Патоген в овечьей шкуре

Тот факт, что локализованные грибковые заболевания неплохо поддаются лечению, делает менее драматичным звучание статистики, согласно которой различными микозами хотя бы раз в жизни болеют более 25 % человечества. В то же время ежегодное число жертв этой группы инфекций (наиболее опасны генерализованные формы) достигает 1,5 млн, что в разы превышает количество смертей от гриппа и сравнимо с летальностью от туберкулёза. К сожалению, даже эти пугающие цифры могут быть занижены из-за несовершенства диагностических возможностей в отдалённых регионах и не всегда точно определяемых причин летальных исходов2.

По всей видимости, наиболее опасная форма микозов — грибковый сепсис, т. е. попадание возбудителя в системный кровоток: в этом случае смертность превышает 40 % даже при введении современных этиотропных препаратов3. Основным «злодеем» в таких случаях выступает Candida albicans. Вероятность развития инвазивного кандидоза в неонатологической практике имеет тенденцию к стойкому росту, и причин для этого как минимум две. Первая — недостаточный контроль обоснованности применения антибиотиков широкого спектра действия (предрасполагает к вторичному заселению грибами опустевающих экологических ниш), а вторая — рост выживаемости недоношенных, относящихся к группе высокого риска по развитию кандидозов. Предрасполагающими факторами в этом случае выступают длительное пребывание в ОРИТ, проведение ИВЛ и полное парентеральное питание через центральный венозный катетер².

Другая тревожная тенденция в эволюции нозокомиальных микозов — увеличение доли возбудителей non-albicans, таких как C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei и C. auris. Эти представители способны вызвать вспышки фунгемии и, по всей вероятности, в большинстве случаев устойчивы к флуконазолу — наиболее часто используемому противогрибковому средству4, ⁵. Это совсем неудивительно: при вытесняющем влиянии, селективно воздействующем на некоторых представителей микрофлоры, вполне логично ожидать, что освобождающуюся нишу займут нечувствительные близкородственные виды, предпочитающие сходные условия обитания. Эпидемиологической неожиданностью в этом случае выглядят ситуации, когда локус заселяют представители рода грибов, ранее имевших репутацию малозначимых провокаторов появления перхоти и некоторых других не угрожающих жизни заболеваний кожи. Речь идёт о тех самых обнаруженных в 1874 году Луи Малассе грибах рода Malassezia. Как выяснилось, их патогенный потенциал чаще всего реализуется в отношении самых уязвимых пациентов — недоношенных новорождённых.

Malassezia spp. (рис. 1) — липофильные дрожжи, фигурирующие в качестве комменсала у 70–95 % здоровых людей6, ⁷. В течение многих десятилетий считалось, что род состоит только из двух видов — липидозависимого M. furfur и липофильного M. pachydermatis. К настоящему времени, после расшифровки полной нуклеотидной последовательности генома, этот род грибов отнесли к собственному классу малассезиомицетов (Malasseziomycetes)⁸, включающему 18 видов, разделённых на четыре кластера. В нормальной микробиоте кожи и волос человека в порядке убывания обнаруживают M. globosa, M. restricta, M. sympodialis, M. furfur, M. yamatoensis, M. pachydermatis, M. obtusa, M. japonica и M. arunalokei⁹, ¹⁰. При этом M. pachydermatis распространён не только у людей, но также у собак и кошек, M. slooffiae — у свиней и кошек, M. nana — у кошек и лошадей, M. caprae — у коз, M. equina — у лошадей, M. cuniculi — у кроликов, M. brasiliensis и M. psittaci — у попугаев и M. vespertiliones — у летучих мышей. Почему так много? У животных постоянно ищут (и регулярно находят) новые виды грибов, и эта исследовательская работа весьма важна, поскольку «подопытные» легко инфицируют людей. На самом деле видов патогенных малассезий заметно больше, просто их трудно культивировать в лабораторных условиях, in vitro они растут только в присутствии экзогенных липидов и в узком диапазоне температур¹¹.

