За пределами границ

Опубликовано 24/07/2023 в категории "Журнал StatusPraesens".

Содержание

За пределами границ

За пределами границ

Клинический случай прогрессирующей до 12 нед эктопической беременности

Авторы: Константин Валерьевич Рыженков, зав. гинекологическим отделением ГКБ им. А.К. Ерамишанцева;
Анна Мартуновна Хачатрян врач-ординатор того же отделения;
Ирина Михайловна Ордиянц, докт. мед. наук, проф., проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы;
Сергей Владиславович Апресян, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы, проф. кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, зам. главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГКБ им. А.К. Ерамишанцева (Москва)

Копирайтинг: Мила Мартынова

Природа загадочна, и порой в ней происходят необычные события. Нередко стремление к жизни настолько сильно, что позволяет живому существу зарождаться и развиваться в самых невероятных условиях. Например, у морских коньков за вынашивание потомства отвечают представители мужского пола. У самцов этого вида рыб на брюшке есть кожная складка — кармашек, в который самки мечут икринки, — и из неё образуется плацентоподобная структура, хорошо снабжающаяся кровью. Так, отцы в течение пары месяцев вынашивают эмбрионы, а затем рожают маленьких морских коньков 1. И это далеко не единственный пример «нестандартных» беременностей в животном мире.

Увы, человеческий организм не обладает такими чудесными возможностями: возникновение беременности вне полости матки — опасное и жизнеугрожающее состояние для женщины. Внематочная беременность занимает одно из значимых мест в структуре причин материнской смертности в экономически развитых странах 2, ³, [^4]. Согласно статистическим данным, в последнее десятилетие в России по причине внематочной беременности ежегодно гибнут шесть–восемь матерей⁴.

В статье представлено описание клинического случая прогрессирующей до 12 нед беременности в интерстициальном отделе маточной трубы. Своевременная диагностика и экстренное оперативное вмешательство позволили предотвратить развитие серьёзных осложнений у пациентки.

Во главе угла

Самая частая форма эктопической беременности — трубная (98–99%)[^6]. При этом чаще всего имплантация плодного яйца происходит в ампулярном отделе, но она, хотя и реже, возможна в любом отделе маточной трубы — интерстициальном, истмическом, фимбриальном...

Беременность в интерстициальном отделе, когда плодное яйцо окружено миометрием, была и до настоящего времени остаётся самой трудной для диагностики из всех форм трубной беременности из-за своего уникального расположения 5, [^8]. Её частота варьирует в пределах 2–8% от общего числа внематочных беременностей⁶.

Важность как можно более ранней диагностики этого состояния связана с высоким риском массивного внутрибрюшного кровотечения и смертности из-за выраженной васкуляризации зоны патологической имплантации плодного яйца 3, [^10]. При интерстициальной беременности частота смертельных исходов 2–2,5%, что приблизительно в 7 раз превышает таковую для эктопической гестации в целом⁷. Лечение в этом случае почти всегда хирургическое и, как правило, заключается в иссечении трубного угла вместе с плодовместилищем⁸.

Течение прогрессирующей эктопической беременности, особенно в случаях интерстициальной локализации плодного яйца, нередко соответствует клинической картине маточной беременности[^6], 9. Принимая во внимание малую распространённость этой нозологии, трудности диагностики и высокую вероятность летального исхода пациенток при подобном расположении эмбриона, каждый клинический случай беременности в интерстициальном отделе представляет значительный практический интерес.

И снова он!

Есть ли связь между дефицитом витамина D и риском внематочной беременности? Ответ на этот вопрос искали многие исследователи. Так, в одной из работ определяли концентрации витамина D у 150 женщин с внематочной беременностью и у 150 — с нормальной 10. Содержание вещества во второй группе было выше, чем в группе участниц с эктопической гестацией (15,03±6,54 и 23,77±10,49 нг/мл соответственно; p<0,001).

