Трагедии детского эндокардита

Опубликовано 05/06/2023 в категории "Журнал StatusPraesens".

Содержание

Трагедии детского эндокардита

Трагедии детского эндокардита

Особенности течения инфекционного эндокардита у новорождённых
и детей раннего возраста

Авторы: Елена Александровна Дегтярёва, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой детской кардиологии ФНМО Медицинского института РУДН, президент ДИКБ №6 ДЗМ; Ольга Ивановна Жданова, канд. мед. наук, главный врач ДИКБ №6 ДЗМ; Мария Анатольевна Куфа, зам. главврача по медицинской части ДИКБ №6 ДЗМ, зав. учебной частью кафедры детской кардиологии ФНМО Медицинского института РУДН; Евгения Станиславовна Павлова, канд. мед. наук, главный внештатный специалист детский кардиолог по САО г. Москвы, зам. главврача по клинико-экспертной работе ДИКБ №6 ДЗМ; Марина Григорьевна Кантемирова, канд. мед. наук, доц. кафедры педиатрии, зам. директора Медицинского института РУДН (Москва)

Несмотря на высочайшую младенческую и детскую смертность от инфекционного эндокардита (ИЭ), большинство опубликованных клинических рекомендаций посвящены преимущественно течению болезни у взрослых. Действительно, «многие аспекты ведения пациентов с этим заболеванием не зависят от возраста», как об этом пишут авторы актуального обзора на UpToDate 1, однако принципиальные различия всё же существуют.

«Первой ласточкой» в изменении этой ситуации стал доклад «Уникальные особенности течения инфекционного эндокардита у детей» (Unique Features of Infective Endocarditis in Childhood) 2, опубликованный в 2002 году экспертами Американского общества кардиологов (American heart association) и лёгший в основу ряда отечественных работ ³. Впервые согласительный документ ⁴, касающийся в том числе нюансов ведения больных с ИЭ детского возраста, был переведён на русский язык и опубликован ⁵. В нём была обоснована необходимость совместной междисциплинарной работы кардиологов, педиатров, хирургов, инфекционистов и микробиологов при ведении таких пациентов.

С какими реальными трудностями сталкиваются врачи при диагностике и лечении ИЭ у детей? Об этом — в статье коллектива отечественных экспертов под руководством проф. Елены Александровны Дегтярёвой.

Интерес к заболеванию не угасает со времён его первого описания в 1646 году. Cогласно современному определению, ИЭ представляет собой полипозно-язвенное поражение инфекционного генеза (чаще всего бактериального) с вовлечением различных отделов сердца: эндокарда (пристеночного, сердечных перегородок, створок одного или нескольких клапанов), эндотелия крупных внутригрудных сосудов и интракардиальных имплантированных устройств*. Течение ИЭ может сопровождаться септическими и тромбоэмболическими осложнениями, выраженными нарушениями иммунного гомеостаза 6.

* Синтетические и биологические заплаты, протезы клапанов сердца, сосудистые протезы, эндокардиальные электроды и др.

В последние годы наблюдается рост числа детей и новорождённых с ИЭ. Подобная неблагоприятная тенденция обусловлена высокой частотой врождённых пороков сердца (ВПС) и расширением показаний к их хирургической коррекции, а также интраоперационным использованием различных чужеродных материалов.

Согласно данным исследователей, распространённость ИЭ у детей с ВПС в 15–140 раз выше, чем в общей популяции, и составляет 6,1 впервые выявленного случая на 1000 пациентов 7. Спустя 6 мес после полной кардиохирургической коррекции простых ВПС, таких как септальные дефекты или закрытие артериального протока, частота ИЭ не превышает таковую у здоровых. Риск максимален после паллиативных операций по поводу цианотических пороков, сложных и множественных ВПС.

Более частое, чем считалось до сих пор, развитие ИЭ у пациентов раннего возраста может быть связано также с расширением спектра инвазивных вмешательств 7. Рост вероятности ИЭ у подростков и взрослых авторы клинических рекомендаций 2015 года ⁴ объясняют широкой распространённостью инъекционной наркомании.

