Всё не так, как надо...

Опубликовано 19/02/2024 в категории "Журнал StatusPraesens".

Содержание

Всё не так, как надо...*
- - Литература и источники

Всё не так, как надо...*

* Владимир Высоцкий «Сон».

Интервью с ответственным секретарём комиссии по правовым аспектам медицинской деятельности Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) Александром Васильевичем Ивановым

Беседовала: канд. мед. наук Елизавета Борисовна Тхостова, StatusPraesens (Москва)

Как известно, любые сложные проблемы имеют простые и лёгкие для понимания неправильные решения. Новости об очередном нападении на медработников или, наоборот, об очередной жертве «врачей-убийц» вызывают примерно одинаковую реакцию — у медиков в первом случае и у пациентов во втором: «надо ужесточить наказание». Ветхозаветный принцип «око за око, зуб за зуб» срабатывает на уровне рефлекса, но никак не приближает нас к цивилизованным отношениям. Что могло бы стать реальным выходом из тупика?

Александр Васильевич Иванов, ответственный секретарь комиссии по правовым аспектам медицинской деятельности Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС), директор по развитию ГК StatusPraesens (Москва)

Уважаемый Александр Васильевич, тема недостаточной правовой защищённости медработников не нова — обсуждение возможных изменений законодательства идёт уже четверть века. Однако результат почти нулевой: врачи и пациенты по-прежнему считают, что находятся по разные стороны баррикад, а уровень взаимной агрессии только растёт. Недавно в Государственной думе РФ прошёл «круглый стол», на котором говорили о насилии в отношении медиков1. Каков масштаб этой проблемы и что вы считаете причиной сложившейся ситуации?

Александр Иванов (А.И.): Строго говоря, у «круглого стола», который прошёл в Госдуме 8 декабря, была более узкая тема, чем правовая защищённость в целом, — он назывался «Обеспечение безопасности медицинских работников в новых условиях». Дело в том, что в июле этого года председатель Комитета по охране здоровья Б.Н. Башанкаев направил в Минздрав РФ письмо 2 с просьбой сообщить, сколько нападений было совершено на медиков в связи с исполнением ими своих должностных обязанностей и какие меры были приняты. Оказалось, что, по предварительным данным, за I полугодие 2023 года было зарегистрировано 820 случаев насилия, в том числе 30 опасных для жизни и здоровья. Лидерами в «антирейтинге» стали Омская, Орловская, Новосибирская и Челябинская области, а также Москва.

Понятно, что это только «верхушка айсберга» — вряд ли в официальную статистику попали все случаи агрессии, оскорблений или, например, хамских высказываний в адрес врачей в интернете. Это подтверждают и меры реагирования, перечисленные в ответе Минздрава: вызов сотрудников охраны или полиции, оказание медицинской помощи потерпевшим. Ещё в ноябре 2022 года была создана рабочая группа, которая должна проанализировать сложившуюся ситуацию и подготовить предложения по профилактике насилия; с начала 2023 года проводится мониторинг с использованием специального классификатора. Это, конечно, важно, но явно недостаточно для решения проблемы.

Если говорить о причинах, то они, как мне кажется, очевидны: за последние десятилетия произошли крайне негативные изменения в отношении общества к медработникам. Как отметила одна из коллег на «круглом столе», все помнят, что врачи давали клятву Гиппократа, но почему-то забывают, что во времена Гиппократа того, кто лечил больного, считали почти богоподобным. Представить себе дискуссию, как его защитить, было просто невозможно. Теперь же «рефлекс на белый халат» не срабатывает — только на серую форму сотрудников полиции, которые, как было сказано, не в полной мере реализуют меры защиты медиков, предусмотренные законодательством, что позволяет правонарушителям избегать ответственности.

Во времена Гиппократа врача, который лечил больного, считали почти богоподобным и дискуссия, как его защитить, была просто немыслима. Теперь же «рефлекс на белый халат» не срабатывает.

