PMID: 28873969; PMCID: PMC5837199  ↩ ↩

  129. Pediatric chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) https://www.uptodate.com/contents/pediatric-chronic-kidney-disease-mineral-and-bone-disorder-ckd-mbd?topicRef=128353&source=see_link  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  130. Sprague SM, Bellorin-Font E, Jorgetti V, et al. Diagnostic Accuracy of Bone Turnover Markers and Bone Histology in Patients With CKD Treated by Dialysis. Am J Kidney Dis. 2016 Apr;67(4):559-66. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.06.023. Epub 2015 Aug 25. PMID: 26321176  ↩

  131. Drube J, Wan M, Bonthuis M, et al; European Society for Paediatric Nephrology Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorders, Dialysis, and Transplantation Working Groups. Clinical practice recommendations for growth hormone treatment in children with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2019 Sep;15(9):577-589. doi: 10.1038/s41581-019-0161-4. Epub 2019 Jun 13. PMID: 31197263; PMCID: PMC7136166  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  132. Chronic kidney disease in children: Clinical manifestations and evaluation last updated: Jan 20, 2021. (https://www.uptodate.com/contents/search?search=Chronic%20kidney%20disease%20in%20children:%20Clinical%20manifestations%20and%20evaluation&sp=0&searchType=PLAIN_TEXT&source=USER_INPUT&searchControl=TOP_PULLDOWN&searchOffset=1&autoComplete=false&language=ru&max=10&index=&autoCompleteTerm=)  ↩

  133. Chronic Kidney Disease in Children Workup (https://emedicine.medscape.com/article/984358-workup#showall)  ↩

  134. Chronic kidney disease in children: Overview of management (last updated: Jan 13, 2021) (https://www.uptodate.com/contents/chronic-kidney-disease-in-children-overview-of-management?sectionName=Slow%20progression%20of%20CKD&search=Chronic%20kidney%20disease%20in%20children:%20Clinical%20manifestations%20and%20evaluation&topicRef=128353&anchor=H5&source=see_link#H5)  ↩

  135. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank JK, et al. 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens. 2016 Oct;34(10):1887-920. doi: 10.1097/HJH.0000000000001039. PMID: 27467768  ↩ ↩ ↩

  136. Stewart GA, Gansevoort RT, Mark PB, et al. Electrocardiographic abnormalities and uremic cardiomyopathy. Kidney Int. 2005 Jan;67(1):217-26  ↩

  137. Bosch A, Ulmer HE, Keller HE, et al. Electrocardiographic monitoring in children with chronic renal failure. Pediatr Nephrol. 1990 Mar;4(2):140-4. doi: 10.1007/BF00858825. PMID: 2397180  ↩

  138. Chronic kidney disease in children: Complications (last updated: Jan 13, 2021) (https://www.uptodate.com/contents/chronic-kidney-disease-in-children-complications?topicRef=6085&source=see_link)  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  139. El-Gamasy MA, Mawlana WH. Risk factors and prevalence of cardiac diseases in Egyptian pediatric patients with end-stage renal disease on regular hemodialysis. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2019 Jan-Feb;30(1):53-61  ↩

  140. de Ruiter A, Bello A, Braam B. Fluid management in chronic kidney disease: what is too much, what is the distribution, and how to manage fluid overload in patients with chronic kidney disease? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2020 Nov;29(6):572-580. doi: 10.1097/MNH.0000000000000640. PMID: 32889980  ↩

  141. Van Dyck M., Proesmans W. Head circumference in chronic renal failure from birth //Clinical nephrology. – 2001. – Т. 56. – №. 6. – С. S13-6. – 3B  ↩

  142. Dasgupta I, Keane D, Lindley E, et al. Validating the use of bioimpedance spectroscopy for assessment of fluid status in children. Pediatr Nephrol. 2018 Sep;33(9):1601-1607.  ↩

  143. Hartung EA, Erus G, Jawad AF, et al. Brain Magnetic Resonance Imaging Findings in Children and Young Adults With CKD. Am J Kidney Dis. 2018 Sep;72(3):349-359. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.11.024  ↩

  144. Matsuda-Abedini M, Fitzpatrick K, Harrell WR, et al. Brain abnormalities in children and adolescents with chronic kidney disease. Pediatr Res. 2018 Sep;84(3):387-392. doi: 10.1038/s41390-018-0037-5  ↩

  145. Kupferman JC, Matheson MB, Lande MB, et al. Increased history of ischemic stroke and decreased neurocognitive performance in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2020 Jul;35(7):1315-1321  ↩

  146. Miglinas M, Cesniene U, Janusaite MM, Vinikovas A. Cerebrovascular Disease and Cognition in Chronic Kidney Disease Patients. Front Cardiovasc Med. 2020 Jun 3;7:96. doi: 10.3389/fcvm.2020.00096. PMID: 32582768; PMCID: PMC7283453  ↩

  147. Deva R, Alias MA, Colville D, et al. Vision-threatening retinal abnormalities in chronic kidney disease stages 3 to 5. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Aug;6(8):1866-71  ↩

  148. Farrah TE, Dhillon B, Keane PA, et al. The eye, the kidney, and cardiovascular disease: old concepts, better tools, and new horizons. Kidney Int. 2020 Aug;98(2):323-342. doi: 10.1016/j.kint.2020.01.039  ↩

  149. Nelms CL, Shaw V, Greenbaum LA, et al. Assessment of nutritional status in children with kidney diseases-clinical practice recommendations from the Pediatric Renal Nutrition Taskforce. Pediatr Nephrol. 2021 Apr;36(4):995-1010. doi: 10.1007/s00467-020-04852-5. Epub 2020 Dec 14. PMID: 33319327; PMCID: PMC7910229  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  150. KHA-CARI. The CARI Guidelines. Evaluation and management of nutrition in children. CARI.org.au  ↩

  151. Trace, S. et al. Clinical guideline. Monitoring growth in children with chronic kidney disease. BSPED.org.uk https://www.bsped.org.uk/media/1436/ growth monitoring in children with chronic kidney disease.pdf (2018)  ↩

  152. De Sanctis V, Di Maio S, Soliman AT, et al. Hand X-ray in pediatric endocrinology: Skeletal age assessment and beyond. Indian J Endocrinol Metab. 2014 Nov;18(Suppl 1):S63-71. doi: 10.4103/2230-8210.145076. PMID: 25538880; PMCID: PMC4266871  ↩

  153. National Kidney Foundation (2009) KDOQI clinical practice guideline for nutrition in children with CKD: 2008 update. Am J Kidney Dis. 53 (suppl 2):S1-S124  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  154. Chen W, Ducharme-Smith K, Davis L,. Dietary sources of energy and nutrient intake among children and adolescents with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2017 Jul;32(7):1233-1241. doi: 10.1007/s00467-017-3580-0. Epub 2017 Feb 16. PMID: 28210840; PMCID: PMC5633852  ↩ ↩

