Прошу внимания!

Эмоционально вовлечённые доктора чаще выигрывают в незримой борьбе у более сухих, выдержанных профессионалов, не проявивших должной теплоты к больным. «К Петрову не пойду — он даже давление никогда не померяет!» — и вот такая, казалось бы, мелочь лишает доктора лояльной пациентки, а пациентку — возможности быть услышанной, обследованной и пролеченной.

Однако дело во внимании не только человеческом (улыбнуться, расспросить, уточнить, поговорить), но и профессиональном. Иногда малозначительные нюансы могут спасти жизнь. В практике одного акушера-гинеколога была история, когда при осмотре наружных половых органов пациентки он обнаружил на коже небольшое, но подозрительное тёмное пятно. Доктор направил женщину на консультацию к дерматовенерологу, и более детальное обследование подтвердило меланому — один из самых «злых» и стремительно текущих раков. Хотя подобные находки не считаются «нашими», такая реакция и тактика не может не воодушевить. Это частный пример, и вы наверняка сталкивались с массой аналогичных ситуаций в собственной практике.

Сегодня не вызывает сомнений, что предиктивность — самый эффективный инструмент оздоровления населения и снижения заболеваемости. Оценивая потенциальные результаты своих назначений на несколько шагов вперёд и риски бездействия, можно избежать врождённых пороках развития.

В частности, нервная трубка, из которой впоследствии формируется головной и спинной мозг плода, должна закрыться к 21-му дню беременности, когда женщина, вероятно, ещё даже не знает о произошедшем зачатии. Однако при дефиците фолатов она остаётся незакрытой, что может привести к формированию спинномозговых грыж, гидроцефалии, анэнцефалии и другим аномалиям — такие дети либо не выживают, либо навсегда остаются тяжёлыми инвалидами.

Своевременная преконцепционная подготовка с обязательным включением в неё препаратов, содержащих витамин В₉, позволяет минимизировать риск таких драматических исходов. Однако часто будущие матери начинают их принимать гораздо позже, чем необходимо.

Конечно, многие направления медицины, например фетальная хирургия, достигли небывалых высот, и в настоящее время врачи в нескольких учреждениях страны выполняют сложнейшие высокотехнологичные внутриутробные операции. Они помогают спасти жизнь и здоровье ещё не рождённым детям, но почему бы не использовать те простые и доступные возможности, которые не повлекут за собой необходимость прибегнуть к столь сложным манипуляциям? Всего-то нужно во время беседы с пациенткой репродуктивного возраста сказать несколько слов: «Планируете беременность или не используете надёжную контрацепцию? Принимайте фолаты». Вреда от этого не будет, а польза — колоссальная!

Постепенно уходят в прошлое те времена, когда женщины выбирали в качестве защиты от нежеланной беременности «авось», прерванный половой акт или, что самое недопустимое, аборт. Россиянки становятся всё более осведомлёнными в вопросах контрацепции и чаще отдают предпочтение надёжным методам. Видны долгожданные проблески в борьбе с гормонофобией — около 54% пациенток принимают сейчас или ранее использовали гормональные противозачаточные препараты. Причём не только применяют их по прямому показанию, но и используют дополнительные неконтрацептивные свойства, что позволяет расширить спектр терапевтических возможностей этих лекарственных средств и охватить множество патологических состояний, связанных в том числе с гормональным дисбалансом.

Конечно, во многом эти положительные изменения происходят благодаря нам, специалистам репродуктивной медицины. И данные социологического опроса ВЦИОМ 2023 года подтверждают: женщины всё больше доверяют врачам — мнение акушера-гинеколога стало решающим при выборе метода контрацепции примерно для 65% респонденток. Постепенно, маленькими, но уверенными шагами, можно добиться отличных успехов на пути к повыше­нию результативности контрацептивного консультирования и вместе с тем нормального функционирования репродуктивной системы и укрепления здоровья пациенток.

Мы постоянно рассказываем об этом в статьях и на конференциях, да и вы сами не понаслышке знаете, что патологические выделения из половых путей — один из самых частых поводов обращения женщин к акушеру-гинекологу. Для лечения вагинальных инфекций, казалось бы, у врачей есть всё — и современные методы диагностики для точного определения причины, и разнообразные фармакологические препараты. Однако до сих пор эти заболевания лечат, но не излечивают — рецидивы появляются снова и снова спустя непродолжительное время после завершения назначенного курса терапии. Неумолимо растёт антибиотикорезистентность микроорганизмов. Ситуация похожа на замкнутый круг, из которого невозможно вырваться.

