Отклонение от нормы

Опубликовано 24/07/2023 в категории "Журнал StatusPraesens".

Содержание

Отклонение от нормы

Отклонение от нормы

Современные возможности коррекции обильных менструальных кровотечений

Автор: Тамара Николаевна Бебнева, канд. мед. наук, доц. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы, научный секретарь РАГИН, врач акушер-гинеколог лечебно-реабилитационного отдела НМИЦ эндокринологии (Москва)

Нередко наши пациентки имеют весьма условное представление о функционировании организма в целом и репродуктивной системы в частности. Именно поэтому предменструальный синдром, диспареунию, аномальные (обильные) менструации они зачастую считают обычным делом, тем более о похожих симптомах рассказывают родственницы, подруги и даже незнакомые пользовательницы из интернета, которые активно делятся личным опытом.

Возможно, именно в связи с этим женщины нередко пускают многие патологические состояния на самотёк, думая, что это такая специфическая индивидуальная особенность, с которой ничего не нужно делать и уж тем более лечить. Выявление подобных дискомфортных и порой мучительных проявлений нередко становится случайной находкой, когда акушер-гинеколог на приёме задаёт наводящие вопросы и получает таким образом информацию о состоянии больной.

По некоторым данным, обильные маточные кровотечения (ОМК) хотя бы 1 раз в жизни регистрируют более чем у трети женщин репродуктивного возраста 1, хотя точных сведений о реальном их количестве нет ни в одной стране мира². Обильные менструации значительно снижают качество жизни женщин: приходится практически подстраивать свою активность под кровотечения, менять личные и рабочие планы, бояться «протечек» и думать о запасе гигиенических средств. Однако опасность ОМК заключается не столько в этом, сколько в ухудшении здоровья вследствие анемизации различной степени выраженности. Хотя пациентки зачастую об этом не осведомлены, а появившиеся симптомы (повышенную утомляемость, слабость, обострение хронических заболеваний и др.) воспринимают как последствия усталости из-за работы и бытовых дел. Увы, по разным причинам диагностический поиск от появления симптомов до выставления диагноза порой может занять несколько месяцев и даже лет: жалоб на обильные и длительные менструации женщины не предъявляют, явные проблемы со здоровьем игнорируют, к врачу не обращаются (или делают это слишком поздно), в связи с чем проблема нередко остаётся скрытой. И всё это время пациентки страдают от ухудшения самочувствия и состояния здоровья, дискомфорта и низкого качества жизни.

Размытые нормы

Физиологический объём менструальной кровопотери не должен превышать 60–80 мл 3. По определению, предложенному Международной федерацией акушеров-гинекологов (International federation of gynaecology and obstetrics, FIGO), продолжительность нормального менструального цикла составляет 24–38 дней⁴. В качестве нормальной вариабельности (от самого короткого до самого длинного) принят период 7–9 дней с незначительной поправкой на возраст: в 18–25 лет — 9 дней и менее, в 26–41 год — 7 дней и менее, в 42–45 лет — 9 дней. FIGO выделяет две категории длительности менструаций: нормальные (8 дней и менее) и длительные (более 8 дней).

Однако представления обывательниц о норме относительно менструального цикла и особенно ежемесячной кровопотери весьма размыты. Величина менструальной кровопотери — показатель субъективный. Точно измерить объём кровотечений — задача практически невыполнимая: даже скрупулёзный подсчёт смены прокладок и тампонов даст примерный результат (см. инфографику)5.

Лёгкое кровотечение — неполное пропитывание гигиенического средства для скудных/нормальных выделений, смена которого через положенные по инструкции каждые 6 ч также гарантирует от протекания (по желанию можно менять и чаще).

Умеренное кровотечение — необходима обязательная смена полностью пропитанного гигиенического средства для нормальных выделений каждые 4 ч.

Обильное кровотечение — необходима смена полностью пропитанного гигиенического средства для обильных выделений каждые 3–4 ч.

Интенсивное (тяжёлое) кровотечение — вынужденная смена гигиенического впитывающего средства для обильных выделений каждые 2 ч и чаще.

Кроме того, большое значение имеет собственное восприятие: одни считают потерю крови в 20 мл весьма обильными кровотечениями, тогда как другие определяют менструации скудными и относятся к ежечасной смене гигиенических средств как к обычному делу.