  155. Webster AC, Nagler EV, Monon RL, Masson P. Chronic Kidney Disease. Lancet:238-1252  ↩

  156. Yang Y, Zhang Z, Zhuo L et al. The Spectrum of Biopsy-Proven Glomerular Disease in China: A Systematic Review. Chin Med J (Engl)   doi:10.4103/0366-6999.226906 61  ↩

  157. Rychlik I, Jancovå E, Tesar V et al. The Czech registry of renal biopsies. Occurrence of renal diseases in the years 1994-2000. Nephrol Dial Transplant. Haider DG, Masghati S, Goliasch G et al. Kidney biopsy results versus clinical parameters on mortality and ESRD progression in 2687 patients with glomerulonephritis. Corapi KM, Chen JL, Balk EM, Gordon CE. Bleeding complications of native kidney biopsy: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 73. doi: 10.1053/j.ajkd.2012.02.330  ↩

  158. Evenepoel P, Behets GJS, Laurent MR, D"Haese PC. Update on the role of bone biopsy in the management of patients with CKD-MBD. J Nephrol. 2017 Oct;30(5):645-652. doi: 10.1007/s40620-017-0424-8. Epub 2017 Aug 22. PMID: 28831679  ↩ ↩

  159. Evenepoel P, D"Haese P, Bacchetta J, et al; ERA-EDTA Working Group on CKD-MBD. Bone biopsy practice patterns across Europe: the European renal osteodystrophy initiative-a position paper. Nephrol Dial Transplant. 2017 Oct 1;32(10):1608-1613. doi: 10.1093/ndt/gfw468. PMID: 28339949  ↩

  160. Noto R, Maneatis T, Frane J, et al. Intracranial hypertension in pediatric patients treated with recombinant human growth hormone: data from 25 years of the Genentech National Cooperative Growth Study. J Pediatr Endocrinol Metab. 2011;24(9-10):627-31. doi: 10.1515/jpem.2011.319. PMID: 22145447  ↩

  161. Haffner D, Zivicnjak M. Pubertal development in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2017 Jun;32(6):949-964. doi: 10.1007/s00467-016-3432-3. Epub 2016 Jul 27. PMID: 27464647  ↩

  162. Shaw V, Polderman N, Renken-Terhaerdt J, et al. Energy and protein requirements for children with CKD stages 2-5 and on dialysis-clinical practice recommendations from the Pediatric Renal Nutrition Taskforce. Pediatr Nephrol. 2020 Mar;35(3):519-531  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  163. Nguyen L, Levitt R, Mak RH. Practical Nutrition Management of Children with Chronic Kidney Disease. Clinical Medicine Insights: Urology. 2016;9:CMU. S13180  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  164. Desloovere A, Renken-Terhaerdt J, Tuokkola J,. The dietary management of potassium in children with CKD stages 2-5 and on dialysis-clinical practice recommendations from the Pediatric Renal Nutrition Taskforce. Pediatr Nephrol. 2021 Jun;36(6):1331-1346.  ↩ ↩ ↩ ↩

  165. Palmer BF, Clegg DJ. Hyperkalemia across the Continuum of Kidney Function. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Jan 6;13(1):155-157. doi: 10.2215/CJN.09340817. Epub 2017 Nov 7. PMID: 29114006; PMCID: PMC5753321  ↩

  166. Harel Z, Harel S, Shah PS, et al. Gastrointestinal adverse events with sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) use: a systematic review. Am J Med. 2013 Mar;126(3):264.jpg9-24. doi: 10.1016/j.amjmed.2012.08.016. Epub 2013 Jan 12. PMID: 23321430  ↩

  167. Rees L, Schaefer F, Schmitt CP, et al. Chronic dialysis in children and adolescents: challenges and outcomes. Lancet Child Adolesc Health. 2017 Sep;1(1):68-77. doi: 10.1016/S2352-4642(17)30018-4. Epub 2017 Jul 20. PMID: 30169229  ↩ ↩

  168. Shroff R, Long DA, Shanahan C. Mechanistic insights into vascular calcification in CKD. J Am Soc Nephrol. 2013 Feb;24(2):179-89. doi: 10.1681/ASN.2011121191. Epub 2012 Nov 8. PMID: 23138485  ↩

  169. Fathallah-Shaykh S, Drozdz D, Flynn J, Jenkins R, Wesseling-Perry K, Swartz SJ, Wong C, Accomando B, Cox GF, Warady BA. Efficacy and safety of sevelamer carbonate in hyperphosphatemic pediatric patients with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2018 Feb;33(2):325-333  ↩

  170. Haffner D, Rees L. Growth and Puberty in Chronic Kidney Disease In: Geary DF, Schaefer F, eds. Pediatric Kidney Disease. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2016:1425–1454  ↩ ↩ ↩

  171. Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jurgens G. Effects of low-sodium diet vs. high-sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride (Cochrane Review). American journal of hypertension. 2012;25(1): 1–15. [^PubMed: 22068710  ↩

  172. medscape.com [^Internet]. Gunnerson KJ. Lactic acidosis [^cited 2016 Jul 16]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/167027-overview  ↩

  173. belmapo.by [^интернет]. Сапотницкий А.В., Шишко Г.А., Устинович Ю.А. Новые подходы к диагностике причин метаболического ацидоза в интенсивной терапии новорожденных: анионный промежуток плазмы крови. [^Sapotnitsky AV, Shishko GA, Ustinovich YA. New approaches to the diagnosis of the causes metabolic acidosis in the neonatal intensive care: anion gap. (In Russ).] Доступно по: ^http://belmapo.by/downloads/neonatalogii/2013/novie_podhodi.pdf. Доступ на 16.07.2016  ↩

  174. Kalantar-Zadeh K, Ikizler TA, Block G, Avram MM, Kopple JD. Malnutrition-inflammation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. Am J Kidney Dis. 2003 Nov;42(5):864-81. doi: 10.1016/j.ajkd.2003.07.016. PMID: 14582032  ↩

  175. https://www.uptodate.com/contents/vitamin-b6-pyridoxine-pediatric-drug-information?search=pyridoxine&source=panel_search_result&selectedTitle=2~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_pediatric&display_rank=1  ↩

  176. Rees L, Shaw V, Qizalbash L, et al; Pediatric Renal Nutrition Taskforce. Delivery of a nutritional prescription by enteral tube feeding in children with chronic kidney disease stages 2-5 and on dialysis-clinical practice recommendations from the Pediatric Renal Nutrition Taskforce. Pediatr Nephrol. 2021 Jan;36(1):187-204. doi: 10.1007/s00467-020-04623-2. Epub 2020 Jul 29. PMID: 32728841; PMCID: PMC7701061  ↩