В аналогичной работе сравнили концентрации вещества в сыворотке крови у 102 беременных в I триместре, распределённых в две равные группы — с нормальной и эктопической беременностью[^18]. Как показали результаты, уровень витамина D в крови был достоверно выше у участниц первой группы (34,31±7,32 vs 20,95±20,68). Иными словами, у женщин с содержанием витамина D в крови 30 нг/мл и менее вероятность внематочной беременности в 6,4 раза выше, чем у женщин, чей гравидарный период протекает нормально (ОШ 6,4; 95% ДИ 3,26–15,834).

Сбор жалоб и анамнеза

Пациентка С. 28 лет поступила в 11.37 11 июля 2022 года в гинекологическое отделение ГКБ им. А.К. Ерамишанцева с диагнозом «Прогрессирующая трубная беременность 11–12 нед».

При поступлении жалоб не предъявляла. Направлена на госпитализацию в гинекологический стационар врачом женской консультации — при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза была диагностирована прогрессирующая внематочная беременность справа.

Из анамнеза: наследственный и аллергологический анамнез не отягощены. Соматически здорова. Гинекологические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза не было. Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярные, через 30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 26 лет, замужем.

Последняя менструация (25.04.2022) наступила в срок, обычного характера. Беременности две, в 2021 году произошли своевременные роды без осложнений.

Обследование: шаг за шагом

При осмотре на момент поступления общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,4 °С. Кожа и видимые слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Дыхание везикулярное, частота 16 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 76 в минуту. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, чувствительный при пальпации в левой подвздошной области. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика кишечника обычной звучности. Симптом поколачивания поясницы в области проекции почек отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.

При осмотре в зеркалах: слизистая оболочка влагалища цианотична, шейка матки конической формы, цианотичного оттенка, наружный зев точечный, на передней губе эрозия. При бимануальном влагалищном исследовании: влагалище узкое, шейка матки отклонена кзади, коническая, плотная, цервикальный канал закрыт. Тело матки в anteflexio, не увеличено, мягковатой консистенции, подвижное, безболезненное. Придатки слева не определяются, область их безболезненна. Справа рядом с маткой пальпируется образование 4–6 см, чувствительное при пальпации. Задний свод безболезненный. Выделения из половых путей слизистые, светлые.

Клинико-лабораторное обследование (общий и биохимический анализы крови, гемостазиограмма, общий анализ мочи): результаты в пределах нормы. β-ХГЧ 154 872,78 мМЕ/мл (от 11.07.2022).

УЗИ органов малого таза (15.50 11.07.2022): тело матки размерами 59×48×62 мм, однородной эхоструктуры, эндометрий толщиной 14 мм, однородный. В полости матки плодного яйца нет. В правом углу органа определили образование диаметром 62 мм с эмбрионом (копчико-теменной размер 27 мм, соответствует сроку беременности 11 нед 4 дня), сердцебиение эмбриона определяется, хорион расположен по боковой стенке. Шейка матки длиной 4 см, внутренний зев сомкнут. Левый яичник визуализируется в типичном месте, размерами 32×13×21 мм, нормальной эхоструктуры. Свободная жидкость в малом тазу не визуализируется (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковая диагностика органов малого таза.

Вмешательство извне

После клинико-лабораторного и инструментального обследования установили клинический диагноз: «Правосторонняя прогрессирующая эктопическая беременность 11–12 нед». Консилиумом принято решение об экстренном хирургическом вмешательстве: правосторонняя тубэктомия лапароскопическим доступом, ушивание правого маточного угла, санация, дренирование брюшной полости. Получено письменное информированное согласие пациентки на выполнение операции.

В условиях эндотрахеального наркоза осуществили лапароскопию по стандартной закрытой методике. При ревизии органов брюшной полости и малого таза обнаружили: тело матки розового цвета, соответствует 5 нед беременности, мягковатой консистенции, расположено по центру малого таза (рис. 2).

Рис. 2. Правосторонняя тубэктомия лапароскопическим доступом.

Правые придатки: яичник размерами 3,5×2×1,5 см, с признаками функциональной активности. Маточная труба в ампулярном отделе расширена до 8 см, фимбрии определяются. Собственная связка яичника и круглая связка справа гипертрофированы. Левые придатки: яичник 3×3×2 см, с признаками функциональной активности. Маточная труба длиной 10 см, ампулярный отдел свободен, фимбрии выражены. При ревизии органов брюшной полости: край печени, петли кишечника, жёлчный пузырь, большая кривизна желудка и пряди большого сальника без видимых признаков патологических изменений.