Терминология: чётко о главном

Отечественные специалисты, занимающиеся лечением ИЭ, часто отождествляют понятия «инфекционный эндокардит» и «сепсис», что находит отражение в широко используемом термине «септический эндокардит». Вместе с тем эти два состояния необходимо чётко дифференцировать. Так, согласно общепризнанному в международной практике определению, сепсис — это системный воспалительный ответ организма на бактериальную инфекцию. Для развития сепсиса важны два основных фактора: величина микробной нагрузки и генетически обусловленная предрасположенность иммунной системы к генерализованному воспалению.

ИЭ может протекать в виде локальной инфекции, прерываемой своевременной, в том числе хирургической санацией очага. В то же время при тяжёлом течении, несоответствии микробной нагрузки возможностям иммунной системы ИЭ сразу манифестирует как сепсис, и тогда даже устранение септикопиемического очага не гарантирует излечения ввиду перехода в стадию иммунопатологических реакций 6. Другими словами, сепсис — всего лишь одна из возможных (начальных или конечных) стадий ИЭ.

О проблемах классификации

Общепринятая классификация ИЭ до сих пор отсутствует. В целом различают первичный эндокардит — на фоне анатомически нормального сердца и сосудов или при ВПС; вторичный — как осложнение оперативных вмешательств на сердце. В обновлённом документе 2015 года 4 сохранено определение ИЭ левых или правых отделов сердца**.

** ИЭ правых отделов диагностируют чаще у наркоманов.

В отечественной и зарубежной литературе фигурирует термин «активный ИЭ», под которым подразумевают болезнь с персистирующей лихорадкой и позитивной гемокультурой или ИЭ с признаками активного воспалительного процесса (выявляют, как правило, в ходе операций либо по результатам аутопсии).

Кроме того, различают эндокардит нативных клапанов, а также протезный эндокардит. Ранний протезный эндокардит — развитие ИЭ в течение первого года после хирургического вмешательства на сердце (характерно инфицирование в периоперационный период), поздний — спустя год и более (при этом варианте, как и при ИЭ нативных клапанов, преобладают одонтогенный, урогенитальный, респираторный, чрескожный и внутривенный пути внедрения патогенов). Особо рассматривают ИЭ, ассоциированный с установкой постоянного пейсмекера или кардиовертера-дефибриллятора.

В зависимости от способа заражения классифицируют состояние на нозокомиальный и ненозокомиальный (или «домашний») варианты.

Под рецидивом подразумевают повторный эпизод ИЭ, вызванный тем же микроорганизмом, в течение 6 мес после первично выявленной болезни. Реинфекция — новый случай ИЭ, обусловленный другим микроорганизмом, или повторяющийся эпизод болезни, вызванный тем же возбудителем спустя 6 мес после начального эпизода. Знание перечисленных особенностей классификации служит залогом успешного подбора адекватной антибиотикотерапии.

Причины и следствия

Бактериемию, индуцирующую развитие ИЭ, могут спровоцировать различные инвазивные медицинские манипуляции (внутривенные инфузии, катетеризация центральных сосудов и/или полостей сердца). Выделение этиологического агента следует считать важнейшим диагностическим критерием 4. По данным крупных международных многоцентровых исследований ⁸, ⁹, ¹⁰, чаще всего ИЭ обусловлен инвазией S. aureus. Ключевыми этиологическими агентами неонатального ИЭ признаны грамположительные микроорганизмы (стафилококки и стрептококки), реже грамотрицательные бактерии, а также возбудители инфекционных заболеваний и осложнений различной локализации (например, пневмонии) ¹⁰, ¹¹.

Чаще всего ИЭ обусловлен инвазией S. aureus, у новорождённых — стафило- и стрептококков. При долгих кардиохирургических операциях возрастает роль транслокации эндогенной микрофлоры пациента из ЖКТ.

При длительных кардиохирургических операциях, в том числе с искусственным кровообращением, возрастает риск инфицирования при транслокации эндогенной микрофлоры пациента из естественных биоценозов (преимущественно ЖКТ) в кровоток на фоне нарушения проницаемости тканевых барьеров. При несоблюдении условий асептики во время вмешательств на сердце возможен имплантационный механизм инфицирования.

