Пересмотр клинреков. Что нового?
Пост-освещение выступлений проф. А.В. Гурова и проф. М.Д. Бакрадзе в рамках вечерней школы «Клинические рекомендации в педиатрии: самое важное» (8 апреля 2022 года)
Пост-освещение выступлений проф. А.В. Гурова и проф. М.Д. Бакрадзе в рамках вечерней школы «Клинические рекомендации в педиатрии: самое важное» (8 апреля 2022 года)
Александр Владимирович Гуров, проф., докт. мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии лечебного факультета им. Б. С. Преображенского РНИМУ им. Н. И. Пирогова, проф. кафедры микробиологии и вирусологии педиатрического факультета того же университета (Москва)
Майя Джемаловна Бакрадзе, докт. мед. наук, проф., зав. отделением диагностики и восстановительного лечения Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей (Москва)
Каким должен быть хороший врач, грамотный клиницист? У него прочная база регулярно обновляемых теоретических знаний и постоянно тренируемых практических навыков, он выдающийся диагност и настоящий профи в области этики и деонтологии. Дело даже не в том, что достичь подобного идеала в своём профессиональном самосовершенствовании чрезвычайно сложно, — важно ещё и удержаться на подобающем уровне, овладевать новым, оставаться в курсе изменений, апгрейдов, пересмотров. Находить единственно верный путь среди бушующего моря вновь поступающей информации, публикаций, исследований, нормативных документов и т.д.
Благодаря доказательной медицине стало возможным не просто систематизировать новую информацию, но и применять её на практике с максимальной эффективностью1. Один из прикладных инструментов реализации этой стратегии — клинические рекомендации, объединяющие достоверные сведения в конкретные алгоритмы диагностики и правила лечения. С 2021 года эти документы стали обязательны к использованию и в нашей стране, они подлежат регулярной актуализации (минимум каждые 3 года). Предлагаем читателям ознакомиться с ключевыми положениями двух действующих документов, посвящённых ведению детей с хроническим тонзиллитом и внебольничными пневмониями.
«Хронический тонзиллит» (2021)
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, Межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Межрегиональная общественная организация «Объединение лор-педиатров» в 2021 году совместными усилиями подготовили обновлённую версию клинических рекомендаций, регламентирующих ведение пациентов с хроническим тонзиллитом2. Об актуальности проблемы в современной педиатрической практике свидетельствует тот факт, что данное заболевание выявляют у 15–63% детей, причём заболеваемость растёт пропорционально возрасту. По разным данным, у пациентов 2–3 лет частота встречаемости составляет 1–2%, а в старшем школьном возрасте — 7,9–14,5%3. В категории часто болеющих указанную нозологию встречают у 43%4. Зависит распространённость и от пола: у девочек хронический тонзиллит диагностируют в 1,5–2 раза чаще5.
Важно: согласно современным представлениям, хронический тонзиллит — полиэтиологичное заболевание. Да, чаще прочих выявляют микробные ассоциации с преобладанием стрептококка (в частности, S. pyogenes), стафилококка (S. aureus), неферментирующих бактерий, грибов рода Candida. Также вероятно участие вирусов (аденовируса, вируса Эпштейна–Барр, цитомегаловируса), персистенции микоплазм и хламидий. Роль анаэробов в возникновении тонзиллита пока не подтверждена полностью, исследования продолжаются до сих пор.
Одной из причин рецидивирования болезни исследователи называют образование биоплёнок в криптах миндалин6. Кроме того, в тканях нёбных миндалин у детей с рецидивирующим тонзиллитом выявлены внутриклеточные стрептококки, вследствие чего этот лимфоидный орган может становиться резервуаром для патогенов, провоцирующих рецидивы инфекционного процесса7.
Местные признаки хронического тонзиллита:
- гиперемия и валикообразное утолщение краёв нёбных дужек;
- рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками;
- разрыхлённые или рубцово-изменённые и уплотнённые миндалины;
- казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин;
- увеличение регионарных лимфатических узлов (позадинижнечелюстных, передних верхних шейных).
Важно помнить, что при компенсированной форме заболевания изменения в глотке, как правило, неспецифичны, что препятствует своевременной постановке диагноза. Ведущими симптомами признаны жалобы на першение в горле, нерезко выраженную болезненность, ощущение инородного тела в горле, периодически возникающий сухой кашель, галитоз (неприятный запах изо рта на фоне избыточного роста анаэробных бактерий). При декомпенсации процесса на первый план выступают системные нарушения: продолжительный субфебрилитет, недомогание, апатичность и другие симптомы интоксикации.
Для уточнения диагноза рекомендовано клинико-лабораторное обследование: клинический анализ крови и общий анализ мочи, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, определение содержания ревматоидного фактора в крови для выявления сопутствующих заболеваний и осложнений. Показано определение антистрептолизина-O в плазме, однако умеренное повышение титров этого маркёра без наличия клинических симптомов поражения нёбных миндалин не следует считать показанием для антибактериальной терапии: в этой ситуации показано применение экспресс-тестов и микробиологического исследования мазков из зева.