Это наглядно продемонстрировали результаты крупного исследования, проведённого 10 лет назад, с участием 6179 женщин в возрасте 18–55 лет из 15 стран 6. Авторы работы решили выяснить, насколько глубоки знания о проблеме ОМК и какие заблуждения и пробелы в понимании темы существуют у пациенток. Оказалось, что более половины опрошенных считают нормой подобное состояние, несмотря на то что оно доставляет им серьёзные неудобства в жизни и на работе и влияет на их повседневную деятельность. Каждая четвёртая участница была уверена, что никакого лечения не существует и нет смысла обсуждать ситуацию с доктором.

Однако ОМК накладывают ограничения на ежедневные привычки, вынуждают изменять обычный ход жизни, значительно снижают её качество, а также отрицательно влияют на соматическое и психологическое здоровье. Женщины испытывают массу неудобств, они не участвуют в общественных мероприятиях, меньше двигаются и откладывают занятие спортом и фитнесом, отказываются от интимных отношений с партнёром. В этот период они чувствуют себя менее привлекательными и уверенными в себе, им необходимо носить определённое, «более надёжное» нижнее бельё, подбирать тип и цвет одежды. Именно обильные менструации нередко становятся причиной астении, депрессии, тревожности, вегетативных нарушений 7, не говоря уже о возникающем железодефиците⁸.

Всего одна буква, но какая разница!

Увы, врачи до сих пор путают понятия обильных и аномальных маточных кровотечений.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) — это общий термин, обозначающий отклонения менструального кровотечения от нормы по объёму, длительности и времени начала. К ним же относят межменструальные или кровотечения на фоне нерегулярного менструального цикла. Если менструальные кровотечения непредсказуемые, чрезмерно продолжительные, частые, слишком обильные на протяжении как минимум последних 3 мес, то выставляют диагноз АМК.

ОМК — это вид АМК при регулярном цикле без овуляторной дисфункции. Об ОМК говорят, если кровотечение продолжается дольше 8 дней, а суммарная кровопотеря превышает 80 мл 9. Наилучшая характеристика ОМК — определение британского Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (National institute for health and care excellence, NICE): избыточная менструальная кровопотеря, отрицательно влияющая на физические, социальные, эмоциональные или материальные аспекты качества жизни женщины.

Блиц-опрос для пациентки

Часто женщины с ОМК не обращаются за помощью к врачу. Именно поэтому акушер-гинеколог должен сам активно выявлять характерные симптомы и тщательно собирать анамнез, чтобы дифференцировать нормальную кровопотерю и патологическую.

Если пациентка теряет более 80 мл крови, а её менструация длится более 8 дней, это основание для подозрения у неё ОМК. Однако как выяснить подробности, если зачастую это скрытая жалоба? Достаточно в ходе приёма задать несколько вопросов, ответы на которые могут подтвердить догадки специалиста.

Ваши менструации продолжаются более 8 дней?

Вам приходится менять гигиенические средства каждые 1,5–2 ч?

Вы покупаете средства гигиены с максимальным количеством капель?

Встаёте ли вы ночью для смены прокладки или тампона?

Вы нередко обнаруживаете «протечки» на нижнем и постельном белье?

Приходится ли вам использовать несколько средств защиты одновременно?

Избегаете ли вы активных мероприятий в дни менструации?

Носите ли вы специальное бельё во время месячных?

Наблюдаете ли вы какие-либо последствия избыточной кровопотери?

Вынуждены ли вы отказаться от сексуальных отношений во время менструации?

Есть у вас симптомы анемии (повышенная утомляемость, слабость, одышка)?

При получении положительных ответов акушер-гинеколог должен аргументированно объяснить пациентке, что последствия ОМК (например, железодефицит) могут негативно сказаться на её состоянии и здоровье её будущих детей, если она планирует беременность. В связи с этим следует восполнять запас железа в организме.

Монетка на ладошке: трудности диагностики?

Нередко в медицинской практике в ходе обследования выявляют сразу несколько причин АМК. Например, ситуации одновременного сосуществования миомы матки и полипа/гиперплазии эндометрия совсем не редки. Исходя из этого, акушеру-гинекологу важно прежде всего определять ведущую причину кровотечения, чтобы в дальнейшем правильно выстраивать терапевтическую тактику.

Всем известна удобная для диагностики АМК классификация PALM-COEIN, разработанная экспертами Международной федерации акушеров-гинекологов (International federation of gynaecology and obstetrics, FIGO)10. Она ускоряет диагностику и облегчает выбор тактики ведения пациентки с кровотечением. Название сложено из двух английских слов.

PALM («ладонь») — позволяет определить объективные структурные причины при УЗИ, гистероскопии и/или гистологическом исследовании: Polyp (полип), Adenomiosis (аденомиоз), Leiomyoma (миома матки), Malignancy/hyperplasia (злокачественный процесс или гиперплазия).