Ход операции: с помощью биполярного коагулятора и эндоскопических ножниц коагулировали и пересекли мезосальпинкс, маточный конец трубы с краем правого маточного угла. Выполнили дополнительный гемостаз. Правый маточный угол и мезосальпинкс ушили отдельными узловыми швами. Контроль гемостаза: гемостаз устойчивый. Трубу с плодным яйцом поместили в эндоскопический контейнер, удалили через левое троакарное отверстие. Брюшную полость промыли и осушили. Выполнили дренирование брюшной полости с помощью силиконовой трубки через левое троакарное отверстие. Троакары удалили, выполнили десуфляцию. На троакарные раны наложили отдельные узловые швы. Раневое поле обработали антисептическим препаратом, наложили асептическую наклейку. Кровопотеря составила 300 мл.

Описание макропрепарата: правая маточная труба с плодным яйцом и эмбрионом (рис. 3).

Рис. 3. Макропрепарат: правая маточная труба с плодным яйцом и эмбрионом.

Патоморфологическое заключение: миометрий с полнокровием сосудов, в полости матки децидуальная ткань и дистрофически изменённые ворсины хориона; маточная труба с полнокровием сосудов.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Назначали антибактериальную и обезболивающую терапию. Пациентку выписали домой на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. Женщине рекомендовали УЗИ органов малого таза через 3 мес после оперативного лечения, гормональную контрацепцию в течение 6–9 мес, прегравидарную подготовку на этапе планирования последующей беременности и наблюдение врача акушера-гинеколога с ранних сроков ввиду высокого риска акушерских осложнений.

Определение β-ХГЧ и обнаружение трофобласта вне матки при УЗИ начиная с 18-го дня задержки менструации— «золотой стандарт» диагностики эктопической беременности. Если при положительном тесте и при 3-недельной задержке менструации врач при УЗИ не находит трофобласт на его «законном месте», то это сразу должно насторожить специалиста 11.

Основные критерии, на которые следует опираться врачу при подозрении на эктопическую беременность.

Содержание β-ХГЧ в сыворотке крови свыше 1000 МЕ/л.

При трансвагинальном УЗИ плодное яйцо в матке не визуализируется.

Абдоминальный болевой синдром.

Косвенными признаками эктопической беременности можно считать гематосальпинкс небольшого диаметра и клинически значимый (свыше 10 мл) объём жидкости в малом тазу.

Если своевременно не выявить трубную беременность и недооценить факторы риска, то возможен летальный исход. Тем не менее на первый взгляд жёсткие диагностические критерии не всегда срабатывают на практике: пациентки нередко не помнят дату своей последней менструации и вероятный день зачатия, они не всегда предъявляют жалобы, поскольку симптомы могут отсутствовать или быть нехарактерными, а результаты физикального обследования не всегда отражают истинное положение вещей 12.

Клинический случай демонстрирует эффективную медицинскую помощь пациентке, включающую диагностику прогрессирующей беременности в правой маточной трубе на ранних сроках гестации и своевременное выполнение оперативного вмешательства до разрыва плодовместилища. Всё это позволило избежать развития серьёзных осложнений.

Литература и источники

Давыдов А.И., Рубина Е.В., Пашков В.М., Шахламова М.Н. Редкие формы внематочной беременности: методология и отдалённые результаты лечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2019. Т. 18. №2. С. 69–75.

[^6]^ Внематочная (эктопическая) беременность: Клинические рекомендации. 2021. — Ссылка.

[^8]^ Савельева Г.М., Курцер М.А., Бреслав И.Ю. Разрыв матки после миомэктомии, произведённой вне беременности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021. Т. 20. №6. С. 5–11.

[^10]^ Шишкина Т.Ю., Аксёнова В.Б. Ультразвуковая диагностика беременности в интерстициальном отделе маточной трубы. Современные подходы // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022. Т. 21. №1. С. 144–149.