Выиграть партию, выиграть матч

Опубликовано 20/03/2024 в категории "Журнал StatusPraesens".

Содержание

Выиграть партию, выиграть матч

Выиграть партию, выиграть матч

Авторы: Хильда Юрьевна Симоновская, канд. мед. наук, StatusPraesens (Москва);
Сергей Витальевич Лёгкий, StatusPraesens (Екатеринбург)

Копирайтинг: Дарья Яцышина

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, — крайне недооценённая в нашей стране причина летальных исходов и дополнительных трат здравоохранения. Официальная статистика ежегодно учитывает не более 30 тыс. таких случаев, что составляет менее 1‰ всех пациентов, получивших лечение в стационарах 1. Вполне возможно, что приведённые цифры сильно занижены. Российские исследователи, изучающие вопрос вне рамок государственного эпидемиологического надзора, полагают, что такие случаи каждый год обходятся бюджету в 300 млрд руб. и затрагивают примерно 3 млн пациентов, вынуждая их провести в больнице лишние 20–30 млн койко-дней².

Исследователи полагают, что в России ятрогенные инфекции затрагивают 3 млн пациентов, вынуждая их провести в больнице лишние 20–30 млн койко-дней, и ежегодно обходятся бюджету в 300 млрд руб.

За рубежом распространённость составляет 5–15%, а в отделениях неотложной помощи она доходит до 40%. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире от ятрогенных инфекций страдают сотни миллионов человек 3, а экономический ущерб исчисляют десятками миллиардов долларов⁴, ⁵.

Большинство ятрогенных инфекций не стоит считать результатом злого умысла со стороны медицинского персонала. Преимущественно они связаны с разного рода организационными ошибками, имеющими кумулятивный эффект и заканчивающимися заболеваниями пациентов. К таким рутинным отклонениям от установленных норм можно отнести нерациональное использование антибиотиков, пробелы в профилактике инфекционных заболеваний и осложнений, в том числе пренебрежение рутинной процедурой мытья рук при контакте с больными. К ятрогенным нарушениям примыкает несоблюдение правил утилизации медицинских отходов, когда в окружающую среду попадают жизнеспособные вирулентные микроорганизмы, зачастую уже резистентные ко многим антимикробным средствам.

Закономерный итог всех нарушений — неуклонный рост лекарственной устойчивости микроорганизмов и ассоциированных с ней трагедий 6. По оценкам исследователей, в 2019 году почти 1,3 млн смертей произошло по вине невосприимчивости патогенов к имеющимся противомикробным препаратам⁷. Согласно тревожному прогнозу, к 2050 году от агрессии инфектов, резистентных к антибиотикам, будут ежегодно умирать 10 млн человек. Параллельно с этим увеличится и бремя расходов мировой экономики⁸.

Дорога с двусторонним движением

С момента открытия пенициллина в 1928 году Александром Флемингом (Alexander Fleming) антибиотики спасли бесчисленное количество жизней, неузнаваемо преобразив схемы лечения множества заболеваний. К сожалению, использование этого класса препаратов сопровождалось появлением и распространением штаммов со множественной лекарственной устойчивостью. Микроорганизмы, достаточно быстро приспособившись к неблагоприятным условиям, впоследствии лишь всё сильнее наращивали оборонительный потенциал по отношению к фармакологическим разработкам.

В частности, почти сразу после начала применения пенициллинов мир столкнулся с проблемой устойчивости представителей рода Staphylococcus, а к синтезированным в 1940-х годах тетрациклинам уже в 1953 году была невосприимчива Shigella. Далее список патогенов только всё больше расширялся: стрептококки, энтерококки, синегнойная палочка и другие микроорганизмы пополнили «резистентные ряды»9.

В настоящее время анализ ДНК различных бактерий свидетельствует о наличии более 20 тыс. генов, связанных с резистентностью, и количество таковых непрерывно увеличивается 10*. Важно понимать: устойчивые штаммы не «стоят на месте», а легко « мигрируют через границы». Туристические поездки, переезды и рабочие визиты способствуют быстрому перемещению резистентных микроорганизмов из государств с высокой распространённостью таковых в страны с более низкими показателями¹¹.