Мало того что Malassezia присутствуют практически у каждого человека, культурально-независимыми методами установлено, что это наиболее распространённые эукариоты, составляющие значимую долю (50–80 %) микробиома кожи. Эти дрожжи зависят от экзогенных липидов, поскольку у них отсутствуют гены синтазы жирных кислот (за исключением M. pachydermatis), что объясняет их преимущественное распределение на богатых сальными железами волосистых участках (лицо, кожа головы и грудная клетка). Различные Malassezia преобладают на большинстве частей тела (за исключением стопы), причём для разных видов характерны определённые « пристрастия»: M. restricta заселяет наружный слуховой проход, заушную складку и переносицу, M. globosa предпочитает спину, затылок и кожу промежности. Далее по распространённости следуют M. sympodialis и M. furfur, все остальные виды рассеяны по другим участкам тела сравнительно равномерно. Параметры колонизации зависят от возраста, сезона и пола, возможно, этнической принадлежности и региона проживания12, ¹³.

«География» различных видов малассезий на теле человека зависит преимущественно от особенностей выработки липидов сальными железами, в меньшей степени на количество и видовой состав микроорганизмов влияют некоторые индивидуальные факторы: условия окружающей среды, образ жизни, гигиенические привычки, статус иммунной системы. Например, пробы микобиоты, взятые с кожи членов антарктической экспедиции и астронавтов, показали временные, но достоверные изменения в пропорциях видов Malassezia, причём наибольшее влияние на показатель продемонстрировали дистресс и невозможность принимать душ. При воздействии указанных негативных факторов разнообразие грибов в целом уменьшалось, в то время как количество Malassezia заметно возрастало14, ¹⁵.

Колонизация кожи ребёнка грибами начинается сразу после появления на свет: у 89 % младенцев уже в первые сутки жизни обнаруживают соответствующие клетки. Далее популяция дрожжей медленно возрастает до 6–12 мес, затем стабилизируется на сравнительно невысоком уровне вплоть до активации сальных желёз, предшествующей половому созреванию. Это событие обеспечивает им «улучшенную» среду обитания, вследствие чего количество Malassezia резко возрастает до «взрослых» показателей16. При этом с помощью ПЦР было установлено, что заселение кожи видами M. restricta и M. globosa происходило гораздо быстрее: пул достигал «пубертатных» значений к 30-му дню жизни¹⁷.

Недавние метагеномные исследования свидетельствуют, что заселение кожи этими грибами обеспечивает косвенный защитный эффект, препятствуя избыточному распространению дерматофитов и других ещё более патогенных возбудителей микозов18. Малассезию¹⁹, — возможно, эти дрожжи играют определённую роль в функциях ЖКТ²⁰. Хотя ДНК Malassezia в большой концентрации присутствует в грудном молоке, исследователям пока не удавалось извлечь из этого субстрата жизнеспособные микроорганизмы, пригодные для культивирования²¹, ²².

Как уже упоминалось ранее, вырастить эти грибы in vitro довольно хлопотно. Микроорганизм плохо  растёт на декстрозном агаре Сабуро, чаще всего используемом для культивирования грибов в клинических лабораториях, поэтому применяют агар Диксона или Лиминга–Нотмана с добавлением липидов, поддерживают температуру 32–35 °C в аэробных условиях. Необходима ежедневная оценка культур для отделения колоний смешанных видов23: например, более «привередливые» М. restricta могут быть заглушены лучше растущими М. sympodialis², ⁴.

Можно увидеть Malassezia при прямой микроскопии: в сравнении с другими грибами они неплохо различимы после окрашивания (например, гидроксидом калия), однако точная межвидовая идентификация внутри рода визуальными методами невозможна25, ²⁶, культуральную идентификацию необходимо дополнять морфологическими и биохимическими признаками, такими как профиль ассимиляции липидов

В то же время с клинической точки зрения важно не просто подтвердить присутствие этих дрожжей, но и выявить их видовую принадлежность. Для этого исследователи всё чаще обращаются к молекулярным ( прямая ПЦР ) и биохимическим методам, считающимся наиболее точными16, ²⁷, ²⁸, ²⁹.

Несмотря на то что Malassezia была впервые описана более ста лет назад, её роль в этиологии и патогенезе по-прежнему малоизучена, и дело не только в сложностях культивирования. Вероятно, одна из ключевых трудностей в оценке возможной патогенности гриба — его комменсальный характер. Многие исследователи сравнивали количество и состав видов у здоровых и на поражённой коже, однако непосредственное участие микроорганизма в развитии разного рода заболеваний, а главное — условия и причины, при которых симбионт становится опасным, до сих пор не определены до конца30.