• COEIN («монета») — позволяет определить неструктурные причины (так называемые дисфункциональные маточные кровотечения): Coagulopathy (коагулопатии), Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция), Endometrial (эндометриальный фактор), Iatrogenic (ятрогенный фактор), Not yet classified (неуточнённое АМК).

Важный момент: классификация PALM-COEIN применима к АМК у небеременных пациенток репродуктивного возраста, обследовать подростков и женщин в пери- и постменопаузе по этому алгоритму не имеет смысла.

Как прописано в клиническом протоколе, всем пациенткам с АМК рекомендованы сбор гинекологического анамнеза, физикальное обследование, осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование 10. Помимо этого могут быть выполнены и дополнительные обследования в зависимости от индивидуальных особенностей каждой женщины¹⁰.

Если пациентка живёт половой жизнью, для исключения беременности необходимо определить концентрацию β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в крови.

Для понимания серьёзности последствий кровопотери назначают общий анализ крови. Врача должны особенно насторожить такие жалобы пациентки, как слабость, повышенная утомляемость, бледность кожных покровов, сухость и ломкость волос и ногтей, — подобные симптомы с большой вероятностью указывают на железодефицит, в связи с чем кровопотерю вряд ли можно считать умеренной.

Для исключения/подтверждения инфекций, передаваемых половым путём, а также вызванных вирусом папилломы человека, выполняют микроскопическое исследование влагалищного отделяемого.

При подозрении на патологические изменения в матке показано УЗИ органов малого таза — обследование позволяет установить наличие субмукозной миомы матки, полипов или гиперплазии эндометрия, диффузного или узлового аденомиоза и других состояний.

Для определения параметров свёртывания крови и исключения/подтверждения коагулопатии назначают гемостазиограмму. Заподозрить коагуляционные нарушения можно при жалобах пациентки на частые носовые кровотечения, кровоточивость дёсен при чистке зубов, лёгкое образование синяков.

Для диагностики внутриматочных патологических состояний у женщин из группы высокого риска гиперплазии эндометрия выполняют гистероскопию.

Если необходимо исключить гиперплазию и рак эндометрия, рекомендована биопсия эндометрия. Она показана далеко не всем, и руководствоваться необходимо принципами онконастороженности, назначая её пациенткам с АМК старше 40 лет, женщинам с факторами риска рака эндометрия или при неэффективности медикаментозной терапии. При подозрении на очаговые поражения (полип эндометрия, миома матки) биопсию следует выполнять под гистероскопическим контролем.

Когда ОМК возникает в контексте предсказуемых и циклических менструальных кровотечений, типичных для овуляторных циклов, и когда не идентифицированы другие причины, нарушение физиологического механизма эндометрия считают первичным. Механизмы, способствующие нормальному менструальному кровотечению: гемостаз, сужение сосудов, гипоксия, восстановление сосудов и эпителия.

Причины эндометриальной дисфункции 11, ¹².

Нарушение локальной коагуляции. Повышенное высвобождение простациклина (PGI₂) препятствует агрегации тромбоцитов, а это самый важный фактор, способствующий развитию эндометриальной дисфункции, поскольку может увеличивать содержание тканевого активатора — плазмина. Комбинация повышенного PGI₂, фибринолиза и гепариноподобного эффекта приводит к недостаточному гемостазу. При менструации тучные клетки выделяют гепарин, уменьшающий образование фибрина, и гистамин, вызывающий сокращение сосудистых эндотелиальных клеток.

Нарушение сосудистой функции. Результаты научных исследований свидетельствуют о чрезмерном усилении локального образования вазоконстрикторов (эндотелина-1 и простагландина F_2α) и сосудорасширяющих веществ (простагландинов E₂ и PGI₂), а также ускоренный распад образующихся во время менструации сгустков крови в эндометрии.

Окружность сосудов эндометрия у женщин с ОМК больше, чем в норме. У пациенток с тяжёлым ОМК отмечают значительное снижение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов 13. Эффективное сужение артериол эндометрия необходимо для ограничения менструальной кровопотери. Основной фактор, определяющий сопротивление потоку, — радиус кровеносного сосуда: двукратное его увеличение приведёт к 16-кратному уменьшению сопротивления потоку.

Стоп-кран для кровотечений

Главная задача при ведении пациенток с ОМК — нормализация объёма менструальной кровопотери. Выбор тактики зависит от конкретной клинической ситуации, а также от потребностей и индивидуальных предпочтений пациенток.