Неповреждённый эндокард у здорового ребёнка, как правило, устойчив к воздействию циркулирующих в крови бактерий. Микробная инвазия возможна лишь в случаях первичного поражения клапанного аппарата сердца (повреждение эндотелия под воздействием турбулентных потоков крови либо других факторов, снижающих колонизационную резистентность).

Неповреждённый эндокард, как правило, устойчив против колонизации бактериями. Микротравмы клапанного аппарата провоцируют тромбообразование, и лишь затем происходит инфицирование эрозий.

Вторым звеном патологического процесса становится тромбообразование, и лишь затем — инфицирование эрозий эндокарда или интимы сосудов. При этом особенно значима способность микроорганизмов (преимущественно грамположительных аэробных кокков и грибов) к адгезии, максимально выраженная на фоне недостаточности врождённого и адаптивного иммунитета.

У новорождённых с нормально сформированным сердцем возможно развитие ИЭ после интенсивной инфузионной терапии, катетеризации центральной вены, а также вследствие состояний, сопровождающихся повышенным тромбообразованием (тяжёлая гипоксия, персистирующая лёгочная гипертензия, синдром дыхательных расстройств, коагуляционные нарушения).

Если своевременно не назначена адекватная терапия, течение ИЭ усугубляется, переход болезни в хроническую форму или самокупирование невозможны. Как отечественные публикации, так и зарубежные гайдлайны свидетельствуют об однонаправленности развития заболевания: без лечения происходит лишь ухудшение состояния пациента. Именно поэтому, согласно современной концепции, выделение «хронического» течения ИЭ неправомочно.

Мировые публикации свидетельствуют об однонаправленности ИЭ: самокупирование состояния невозможно, без лечения состояние пациента лишь ухудшается.

Диагностические подходы

Стандартом диагностики ИЭ признаны Duke-критерии 12, предложенные в 1994 году американскими коллегами университета Дьюка (Duke University Medical Center), модифицированные Дженнифер Ли (Jennifer S. Li) в 2000 году ¹³ и одобренные Американской кардиологической ассоциацией (American heart association) в 2005 году ¹⁴. 18-летний опыт их применения во всём мире показывает, что чувствительность и специфичность подобного подхода составляют около 80%.

Диагноз ИЭ устанавливают при выявлении двух «больших»; одного «большого» и трёх «малых» или пяти «малых» Duke-признаков 4, ¹⁵, ¹⁶.

В «большие» критерии входят бактериологические (серологические) данные и результаты визуализирующих методов исследования. – Положительная гемокультура предполагает выделение типичного для ИЭ микроорганизма (S. aureus, Str. viridans, Str. gallolyticus, Str. bovis), бактерий группы HACEK (H. parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus spp., Cardiobacterium spp., Eikenella corrodens, Kingella spp.) или внебольничных энтерококков при отсутствии первичного очага. Определение критерия считают состоявшимся при строгом соблюдении правил забора крови из двух проб, а также в случае выделения типичного для ИЭ микроорганизма на фоне стойкой бактериемии (т.е. при наличии трёх положительных результатов из трёх; большинства положительных результатов из четырёх проб крови и более с интервалом между взятием первой и последней пробы не менее 1 ч. Исключение — достаточно однократного положительного посева крови на Coxiella burnetii или титра IgG более 1:800). – Доказательствами поражения миокарда могут служить методы неинвазивной визуализации сердца: Эхо КГ, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), компьютерная томография (КТ), с помощью которых можно увидеть вегетации, абсцесс, псевдоаневризму, интракардиальные фистулы, клапанную перфорацию или аневризму, воспалительные изменения в месте имплантации искусственного клапана, околоклапанные поражения.

К «малым» критериям относят анамнестические сведения и клинические данные, свидетельствующие о предрасположенности к ИЭ. Следует обращать особое внимание на пороки или другие заболевания сердца, сведения об инъекционной наркомании, лихорадку выше 38 °С, сосудистые нарушения (в том числе установленные лишь с помощью визуализирующих методов) — эмболии крупных артерий, инфаркт лёгкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии конъюнктивы, повреждения Джейнуэ*, а также системные иммунопатологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера**, пятна Рота***, ревматоидный фактор****), положительную гемокультуру, не удовлетворяющую большому критерию, или серологическое подтверждение активного инфекционного процесса в организме, соответствующего типичному спектру возбудителей ИЭ.