  177. Nelms CL. Optimizing Enteral Nutrition for Growth in Pediatric Chronic Kidney Disease (CKD). Front Pediatr. 2018 Aug 2;6:214. doi: 10.3389/fped.2018.00214. PMID: 30116725; PMCID: PMC6083216  ↩

  178. Rees L., Bockenhauer D., Webb N. J.A., Punaro M.G. Oxford specialist Handbooks in paediatrics. Paediatric Nephrology. Third edition.2019. PP 737  ↩ ↩ ↩

  179. Rees L, Jones H. Nutritional management and growth in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2013 Apr;28(4):527-36. doi: 10.1007/s00467-012-2258-x. Epub 2012 Jul 24. PMID: 22825360  ↩

  180. Rees L, Azocar M, Borzych D, et al; International Pediatric Peritoneal Dialysis Network (IPPN) registry. Growth in very young children undergoing chronic peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol. 2011 Dec;22(12):2303-12. doi: 10.1681/ASN.2010020192. Epub 2011 Oct 21. PMID: 22021715; PMCID: PMC3279935  ↩

  181. Warady BA, Silverstein DM. Management of anemia with erythropoietic-stimulating agents in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2014 Sep;29(9):1493-505. doi: 10.1007/s00467-013-2557-x. Epub 2013 Sep 5. PMID: 24005791  ↩

  182. Flynn JT, Carroll MK, Ng DK, et al. Achieved clinic blood pressure level and chronic kidney disease progression in children: a report from the Chronic Kidney Disease in Children cohort. Pediatr Nephrol. 2021 Jun;36(6):1551-1559. doi: 10.1007/s00467-020-04833-8. Epub 2020 Nov 16. PMID: 33200315; PMCID: PMC8087620  ↩ ↩

  183. Батурин А.К., Гаппаров М.Г, Каганов Б.С и др. Методические рекомендации 2.3.1.2432-08 Рациональное питание. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Дата введения 2008-12-18 https://docs.cntd.ru/document/1200076084  ↩

  184. Bartter and Gitelman syndromes in children: Clinical manifestations, diagnosis, and management Author:Martin Konrad, MDSection Editor:Patrick Niaudet, MDDeputy Editor:Melanie S Kim, MD https://www.uptodate.com/contents/bartter-and-gitelman-syndromes-in-children-clinical-manifestations-diagnosis-and-management?search=Bartter%20and%20Gitelman%20syndromes&source=search_result&selectedTitle=3~47&usage_type=default&display_rank=3  ↩

  185. Etiology and clinical manifestations of renal tubular acidosis in infants and children Author:Tej K Mattoo, MD, DCH, FRCPSection Editor:F Bruder Stapleton, MDDeputy Editor:Melanie S Kim, MD https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-clinical-manifestations-of-renal-tubular-acidosis-in-infants-and-children?search=%22Etiology%20and%20clinical%20manifestations%20of%20renal%20tubular%20acidosis%20in%20infants%20and%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1  (last updated: Sep 18, 2019)  ↩

  186. Nomura K, Asayama K, Jacobs L, Thijs L, Staessen JA. Renal function in relation to sodium intake: a quantitative review of the literature. Kidney Int. 2017 Jul;92(1):67-78. doi: 10.1016/j.kint.2016.11.032. Epub 2017 Apr 12. PMID: 28412019  ↩

  187. Ha IS, Yap HK, Munarriz RL, et al; International Pediatric Peritoneal Dialysis Network Registry. Risk factors for loss of residual renal function in children treated with chronic peritoneal dialysis. Kidney Int. 2015 Sep;88(3):605-13. doi: 10.1038/ki.2015.108. Epub 2015 Apr 15. PMID: 25874598; PMCID: PMC4558567  ↩

  188. Wang K, Jiang Y, Lai Y, Shen Y. Nutrition imbalance in Chinese chronic kidney disease children. Pediatr Int. 2018 Sep;60(9):849-854. doi: 10.1111/ped.13642. Epub 2018 Sep 5. PMID: 29931711  ↩

  189. Park J, Ahmadi SF, Streja E, et al. Obesity paradox in end-stage kidney disease patients. Prog Cardiovasc Dis. 2014 Jan-Feb;56(4):415-25. doi: 10.1016/j.pcad.2013.10.005. Epub 2013 Oct 9. PMID: 24438733; PMCID: PMC4733536  ↩

  190. Inotropic agents in heart failure with reduced ejection fraction https://www.uptodate.com/contents/inotropic-agents-in-heart-failure-with-reduced-ejection-fraction?search=heart%20failure%20children&topicRef=1619&source=related_link  ↩

  191. Bacchetta J. et al. Hyperphosphatemia and chronic kidney disease: a major daily concern both in adults and in children //Calcified tissue international. – 2021. – Т. 108. – №. 1. – С. 116-127. – 5С  ↩ ↩

  192. Block GA, Wheeler DC, Persky MS, et al. Effects of phosphate binders in moderate CKD. J Am Soc Nephrol. 2012 Aug;23(8):1407-15. doi: 10.1681/ASN.2012030223. Epub 2012 Jul 19. PMID: 22822075; PMCID: PMC3402292  ↩ ↩

  193. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003 Oct;42(4 Suppl 3):S1-201. PMID: 14520607  ↩

  194. Kopple JD. National kidney foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 2001 Jan;37(1 Suppl 2):S66-70. doi: 10.1053/ajkd.2001.20748. PMID: 11158865  ↩ ↩

  195. Moe SM, Zidehsarai MP, Chambers MA, et al. Vegetarian compared with meat dietary protein source and phosphorus homeostasis in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Feb;6(2):257-64. doi: 10.2215/CJN.05040610. Epub 2010 Dec 23. PMID: 21183586; PMCID: PMC3052214  ↩ ↩

  196. de Fornasari ML, Dos Santos Sens YA. Replacing Phosphorus-Containing Food Additives With Foods Without Additives Reduces Phosphatemia in End-Stage Renal Disease Patients: A Randomized Clinical Trial. J Ren Nutr. 2017 Mar;27(2):97-105. doi: 10.1053/j.jrn.2016.08.009. Epub 2016 Oct 14. PMID: 27751628  ↩

  197. Sullivan C, Sayre SS, Leon JB, et al. Effect of food additives on hyperphosphatemia among patients with end-stage renal disease: a randomized controlled trial. JAMA. 2009 Feb 11;301(6):629-35. doi: 10.1001/jama.2009.96. PMID: 19211470  ↩