В 2019 году центром социального проектирования «Платформа» совместно с ВЦИОМ было проведено исследование, результаты которого были опубликованы под заголовком «Кризис доверия в российской медицине»3. Только один из десяти опрошенных пациентов согласился с тем, что его здоровье вообще интересует врача. Было отмечено, что люди хотят быть вовлечены в процесс принятия решений, касающихся их здоровья, им нужны понятные разъяснения и внимание, они не готовы верить на слово и склонны всё перепроверять. А врачи? А они воспринимают любые расспросы как недоверие, обижаются при упоминании «медицинских услуг» вместо «помощи», считают, что к ним предъявляют необоснованные требования, и постоянно ожидают угрозы — от различных проверяющих, прокуроров и средств массовой информации.

Понятно, что несоответствие взаимных ожиданий провоцирует конфликты, которые приводят не только к «выяснению отношений» прямо в кабинете врача, но и к «веерным» рассылкам жалоб, искам о компенсации причинённого вреда, требованиям привлечь медиков к уголовной ответственности. Поэтому на «круглом столе» говорили не только о защите от нападений, но и о новостной политике средств массовой информации и о «декриминализации» медицинской деятельности.

Если посмотреть на заголовки в интернете, трудно отделаться от мысли, что никаких запретов на огульные обвинения медработников не существует. Конечно, можно вспомнить о свободе слова и «оценочных суждениях», но, когда журналист или блогер пишет «Вывернули матку наизнанку: молодая мать умерла в мучениях»4, он понимает, какие эмоции это должно вызвать у читателей. Аналогичная ситуация и с оскорбительными отзывами пациентов в соцсетях... Как вы думаете, можно ли что-то сделать с этим на законодательном уровне?

А.И.: Мне тоже кажется, что свобода слова, закреплённая в ст. 29 Конституции РФ 5, часто воспринимается как вседозволенность. Хотя в Конституции есть ещё и 21-я статья, которая запрещает умалять чьё-либо достоинство, а в законе «О средствах массовой информации»⁶ написано о недопустимости использования прав журналиста для распространения слухов под видом достоверных сообщений, а также с целью опорочить гражданина или группу граждан, в том числе по признаку профессии.

Конституционный суд прямо указывал на обязанность работников средств массовой информации, в том числе сетевых, проверять достоверность сообщаемой им информации 7. Но что мы видим на самом деле? Если при оказании медицинской помощи произошла трагедия, журналисты и блогеры назначают виноватого «автоматически», — конечно, это врачи, кто ж ещё... Новости появляются через несколько дней после происшествия, и ситуация, требующая детального анализа, преподносится исключительно со слов родственников, только что потерявших близкого человека. Их эмоции профессионально подогревают адвокаты, «шокированные» тем, что анализы в медицинской карте подклеены не в хронологическом порядке⁸. При этом у медработников вообще нет возможности дать какие-то пояснения — они обязаны соблюдать врачебную тайну.

Понятно, что просто запретить публикации на подобные темы нельзя. Зато можно установить на законодательном уровне требования, обеспечивающие возможность представления точки зрения второй стороны — для этого условием публикации должно быть согласие потерпевшего на разглашение медработниками сведений, составляющих врачебную тайну. При этом любые обвинения в наступлении неблагоприятного исхода должны быть полностью исключены до решения суда.

Конечно, можно вспомнить, что в Кодексе об административных правонарушениях 9 (КоАП), в Гражданском¹⁰ (ГК РФ) и Уголовном кодексах¹¹ (УК РФ) есть статьи «Защита чести, достоинства и деловой репутации», «Оскорбление» и «Клевета». Случаи, когда врачи обращаются в суд и он становится на их сторону, действительно бывают. Например, в июне этого года Шестой кассационный суд общей юрисдикции оставил в силе решение Октябрьского районного суда г. Ижевска и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Удмуртской Республики об удалении негативных отзывов, которые не соответствуют действительности, с сайта prodoctorov.ru и о выплате доктору компенсации морального вреда в размере 50 тыс. руб.¹² Но так происходит нечасто.