* Иммуновоспалительная реакция в виде красных пятен или болезненных экхимозов на подошвах и ладонях, патологические элементы возвышаются над уровнем кожи. Симптом назван в честь Эдварда Гамалье Джейнуэ (Edward Gamaliel Janeway), впервые описавшего подобные изменения в 1899 году 19.

** Болезненные уплотнения красного или лилового цвета, образующиеся на стопах или ладонях, особенно часто — в подушечках пальцев рук и ног при септической эмболии капилляров.

*** Кровоизлияния в сетчатку глаза, отличающиеся белым пятном в центре.

**** Аутоантитела, реагирующие в качестве аутоантигена с собственными IgG, изменёнными под влиянием патологического агента.

Система критериев предусматривает следующую градацию: определённый, возможный и исключённый диагноз ИЭ.

Возможный ИЭ устанавливают при наличии одного «большого» и одного «малого» критериев или трёх «малых». ИЭ может быть исключён в следующих случаях:

при подтверждении другого диагноза;

при быстром исчезновении симптомов ИЭ (например, на фоне антибиотикотерапии в течение не более 4 дней);

при отсутствии патоморфологических критериев ИЭ при оперативном вмешательстве или аутопсии;

если для «возможного» ИЭ недостаточно критериев.

Течение заболевания

Современные данные об особенностях ИЭ в детском возрасте противоречивы. Наряду с тенденцией к мультиклапанному поражению и бурному течению заболевания отмечают и изменение клинической картины ИЭ под влиянием назначаемой в этих случаях антибактериальной терапии, в частности появление « стёртых » форм, что затрудняет диагностику на раннем этапе развития болезни.

Несмотря на то что в научной литературе ИЭ представлен как «редчайшее заболевание» у новорождённых и детей грудного возраста, возникающее с частотой не более 3–4,3 случая на 1 млн населения в год, по данным исследователей из ДИКБ №6 ДЗМ, в последние годы произошёл резкий рост числа ИЭ. В связи с вышесказанным каждый педиатр должен быть проинформирован о возможности развития этого грозного состояния при тяжёлой врождённой инфекции и раннем неонатальном сепсисе.

Показаниями к кардиохирургическому лечению при ИЭ следует считать нарастающую сердечную недостаточность, неэффективность антибиотикотерапии, повторные тромбоэмболии, абсцессы миокарда, эндокардит оперированного сердца 17. При выявлении любого из перечисленных осложнений отсрочка вмешательства недопустима ¹⁸.

В неонатальном периоде сепсис, развившийся на фоне ИЭ, практически всегда оканчивается летально. Так, на протяжении 2005–2017 годов в ДИКБ №6 ДЗМ под руководством проф. Е.А. Дегтярёвой наблюдали пять детей с ИЭ, в том числе троих новорождённых, одного 7-месячного младенца и одного ребёнка в возрасте 2 лет 11 мес (с. 90–91). Диагностировали три ИЭ неизменённых клапанов без ВПС, у новорождённого — ИЭ на фоне тяжёлого неоперабельного ВПС (полной формы атриовентрикулярной коммуникации) в сочетании с врождённым панкардитом, у ребёнка грудного возраста — ИЭ в послеоперационном периоде после кардиохирургической коррекции тяжёлого ВПС.

Среди основных факторов, критически ухудшающих прогноз при ИЭ у новорождённых и детей раннего возраста, наиболее значимы запоздалая диагностика, нерациональный подбор препаратов для этиотропной терапии, недоучёт показаний к кардиохирургическим вмешательствам. С учётом перечисленного особенно важна клиническая настороженность в отношении ИЭ, не только распространяющаяся на пациентов с кардиологическими заболеваниями, формирующих группу максимального риска, но и учитывающая все критерии диагностики, определённые к настоящему времени, даже если речь идёт о ребёнке с не отягощённым ранее анамнезом.

