История одной спирали

Авторы:

Ирина Юрьевна Майскова, канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог «Олимп Клиник» (Москва)

Виктор Викторович Майсков, канд. мед. наук, зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ им. В.В. Виноградова (Москва)

Копирайтинг: Мила Мартынова

Проверенные временем и не одним поколением людей приметы нередко помогают в быту и в жизни. Например, по легенде, для быстрого поиска потерянной в доме вещи достаточно с уважением обратиться к домовому со словами «поиграй и отдай» и оставить для него лакомство — конфеты или печенье. В числе других народных хитростей, якобы действенных для поиска пропаж, — завязать перед сном платок на ножке стола или стула, надеть халат наизнанку и, подпоясавшись красным поясом, начать подметать полы веником; поставить на кухонный стол блюдце, а на него перевёрнутую чашку и постучать по дну ложкой для усиления эффекта.

Увы, для диагностики гинекологических и акушерских состояний такие способы не подойдут: требуются инструментальные методы обследования и, что немаловажно, внимательное отношение специалистов к пациенткам.

Примером «потерь» в женском организме может быть внутриматочная спираль. Подобные ситуации хотя и редки, но всё же встречаются в практике акушеров-гинекологов. И хорошо, если «находки» удаётся быстро обнаружить сразу после установки или на очередном приёме пациентки в женской консультации. Гораздо хуже, когда ситуация запущена и осложнена развитием воспалительных процессов органов малого таза вследствие перфорации матки.

Находка 10-летней давности

В ноябре 2022 года к акушеру-гинекологу частной клиники обратилась пациентка С. 42 лет. За 5 дней до этого в городской клинической больнице №64 ей выполнили эмболизацию маточных артерий (ЭМА) по поводу миомы матки с субмукозным расположением узла и геморрагическим синдромом. Во время операции в брюшной полости рядом с маткой обнаружили инородный предмет, напоминающий Т-образный внутриматочный контрацептив (ВМК) (рис. 1).

Рис. 1. Ангиограмма.

Из анамнеза. Менструации с 11 лет, по 5 дней через 28 дней, с 2021 года — по 10 дней. Беременностей три, родов трое, самопроизвольные.

Контрацепция. В 2011 году через 1,5 мес после родов пациентке установили ВМК, через день на контрольном осмотре врач не обнаружил его в полости матки при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Расценив ситуацию как экспульсию, ввели другой медьсодержащий ВМК (Cu-ВМК), который планово заменили в 2014 году и окончательно удалили в 2020 году. После этого пациентке рекомендовали комбинированные оральные контрацептивы, которые она принимала до 2022 года.

Перенесённые гинекологические заболевания: миома матки с 2020 года, геморрагический синдром.

Амбулаторно перед ЭМА пациентке выполнили лабораторно-инструментальное обследование, стандартное для хирургического вмешательства. По УЗИ: матка занимает срединное положение, размеры 78×53×67 мм. Миометрий неоднородной структуры, по передней стенке матки ближе к дну определили субмукозный (более 50%) миоматозный узел размерами 47×45×47мм. Эндометрий до 3 мм. Яичник справа — 21×8×12 мм, в срезе один фолликул 6 мм; яичник слева — 22×13×11 мм, в срезе один фолликул 6 мм. Патологических образований и инородных тел в малом тазу выявлено не было.

После ЭМА (и обнаружения инородного предмета) для уточнения диагноза и локализации ВМК пациентке выполнили магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза, на которой ВМК также визуализировать не удалось. Во время компьютерной томографии (КТ) органов малого таза и прицельного УЗИ после ЭМА удалось увидеть ВМК в проекции правой маточной трубы (рис. 2).

Рис. 2. Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза.

Врачи приняли решение удалить ВМК лапароскопическим доступом: во время операции обнаружили Т-образный Cu-ВМК в области правого маточного ребра, расположенный перпендикулярно телу матки между собственной связкой яичника и правой маточной трубой. К связке яичника была интимно подпаяна жировая подвеска толстой кишки (рис. 3). ВМК удалили, также по просьбе пациентки одновременно осуществили хирургическую стерилизацию — билатеральную тубэктомию (рис. 4).