В числе виновников нездоровья могут оказаться бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, кандидозный вульвовагинит, инфекции, передаваемые половым путём, порой — сочетание нескольких патологических состояний. У четверти пациенток с белями выявляют нормоценоз, что свидетельствует об их неинфекционных причинах (это могут быть дерматозы, аллергические реакции, новообразования и др.). Кроме того, симптомы часто неспецифичны, и верифицировать диагноз без дополнительных лабораторных методов исследования невозможно, — кстати, некоторые из них платные и дорогостоящие.

Таким образом, всякий раз доктор вынужден разгадывать непростой ребус, выясняя, что же стало пусковым механизмом, вызвавшим неприятные симптомы у женщины, и какую тактику выбрать, чтобы она наконец оказалась эффективной и приемлемой для пациентки.

Почему в работе специалиста до сих пор возникают подобные сложности? Возможно, из-за отсутствия простых и регламентированных алгоритмов. Например, по аэробному вагиниту, который нередко становится причиной белей, пока нет никаких клинических рекомендаций. Конечно, можно опираться на знания и собственный практический опыт. В то же время каждая женщина особенна и требует индивидуального подхода, а схема и продолжительность лечения могут зависеть от различных клинических и лабораторных нюансов, тяжести заболевания и ведущего возбудителя. Именно поэтому следует тщательно собирать анамнез, правильно интерпретировать данные исследований и подбирать эффективное лечение в соответствии с выставленным диагнозом.

И, разумеется, ни в коем случае нельзя оставлять пациентку один на один с мучительными симптомами без медицинской помощи — ни дня! Даже если лабораторное исследование по каким-либо причинам затягивается и результаты мы получим через несколько дней — начинаем действовать незамедлительно. В день обращения женщины назначаем эмпирическое лечение с последующей корректировкой терапии в зависимости от выявленного возбудителя. Это позволит быстро облегчить страдания больной и не допустить возможных осложнений.

Микроорганизмы — враги или друзья людей? Некоторые бактерии чрезвычайно опасны для нас, а без каких-то сама жизнь может оказаться под угрозой. В этом вопросе, как и в других, важна «золотая середина» — правильное взаимодействие человека с его собственным микромиром. Если рассматривать наиболее интересную для акушеров-гинекологов сферу, без нормальной влагалищной микробиоты немыслимо здоровое состояние репродуктивной системы. Об этом можно найти много публикаций в агрегаторах научных статей, об этом написаны научные труды, в частности книга «Биоценоз влагалища. Норма. Нарушения. Восстановление» под моей редакцией совместно с проф. А.М. Савичевой, выпущенная издательством SP в 2023 году.

Нормальная вагинальная микробиота — один из главных протективных факторов здоровья женщины. Если микробиологическое равновесие сохранено, то и у пациентки всё в порядке. Однако стоит хотя бы одному участнику микробного пейзажа «выйти за рамки приличия», это вызовет каскад неблагоприятных последствий. Возрастает риск дисбиоза, воспалительных процессов, полимикробных состояний, заражения инфекциями, передаваемыми половым путём, и вирусами (в частности, вирусом иммунодефицита человека), акушерских и перинатальных осложнений.

Один из перспективных вариантов решения проблемы — использование пробиотиков, способствующих восполнению пула лактобацилл во влагалище. Как следствие, это обеспечивает снижение рН вагинальной среды, защиту от воспалительных гинекологических заболеваний (в том числе от бактериальных и грибковых), регуляцию иммунных процессов, вплоть до защиты от предраковых состояний и рака шейки матки.

Существуют проблемы, которые, по крайней мере пока, мы не можем решить. У нас по-прежнему нет механизмов, позволяющих значимо сократить репродуктивные потери. Выкидыши на ранних сроках, привычное невынашивание, мертворождаемость, неонатальная смертность... Удержать показатели на текущем уровне вполне реально, а вот как запустить благоприятную тенденцию — не ясно.

Интересные данные в отношении репродуктивных потерь представили эксперты Европейского общества по репродукции человека и эмбриологии (European society of human reproduction and embryology, ESHRE). Оказалось, что эндометриоз не только ассоциирован со снижением фертильности и бесплодием (что уже давно не новость), но и с выкидышами на ранних сроках беременности. Заболевание может оказывать отрицательное влияние на прогрессирование гестации — частота самопроизвольных абортов достигает 53% при наличии у женщины с эндометриозом в анамнезе бесплодия.