На «круглом столе» в Госдуме был показан скриншот новости с заголовком «В Новосибирске вынесли приговор хирургу-убийце»13 — про врача, которого признали виновным в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей. Убийство — это умышленное преступление, предусмотренное ст. 105 УК РФ, а приговор был вынесен по ч. 2 ст. 109 УК РФ — утверждение «убийца» не соответствует действительности. Но мне сложно представить, что в этой ситуации доктор станет защищать свою честь и достоинство в суде.

Читатели же запоминают всё именно так, как было написано. Поэтому неудивительно, что 2 года назад перед зданием Минздрава Республики Бурятия прошла акция родителей погибших детей, на которой предлагали объявить 29 января днём памяти жертв врачебного равнодушия14.

Есть распространённый обывательский «штамп»: врачи сами выбрали себе такую профессию и дали клятву Гиппократа; они должны понимать, что неадекватное поведение пациента связано с его психологическим состоянием, и ни в коем случае не могут «давать сдачи». Доходит до публикаций в «Российской газете», что медикам надо научиться джиу-джитсу, чтобы ненароком не навредить нападающему15... Имеет ли врач право на самооборону и в каких пределах?

А.И.: Мне кажется, здесь есть некоторая подмена понятий. Никто не спорит с тем, что любой врач должен обладать навыками профессиональной коммуникации, уметь предупреждать и сглаживать конфликты. Этому надо целенаправленно учить, так же как соблюдению норм этики и морали при оказании медицинской помощи и конкретным действиям, направленным на формирование у пациенток положительного опыта беременности и родов16, ¹⁷. Хотелось бы надеяться, что дело не ограничится речевыми модулями, рекомендованными Минздравом для использования при доабортном консультировании¹⁸.

Любой врач должен обладать навыками профессиональной коммуникации с пациентами и уметь сглаживать конфликты. Но, когда на него нападают, он имеет полное право защищать свою жизнь и здоровье.

Однако бывают ситуации, когда на медработника нападают в прямом смысле этого слова — и тогда он имеет полное право защищать свою жизнь и здоровье. Причём не только свою — ст. 37 «Необходимая оборона» УК РФ и разъяснения, данные по этому поводу пленумом Верховного суда РФ 19, позволяют пресекать противоправные действия, направленные против других людей. Закон не предусматривает никаких специальных ограничений, связанных с профессией врача, хотя существуют общие правила, которые надо знать.

Дело в том, что законодательство разделяет понятия насилия, опасного для жизни (включая непосредственную угрозу его применения), и посягательств, не связанных с таким насилием или его угрозой (к которым относят побои, причинение лёгкого или средней тяжести вреда здоровью, повреждение имущества и т.п.). В первом случае тот, кто обороняется, вправе причинять любой вред нападающему. Во втором нельзя выходить за пределы необходимой обороны, то есть совершать умышленные действия, явно несоответствующие опасности посягательства. Как отличить одно от другого?

О реальной опасности для жизни свидетельствует, например, ранение жизненно важных органов, применение оружия (или предметов, которые используются в таком качестве), удушение и т.п. Непосредственная угроза такого насилия может быть высказана на словах или заключаться в демонстрации оружия — если есть основания предполагать, что она будет немедленно реализована. Кроме того, Верховный суд РФ указал, что неожиданность нападения или сильный испуг могут привести к невозможности оценить ситуацию объективно.

Однако если человек понимал, что опасности уже нет, и всё равно причинил вред нападавшему, то его действия не будут рассматриваться с позиций необходимой обороны. В марте 2016 года в Белгороде был вынесен приговор хирургу городской больницы 20 — он решил «разобраться» с подвыпившим пациентом, на которого пожаловалась медсестра (тот пнул её ногой во время промывания желудка). Врач нанёс ему удар в область шеи — в результате произошла рефлекторная остановка сердца. Заодно был избит и сопровождающий, который пытался помешать драке.

Были опрошены свидетели, изучены записи с камер видеонаблюдения и проведена судебно-медицинская экспертиза (СМЭ), установившая наличие прямой причинно-следственной связи между травмой каротидного синуса и наступлением смерти. Суд сделал вывод, что врач не находился в состоянии необходимой обороны (ни ему, ни медсестре ничего не угрожало, пациент не только не нападал, но и не сопротивлялся). Действия хирурга были квалифицированы по ч. 4 ст. 111 и п. «а» ч. 2 ст. 116 УК РФ. Наказание — 9 лет 2 мес в колонии строгого режима с лишением права заниматься медицинской деятельностью на 3 года.