Рис. 3. Лапароскопия. Внутриматочный контрацептив в брюшной полости.

Рис. 4. Лапароскопия. Вид после тубэктомии справа.

Послеоперационный период протекал гладко, пациентку выписали из стационара на 2-е сутки после хирургического вмешательства. Гистологическое исследование удалённого материала выявило хронический сальпингит.

Контрацепция с последствиями

Согласно руководству Всемирной организации здравоохранения по планированию семьи (2008), промежуток времени между рождением ребёнка и наступлением следующей беременности должен составлять не менее 2 лет1. Короткий интергенетический интервал (менее 6 мес) связан с повышенным риском заболеваемости и смертности как для матери, так и для плода, а именно предлежания и отслойки плаценты, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек и низкого веса при рождении[^2–4]. При интергенетическом интервале менее 12 мес у детей чаще диагностируют аутизм и шизофрению⁴. Кроме того, женщины в этот период нередко страдают депрессивными расстройствами, что усугубляется, если беременность оказалась незапланированной.

Учитывая, что большинство семейных пар возобновляют интимные отношения к моменту окончания послеродового периода (6 нед), вопрос надёжной пролонгированной обратимой контрацепции (long-acting reversible contraception, LARC) становится особенно актуальным 5. К таким методам относят внутриматочные средства и подкожные имплантаты с этоногестрелом.

Выбор того или иного метода защиты от нежеланной беременности в послеродовом периоде зависит от многих факторов, ведущий из которых — наличие или отсутствие грудного вскармливания. Установлено, что у не кормящих грудью женщин овуляция может восстанавливаться уже на 27-й день пуэрперия. Если мать не прикладывает ребёнка к груди, её следует проконсультировать о необходимости начать использовать контрацепцию в течение 3 нед после родов.

Традиционными и наиболее доступными в России методами контрацепции по-прежнему считают презервативы и спермициды 6. Однако в последние годы популярность приобретают LARC, которые в 3,9 раза лучше барьерных методов обеспечивают рекомендованный интергенетический интервал⁷. К ним, разрешённым в послеродовом периоде, можно отнести чисто прогестиновые препараты и ВМК. По данным Бюро народонаселения мира (Population Reference Bureau, PRB), ВМК — второй по популярности метод контрацепции после женской стерилизации, который выбирают около 14% пользовательниц¹².

Бюро находок

В научной литературе описано немало интересных клинических случаев потери ВМК в недрах организма женщин. Так, в одном из них ВМК находился в матке более 50 лет8. Пациентку 74 лет госпитализировали в лечебное учреждение из-за стрессового недержания мочи. В анамнезе у женщины было двое родов и уже около 20 лет назад наступила менопауза. В ходе обследования на УЗИ обнаружили атрофичные яичники, матку нормальных размеров и формы, однако в полости органа визуализировали внутриматочное устройство по типу петли Липпса. Как выяснили специалисты, ВМК ввели несколько десятилетий назад. За это время было несколько неудачных попыток извлечь его, но в целом спираль женщине не мешала, никаких симптомов не возникало, поэтому она о ней забыла. В ходе операции по поводу недержания мочи установили трансобтураторную петлю, а также заодно выполнили эвакуацию ВМК и выскабливание матки. Гистологическое исследование не выявило никаких отклонений, послеоперационный период прошёл без осложнений, и через 2 дня пациентку выписали из стационара.

Первые внутриматочные устройства по типу петли Липпса начали использовать в 1962 году и широко применяли до 1980-х годов. Это пластиковое устройство трапециевидной формы с двойной петлёй плотно прилегало к контурам полости матки, препятствуя зачатию. По утверждению некоторых экспертов, такие контрацептивные девайсы можно было применять длительно. В описываемом случае длительное (полвека!) использование ВМК никак не повлияло на здоровье женщины, и спираль обнаружили совершенно случайно, однако в других случаях возникали осложнения, такие как маточные кровотечения в постменопаузальный период и воспалительные заболевания органов малого таза. В числе причин — миграция устройства в стенку матки, а также хроническая воспалительная реакция эндометрия.