* Таточенко В.К. Резистентные микроорганизмы в амбулаторной практике современного педиатра // StatusPraesens. Педиатрия и неонатология. 2020. №2 (66). С. 22–29.

Разложить по полочкам

На фоне снижения эффективности антибактериальных средств учёные постоянно задаются вопросами создания и внедрения новых формул. Впрочем, решить их не так просто. Основная сложность в том, что изобрести молекулу, непохожую на существующие классы, проблематично. Новые препараты требуют огромных финансовых затрат и усилий большого количества специалистов: средняя стоимость полного цикла разработки обойдётся от 200 до 300 млрд руб. и увенчает приблизительно 10-летний труд команды учёных 12. Сейчас изучают в основном модификации доз или режимов уже известных антибиотиков, а вот клинические испытания возможных антимикробных «дебютантов» крайне немногочисленны¹³.

В отсутствие новых антимикробных средств необходимо беречь уже существующие. В 2019 году ВОЗ инициировала глобальную кампанию, призывающую страны бороться с антибиотикорезистентностью. Один из предложенных инструментов — классификация Adopt AWaRe (англ. Access, WatchandReserve — «Доступ», «Наблюдение», «Резерв»), где все препараты разделены на три соответствующие группы 14.

В первую («Доступ») вошли средства с минимальным риском резистентности, сейчас эта группа включает амоксициллин (в том числе в сочетании с клавулановой кислотой), ампициллин, цефазолин и ещё около 40 антибиотиков. Именно с их применения необходимо начинать лечение наиболее распространённых инфекций. Эти препараты должны быть доступны в любое время, дёшевы и качественны.

Во вторую («Наблюдение») включили антимикробные средства, назначение которых должно быть ограничено: азитромицин, цефиксим, кларитромицин и ещё 106 антибиотиков.

Последнюю («Резерв») составили противомикробные препараты, которые следует использовать только в крайнем случае, когда все другие средства оказались неэффективны. Это самая малочисленная группа: она включает чуть более 20 препаратов (азтреонам, фосфомицин, полимиксин B и другие).

В декабре 2022 года ВОЗ опубликовала новый гайдлайн по рациональному применению антибиотиков (официальное название — The WHO AWaRe [Access, Watch, Reserve] antibiotic book). В этом документе представлен подробный план действий по назначению препаратов при лечении инфекционных заболеваний детей и взрослых (фарингит, отит, бронхиты, сепсис и проч.), где оговорены дозы антимикробных средств, порядок их применения, а также режимы использования симптоматических средств.

Для того чтобы ознакомиться с оригинальным текстом гайдлайна ВОЗ The WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) antibiotic book, перейдите по ссылке.

Безусловно, появление новых штаммов, способных эффективно бороться с неблагоприятными факторами,— закономерный эволюционный процесс. Однако формирование генных мутаций можно существенно ускорить ятрогенными действиями, например избыточным назначением противомикробных препаратов. Согласно результатам исследований, в амбулаторной сети примерно половину антибиотиков зачастую прописывают безосновательно. Ещё больший вред наносит то, что по-прежнему во многих странах их можно свободно купить практически в любой аптеке без рецепта. Именно поэтому большое значение имеет просвещение по вопросам разумного применения антимикробных средств, ориентированное как на конечных потребителей, так и на тех, кто назначает эти препараты.

Недавний опрос 18 365 медицинских работников из 30 европейских стран продемонстрировал, что 97% участников владеют основной информацией, например, что антибиотики имеют побочные эффекты и их бессмысленно использовать против вирусов. Однако, несмотря на масштабную политику ВОЗ и наличие национальных программ* по борьбе с антибиотикорезистентностью, 25% респондентов не осведомлены о взаимосвязи между назначением таких средств и риском формирования устойчивых микроорганизмов (!).