Эксперты Национальной медицинской палаты предлагают дополнить УК РФ специальными статьями о причинении вреда жизни и здоровью медработников, которые находятся при исполнении должностных обязанностей. Как вы думаете, даст ли это какой-то эффект? Насколько вообще правильно, чтобы за аналогичные преступления в отношении врачей было предусмотрено одно наказание, а учителей или инженеров — другое?

А.И.: Желание максимально жёстко наказывать за нападение на медицинских работников при выполнении ими должностных обязанностей — так, чтобы не повадно было — абсолютно понятно. Кроме того, это было бы наглядной демонстрацией признания особой важности системы здравоохранения государством. Замечу, что ст. 124.1 «Воспрепятствование оказанию медицинской помощи» УК РФ вообще не направлена на защиту врача — и Л.М. Рошаль прав, говоря, что в ней наказание поставлено в зависимость от последствий для пациента. Если доктор, несмотря ни на что, смог оказать помощь, то его судьба никого и не волнует 21...

Однако позиция Генеральной прокуратуры 22, МВД²³ и Минздрава РФ заключается в том, что существующих норм законодательства достаточно. Главный аргумент — совершение преступления в отношении лица, осуществляющего служебную деятельность (под этим понимается выполнение обязанностей по трудовому договору²⁴), — и сейчас признаётся обстоятельством, отягчающим наказание, согласно ст. 63 УК РФ.

Законопроект, предусматривавший ужесточение «административной и уголовной ответственности за оскорбление, причинение вреда здоровью, нанесение телесных повреждений, смерти при исполнении (либо в связи с исполнением) медицинским работником своих должностных обязанностей», получил отрицательный отзыв правительства РФ25. Причина — всё перечисленное, как и вопрос о правовом статусе медработников, выходит за рамки предмета правового регулирования Федерального закона №323-ФЗ²⁶. В результате проект был отклонён депутатами Госдумы в ноябре 2023 года²⁷.

Ещё один вопрос, который часто обсуждают в контексте правовой защищённости врачей, — о «декриминализации медицинской деятельности»[^28]. Обычно под этим имеют в виду исключение уголовной ответственности за причинение тяжкого вреда здоровью или смерти по неосторожности при ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей. Какой точки зрения придерживаетесь вы, если учесть, что УК трактует «неосторожность» как небрежность и легкомыслие?

А.И.: Мне не очень нравится слово «декриминализация» — оно создаёт впечатление, что занятие медицинской деятельностью само по себе грозит уголовным преследованием. Все же понимают, что это не так...

Если же говорить о преступлениях, совершённых по неосторожности, предусмотренных ч. 2 ст. 109 (в случае смерти пациента) и ч. 2 ст. 118 УК РФ (при причинении тяжкого вреда здоровью), то здесь тоже не всё однозначно. Во-первых, ст. 26 УК РФ определяет «неосторожность» как «легкомыслие» или «небрежность». Легкомыслие — когда человек предвидел возможность опасных последствий своих действий или бездействия, но самонадеянно рассчитывал на их предотвращение. Небрежность — если он вообще ничего не предвидел, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности мог и должен был это сделать. Во-вторых, речь идёт о ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей. В-третьих, это не «чисто медицинские» статьи — их применяют и в отношении работников других профессий (например, водителей автотранспорта).

В своих письмах Генеральная прокуратура, МВД и Следственный комитет 28 указали, что не видят оснований менять механизм привлечения медработников к уголовной ответственности за «неосторожные» преступления. А некоторые эксперты вообще считают, что «роль уголовно-правового регулирования профессиональной медицинской деятельности будет расти, поскольку оно рассматривается как один из инструментов реформирования отрасли»²⁹ (оговариваясь, правда, что это не очень эффективно).