Плановое консервативное лечение тонзиллита/тонзиллофарингита выполняют курсами в межрецидивный период.
Подтверждённое бактериологическим посевом наличие S. pyogenes — показание к назначению пенициллинов, а длительное повышение титров АСЛ-О без S. pyogenes требует терапии макролидами.
Применение системной антибактериальной терапии в период ремиссии рекомендовано при следующих клинических ситуациях:
- подтверждённое бактериологическим посевом наличие S. pyogenes — показание к назначению пенициллинов;
- длительное повышение титров антистрептолизина-О при отрицательных результатах посевов на S. pyogenes — предпочтение отдают макролидам.
Важным условием эффективности лечебной программы признаны дренирование лакун нёбных миндалин, регулярное очищение тонзиллярных складок, карманов от патологического экссудата и детрита. Промывание лакун нёбных миндалин в межрецидивный период обеспечивает их санирование и уменьшает выраженность хронического воспаления. Процедуру выполняют не ранее 2–3 нед после купирования острого воспаления курсом по 10 ежедневных процедур либо каждые 2 дня. Для стимуляции резистентности организма и повышения эффективности лечения возможно применение различных методов физиотерапии. При неэффективности консервативных методов следует рассмотреть вопрос о целесообразности двусторонней экстракапсулярной тонзиллэктомии.
«Внебольничная пневмония у детей» (2022)
Союз педиатров России и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии опубликовали обновлённую версию клинических рекомендаций, касающихся ведения пациентов с внебольничными пневмониями8. Важно отметить, что подходы к диагностике и лечению этого заболевания в нашей стране несколько отличаются от тактики, принятой за рубежом. В этой связи приоритетный учёт положений, представленных в отечественных нормативных документах, защищает врача от возможных претензий пациентов и проверяющих организаций.
Согласно сформулированному определению, пневмония представляет собой острое инфекционное заболевание лёгочной паренхимы, верифицируемое на основании синдрома дыхательных расстройств (одышка, кашель) и/или физикальных данных (перкуторные, аускультативные изменения и др.), а также при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме9. Фактически это означает обязательность рентгенологического подтверждения изменений в лёгких для установления диагноза инфекции нижних дыхательных путей. Это незначительно повышает лучевую нагрузку, однако позволяет избежать неоправданного назначения антибиотикотерапии пациентам с бронхитами и бронхиолитами, имеющими преимущественно вирусную этиологию.
Преобладающий этиологический фактор пневмоний во многом зависит от возраста пациента (табл. 1).
Точной идентификации возбудителя пневмонии может помешать весьма распространённая практика начала антибиотикотерапии ещё до установления верной нозологии. При этом важно различать следующие варианты пневмонии.
- Типичная пневмония вызвана пневмококком, стрептококком, стафилококком, H. influenzae и другими внеклеточными возбудителями, показано применение β-лактамных антибактериальных средств.
- Атипичная пневмония вызвана микоплазмами, хламидиями, легионеллами (у детей встречается редко), показано назначение макролидов.
- Кроме того, в классификации внебольничной пневмонии используют информацию о наличии осложнений.
- Лёгочные: плеврит или эмпиема плевры, пневмоторакс, пиопневмоторакс, абсцесс лёгкого, бронхоплевральная фистула, деструктивная пневмония, острый респираторный дистресс.
- Метастатические (септикопиемические): менингит, абсцесс головного мозга, перикардит, эндокардит, остеомиелит, септический артрит.
- Системные: системный воспалительный синдром (SIRS) или сепсис, гемолитико-уремический синдром.
Важно помнить, что при грамотно подобранной терапии большинство неосложнённых пневмоний разрешается за 2–4 нед, выздоровление после осложнённых форм может продолжаться 1–2 мес. Продолжительность болезни свыше 6 нед трактуют как затяжное течение. Диагноз «хроническая пневмония» в настоящее время не применяют.
В оценке клинической картины болезни следует обратить внимание, что для типичных пневмоний, в частности пневмококковых, характерно возникновение у пациентов различных возрастных групп скудных физикальных проявлений, что может существенно отсрочить обращение за медицинской помощью и установку диагноза. При выявлении высокой температуры, признаков интоксикации, отказе ребёнка от еды необходимо направить пациента на рентгенографию лёгких.
Об атипичной микоплазменной пневмонии следует задуматься, если у пациента старше 5 лет высокая лихорадка сохраняется 2–10 дней, но не сопровождается интоксикацией и снижением активности ребёнка. Обилие разнокалиберных хрипов с обеих сторон патогномонично для бронхита, тем не менее асимметрия хрипов может свидетельствовать в пользу пневмонии. Высока вероятность развития бронхообструктивного синдрома и катарального конъюнктивита.
Chlamydia pneumoniae ассоциирована с постепенным началом болезни, осиплостью голоса, синуситом и фарингитом. У младенцев первых месяцев жизни Chlamydia trachomatis способна вызвать пневмонию без лихорадки, но с характерным кашлем стаккато. Одышку и несущественное повышение температуры можно наблюдать при пневмоцистной пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями.