Главная задача при ведении пациенток с ОМК — нормализация объёма менструальной кровопотери. Выбор тактики зависит от конкретной клинической ситуации, потребностей и предпочтений пациенток.

Прежде всего важно учитывать репродуктивные планы женщины. Если она планирует беременность, то ей назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или транексамовую кислоту. В случае если пациентка решила отложить реализацию детородной функции и она не против гормонотерапии, то предпочтительны комбинированные оральные контрацептивы (КОК), пероральные прогестагены, левоноргестрелсодержащие внутриматочные системы (ЛНГ-ВМС) и другие гормональные методы. Впрочем, у каждого метода есть свои особенности.

Несмотря на то что внутриматочные системы эффективно снижают избыточную кровопотерю при менструациях и во многих международных рекомендациях признаны «золотым стандартом» терапии ОМК 14, далеко не все женщины готовы к установке ЛНГ-ВМС. Возражения могут быть вызваны как личными предубеждениями (присутствие инородного тела внутри организма, желание забеременеть в ближайшее время), так и страхами, связанными с риском выпадения устройства или прободения стенок матки.

Применение КОК снижает выраженность ОМК по сравнению с плацебо 15, позволяя сохранить таким образом «запасы» гемоглобина и ферритина. Тем не менее в настоящее время достаточно мало исследований, посвящённых использованию препаратов этой группы при ОМК. Их назначают прежде всего в тех случаях, когда пациентке необходима контрацепция, а остальные неконтрацептивные эффекты идут «в нагрузку» к основному действию. Важно также помнить, что назначение КОК не рекомендовано, если женщине противопоказаны эстрогеновые компоненты (например, при высоком риске кардиоваскулярных заболеваний) — в этом случае используют НПВС и препараты других групп.

При лечении ОМК также крайне важна айрон-поддержка: на фоне медикаментозного лечения далеко не всегда удаётся достичь нормальных показателей метаболизма железа. Именно поэтому обязателен приём препаратов, содержащих этот элемент, в дозах, рекомендованных авторитетными медицинскими организациями 16.

Чётко по пунктам

Показательны результаты отечественного исследования эффективности КОК «Белара», содержащего 2 мг хлормадинона ацетата (ХМА) и 0,3 мг этинилэстрадиола (ЭЭ)9, при ОМК у 67 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет, нуждающихся в контрацепции¹⁷. При этом дисменорею отметили 44 (65,7%) респондентки, из которых 35 (79,5%) испытывали болезненность с менархе. Из наблюдения исключили участниц со структурными причинами ОМК и нарушениями коагуляции (в том числе ятрогенными).

В течение 3 мес от начала приёма препарата 97% женщин рассказали об уменьшении менструальноподобной реакции: 37 (55,4%) участниц определяли кровянистые выделения как нормальные, 30 (44,6%) — как скудные. Лишь две (3%) обследуемые не отметили изменения объёма кровопотери. Из 51 (76,1%) пациентки с латентным железодефицитом на фоне приёма комбинации ХМА+ЭЭ концентрация железа восстановилась до 30 мг/дл у 49 (96%). Двум (4%) участницам рекомендовали дополнительное обследование в связи с подозрением на экстрагенитальные заболевания.

Женщины, страдающие дисменореей, также рассказали о явном улучшении: 42 (95,4%) более не нуждались в приёме обезболивающих средств. Это связано с фармакологическим действием гормонов: препарат способствует торможению пролиферации эндометрия и ановуляции, что в свою очередь снижает выработку простагландинов в слизистой оболочке матки. ХМА способен подавлять уровень простагландина F₂, а также экспрессию циклооксигеназы 2-го типа в эндометрии 18. Лишь две (4,6%) респондентки не отметили изменений уровня болевых ощущений в этот период.

Комбинация ХМА+ЭЭ продемонстрировала благоприятный профиль безопасности: ни у одной пациентки не зарегистрировали повышения артериального давления, существенного изменения массы тела, тромбоэмболических осложнений. При этом контрацептивного эффекта достигли у всех участниц. Побочные эффекты, не потребовавшие отмены КОК и дополнительной терапии (дискомфорт в молочных железах, тошнота, головная боль и др.), имели место у 10 (15%) пациенток в первые 2–3 мес от начала приёма препарата.

Эффективность и безопасность средств для терапии и профилактики ОМК доказаны в многочисленных работах, и КОК занимает одно из важных мест в рекомендуемом лечении для женщин репродуктивного возраста. Сохранение здоровья, профилактика железодефицита, повышение качества жизни — вот те цели, которых можно добиться, используя современные препараты.