  198. Murali KM, Mullan J, Roodenrys S et al. Strategies to improve dietary, fluid, dialysis or medication adherence in patients with end stage kidney disease on dialysis: A systematic review and meta-analysis of randomized intervention trials. PLoS One 2019;14(1):e0211479. doi: 10.1371/journal.pone.0211479  ↩

  199. Caldeira D, Amaral T, David C, Sampaio C. Educational strategies to reduce serum phosphorus in hyperphosphatemic patients with chronic kidney disease: systematic review with meta-analysis. J Ren Nutr. 2011 Jul;21(4):285-94. doi: 10.1053/j.jrn.2010.11.006. Epub 2011 Mar 23. PMID: 21429764  ↩

  200. Shi Y, Zhao Y, Liu J, et al. Educational intervention for metabolic bone disease in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. J Ren Nutr. 2014 Nov;24(6):371-84. doi: 10.1053/j.jrn.2014.06.007. Epub 2014 Sep 3. PMID: 25193107  ↩

  201. Milazi M, Bonner A, Douglas C. Effectiveness of educational or behavioral interventions on adherence to phosphate control in adults receiving hemodialysis: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep 2017;15(4):971-1010. doi: 10.11124/JBISRIR-2017-003360  ↩

  202. Karavetian M, de Vries N, Rizk R, Elzein H. Dietary educational interventions for management of hyperphosphatemia in hemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev. 2014 Jul;72(7):471-82. doi: 10.1111/nure.12115. Epub 2014 Jun 11. PMID: 24920494  ↩

  203. Gutekunst L. An Update on Phosphate Binders: A Dietitian"s Perspective. J Ren Nutr. 2016 Jul;26(4):209-18. doi: 10.1053/j.jrn.2016.01.009. Epub 2016 Feb 23. PMID: 26920090  ↩

  204. Klaus G, Watson A, Edefonti A, et al; European Pediatric Dialysis Working Group (EPDWG). Prevention and treatment of renal osteodystrophy in children on chronic renal failure: European guidelines. Pediatr Nephrol. 2006 Feb;21(2):151-9. doi: 10.1007/s00467-005-2082-7. Epub 2005 Oct 25. PMID: 16247644; PMCID: PMC1766475  ↩ ↩ ↩

  205. Mahdavi H, Kuizon BD, Gales B, Wang HJ, Elashoff RM, Salusky IB. Sevelamer hydrochloride: an effective phosphate binder in dialyzed children. Pediatr Nephrol. 2003 Dec;18(12):1260-4. doi: 10.1007/s00467-003-1298-7. Epub 2003 Oct 30. PMID: 14586677  ↩

  206. Shroff R, Wan M, Nagler EV, et al. Clinical practice recommendations for treatment with active vitamin D analogues in children with chronic kidney disease Stages 2-5 and on dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2017;32(7):1114-1127. doi:10.1093/ndt/gfx080 – 5С  ↩ ↩

  207. Cardoso MP, Pereira LAL. Native vitamin D in pre-dialysis chronic kidney disease. Nefrologia (Engl Ed). 2019 Jan-Feb;39(1):18-28. English, Spanish. doi: 10.1016/j.nefro.2018.07.004. Epub 2018 Sep 28. PMID: 30274806  ↩

  208. ссылка https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.jpg?routingGuid=4b66f795-e44a-4920-acd3-1977061f1cb3&t=  ↩

  209. Ennis JL, Worcester EM, Coe FL, Sprague SM. Current recommended 25-hydroxyvitamin D targets for chronic kidney disease management may be too low. J Nephrol. 2016 Feb;29(1):63-70. doi: 10.1007/s40620-015-0186-0. Epub 2015 Mar 4. PMID: 25736620  ↩

  210. Webb NJA, Lerner G, Warady BA, et al. Efficacy and safety of paricalcitol in children with stages 3 to 5 chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2017 Jul;32(7):1221-1232. doi: 10.1007/s00467-017-3579-6  ↩ ↩ ↩

  211. Duranton F, Rodriguez-Ortiz ME, Duny Y, et al. Vitamin D treatment and mortality in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Nephrol. 2013;37(3):239-48. doi: 10.1159/000346846. Epub 2013 Mar 5. PMID: 23467111  ↩

  212. Li XH, Feng L, Yang ZH, Liao YH. Effect of active vitamin D on cardiovascular outcomes in predialysis chronic kidney diseases: A systematic review and meta-analysis. Nephrology (Carlton). 2015 Oct;20(10):706-714. doi: 10.1111/nep.12505. PMID: 25963841  ↩

  213. Hu X, Shang J, Yuan W, et al. Effects of paricalcitol on cardiovascular outcomes and renal function in patients with chronic kidney disease : A meta-analysis. Herz. 2018 Sep;43(6):518-528. English. doi: 10.1007/s00059-017-4605-y. Epub 2017 Aug 23. PMID: 28835982  ↩

  214. Liu Y, Liu LY, Jia Y, et al. Efficacy and safety of paricalcitol in patients undergoing hemodialysis: a meta-analysis. Drug Des Devel Ther. 2019 Mar 28;13:999-1009. doi: 10.2147/DDDT.S176257. PMID: 30992658; PMCID: PMC6445244  ↩

  215. Zheng Z, Shi H, Jia J, et al. Vitamin D supplementation and mortality risk in chronic kidney disease: a meta-analysis of 20 observational studies. BMC Nephrol. 2013 Sep 25;14:199. doi: 10.1186/1471-2369-14-199. PMID: 24066946; PMCID: PMC3851063  ↩

  216. Zhang T, Ju H, Chen H, Wen W. Comparison of Paricalcitol and Calcitriol in Dialysis Patients With Secondary Hyperparathyroidism: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Studies. Ther Apher Dial. 2019 Feb;23(1):73-79. doi: 10.1111/1744-9987.12760. Epub 2018 Oct 16. PMID: 30328270  ↩

  217. Cai P, Tang X, Qin W, Ji L, Li Z. Comparison between paricalcitol and active non-selective vitamin D receptor activator for secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int Urol Nephrol. 2016 Apr;48(4):571-84. doi: 10.1007/s11255-015-1195-6. Epub 2016 Jan 9. PMID: 26748501  ↩

  218. Xie Y, Su P, Sun Y, Zhang H, Zhao R, Li L, Meng L. Comparative efficacy and safety of paricalcitol versus vitamin D receptor activators for dialysis patients with secondary hyperparathyroidism: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Nephrol. 2017 Aug 25;18(1):272. doi: 10.1186/s12882-017-0691-6. PMID: 28841848; PMCID: PMC5574209  ↩