Основная масса пневмоний имеет бактериальную природу, хотя значительная их часть возникает на фоне вирусного заболевания (чаще всего при гриппе, респираторно-синцитиальной инфекции и метапневмовирусном поражении лёгких). Важно помнить, что большинство респираторных вирусов не поражает ткань лёгкого, однако они выступают в роли триггеров осложнений, а клиническую картину пневмонии определяет вторично присоединившийся бактериальный возбудитель.
Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, аспирата или смыва на респираторно-синцитиальный вирус и иные вирусные патогены позволяет уменьшить частоту неоправданного назначения антибактериальной терапии (при отсутствии признаков бактериальной суперинфекции), прогнозировать течение заболевания, улучшить эффективность противоэпидемических мер. Важно помнить, что пневмонию от ОРВИ отличает не высота температуры, а стойкость и выраженность симптома: 38 °С более 3 дней.
Основная масса пневмоний имеет бактериальную природу (с соответствующей клинической картиной), хотя значительная их часть возникает на фоне острого респираторного вирусного заболевания.
Описывая особенности лечения детей с внебольничными пневмониями, авторы новой версии клинических рекомендаций отметили ряд принципиальных положений.
- Назначение антибиотиков рекомендовано только при высокой вероятности бактериальной природы заболевания или наличии соответствующих доказательств.
- В амбулаторных условиях следует применять формы антибиотиков для приёма внутрь.
- Парентеральное введение антибиотиков рекомендовано только при тяжёлых формах пневмонии или невозможности приёма per os.
- Следует безотлагательно отменять антибиотики, как только получены убедительные данные о небактериальной этиологии болезни.
- Показана ступенчатая терапия: перевод пациентов с парентерального на пероральный приём антибиотиков при стабилизации состояния, обычно через 2–5 дней.
- Не рекомендовано назначение антибиотиков в сочетании с антигистаминными или противогрибковыми препаратами, иммуномодуляторами в связи с отсутствием доказательств преимуществ такой схемы.
В качестве препарата первого выбора для детей любого возраста с внебольничной пневмонией предположительно бактериальной этиологии нетяжёлого течения показан амоксициллин. В случае тяжёлого течения заболевания начинать лечение следует с внутривенного введения ампициллина или комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты. После достижения положительной динамики пациента переводят на пероральные формы препаратов.
При своевременном адекватном лечении неосложнённой пневмонии необходимости в реабилитационной программе нет. Детей, перенёсших осложнённую форму болезни, следует наблюдать 4–6 мес. По завершении основного терапии плеврита показаны ЛФК, дыхательная гимнастика. Закаливание возобновляют через 2 нед после выздоровления, занятия спортом разрешены через 6 нед (после осложнённой пневмонии — через 12 нед).
Полнотекстовые варианты клинических рекомендаций лучше всегда иметь в кармане, начиная приём или дежурство: для этой цели разработано мобильное приложение SPNavigator для смартфона, его можно бесплатно скачать по QR-коду. Удобный поиск среди всех утверждённых клинических рекомендаций (а также внутри документа — по разделам и ключевым словам), возможность пользоваться даже без доступа в интернет, но главное — всегда актуальная версия клинических рекомендаций. Этот инструмент может стать хорошим подспорьем для врача, стремящегося к постоянному совершенствованию своей работы, обоснованности и юридической безупречности назначений.
Литература и источники
-
Петров В. И. Клиническое мышление и доказательная медицина // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2012. №1 (7). — Ссылка. ↩
-
Хронический тонзиллит: Клинические рекомендации / Минздрав РФ, 2021. — Ссылка. ↩
-
Popovych V., Koshel I., Malofiichuk A. et al. A randomized, open-label, multicenter, comparative study of therapeutic efficacy, safety and tolerability of BNO 1030 extract, containing marshmallow root, chamomile flowers, horsetail herb, walnut leaves, yarrow herb, oak bark, dandelion herb in the treatment of acute nonbacterial tonsillitis in children aged 6 to 18 years // Am. J. Otolaryngol. 2019. Vol. 40. P. 265–273. [PMID: 30554882] ↩
-
Вишняков В. В. Оториноларингология: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 328 с. ↩
-
Крюков А. И., Кунельская Н. Л., Царапкин Г. Ю., Товмасян А. С. Хронический тонзиллит. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 112 с. ↩
-
Chole R. A., Faddis B. T. Anatomical evidence of microbial biofilms in tonsillar tissues: a possible mechanism to explain chronicity // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003. Vol. 129. P. 634–636. [PMID: 12810467] ↩
-
Пневмония (внебольничная): Клинические рекомендации / Союз педиатров России; Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. 2021. — Ссылка. ↩
-
Геппе Н. А., Розинова Н. Н., Волков И. К., Мизерницкий Ю. Л. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей // Педиатрия. 2010. Т. 89. №4. С. 6–15. ↩
-
Osterlund A., Popa R., Nikkila T. et al. Intracellular reservoir of Streptococcus pyogenes in vivo: a possible explanation for recurrent pharyngotonsillitis // Laryngoscope. 1997. Vol. 107. №5. P. 640–647. [PMID: 9149167] ↩
Добро пожаловать на мероприятие!