Несмотря на общий комменсальный настрой, виды Malassezia всё же ассоциируют с различными кожными заболеваниями, такими как разноцветный лишай, фолликулит, себорейный и атопический дерматит и псориаз. Результаты ПЦР-идентификации демонстрируют, что чаще всего «под подозрением» оказываются M. globosa, M. restricta и M. sympodialis, причём последний наряду с M. furfur и M. pachydermatis также может стать возбудителем генерализованной грибковой инфекции31, ³², ³³.

Чуть больше 20 лет назад некоторые исследователи связали малассезию с состоянием, которое иногда называют «акне новорождённых», — некомедонными высыпаниями на коже лица и головы (рис. 2). Эксперты тогда сделали вывод, что тяжёлую форму распространённого пустулёза на коже головы у детей с этим доброкачественным заболеванием может вызывать M. sympodialis34. Позже при изучении патогенеза нейтрофильных неонатальных пустул другие авторы предположили существование взаимосвязи между этим состоянием и присутствием М. furfur, а также подтвердили чувствительность возбудителя к воздействию 2 % крема с кетоконазолом³⁵.

Более поздние работы подвергали взаимосвязь между М. furfur и неонатальной угревой сыпью сомнению, так как это самоограничивающееся и, как правило, нерецидивирующее состояние, обычно не поражающее другие участки кожи. Кроме того, пул гриба с течением времени только возрастает, а усугубления состояния при этом не происходит36. Некоторые авторы вообще опровергали ассоциацию между пустулёзом и Malassezia³⁷.

К настоящему времени предполагают, что начальная колонизация грибами вызывает у некоторых детей реакцию гиперчувствительности, наиболее выраженную на коже лица, головы и шеи в виде нефолликулярных папулопустулёзных высыпаний и даже выступающую фактором риска атопического дерматита38. До сих пор не ясен механизм самопроизвольного купирования симптома в течение нескольких недель. Ещё один неонатальный дерматит, ассоциированный с M. furfur, провоцирует характерное себорейное шелушение волосистой части головы, напоминающее контурами шапочку³⁹. Так или иначе полученные данные подтверждают, что у большинства новорождённых (не относящихся к группе высокого риска генерализованных микозов) контаминация Malassezia spp. неопасна и ни в коем случае не должна становиться аргументом, ограничивающим контакт «кожа к коже» с матерью сразу после родов.

В норме грибы взаимодействуют почти со всеми компонентами эпидермиса40, включая кератиноциты, клетки Лангерганса, меланоциты, а также оказывают влияние на иммунную систему, в том числе через химические медиаторы. Среди наиболее вероятных механизмов реализации патогенного потенциала — генетическая предрасположенность организма-хозяина, в частности отсутствие или незрелость метаболических путей контроля активности грибкового пула микробиоты⁴¹.

Ещё одно вероятное объяснение внезапно возникающей патогенности — попадание гриба в ненадлежащий биотоп. Так, M. furfur, не представляющая серьёзной угрозы в поверхностных слоях эпидермиса, была идентифицирована в качестве основного возбудителя при септицемии новорождённых, инфекциях мочевыводящих путей и вагинитах у пациентов с иммунодефицитом. Также было высказано предположение, что потенциально агрессивны штаммы, обладающие определёнными локусами ДНК, — все изоляты, выделенные из культур крови и с наконечников катетеров, принадлежали к специфическому подтипу I-39, ⁴². Возможно, именно дальнейшее изучение генотипа малассезий раскроет природу различий между нежелательными и комменсальными представителями рода.

В 2008 году микроскопическим и культуральным методами были изучены 187 трахеальных аспиратов, взятых у 29 новорождённых, находящихся на ИВЛ (гестационный возраст — 23–35 нед). Полученные данные затем были сопоставлены с клиническими признаками пневмонии (рис. 3) или сепсиса. Интересно, что Candida не были обнаружены ни разу, зато липофильные Malassezia furfur выявлены с 10, 21 и 31-го постнатальных дней у троих из 17 крайне недоношенных пациентов (гестационный возраст менее 25 нед), получавших глюкокортикоиды. Клиническое ухудшение состояния ребёнка развивалось одновременно с первой положительной пробой на присутствие патогенного гриба в дыхательных путях либо через несколько дней. Можно предположить, что иммуносупрессивный эффект гормонов повышает риск колонизации дыхательных путей Malassezia furfur, а субстратом для бурного размножения гриба в данном случае становится экзогенно вводимый по жизненным показаниям сурфактант43.