  219. Warady BA, Ng E, Bloss L, et al. Cinacalcet studies in pediatric subjects with secondary hyperparathyroidism receiving dialysis. Pediatr Nephrol. 2020 Sep;35(9):1679-1697. doi: 10.1007/s00467-020-04516-4. Epub 2020 May 4. PMID: 32367309; PMCID: PMC7385021  ↩

  220. Wesseling K, Bakkaloglu S, Salusky I. Chronic kidney disease mineral and bone disorder in children. Pediatr Nephrol. 2008 Feb;23(2):195-207. doi: 10.1007/s00467-007-0671-3. Epub 2007 Nov 28. PMID: 18046581; PMCID: PMC2668632  ↩ ↩

  221. McAlister L, Pugh P, Greenbaum L, et al. The dietary management of calcium and phosphate in children with CKD stages 2-5 and on dialysis-clinical practice recommendation from the Pediatric Renal Nutrition Taskforce. Pediatr Nephrol. 2020 Mar;35(3):501-518. doi: 10.1007/s00467-019-04370-z  ↩ ↩ ↩

  222. Schmitt CP, Ardissino G, Testa S, Claris-Appiani A, Mehls O. Growth in children with chronic renal failure on intermittent versus daily calcitriol. Pediatr Nephrol. 2003 May;18(5):440-4. doi: 10.1007/s00467-003-1091-7  ↩

  223. Kuizon BD, Salusky IB. Intermittent calcitriol therapy and growth in children with chronic renal failure. Miner Electrolyte Metab. 1998;24(4):290-5]:doi: 10.1159/000057384  ↩

  224. Gutzwiller JP, Schneditz D, Huber AR, et al. Increasing blood flow increases kt/V(urea) and potassium removal but fails to improve phosphate removal. Clin Nephrol. 2003 Feb;59(2):130-6. doi: 10.5414/cnp59130. PMID: 12608556  ↩

  225. Vaithilingam I, Polkinghorne KR, Atkins RC, Kerr PG. Time and exercise improve phosphate removal in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2004 Jan;43(1):85-9. doi: 10.1053/j.ajkd.2003.09.016. PMID: 14712431  ↩

  226. Gutzwiller JP, Schneditz D, Huber AR, et al. Estimating phosphate removal in haemodialysis: an additional tool to quantify dialysis dose. Nephrol Dial Transplant. 2002 Jun;17(6):1037-44. doi: 10.1093/ndt/17.6.1037. PMID: 12032194  ↩

  227. Ketteler M. et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what’s changed and why it matters //Kidney international. – 2017. – Т. 92. – №. 1. – С. 26-36. – 5С  ↩ ↩ ↩

  228. Ruospo M, Palmer SC, Natale P, et al. Phosphate binders for preventing and treating chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 22;8(8):CD006023. doi: 10.1002/14651858.CD006023.jpg3. PMID: 30132304; PMCID: PMC6513594  ↩

  229. Habbous S, Przech S, Acedillo R, et al. The efficacy and safety of sevelamer and lanthanum versus calcium-containing and iron-based binders in treating hyperphosphatemia in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant. 2017 Jan 1;32(1):111-125. doi: 10.1093/ndt/gfw312. PMID: 27651467  ↩

  230. Sanchez C. P. Secondary Hyperparathyroidism in Children with Chronic Renal Failure //Pediatric Drugs. – 2003. – Т. 5. – №. 11. – С. 763-776.  ↩

  231. Wesseling-Perry K., Salusky I. B. Chronic kidney disease: mineral and bone disorder in children //Seminars in nephrology. – WB Saunders, 2013. – Т. 33. – №. 2. – С. 169-179.  ↩

  232. Schlosser K, Schmitt CP, Bartholomaeus JE, et al. Parathyroidectomy for renal hyperparathyroidism in children and adolescents. World J Surg. 2008 May;32(5):801-6. doi: 10.1007/s00268-007-9318-6. PMID: 18064514. – 4С  ↩

  233. Rees, L. What parathyroid hormone levels should we aim for in children with stage 5 chronic kidney disease; what is the evidence?. Pediatr Nephrol 23, 179–184 (2008).  ↩

  234. Geng S, Kuang Z, Peissig PL,. Parathyroid hormone independently predicts fracture, vascular events, and death in patients with stage 3 and 4 chronic kidney disease. Osteoporos Int. 2019 Oct;30(10):2019-2025. doi: 10.1007/s00198-019-05033-3. Epub 2019 May 31. PMID: 31190122  ↩

  235. Shardlow A, McIntyre NJ, Fluck RJ,. Associations of fibroblast growth factor 23, vitamin D and parathyroid hormone with 5-year outcomes in a prospective primary care cohort of people with chronic kidney disease stage 3. BMJ Open. 2017 Aug 23;7(8):e016528. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016528. PMID: 28838895; PMCID: PMC5629682  ↩

  236. Seiler-Mussler S, Limbach AS, Emrich IE, et al. Association of Nonoxidized Parathyroid Hormone with Cardiovascular and Kidney Disease Outcomes in Chronic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Apr 6;13(4):569-576. doi: 10.2215/CJN.06620617. Epub 2018 Mar 5]:PMID: 29507005; PMCID: PMC5968904  ↩

  237. Tentori F, Wang M, Bieber BA, et al. Recent changes in therapeutic approaches and association with outcomes among patients with secondary hyperparathyroidism on chronic hemodialysis: the DOPPS study. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Jan 7;10(1):98-109. doi: 10.2215/CJN.12941213. Epub 2014 Dec 16. PMID: 25516917; PMCID: PMC4284424  ↩

  238. Tentori F, Zepel L, Fuller DS, et al. The DOPPS Practice Monitor for US Dialysis Care: PTH Levels and Management of Mineral and Bone Disorder in US Hemodialysis Patients. Am J Kidney Dis. 2015 Sep;66(3):536-9. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.07.011. PMID: 26300197; PMCID: PMC5436274  ↩

  239. Natoli JL, Boer R, Nathanson BH, et al. Is there an association between elevated or low serum levels of phosphorus, parathyroid hormone, and calcium and mortality in patients with end stage renal disease? A meta-analysis. BMC Nephrol. 2013 Apr 17;14:88. doi: 10.1186/1471-2369-14-88. PMID: 23594621; PMCID: PMC3658973  ↩

  240. Schneider R, Kolios G, Koch BM, et al. An economic comparison of surgical and medical therapy in patients with secondary hyperparathyroidism--the German perspective. Surgery. 2010 Dec;148(6):1091-9. doi: 10.1016/j.surg.2010.09.009. PMID: 21134538  ↩