На мой взгляд, нет никаких подтверждений, что угроза уголовного преследования врача положительно влияет на качество медицинской помощи. Гораздо вероятнее, что он будет стремиться выполнять только формальные требования, избегая рискованных вмешательств в интересах пациента. И ещё стоит учитывать, что упомянутые преступления относят к категории «небольшой тяжести». Для них предусмотрен двухлетний срок привлечения к уголовной ответственности, в течение которого крайне проблематично провести все экспертизы по «медицинским» делам.

Нет никаких доказательств, что угроза уголовного преследования положительно влияет на качество медицинской помощи — скорее врач будет избегать рискованных вмешательств в интересах пациента.

По статистике, число «врачебных» уголовных дел, возбуждённых по ст. 238 УК РФ (об оказании услуг, не соответствующих требованиям безопасности), не меняется. Однако сам факт её использования в отношении медработников вызывает протест у юристов, выступающих в их защиту, прежде всего поскольку ни одно медицинское вмешательство не бывает полностью безопасным. Как вы думаете, что реальнее — вообще исключить её применение, когда речь идёт о медицинской помощи, или получить разъяснения Верховного суда, как оценивать выполнение требований безопасности?

А.И.: Это ещё один сложный вопрос, особенно учитывая, что тяжких, а ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118, как я уже сказал, небольшой тяжести. Можно выделить два ключевых момента.

Во-первых, в названии ст. 238 использован термин «услуга» . Определение медицинских услуг приведено в ст. 2 Федерального закона №323-ФЗ (вмешательство или комплекс вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение), а их номенклатура утверждена приказом Минздрава РФ №804н 30. Однако требования к безопасности конкретных услуг не установлены.

Конечно, есть ещё закон «О защите прав потребителей»31, который определяет понятие безопасности любой услуги как безопасность для жизни, здоровья, имущества потребителя и окружающей среды при обычных условиях, а также безопасность процесса её оказания. Кроме того, в ст. 7 сказано, что обязательные требования, которые должны её обеспечивать, устанавливаются законом или в определённом им порядке. Что же написано в законах?

Согласно определениям в Федеральном законе №323-ФЗ, медицинская деятельность включает в себя оказание медицинской помощи, которая предусматривает предоставление услуг. В соответствии с Федеральным законом №99-ФЗ 32 такая деятельность подлежит лицензированию, одна из целей которого — предотвращения ущерба правам, законным интересам, жизни или здоровью граждан. Лицензионные требования³³ касаются не только соответствующей материально-технической базы и кадров, но и, например, соблюдения порядков оказания медицинской помощи, положений об организации её оказания, правил проведения диагностических исследований, организации реабилитации и санаторно-курортного лечения, проведения медэкспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медосмотров и освидетельствований, а также требований к внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности.

Последние утверждены приказом Минздрава РФ №785н 34, требуют оказывать помощь на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов, а также наделяют главных врачей правом издавать локальные акты в рамках внутреннего контроля (стандартные операционные процедуры, алгоритмы действий работников организации), в том числе с учётом критериев оценки качества медицинской помощи³⁵.

Таким образом, исходя из логики законодательства о защите прав потребителей напрашивается вывод, что невыполнение любого пункта одного из этих документов можно трактовать как нарушение требований к безопасности медицинской услуги. При том что их реальное влияние на жизнь и здоровье пациента сильно различается.

Во-вторых, существует проблема квалификации «медицинских» преступлений, связанных с причинением смерти или тяжкого вреда здоровью по неосторожности, — по ч. 2 ст. 238 УК РФ или по ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ. Последствия одинаковы, и их наступление носит непредумышленный характер. Здесь есть важный нюанс: ст. 238 предполагает умышленное оказание небезопасных услуг, но не намерение причинить вред здоровью или смерть.

К сожалению, постановление пленума Верховного суда №18 36 не позволяет чётко ответить на вопрос о применении ст. 238 УК РФ. В частности, сказано о необходимости принимать во внимание реальную опасность услуги, выясняя, могло ли её оказание привести в обычных условиях к тяжким последствиям (на основе экспертных оценок). При этом выполнение любого медицинского вмешательства связано с определённым риском для жизни и здоровья пациента. Другой тезис — что ст. 238 УК РФ касается посягательств на общественные отношения, связанные с охраной здоровья населения. Но в конкретных случаях речь идёт о совершенно определённом потерпевшем, и факт, были нарушения систематическими или нет, обычно роли не играет. То есть квалификация преступления остаётся на усмотрение следователя.

