Новости

«Золотой час»

Группа исследователей из медицинского центра в Нью-Йорке доложила об успешном завершении работы по совершенствованию протокола мероприятий «золотого часа» в неонатальном отделении интенсивной терапии IV уровня. Доклад прозвучал на ежегодной конференции Американской академии педиатрии (American academy of pediatrics, AAP), которая прошла 20−24 октября 2023 года 1.

В исследование было включено 255 младенцев (163 ребёнка в пределах «золотого часа» и 92 после), рождённых до 32 нед гестационного возраста или массой тела менее 1500 г. В результате соблюдения протокола частота случаев тяжёлой гипотермии снизилась с 25 до 4%, среднее время до введения антибиотика сократилось со 132 до 78 мин, а доля детей, получивших инфузионную поддержку в первый час жизни, увеличилась с 30 до 71%2.

Понятие «золотой час» для новорождённых появилось около 15 лет назад и было заимствовано из «взрослой» травматологии 3. Концепция заключается в том, что именно в первый час жизни правильное ведение ребёнка, особенно недоношенного, резко снижает неонатальные осложнения и влияет на отдалённые результатых⁴.

Существует множество вмешательств, которые нужно успеть сделать за это время, поэтому в стандарты следует внедрять только научно обоснованные мероприятия 5. Универсального протокола не существует, и обычно отдельные учреждения разрабатывают собственные алгоритмы⁶, однако каждый должен включать несколько направлений⁷:

дородовый инструктаж команды;

задержку пережатия пуповины;

профилактику переохлаждения, гипогликемии и инфекций;

поддержку дыхания и сердечно-сосудистой системы;

раннее начало питания, включая грудное;

лечебную гипотермию при асфиксии;

лабораторные исследования;

мониторинг и запись;

общение с семьёй.

«Золотой час» демонстрирует обратную зависимость между прошедшими минутами и вероятностью выживания. Из-за сложности ухода за новорождёнными протоколы должны быть стандартизированы, выполняться быстро, квалифицированно и систематически. В их реализации нужно задействовать мультидисциплинарные команды, которые могут включать даже физиотерапевтов и работников больничной аптеки 8. Мероприятия важно начинать в первые несколько минут после рождения, следить за их чётким соблюдением, анализировать результаты и повышать тренированность персонала⁹.

Проект внедрения улучшений, представленный в докладе, состоял из циклов «планируй, делай, исследуй, действуй». В каждом из них после разработки алгоритма и следования ему в течение какого-то времени была выполнена оценка ошибок с последующей коррекцией протокола на основе результатов.

Исследователи повторили пять подобных циклов. На первом обучали персонал и концентрировались на взаимодействии служб, на втором — отрабатывали системы оповещения и ведения документации, а на третьем — совершенствовали протокол терморегуляции и получение обратной связи от участников.

Четвёртый цикл был посвящён введению в стандарт новых практик, с которыми столкнулись на первых этапах, например формированию алгоритма при рождении тройни. Одной из задач, кроме того, была интеграция партнёра пациентки в процесс родов. Наконец, в ходе пятого цикла проводили тестирование команд для оценки полученных знаний и навыков.

Несколько исследований уже продемонстрировали положительное влияние протоколов «золотого часа» в отношении профилактики и снижения частоты гипотермии и гипогликемии 10. Особенностью этой конкретной работы стал высокий уровень приверженности персонала (86%), хотя перед началом работы основной целью было повысить общее соблюдение элементов протокола до 50%.

Настроение гарантировано

В конце августа 2023 года Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and drug administration, FDA) одобрило зуранолон — первый пероральный препарат для лечения послеродовой депрессии (ПРД). В двух рандомизированных контролируемых исследованиях к 15-му дню терапии у получавших это средство пациенток было отмечено значимое улучшение по сравнению с принимавшими плацебо. Эффект сохранялся даже на 42-й день наблюдения, то есть через 4 нед после завершения курса 11.