  241. Narayan R, Perkins RM, Berbano EP, et al. Parathyroidectomy versus cinacalcet hydrochloride-based medical therapy in the management of hyperparathyroidism in ESRD: a cost utility analysis. Am J Kidney Dis. 2007 Jun;49(6):801-13. doi: 10.1053/j.ajkd.2007.03.009. PMID: 17533023  ↩

  242. El-Husseini AA, El-Agroudy AE, El-Sayed M, et al. A prospective randomized study for the treatment of bone loss with vitamin d during kidney transplantation in children and adolescents. Am J Transplant. 2004 Dec;4(12):2052-7. doi: 10.1111/j.1600-6143.2004.00618.jpg  ↩

  243. Boyce, A.M. Denosumab: an Emerging Therapy in Pediatric Bone Disorders. Curr Osteoporos Rep 15, 283–292 (2017). https://doi.org/10.1007/s11914-017-0380-1  ↩

  244. Palmer SC, Chung EY, McGregor DO, Bachmann F, Strippoli GF. Interventions for preventing bone disease in kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 22;10(10):CD005015  ↩

  245. Holden RM, Mustafa RA, Alexander RT, et al. Canadian Society of Nephrology Commentary on the Kidney Disease Improving Global Outcomes 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder. Can J Kidney Health Dis. 2020 Aug 4;7:2054358120944271. doi: 10.1177/2054358120944271. PMID: 32821415; PMCID: PMC7412914  ↩

  246. Kari JA, Gonzalez C, Ledermann SE, et al. Outcome and growth of infants with severe chronic renal failure. Kidney Int. 2000 Apr;57(4):1681-7. doi: 10.1046/j.1523-1755.2000.00013.jpg. PMID: 10760104  ↩

  247. Borzych D, Rees L, Ha IS, et al; International Pediatric PD Network (IPPN). The bone and mineral disorder of children undergoing chronic peritoneal dialysis. Kidney Int. 2010 Dec;78(12):1295-304. doi: 10.1038/ki.2010.316. Epub 2010 Sep 1. PMID: 20811335  ↩ ↩

  248. Watkins SL. Is severe renal osteodystrophy a contraindication for recombinant human growth hormone treatment? Pediatr Nephrol. 1996 Jun;10(3):351-4. doi: 10.1007/BF00866781. PMID: 8792404  ↩ ↩

  249. European Medicines Agency. Summary of product characteristics. EMA https://www.ema.europa. eu/en/documents/product-information/omnitropeepar-product-information_en.jpg (updated 6 Mar 2018)  ↩

  250. Kleinknecht C, Broyer M, Huot D, Marti-Henneberg C, Dartois AM. Growth and development of nondialyzed children with chronic renal failure. Kidney Int Suppl. 1983 Nov;15:S40-7. PMID: 6584675  ↩

  251. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 update. Am. J. Kidney Dis. 53 (Suppl. 3), 1–126 (2009)  ↩

  252. Haffner D, Wühl E, Schaefer F, et al. Factors predictive of the short- and long-term efficacy of growth hormone treatment in prepubertal children with chronic renal failure. The German Study Group for Growth Hormone Treatment in Chronic Renal Failure. J Am Soc Nephrol. 1998 Oct;9(10):1899-907. doi: 10.1681/ASN.V9101899. PMID: 9773791  ↩

  253. Wühl E, Haffner D, Nissel R, et al. Short dialyzed children respond less to growth hormone than patients prior to dialysis. German Study Group for Growth Hormone Treatment in Chronic Renal Failure. Pediatr Nephrol. 1996 Jun;10(3):294-8. doi: 10.1007/BF00866763. PMID: 8792393  ↩

  254. Zhang H, Zheng Y, Liu L, et al. Steroid Avoidance or Withdrawal Regimens in Paediatric Kidney Transplantation: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. PLoS One. 2016 Mar 18;11(3):e0146523. doi: 10.1371/journal.pone.0146523. PMID: 26991793; PMCID: PMC4798578  ↩

  255. Wu Y, Cheng W, Yang XD, Xiang B. Growth hormone improves growth in pediatric renal transplant recipients--a systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pediatr Nephrol. 2013 Jan;28(1):129-33. doi: 10.1007/s00467-012-2208-7. Epub 2012 Jun 4. PMID: 22660958  ↩

  256. Fine RN, Stablein D. Long-term use of recombinant human growth hormone in pediatric allograft recipients: a report of the NAPRTCS Transplant Registry. Pediatr Nephrol. 2005 Mar;20(3):404-8. doi: 10.1007/s00467-004-1688-5. Epub 2005 Jan 29. PMID: 15682317  ↩

  257. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Growth hormone for children with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2012(2):CD003264. doi: 10.1002/14651858.CD003264.jpg3. PMID: 22336787; PMCID: PMC6599873  ↩

  258. Fine RN, Brown DF, Kuntze J, et al. Growth after discontinuation of recombinant human growth hormone therapy in children with chronic renal insufficiency. The Genentech Cooperative Study Group. J Pediatr. 1996 Dec;129(6):883-91. doi: 10.1016/s0022-3476(96)70033-1. PMID: 8969731  ↩

  259. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2015;66(5):884  ↩

  260. Canadian Society of Nephrology 2014 clinical practice guideline for timing the initiation of chronic dialysis. Nesrallah GE, Mustafa RA, Clark WF, Bass A, Barnieh L, Hemmelgarn BR, Klarenbach S, Quinn RR, Hiremath S, Ravani P, Sood MM, Moist LM, Canadian Society of Nephrology. CMAJ. 2014 Feb;186(2):112-7  ↩

  261. Urgent-Start Peritoneal Dialysis and Hemodialysis in ESRD Patients: Complications and Outcomes. Jin H, Fang W, Zhu M, et al. 2016;11(11):e0166181. Epub 2016 Nov 8;  ↩

  262. Comparable outcome of acute unplanned peritoneal dialysis and haemodialysis. Koch M, Kohnle M, Trapp R, et al. Nephrol Dial Transplant. 2012 Jan;27(1):375-80. Epub 2011 May 28.  ↩

  263. Augustine J. Kidney transplant: New opportunities and challenges. Clin. J. Med. 2018 Feb; 85(2):138-144.  ↩

  264. Horslen S., Barr M.L., Christensen L.L., Ettenger R., Magee J.C. Pediatric transplantation in the United States, 1996-2005. Am. J. Transplant. 2007; 7: 1339-58.  ↩

  265. Harmon W.E. Pediatric kidney transplantation. In: Avner ED, Harmon W.E., Niaudet P., Yoshikawa N., eds. Pediatric nephrology. 6th ed. Berlin: Springer-Verlag, 2009: 1867-902.  ↩