Из опыта сотрудников отделения инфекционной кардиологии ДИКБ №6 ДЗМ

Клинический пример 1

Доношенный новорождённый в возрасте 5 сут с признаками инфекционно-токсического шока и тяжёлого тромбогеморрагического синдрома был экстренно транспортирован в ДИКБ №6 из дома (фото 1). За сутки до госпитализации был выписан из родильного дома в удовлетворительном состоянии. К сожалению, ребёнок погиб через 2 ч после поступления в стационар. При аутопсии был подтверждён клинический диагноз «сепсис, гнойный менингоэнцефалит, бородавчатый ИЭ нативных клапанов». Культурологическое исследование показало рост Str. pneumoniae из ликвора, всех органов умершего, а также из зева обоих родителей (отец присутствовал на партнёрских родах) и бабушки ребёнка.

Фото 1. Новорождённый в возрасте 5 дней. Пневмококковый сепсис, гнойный менинго-
энцефалит, бородавчатый ИЭ нативных клапанов.

Морфологический характер поражений не позволил исключить внутриутробное заражение, в то же время ранний тесный контакт с родственниками дал основания думать также о фульминантном течении заболевания, развившегося вследствие постнатального инфицирования.

Клинический пример 2

В этом клиническом наблюдении вегетации аортальной локализации у устья правой коронарной артерии не были своевременно диагностированы в период реконвалесценции новорождённого с тяжёлой врождённой пневмонией. На фоне улучшения общего состояния к 8-му дню пребывания в стационаре, ликвидации пневмонической инфильтрации по рентгенологическим данным, ребёнок внезапно погиб.

Клиническая картина острой левожелудочковой недостаточности была обусловлена закупоркой вегетациями устья коронарной артерии, что было обнаружено при аутопсии.

Клинический пример 3

У новорождённого с полной формой атриовентрикулярной коммуникации имело место сочетание ИЭ с диффузным миокардитом. На фоне проводимой терапии была достигнута клинико-лабораторная ремиссия, с учётом высокой лёгочной гипертензии и декомпенсации кровообращения ребёнок был переведён в кардиохирургический стационар. К сожалению, несмотря на выполненное оперативное вмешательство, пациент погиб на 3-и сутки после операции вследствие несостоятельности швов.

Клинический пример 4

У 7-месячного ребёнка через 3 нед после операции по поводу тетрады Фалло была выявлена активная генерализованная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), в связи с чем он был госпитализирован в инфекционный стационар. При обследовании были обнаружены массивные вегетации в просвете кондуита* выводного отдела правого желудочка, сформированного из двух ксеноперикардиальных заплат. Был диагностирован ранний протезный ИЭ. После специфического лечения (внутривенные инфузии иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного) результаты ПЦР-исследования на ЦМВИ в крови и моче отрицательные. Ребёнок направлен для экстренной реоперации в кардиохирургический стационар, однако, несмотря на показания к госпитализации, из консультационного кабинета был отпущен домой.

* Фрагмент сосуда с клапаном (например, сегмент лёгочного ствола или восходящей аорты), используемый для реконструктивной хирургии сердца.

Поступил повторно в ДИКБ №6 ДЗМ в состоянии инфекционно-токсического шока с массивными вегетациями прежней локализации, высев гемокультуры Klebsiella pneumoniae. После антимикробной терапии переведён для кардиохирургического лечения в специализированный стационар (НМИЦ здоровья детей) с диагнозом «клебсиеллёзный ИЭ кондуита, рецидив».

Несмотря на высочайший риск кардиохирургического вмешательства (ранний возраст, рецидив, сложный цианотический порок), ребёнок был успешно прооперирован канд. мед. наук Д.В. Рябцевым, выполнена замена кондуита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 5

На наш взгляд, этот случай кооперативного лечения ребёнка с тяжёлым ИЭ был особенно показательным. На момент острого начала заболевания редко болеющему пациенту с неотягощённым анамнезом было 2 года 11 мес. По результатам осмотра диагностирован острый гнойный отит; получал адекватное лечение по месту жительства. На фоне антибактериальной терапии к 20-му дню заболевания температура тела нормализовалась, воспалительные изменения в среднем ухе разрешились. Однако развились острая фебрильная лихорадка, интоксикация, выраженные изменения в анализе крови (признаки синдрома системной воспалительной реакции: лейкоцитоз до 22×10⁹/л, нейтрофилов до 70%, СОЭ до 40 мм/ч, концентрация СРБ превышает норму в 5 раз). В тот же день впервые был выслушан систолический шум на верхушке сердца, появились симптомы сердечной недостаточности (тахикардия до 160 ударов/мин, одышка).