В любом случае появление кровотечений из половых путей женщин старшей возрастной категории должно насторожить специалиста, поскольку подобные симптомы могут свидетельствовать об изменениях в эндометрии. В этом случае пациентку следует отправить на обследование, включающее визуализацию эндометрия с помощью гистероскопии.

Ещё более удивительной выглядит история пациентки, у которой подобным образом обнаружили сразу два ВМК9. Женщину 36 лет направили в клинику лечения бесплодия, поскольку на протяжении 4 лет она не могла забеременеть. В анамнезе — две беременности и двое родов. Впервые ей установили ВМК (петля Липпса) через 6 нед после первых родов, когда она ещё кормила грудью. Через 2 года она забеременела, но при вагинальном исследовании нити ВМК не обнаружили, из чего сделали вывод, что устройство удалено. Женщина выносила беременность без осложнений, родила, и через 6 нед после вторых родов ей установили второе такое же устройство. Спустя 2 года пациентка приняла решение родить ещё одного ребёнка, в ходе обследований ни одну из спиралей не обнаружили. Через 4 года безуспешных попыток забеременеть её направили в специализированное учреждение, однако в ходе сонографического исследования органов малого таза ВМК не визуализировали. Только с помощью рентгенологического исследования брюшной полости и таза удалось визуализировать два ВМК типа петли Липпса, расположенных в правой части таза. Пациентке выполнили гистеросальпингографию, по итогам которой лапаротомически обнаружили, что устройства адгезировались к листку большого сальника в правой части таза.

Забытые внутриматочные контрацептивы могут мигрировать не только в стенку матки, но и в другие органы брюшной полости, а также становиться причиной непроходимости и перфорации кишечника.

Забытые спирали могут мигрировать и в другие органы брюшной полости, как произошло с 38-летней пациенткой, предъявлявшей жалобы на боль в области таза, частые позывы к мочеиспусканию и появление крови в моче 10. За 16 лет до этого женщине установили ВМК, а спустя 3 года у неё развились тазовый абсцесс и сепсис, вызванные перфорацией матки. Врачи провели экстренную гистерэктомию, удалив также яичники и фаллопиевы трубы. А что же стало со спиралью? Как выяснилось, после операции женщину ничто не беспокоило, и только при более детальном обследовании по поводу дизурических расстройств врачи обнаружили свободно перемещающийся камень в мочевом пузыре. Специалисты удалили грубую кальцинированную массу размерами 5,2×4,5×1,5 см, разбив которую увидели неповреждённый ВМК, который был полностью окружён кальцинированной массой.

Забытый ВМК может стать причиной непроходимости и перфорации кишечника. Так, пациентке 41 года, попавшей в медицинское учреждение с трубной беременностью, провели экстренную сальпингэктомию слева 11. Внутрибрюшинно обнаружили кровеносный сосуд, часть которого полностью прорвалась в сигмовидную кишку. Специалисты выполнили сигмовидную колотомию и успешно удалили ВМК. В дальнейшем стало известно, что женщине установили спираль 12 лет назад и с тех пор «благополучно» об этом… забыли.

Тем не менее важно помнить о противопоказаниях и факторах риска использования подобных девайсов. Так, сроки введения ВМК (в течение 36 нед после родов) прямо пропорциональны вероятности развития осложнений — экспульсии и перфорации матки. К факторам риска перфорации относят также неадекватную технику установки и лактацию13. По данным литературы, частота нарушений целостности стенки органа при введении внутриматочных систем, содержащих левоноргестрел (ЛНГ-ВМС), составляет 0,3–2,6 на 10 тыс. введений, а Cu-ВМК — 0,3–2,2 на 10 тыс.¹⁴

Основной клинический симптом при перфорации матки — болевой синдром, его отмечают у 35% пациенток, у остальных какие-либо признаки отсутствуют.

Подтвердить предполагаемую перфорацию можно с помощью трансвагинального УЗИ и/или рентгеновского исследования брюшной полости, обычно этого достаточно для диагностики осложнения 15, а КТ и МРТ показаны при подозрении на повреждения висцеральных органов¹⁶.