На мой взгляд, дополнение ст. 238 УК РФ примечанием, что её действие не распространяется на случаи оказания медицинской помощи, вряд ли реально, — по крайней мере, Генеральная прокуратура и Минюст России уже выступили против этого предложения. Возможным выходом было бы решение не применять законодательство о защите прав потребителей в случаях бесплатного оказания медицинской помощи по программе госгарантий.

Не секрет, что при судебных разбирательствах по «врачебным делам» решающее значение имеют результаты СМЭ. В последнее время появились предложения придать процессуальный статус экспертам профессиональных медицинских сообществ. На ваш взгляд, будет ли это способствовать более объективному расследованию таких дел?

А.И.: Это довольно интересное предложение, хотя пока не совсем ясно, как оно может быть реализовано. Если всё сведётся к тому, что профессиональные некоммерческие организации будут рекомендовать своих представителей для участия в следственных действиях и судебных заседаниях в качестве специалистов, особых изменений не произойдёт. Мнение любого даже самого опытного и авторитетного врача, дающего пояснения по конкретным вопросам, изначально менее значимо, чем заключение комиссионной СМЭ.

Если же предполагается придать ему процессуальный статус, сравнимый со СМЭ, то потребуются не только изменения существующих нормативных документов (прежде всего кодексов), но и создание новых, где будут описаны требования к такому эксперту и регламентирован порядок его работы.

Мне кажется, есть более простой вариант: предусмотреть участие медицинских ассоциаций в формировании комиссии экспертов. Напомню, что, согласно новому приказу Минздрава РФ №491н 37, для привлечения к производству СМЭ сотрудников медицинских, научных или образовательных учреждений нужны два ходатайства: сначала эксперта-организатора перед своим руководителем, затем его — перед следователем или судом, назначившим экспертизу. Требований, чтобы их специальность соответствовала профилю оказанной медицинской помощи или чтобы у них был определённый опыт ведения подобных пациентов, по-прежнему нет. Очевидно, что если с помощью профессиональных сообществ решать эту проблему в каждом конкретном случае, то можно повысить качество СМЭ.

Если медицинские ассоциации будут участвовать в формировании комиссии экспертов и в её состав будут включены опытные специалисты соответствующего профиля, то качество СМЭ станет выше.

Многие врачи традиционно связывают вопрос своей правовой защищённости со страхованием профессиональной ответственности. Какую реальную роль может играть этот институт?

А.И.: Напомню, что объектом страхования профессиональной ответственности могут быть только имущественные интересы — застраховаться от уголовного преследования нельзя в принципе 38. Гражданские иски о возмещении вреда, причинённого в связи с оказанием медицинской помощи, подают к медорганизациям, а не к врачам — в соответствии со ст. 1068 ГК РФ. Правда, после выполнения решения суда работодатель может предъявить регрессный иск к своему работнику.

По общему правилу максимальный размер материальной ответственности работника составляет один среднемесячный заработок, а «закрытый» перечень исключений представлен в ст. 243 Трудового кодекса РФ 39 (например, наличие обвинительного приговора суда). Поэтому лично заключать такой договор страхования не имеет смысла. А вот для медорганизаций это оправдано, только нужно тщательно проработать текст договора.

Хороший пример реально работающего договора размещён на сайте Медицинской палаты Свердловской области 40. Он учитывает как риск ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда при оказании медицинской помощи (включая расходы, необходимые для предварительного выяснения обстоятельств наступления страхового случая), так и риск непредвиденных расходов на защиту (в том числе на юридическую помощь при ведении дел в судебных и арбитражных органах, оплату услуг экспертов и адвокатов). А страховой случай наступает не только при наличии решения суда, вступившего в законную силу, но и при утверждении судом мирового соглашения (заключённого с согласия страховщика) и даже просто признанной претензии о возмещении вреда (тоже с согласия страховой компании).