Очевидна взаимосвязь между проявлением инвазивности у Malassezia и сменой организма-хозяина. В частности, M. pachydermatis считают преимущественно зоофильным грибом, поскольку реже выделяют с кожи человека. Однако он может колонизировать руки владельцев домашних животных, причём некоторые исследования демонстрируют уровень обсеменения до 93 %. Именно такой путь передачи (через руки медперсонала) был предложен при описании нескольких вспышек фунгемии у новорождённых в родовспомогательных учреждениях. При этом важно, что малассезии долго сохраняются на белье и поверхностях инкубатора44, ⁴⁵.

Первое описание фунгемии, связанной с малассезиями, было опубликовано около 20 лет назад, вспышки вызванных этими грибами системных инфекцийне редкое явление: доступны сведения в общей сложности о 118 случаях, однако этой проблеме до сих пор посвящено всего три исследования46. В некоторых работах процент выделения культуры M.furfur из крови обследованных был выше, чем даже у Candida spp. (2,1 против 1,4 %), а распространённость этих грибов в палатах интенсивной терапии новорождённых в зависимости от метода диагностики варьировала от 2,1 до 4,4 %⁴⁷. Стоит заметить, что M. furfur чаще, чем другие виды этого рода, ассоциируют с грибковым сепсисом (82 из 118). Вероятно, это обусловлено способностью микроорганизма образовывать биоплёнки на абиотических поверхностях (в том числе на внутривенных катетерах)⁴⁸.

• недоношенность (82 случая из 118 описанных);
• внутривенное введение липидов;
• длительное пребывание пациента в палате интенсивной терапии;
• долго функционирующие центральные венозные катетеры;
• терапия антибиотиками широкого спектра;
• фототерапия;
• профилактика кандидоза флуконазолом49, ⁵⁰.

Ошибки нет — профилактическое введение флуконазола младенцам для снижения риска вторичных грибковых процессов действительно «даёт зелёный свет» флуконазолрезистентным возбудителям микозов. Этот факт был установлен сравнительно недавно, после того как в соответствии с рекомендацией Американского общества инфекционных заболеваний (Infectious diseases society of America) многие стационары внедрили внутривенную или пероральную профилактику флуконазолом от 3 до 6 мг/кг дважды в неделю в течение 6 нед у новорождённых с массой тела менее 1000 г в роддомах с высокой частотой (более 10 %) инвазивного кандидоза51. Такая практика довольно скоро вызвала колонизацию этих учреждений устойчивыми видами M. furfur⁵².

Исследователи время от времени проводят параллели между грибковыми инфекциями и значимыми клиническими проявлениями, такими как тахикардия, тромбоцитопения, гипергликемия, дыхательные нарушения, дискинезия ЖКТ или НЭК. Возможно, при детальном изучении будут установлены и другие заболевания, в патогенез которых Malassezia spp. вносят ранее не учтённую лепту. Новые исследования связывают эти грибы с болезнью Крона у некоторых предрасположенных пациентов (имеющих полиморфизм в гене, кодирующем сигнальный белок врождённого противогрибкового иммунитета)53. Возможно, они также участвуют в патогенезе протоковой аденокарциномы поджелудочной железы (через активацию пути маннозосвязывающего лектина и каскад комплемента, участвующих в онкогенезе)⁵⁴. Кроме того, есть данные об ассоциации этого комменсала с утяжелением течения лёгочной формы муковисцидоза⁵⁵. И всё же кожные покровы — наиболее частая локализация микоза, вызванного M. furfur. Типичные папулопустулёзные высыпания на лице у детей первых недель жизни часто называют акне новорождённых или сальной потницей³⁵.

Для борьбы с грибковыми инфекциями наиболее ценны три класса препаратов — азолы, полиены и эхинокандины. Лечение состояний, связанных с малассезией, до сих пор опиралось на прогнозируемую чувствительность, что не слишком надёжно: примерно у трети пациентов такая терапия не обеспечивала клинического эффекта56. Рецидивы характерны как для местного применения, так и для парентерального введения⁶³. Устойчивость к антимикотическим средствам in vitro была продемонстрирована для различных штаммов⁶⁴, ⁶⁵.