Возможны и другие осложнения. Так, хотя и редко, но в медицинской практике бывают случаи повреждения кишечной стенки и перитонита 17, ¹⁸. Спайкообразование встречают у 30% женщин, это осложнение имеет ограниченный характер и более свойственно для Cu-ВМК¹⁶.

Подтвердить предполагаемую перфорацию стенки матки можно с помощью трансвагинального УЗИ и/или рентгеновского исследования брюшной полости, обычно этого достаточно для диагностики осложнения.

Что говорят цифры?

Срок введения ВМК после родов имеет большое значение. В одном из исследований было показано 6-кратное увеличение риска перфорации матки (6/1000) при установке ВМК в послеродовом периоде. Среднепопуляционный риск перфорации составляет 1/1000, тогда как в период до 36 нед после родов он увеличен в 2 раза 19.

В работе авторов из США, опубликованной в январе 2022 года по результатам исследования с участием 24 959 пациенток, перфорацию или экспульсию ВМК, введённого после родов, обнаружили у 157 и 273 пациенток соответственно. Перфорацию матки чаще диагностировали в группе женщин через 4–8 нед после родов, чем через 9–36 нед (0,78 и 0,46%; р=0,001). При этом частота экспульсии ВМК не имела достоверных отличий по группам (1,02 и 1,17; р=0,52). Частота нарушений целостности стенки матки была выше у кормящих пациенток (1,95–10,33; р=0,001), у повторнородящих (более двух родов; 1,09–2,52; р=0,02), после кесарева сечения (1,08–2,6; р=0,02) и при индексе массы тела более 30 (1,04–2,34; р=0,03)5. Клиническая картина перфорации матки включала болевой симптом (35%), отсутствие нитей ВМК (12,1%), но более чем у трети пациенток (36,3%) состояние протекало бессимптомно⁵.

Исследователи отметили более высокий риск осложнений у кормящих женщин (в 6 раз выше) без отличий по типу ВМК. Кроме того, частота перфорации была также прямо пропорциональна послеродовому интервалу: 5,6 на 1000 при введении ВМК у кормящих женщин менее 36 нед после родов (95% ДИ 3,9–7,9) и 1,6 на 1000, если ВМК устанавливали спустя более 36 нед (95% ДИ 0,0–9,1). В группе некормящих эти показатели составили 1,7 (95% ДИ 0,8–3,1) и 0,7 (95% ДИ 0,5–1,1) соответственно 19.

У кормящих женщин вероятность осложнений в 6 раз выше вне зависимости от типа внутриматочного контрацептива. Кроме того, частота перфорации прямо пропорциональна послеродовому интервалу.

Из 75 пациенток с перфорацией матки ВМК у 11 наступила беременность (15%): у десяти маточная, у одной — трубная, чаще в группе участниц с Cu-ВМК (33%), чем в группе с ЛНГ-ВМС (7%). У десяти женщин ВМК располагался в брюшной полости, у одной — интрамурально.

Пациентке с трубной беременностью на фоне ЛНГ-ВМС выполнили лапароскопическую тубэктомию. Пять (45%) пациенток предъявили жалобы на боли и кровяные выделения на фоне беременности. У двух женщин гравидарный период на фоне перфорации Cu-ВМК закончился благополучно, семь (четверо с Cu-ВМК и трое с ЛНГ-ВМС) — прервали гестацию, у одной (с Cu-ВМК) — произошёл самопроизвольный выкидыш.

Извлечение ВМК выполнили лапароскопически (у 72% женщин в группе ЛНГ-ВМС и 58% — в группе Cu-ВМК), лапаротомию — 3 и 5% пациенток соответственно. При частичной перфорации матки ВМК удалили трансвагинально путём потягивания за нити (12 и 21% соответственно). Травм органов брюшной полости и перитонита не зафиксировали 19.

Использование внутриматочных спиралей, защищающих от нежеланной беременности, у пациенток после родов не противопоказано. Однако необходим обязательный ультразвуковой контроль введения контрацептива как сразу после манипуляции, так и отсроченно и, конечно, просветительская работа и консультирование пациенток о возможных осложнениях. Такая тактика позволит значительно снизить риски осложнений, повреждений органов и вынужденного хирургического вмешательства для извлечения инородного тела.