  266. Benedict L. Phillips 1 & Chris J. Callaghan. Graft nephrectomy in children. Pediatr. Nephrol. (2018) 33: 947–955  ↩

  267. Vikas R. Dharnidharka, Paolo Fiorina, Ph.D., and William E. Harmon. Kidney Transplantation in Children. N. Engl. J. Med. 2014; 371: 549-58.  ↩

  268. Amaral S, Sayed BA, Kutner N, Patzer RE. Preemptive kidney transplantation is associated with survival benefits among pediatric patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2016 Nov;90(5):1100-1108. doi: 10.1016/j.kint.2016.07.028. Epub 2016 Sep 18. PMID: 27653837; PMCID: PMC5072842  ↩

  269. Wilkinson TM, Dittmer ID. Should Children Be Given Priority in Kidney Allocation? J Bioeth Inq. 2016 Dec;13(4):535-545. doi: 10.1007/s11673-016-9737-x. Epub 2016 Jul 8. PMID: 27392661  ↩

  270. Stojanovic J, Mamode N, Adamusiak A, et alG473 Outcomes of abo incompatible kidney transplantation in children Archives of Disease in Childhood 2015;100:A199-A200  ↩

  271. Fehr T, Stussi G. ABO-incompatible kidney transplantation. Curr Opin Organ Transplant. 2012 Aug;17(4):376-85. doi: 10.1097/MOT.0b013e328355f013. PMID: 22790072.  ↩

  272. Данович Габриэль М. Трансплантация почки. ред. ЯГ Мойсюк ГЭОТАР-Медиа, М., 2013; 23-138 [^Danovitch Gabriel M Handbook of kidney transplantation. ed. YG Moisyuk GEOTARMedia, M, 2013; 23-138.  ↩

  273. Vo AA, Choi J, Cisneros K, et al. Benefits of rituximab combined with intravenous immunoglobulin for desensitization in kidney transplant recipients. Transplantation 2014; 98:312  ↩

  274. Locke JE, Mehta S, Reed RD, et al. A National Study of Outcomes among HIV-Infected Kidney Transplant Recipients. J Am Soc Nephrol 2015; 26:2222  ↩

  275. Roland ME, Barin B, Huprikar S, et al. Survival in HIV-positive transplant recipients compared with transplant candidates and with HIV-negative controls. AIDS 2016; 30:435  ↩

  276. Sagmeister MS, Grigorescu M, Schönermarck U. Kidney transplantation in ANCA-associated vasculitis. J Nephrol. 2019 Dec;32(6):919-926. doi: 10.1007/s40620-019-00642-x. Epub 2019 Aug 30. PMID: 31471816  ↩

  277. Kostopoulou M, Fanouriakis A, Cheema K, et al. Management of lupus nephritis: a systematic literature review informing the 2019 update of the joint EULAR and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations. RMD Open. 2020 Jul;6(2):e001263. doi: 10.1136/rmdopen-2020-001263. PMID: 32699043; PMCID: PMC7425195.  ↩

  278. European Renal Best Practice Guideline on kidney donor and recipient evaluation and perioperative care. Heemann U, Pascual J, Dudley C, Harden P, Hourmant M, Maggiore U, Salvadori M, Spasovski G, Squifflet JP, Steiger J, Torres A, Viklicky O, Zeier M, Vanholder R, Van Biesen W, Nagler E. Nephrol Dial Transplant. 2015;30(11):1790  ↩

  279. Ventola CL (2016) Immunization in the United States: recommendations, barriers, and measures to improve compliance: part 1: childhood vaccinations. P T 41:426–436  ↩

  280. Rubin L, Levin M, Ljungman P, et al. (2014) 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 58:309–318  ↩ ↩

  281. Kroger AT, Duchin J, Vazquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). 2017. Available at: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/index.html. Accessed August 20, 2017  ↩

  282. Exp Clin Transplant. 2018 Dec;16(6):660-664. doi: 10.6002/ect.2016.0360. Epub 2017 Sep 26. Renal Transplant in Abnormal Bladder: Treatment Options and Their Effects on Graft Outcome. Baher Salman, Ahmed Hassan, Mohamed Selim, Tarek Abdelbaky, Sultan Sultan, Ahmed Halawa  ↩

  283. Mitchell ME, Balcom AH. Bladder dysfunction in children. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N, eds. Pediatric nephrology. 6th ed. Berlin: Springer-Verlag, 2009:1379-404.  ↩

  284. Transl Androl Urol. 2019 Apr;8(2):134-140. doi: 10.21037/tau.2018.06.17. Urologic issues in pediatric transplant recipients. Fabio C M Torricelli, Andrea Watanabe, Affonso C Piovesan, Elias David-Neto, William C Nahas. PMID: 31080773 PMCID: PMC6503233 DOI: 10.21037/tau.2018.06.17  ↩

  285. Vats AN, Donaldson L, Fine RN, Chavers B. Pretransplant dialysis status and outcome of renal transplantation in North American children: a NAPRTCS study. Transplantation 2000; 69: 1414–1419  ↩

  286. Dharnidharka VR, Fiorina P, Harmon WE. Kidney transplantation in children. N Engl J Med. 2014 Aug 7;371(6):549-58. doi: 10.1056/NEJMra1314376. PMID: 25099579  ↩

  287. Ramay BM, Cerón A, Méndez-Alburez LP, Lou-Meda R. Factors associated to acceptable treatment adherence among children with chronic kidney disease in Guatemala. PLoS One. 2017 Oct 16;12(10):e0186644. doi: 10.1371/journal.pone.0186644  ↩

  288. Vats AN, Donaldson L, Fine RN, Chavers BM. Pretransplant dialysis status and outcome of renal transplantation in North American children: a NAPRTCS Study. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Transplantation. 2000 Apr 15;69(7):1414-9. doi: 10.1097/00007890-200004150-00035. PMID: 10798764  ↩

  289. Benfield MR, Stablein D, Tejani A. Trends in immuno- suppressive therapy: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS). Pediatr Transplant 1999; 3: 27–32  ↩

  290. Muntean A. Immunosuppression in kidney transplantation. Clujul Med. 2013;86:177–180. Thaunat O. Finding the safe place between the hammer and the anvil: sounding the depth of therapeutic immunosuppression. Kidney Int. 2015;88:1226–1228.  ↩

  291. The North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies 2014 Annual Report. Available at: https://web.emmes.com/study/ped/annlrept/annlrept.html (Accessed on October 02, 2015)  ↩ ↩

  292. Impact of graft loss among kidney diseases with a high risk of post-transplant recurrence in the paediatric population. Van Stralen KJ, Verrina E, Belingheri M, Dudley J, Dusek J, Grenda R, Macher MA, Puretic Z, Rubic J, Rudaitis S, Rudin C, Schaefer F, Jager KJ, ESPN/ERA-EDTA Registry Nephrol Dial Transplant. 2013 Apr;28(4):1031-8. Epub 2013 Jan 8  ↩ ↩