При ЭхоКГ обнаружено объёмное гиперэхогенное образование 14×12×12 мм в левом предсердии ниже задней створки митрального клапана (фото 2, А), дефект задней створки митрального клапана с регургитацией II степени.

К 34-му дню болезни ребёнок продолжал фебрильно лихорадить, были отмечены (и прогрессивно нарастали) признаки тромбоза артерий нижних конечностей: боли, нарушение походки, а затем и отказ от ходьбы, похолодание ног, отсутствие пульсации, а также непроизвольная дефекация. На 38-й день заболевания при мультиспиральной КТ обнаружены признаки тромбоза аорты на уровне бифуркации (фото 2, Б). В этот же день пациент переведён в ДИКБ №6 ДЗМ.

A Б Фото 2. Ребёнок в возрасте 2 лет 11 мес. ИЭ нативного митрального клапана с интравальвулярным абсцессом, тромбозом аорты и подвздошных артерий как осложнение отита.

Оказавшееся эффективным эмпирическое лечение было назначено с учётом предыдущей терапии (ципрофлоксацин с ванкомицином, линезолид, метронидазол, флуконазол) в комбинации с иммунотерапией (иммуноглобулин человеческий нормальный внутривенно — суммарно 11,25 г, азоксимера бромид), антигипоксантами (меглюмина натрия сукцинат, инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота, фосфокреатин курсом №10). Была обеспечена коррекция недостаточности кровообращения степени 2Б (дигоксин из расчёта 0,01 мг/кг в сутки, каптоприл — 1 мг/кг в сутки, фуросемид — 2,5 мг/кг в сутки), вводили тромболитические средства (гепарин по 20 ЕД/кг в час под контролем АЧТВ с переходом на надропарин кальция в начальной дозе 200 ЕД/кг с постепенным титрованием под контролем Анти-Ха-активности плазмы до целевого значения 0,39).

Эмпирическое антибактериальное лечение следует назначать с учётом предыдущей терапии, сочетать с антигипоксантами, средствами для коррекции нарушений кровообращения и тромболитиками.

Несмотря на нормализацию температуры на 3-й день терапии, на УЗДГ сосудов нижних конечностей выявлен критически низкий коллатеральный кровоток. Ребёнок экстренно был переведён в Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, где проф. В.С. Аракеляном и проф. К.В. Шаталовым была выполнена тромбэктомия из инфраренального отдела брюшной аорты и обеих общих подвздошных артерий с пластикой брюшной аорты и левой общей подвздошной артерии заплатой из ксеноперикарда.

Послеоперационный период протекал без осложнений, для подготовки к следующему этапу операции пациента вновь перевели в ДИКБ №6 ДЗМ, на фоне подобранной эмпирической терапии лихорадка купирована. Через 3 нед, учитывая нормализацию температуры тела, компенсацию недостаточности кровообращения до степени 2А, отсутствие воспалительной активности по данным лабораторных исследований, нормализацию показателей коагулограммы, ребёнку в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева проф. Р.М. Муратов выполнил II этап кардиохирургического лечения по поводу митральной недостаточности III–IV степени (шовная пластика митрального клапана в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии).

При ревизии митрального клапана была обнаружена опорожнившаяся полость интравальвулярного абсцесса диаметром 8 мм в области задней створки, а также дефект (расщепление) задней створки. Оперативное лечение было проведено с учётом основных принципов кардиохирургии при ИЭ 20:

• широкой санации очага инфекции; • эрадикации возбудителя в очаге путём орошения растворами антисептиков; • приоритета в использовании аутотканей перед синтетическими или алло- и ксенобиологическими материалами; • устранения порока сердца при его наличии. Течение послеоперационного периода было гладким, при обследовании через год был констатирован хороший результат операции.