Новости

Слишком просто?

Оптимальное ведение педиатрических пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) — рецидивирующими эпизодами перекрытия верхних дыхательных путей — пока не разработано. Оперативное лечение (чаще всего — аденотонзиллэктомия), глюкокортикоиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, аналептики — все они испробованы специалистами 1–³, но единого подхода пока нет. В частности, аденотонзиллэктомия нередко сопровождается пери- и постоперационными осложнениями, при этом предполагаемая частота рецидивов и остаточных проявлений достигает 20%. Без лечения СОАС чреват гипоксемией, нарушениями нейроразвития, повышением риска дыхательной и сердечной недостаточности, а также ухудшением течения бронхиальной астмы⁴,⁵.

В марте 2023 года австралийские специалисты опубликовали несколько неожиданные результаты двойного слепого рандомизированного клинического исследования с участием 276 детей (53% мальчиков) от 3 до 12 лет (средний возраст 6,1 года) с СОАС. Юных пациентов случайным образом распределили на две группы: участникам первой назначили интраназальную глюкокортикоидную терапию (50 мкг мометазона фуроата), второй — введение физиологического раствора6.

В течение 6 нед ярковыраженные симптомы СОАС исчезли примерно у 40% участников в каждой из групп — исследователи сделали вывод, что между глюкокортикоидами и физиологическим раствором не выявлено различий в преодолении клинических проявлений. Основными побочными эффектами в обеих группах были носовое кровотечение и зуд/раздражение носа.

По мнению педиатров, почти половину детей с СОАС можно на первом этапе лечить в амбулаторных условиях без направления к специалистам, в том числе с использованием физиологического раствора. Последний уже широко используют в при ведении больных с самыми разнообразными заболеваниями носа и околоносовых пазух, в том числе в педиатрической практике. По данным опубликованного в 2022 году систематического обзора, включившего 10 метаанализов и 59 рандомизированных контролируемых исследований, изотонический раствор для орошения носа предпочтительнее гипертонического вследствие меньшей частоты нежелательных явлений 7.

С другой стороны, с учётом результатов нового исследования можно заключить, что оснований назначать гормоны off-label для лечения СОАС вне рамок клинических исследований пока недостаточно.

Вероятно, почти половину страдающих СОАС детей можно на первом этапе лечить в амбулаторных условиях без направления к специалистам, в том числе с использованием физиологического раствора.

Без угрозы иммунитету

В недавнем крупном исследовании современных подходов к терапии псориаза у детей такие биологические препараты, как моноклональное антитело устекинумаб, ингибитор фактора некроза опухоли этанерцепт и цитостатик метотрексат, не были связаны с повышенным риском инфекционных осложнений 8 — основной причины отказа от иммуносупрессивной терапии⁹.

В работе приняли участие 2338 детей (57,8% — девочки), за которыми наблюдали в течение 6 мес лечения. Заболеваемость тяжёлыми инфекциями после коррекции на различные факторы помех составляла 18,4 на 1000 человеко-лет (три эпизода псориаза) для устекинумаба, 25,6 (девять) — для этанерцепта и 14,9 (восемь) — для метотрексата. Для всех средств риск инфекционных осложнений оценён как невысокий.

Псориаз — одно из наиболее частых хронических воспалительных заболеваний кожи. Покрытые серебристо-белёсыми чешуйками эритематозные папулы и бляшки с чёткими границами — его наиболее частое клиническое проявление. За ним стоят гиперпролиферация кератиноцитов и утолщение рогового слоя кожи в условиях дисбаланса многочисленных факторов врождённого и приобретённого иммунитета. Именно поэтому в терапии этого состояния наряду с традиционными ретиноидами и фототерапией всё чаще назначают воздействующие на иммунную систему биологические препараты, один из побочных эффектов которых — подавление антиинфекционной защиты организма.

Кардиологические осложнения противоопухолевой терапии — ведущая причина ухудшения самочувствия и летальных исходов у перенёсших онкозаболевания детей, уступающая только их рецидивам.