При определении чувствительности 52 штаммов и 13 видов Malassezia к 11 широко применяемым противогрибковым препаратам самые низкие значения МИК₉₀ были обнаружены для итраконазола, позаконазола и вориконазола (от 0,03–1; 0,06–0,5 и 0,03–2 мкг/мл соответственно). При этом все изученные виды были устойчивы к эхинокандинам и гризеофульвину, а некоторые также показали высокие значения МИК для кетоконазола, который можно считать наиболее часто рекомендуемым местным противогрибковым средством для лечения кожных инфекций Malassezia66.

Другие авторы сообщают о резко возросшей устойчивости М. pachydermatis к флуконазолу in vitro, а также о низкой эффективности тербинафина и позаконазола при лечении заболеваний, вызванных этим липофильным, но не облигатно зависимым от жиров микроорганизмом67. Клинически это означает, что из-за способности M. pachydermatis расти на не обогащённых жирами средах его могут ошибочно идентифицировать как Candida, что приводит к неадекватности противогрибковой терапии⁶⁸.

В целом дрожжи Malassezia по-прежнему высоко восприимчивы к итраконазолу и позаконазолу, в меньшей степени к флуконазолу, вориконазолу и амфотерицину В независимо от вида и источника отбора проб. Однако важно понимать, что профили устойчивости гриба к этим препаратам вариабельны у разных видов Malassezia. Изоляты, взятые с поражённой кожи, достоверно чаще демонстрировали резистентность к азолам, чем комменсальные штаммы, полученные с эпидермиса здоровых обследованных69, ⁷⁰.

Что касается изолированных поражений кожи, то предпочтительной схемой терапии признан шампунь c кетоконазолом дважды в неделю или крем 2 раза в день, при выраженном раздражении и воспалении возможна комбинация с глюкокортикоидами. При распространённом поражении и при рефрактерности к местному лечению может быть использована системная терапия флуконазолом в течение 2–3 нед (300 мг/нед) или итраконазолом по 200 мг/сут на протяжении 5–21 дня. Эффект этих двух агентов, по-видимому, схож, но первый предпочтительнее при разноцветном лишае и грибковом фолликулите, а второй — при себорейном дерматите. Пероральное применение тербинафина в настоящее время представляется неэффективным63, ⁷¹.

Системные инфекции, вызванные малассезией, обычно лечат удалением катетера, введением системного противогрибкового препарата, к которому чувствителен патоген, и прекращением инфузии липидов49. Последнее особенно актуально для M. furfur, демонстрирующей очень высокую активность липолитических ферментов. Этот факт позволяет предположить, что парентеральные жировые эмульсии могут играть важную роль в модуляции роста и патогенности Malassezia (вплоть до грибкового сепсиса).

В описанных в литературе случаях пациенты при фунгемии получали преимущественно флуконазол, амфотерицин B и вориконазол. Клинические результаты свидетельствуют о хорошей эффективности амфотерицина В у пациентов разного возраста, но в первую очередь у младенцев, получавших флуконазол в целях профилактики72. Обычно курс лечения продолжают 14 дней после последнего положительного посева крови и удаления катетера (как и при других инвазивных микозах). Длительность терапии может зависеть от вида патогена — сепсис, спровоцированный M. pachydermatis, разрешается быстрее, чем вызванный M. furfur (может потребоваться пролонгация курса до 24 дней).

Наибольшей активностью в отношении Malassezia у новорождённых, по всей видимости, обладает липосомальный амфотерицин B, позволяющий обратить липофильность этих грибов на пользу терапии даже в тех случаях, когда к препарату проявлена некоторая устойчивость культуры in vitro. Описаны благоприятные исходы лечения грибкового сепсиса этим препаратом в сочетании с микафунгином и последующим назначением флуконазола, что может говорить о синергизме in vivo между этими средствами46, ⁷³. Неоднократно удавалось прекратить вспышки грибкового сепсиса, строго контролируя тщательность обработки рук персонала и запрещая применение кремов для рук при контакте с пациентами групп риска. Судя по всему, рационально организованная профилактика способна значительно снизить риск фунгемии.