Эти совершенно новые данные, которые появились совсем недавно, вызвали огромный резонанс в медицинском сообществе. К сожалению, ни у европейских коллег, ни у нас в стране, да и нигде в мире сегодня нет ни одного лекарства для пролонгирования беременности, состоятельного в критериях доказательной медицины. Не исключено, что более детальное изучение эндометриоз-ассоциированного невынашивания позволит нам приблизиться к решению этой задачи, но говорить об этом ещё слишком рано. Пока мы действуем «по наитию», даже примерных тактик ведения пациенток с эндометриоз-ассоци­ированным выкидышем не разработано.

Хотелось бы затронуть важные темы акушерских проблем, коих всегда немало. Так, не утихают дискуссии о программированных родах, и многие акушеры по-прежнему находятся в разных углах ринга, оспаривая те или иные утверждения. До сих пор специалисты не сошлись в едином мнении о том, снижают ли программированные роды частоту кесаревых сечений и как влияют на перинатальные исходы. Возможно, это происходит потому, что часть вопросов остаётся в тени и мы обсуждаем лишь итоговый результат, не обращая внимания на то, какой ценой он достигнут.

Программированные роды — мероприятие, требующее очень ответственного к ним отношения, и выполнять их следует лишь по строгим медицинским показаниям, к которым не относят ни разгрузку коек отделения патологии беременности, ни увеличение количества родов в учреждении. По сути, их выполнение без реальных показаний — акушерская агрессия в чистом виде. Кстати, как в первом, так и во втором издании бестселлера с одноимённым названием (и в готовящемся сейчас третьем!) немало страниц посвящено необоснованным амниотомиям, преследующим самые различные цели (роды по дежурству, закрытие на мойку и др.), и последствиям этого деяния. Чем ответственнее будут отбирать будущих матерей для их выполнения, с обязательной оценкой зрелости шейки матки, тем меньше шансов на их течение «не по программе».

Испокон веков, начиная с Евы, женщины рожают в муках. Наши современницы, к счастью, имеют возможность уменьшить боль в родах, благо методы для этого есть, начиная от различных немедикаментозных способов и заканчивая нейроаксиальной анестезией. Боль может стать причиной послеродовых депрессивных расстройств, сформировать у женщин отрицательный опыт родов. Чем это грозит? Вероятно, тем, что пациентки, пройдя этот путь один раз, не захотят родить снова либо будут откладывать этот момент, теряя фертильность и здоровье.

Сегодня специалисты службы родовспоможения стремятся сделать всё, чтобы роды были максимально комфортными для женщин. Можно брать с собой партнёра или кого-то из близких в родзал, разрешено двигаться, сидеть, лежать, массировать поясницу, использовать фитбол, гидро-, гипно- и ароматерапию (если позволяют условия роддома). Некоторые эксперты предлагают с этой целью рассмотреть даже лечение током в виде применения специальных элетростимуляторов, блокирующих нервные импульсы и облегчающих болевой синдром.

Вовлечённость врача в беседу с пациенткой в первую очередь должна быть когнитивной, то есть её основу составляют объективная оценка состояния женщины и логично выстроенный алгоритм опроса и осмотра. Эмоциональная восприимчивость позволяет доктору понять страхи и переживания больных, проявить заботу и поддержку. Это способствует выстраиванию доверительных отношений и созданию долгосрочного альянса, тем самым улучшая результаты лечения.

Определив диагноз и назначив терапию, не будет лишним уточнить, всё ли женщина успела рассказать о своих симптомах, поняла ли и согласна ли с рекомендациями, не осталось ли у неё вопросов. Кроме того, всегда следует перепроверить себя: ничего ли не было упущено, можно ли что-либо сделать, чтобы предупредить возможные риски для здоровья, в частности репродуктивного.

Именно поиск скрытых проблем, находящихся в зачаточном состоянии, позволяет нам избежать осложнений, повысить качество жизни пациенток. Благодаря такому эмпатичному и вместе с тем сугубо профессиональному интересу большее количество наших соотечественниц начнёт ответственно относиться к своему здоровью, а желанных и действительно запланированных беременностей, которым будет предшествовать полноценная прегравидарная подготовка, станет больше!