При ПРД женщины испытывают печаль, чувство вины, никчёмность, теряют интерес к любимым занятиям и способность получать удовольствие. Заболевание может проявляться когнитивными нарушениями, чувством неадекватности и потерей энергии. В тяжёлых случаях ПРД потенциально опасна для жизни, так как у матерей иногда возникают мысли о причинении вреда себе или ребёнку. Кроме того, нарушается психологическая связь внутри диады «мать–ребёнок», что может иметь последствия для развития детей 12.

По данным систематического обзора и метаанализа 2022 года, около 14% молодых матерей страдают ПРД 13. Обычно депрессивный эпизод начинается сразу после родов или в течение 4 нед после них, при этом около 50% пациенток имеют осложнения ещё в ходе беременности¹⁴. Более того, новые исследования демонстрируют, что ассоциированные с ПРД нарушения можно выявить до зачатия¹⁵. Сдругой стороны, приблизительно у четверти больных симптомы наблюдают в течение 3 лет после родов, иногда их интенсивность даже нарастает¹⁶.

Патогенез ПРД изучен недостаточно — именно поэтому эффективных методов лечения не так много. Преимущественно используемые в этих целях традиционные антидепрессанты требуют 4–8 нед постоянного приёма. При этом они имеют доказательную базу невысокого качества 17 и часто неспособны подвергается высокому риску.

Одобренный FDA препарат принадлежит к новой группе лекарств — синтетическим нейростероидам. Подобные вещества естественного происхождения, в частности аллопрегнанолон, влияют на метаболизм нейротрансмиттеров и участвуют в регуляции различных сигнальных путей, а также в функционировании глюкокортикоидных рецепторов 19.

Около 14% молодых матерей страдают ПРД. Обычно депрессивный эпизод начинается сразу после родов или в течение 4 нед после них, а около 50% пациенток имеют осложнения ещё в ходе беременности.

Нейростероидам отводят большую роль в патогенезе ПРД — концентрация этих веществ быстро падает после родов. Идея искусственно повысить их содержание оказалась успешной и привела к появлению в 2019 году лекарственного препарата аллопрегнанолона — брексанолона20.

Брексанолон восстанавливает концентрацию нейростероидов до присущих III триместру беременности показателей, что хорошо купирует симптоматику ПРД 21. Препарат действует быстро и имеет мало побочных эффектов. Однако у лекарства есть существенный недостаток — только внутривенный способ введения, при этом пациентке показана госпитализация. Новый препарат — зуранолон — доступен для перорального приёма: средство назначают по 50 мг один раз в сутки в течение 14 дней.

Шагом марш!

Хорошо известно, что плод спонтанно двигается, казалось бы, без всякой цели и в отсутствие внешней стимуляции. Однако недавно было установлено, что эти толчки необходимы для развития сенсомоторной системы — они помогают ребёнку научиться управлять своим телом 10.

Учёные из Токийского университета провели съёмку с использованием технологии захвата движения (motion capture technology) 12 здоровых новорождённых в возрасте менее 10 дней и 10 младенцев (не старше 3 мес). Затем с помощью компьютерной модели опорно-двигательного аппарата была оценена мышечная активность и сенсорные входные сигналы, то есть взаимодействие между мышцами и ощущениями положения тела.

Проанализировав связь пространственно-временных факторов и движения младенцев, исследователи обнаружили паттерны мышечного взаимодействия, начало которых приходится ещё на внутриутробный период. Эти установки позже позволяют детям выполнять уже последовательные и контролируемые движения.

Известно, что моторное поведение включает ограниченный набор паттернов мышечного контроля. Их можно увидеть и в специфических движениях, и в циклических, таких как ходьба. При динамическом наблюдении за «сенсомоторным блужданием» младенцев было отмечено последовательное увеличение количества скоординированных движений всего тела.

Изучение сенсомоторной системы — крайне перспективное направление, которое в будущем может изменить подход к диагностике и лечению нейродегенеративных расстройств. Лучшее понимание нервно-мышечных взаимодействий позволит оптимизировать ведение таких состояний, как эпилепсия, рассеянный склероз, травмы спинного мозга, заболевания двигательных нейронов и детский церебральный паралич.