  293. Nelms ChL, Shaw V, Greenbaum LA et al. Assesment of nutritional status in children with kidney diseases - clinical practice recommendations from the Pediatric Renal Nutrition Taskforce/ Pediatr Nephrol (2021) 36: 995-1010  ↩ ↩

  294. Agócs R, Sugár D, Szabó AJ. Is too much salt harmful? Yes. Pediatr Nephrol. 2020 Sep;35(9):1777-1785. doi: 10.1007/s00467-019-04387-4. Epub 2019 Nov 28. PMID: 31781959; PMCID: PMC7384997  ↩ ↩

  295. National Kidney Foundation KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease.Am J Kidney Dis. 2006; 47: S1-S146  ↩

  296. National Kidney Foundation KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease: 2007 Update of Hemoglobin Target. Am J Kidney Dis. 2007; 50: 471-530;  ↩

  297. Chronic kidney disease in children: Overview of management https://www.uptodate.com/contents/6085, last updated: Jan 13, 2021  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  298. Low Birth Weight and Nephron Number Working Group. The Impact of Kidney Development on the Life Course: A Consensus Document for Action. Nephron. 2017;136(1):3-49. doi: 10.1159/000457967. Epub 2017 Mar 21. PMID: 28319949; PMCID: PMC5472217  ↩

  299. Cerqueira DC, Soares CM, Silva VR, et al. A predictive model of progression of CKD to ESRD in a predialysis pediatric interdisciplinary program. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Apr;9(4):728-35. doi: 10.2215/CJN.06630613. Epub 2014 Jan 23. PMID: 24458086; PMCID: PMC3974357  ↩

  300. Saran R, Li Y, Robinson B, et al. US Renal Data System 2014 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2015 Jul;66(1 Suppl 1):Svii, S1-305. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.05.001. Erratum in: Am J Kidney Dis. 2015 Sep;66(3):545. Erratum in: Am J Kidney Dis. 2015 Sep;66(3):545. PMID: 26111994; PMCID: PMC6643986  ↩

  301. Wong CS, Pierce CB, Cole SR, et al; CKiD Investigators. Association of proteinuria with race, cause of chronic kidney disease, and glomerular filtration rate in the chronic kidney disease in children study. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Apr;4(4):812-9. doi: 10.2215/CJN.01780408. Epub 2009 Mar 18. PMID: 19297612; PMCID: PMC2666424  ↩ ↩

  302. Starr MC, Hingorani SR. Prematurity and future kidney health: the growing risk of chronic kidney disease. Curr Opin Pediatr. 2018 Apr;30(2):228-235. doi: 10.1097/MOP.0000000000000607. PMID: 29432217; PMCID: PMC6085891  ↩

  303. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al; Neonatal Kidney Collaborative (NKC). Incidence and outcomes of neonatal acute kidney injury (AWAKEN): a multicentre, multinational, observational cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2017 Nov;1(3):184-194. doi: 10.1016/S2352-4642(17)30069-X. PMID: 29732396; PMCID: PMC5933049  ↩

  304. Eriksson JG, Salonen MK, Kajantie E, Osmond C. Prenatal Growth and CKD in Older Adults: Longitudinal Findings From the Helsinki Birth Cohort Study, 1924–1944. Am J Kidney Dis. 2017 Aug 22. This large registry-based study provides evidence that lower birth weight and prematurity are associated with an increased risk of CKD  ↩

  305. Khalsa DDK, Beydoun HA, Carmody JB. Prevalence of chronic kidney disease risk factors among low birth weight adolescents. Pediatr Nephrol. 2016; 31(9):1509–16  ↩

  306. Keijzer-Veen MG, Devos AS, Meradji M, et al. Reduced renal length and volume 20 years after very preterm birth. Pediatr Nephrol. 2009; 25(3):499–507.  ↩

  307. Harada R, Hamasaki Y, Okuda Y, Hamada R, Ishikura K. Epidemiology of pediatric chronic kidney disease/kidney failure: learning from registries and cohort studies. Pediatr Nephrol. 2021 Jun 6. doi: 10.1007/s00467-021-05145-1. Epub ahead of print. PMID: 34091754  ↩

  308. Ardissino G, Testa S, Daccò V, et al. Puberty is associated with increased deterioration of renal function in patients with CKD: data from the ItalKid Project. Arch Dis Child. 2012 Oct;97(10):885-8. doi: 10.1136/archdischild-2011-300685. Epub 2012 Jul 25. PMID: 22833407  ↩

  309. Furtha S.L., Moxey-Mimsb M., Ruebnerc R.. Chronic Kidney Disease in Children in “Chronic Renal Disease”, Second Edition. 2020  https://doi.org/10.1016/B978-0-12-815876-0.00075-9  ↩

  310. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» Союз педиатров России. 2018.  ↩ ↩

  311. Rees L., Bockenhauer D., Webb N.J.A., Punaro M.G.. Hypertension. In: Pediatric nephrology, 3d edition. Oxford University Press, 2019, pp 389-412  ↩

  312. Avitabile CM, Vorhies EE, Ivy DD. Drug Treatment of Pulmonary Hypertension in Children. Paediatr Drugs. 2020 Apr;22(2):123-147.  ↩

  313. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.jpg?routingGuid=ed61ac51-2908-4441-a7a7-3167b552d091&t=  ↩

  314. Nayak P., Sinha M.D. (2018) Renal Emergencies in PICU: Electrolyte, Acid Base and Blood Pressure Issues. In: Deep A., Goldstein S. (eds) Critical Care Nephrology and Renal Replacement Therapy in Children. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-90281-4_11  ↩

  315. Management of hyperkalemia in childrenhttps: //www.uptodate.com/contents/management-of-hyperkalemia-in-children?search=Management%20of%20hyperkalemia%20in%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 This topic last updated: Jun 02, 2020.  ↩

Политика по обработке персональных данных
Договор оферты
Контакты
Вакансии
© 2007—2024 StatusPraesens
Информационный ресурс StatusPraesens (praesens.ru) и его элементы (фрагменты, проекты, материалы) предназначены для медицинских и фармацевтических работников в соответствии с п.7, 8 ст. 24 ФЗ «О рекламе» от 13.03.2006 №38-ФЗ
Главная страница Календарь мероприятий Субботники МАРС Журнал для акушеров-гинекологов Журнал для педиатров Журнал для неонатологов Книги Информационные бюллетени SPNavigator мобильное приложение для врачей Медицинский контент О компании Контакты