Если у такого препарата, как метотрексат, долгая история, то устекинумаб и этанерцепт в педиатрической практике впервые комплексно оценили в британском метаанализе 2017 года — эксперты изучили их эффективность, безопасность и экономическую целесообразность. Новые препараты через 12 нед наблюдения значительно облегчили течение псориаза по сравнению с плацебо и по некоторым показателям — с метотрексатом, но отдалённые последствия были признаны неопределёнными. Однако была отмечена высокая стоимость лечения — их использование обходится в 30 тыс. фунтов стерлингов за год жизни 10.

Несмотря на эффективность современных биологических препаратов при псориазе, их использование пока так и не стало общепризнанным подходом — не только из-за экономических причин, но и вследствие предполагаемого повышенного риска инфекций. Новая работа специалистов из Великобритании должна снизить градус опасений в отношении инфекционных осложнений при назначении иммунодепрессантов детям с псориазом.

Время помочь сердцу

Эксперты Австралии и Новой Зеландии опубликовали первое руководство по кардиопротекции у детей с онкологическими заболеваниями11. Современные методы терапии новообразований, включая молекулярно-таргетные и иммунные, расширили спектр возможностей в борьбе с опухолями, обеспечивая выживаемость до 80%. Однако все они способны оказывать негативное воздействие на здоровые клетки, ткани и органы, при этом часто последствия возникают сразу или вскоре после начала курса терапии¹².

Кардиоонкология — новая междисциплинарная область знаний, которая направлена на упреждающее устранение сердечных осложнений, возникающих в ходе и после лечения злокачественных новообразований. Уже разработаны рекомендации по лечению острых сердечно-сосудистых токсических состояний, ассоциированных с «традиционными» и более современными способами терапии рака у взрослых, но до этой публикации аналогичного руководства по ведению пациентов детского возраста ещё не было.

Кардиологические осложнения противоопухолевой терапии — ведущая причина ухудшения самочувствия и летальных исходов у перенёсших злокачественные новообразования детей, уступающая только их рецидивам 13. Лучше всего изучена кардиотоксичность антрациклиновых антибиотиков, наиболее известный представитель которых — доксорубицин. Препараты этой группы могут вызывать прогрессирующую гипокинетическую кардиомиопатию, вплоть до терминальной стадии сердечной недостаточности. Тем не менее накопленные в педиатрической практике данные¹⁴ указывают на отсутствие значительной угрозы при суммарной дозе антрациклинов ниже 100 мг/м².

Несомненный интерес представляет выделение австралазийскими экспертами категории педиатрических пациентов высокого риска, которые подлежат наблюдению специалистами в области кардиоонкологии во время лечения согласно перечисленным ниже критериям.

Общая кумулятивная доза химиопрепарата 250 мг/м2 в доксорубициновом эквиваленте (при лечении рецидива дозы суммируют).

Любая доза антрациклинового препарата в сочетании с лучевой терапией 15 Гр и более, если любая область сердца вовлечена в зону облучения.

Лучевая терапия 35 Гр без химиопрепарата, если любая область сердца вовлечена в зону облучения.

Наличие врождённых пороков сердца, аномальная дисфункция левого желудочка, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (генетически обусловленные нарушения строения сердца или болезни накопления, но исключая такие приобретённые кардиоваскулярные состояния, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и т.д.

Терапия ингибиторами сосудистоэндотелиального фактора роста, мишени рапамицина у млекопитающих (mammalian target of rapamycin, mTOR), протеасом, контрольных точек иммунного ответа.

При скрининге выявлен метаболический синдром.

Хронические заболевания почек.

Девушка-подросток беременна во время лечения.

Авторы подчеркнули, что на этапе завершения терапии онкозаболевания пациентам следует предоставлять образовательную информацию для влияния на все модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний с помощью борьбы с ожирением, оптимизации физической активности и здорового питания.