* К настоящему моменту более 140 стран в мире разработали национальные стратегии по борьбе с антибиотикорезистентностью 25.

Кроме того, только 60% заявили, что в течение последнего года были ознакомлены с рекомендациями о том, как избежать ненужной выписки антибиотиков; 55% предоставляют пациентам какую-либо информацию по вопросам опасности самостоятельного применения таких лекарств, но лишь 17% сопровождают беседу листовками или брошюрами. Настораживает то, что 43% опрошенных назначают противомикробные препараты не потому, что они строго необходимы в настоящий момент, а из-за страха ухудшения состояния пациентов в будущем 15.

Другая не менее актуальная проблема — самолечение антибиотиками. Причём она характерна не только для развивающихся стран, но и для развитых. Так, средний показатель самостоятельного применения препаратов для Европы составляет 7% (от 2–3% в Швеции и Словакии до 20% в Греции), в Латинской и Центральной Америке — 14–26%, тогда как в России в отдельные годы его значение доходило до 83,6%16.

Показатель самолечения антибиотиками в странах Европы составляет 2–20%, в Латинской и Центральной Америке — 14–26%, тогда как в России в отдельные годы его значение доходило до 83,6%.

Даже там, где продажа без рецепта запрещена, работники аптек нередко нарушают это правило. Впрочем, и чёткое его соблюдение не решает задачу полностью — люди приобретают препараты через интернет, принимают неиспользованные медикаменты, оставшиеся в семье, у друзей или после предыдущих курсов лечения. В связи с этим мероприятия по сокращению резистентности должны включать работу на трёх уровнях — просвещение пациентов, медработников, а также реформирование системы здравоохранения. При этом простого предоставления рекомендаций (например, введения правил или нормативов) недостаточно для ограничения назначения антибиотиков. Для того чтобы изменить привычки, касающиеся выписки и выдачи лекарств, а также ожидания и поведение пациентов, нужны длительные программы и системный пересмотр устоявшихся практик 16, ¹⁷, ¹⁸.

Смертоносные утечки

С 1900 по 2000 год количество отходов на планете увеличилось в 10 раз, и экологи ожидают, что к 2025 году значение удвоится. Эта проблема затрагивает все сферы жизнедеятельности, а в здравоохранении она достигла огромных масштабов. Например, ежегодно в мире выполняют 16 млрд инъекций, но не все иглы и шприцы удаётся безопасно утилизировать. Лишь у 58% стран существуют адекватные системы обработки медицинских отходов, а многие государства либо не имеют конкретных программ, либо не следуют уже разработанным. При этом пандемия COVID-19 ещё сильнее ухудшила ситуацию: так, по данным Министерства экологии и окружающей среды Китая, потребность в мощностях по уничтожению мусора выросла с 4903 до 6022 тонн в день 19.

Неправильная утилизация медицинских отходов может способствовать заражению людей и окружающей среды патогенами, токсинами, радиоактивными веществами и другими химическими субстанциями. Одна из серьёзных проблем — загрязнение антибиотиками, которые выделяются из организма после приёма внутрь, а также попадают в природу при фармпроизводстве. Исследование, проведённое в Индии, показало, что за день в сточные воды из очистных сооружений 90 компаний-производителей лекарств поступает такое количество ципрофлоксацина, которое было бы достаточно для лечения всего населения города с 44 тыс. жителей в течение 5 дней 20. Закономерный результат этих процессов: неизменённые или частично изменённые препараты обнаруживают в различных экологических нишах, включая источники питьевой воды²¹.

Лечебные учреждения — особый «поставщик угрозы»: наряду с химическими веществами в окружающую среду попадают и резистентные микроорганизмы 22. Так, в исследовании, проведённом с участием 60 больниц Таиланда, по крайней мере один тип устойчивых бактерий был выделен из всех проб сточных вод до их обработки хлором и из 15% таких образцов даже после обеззараживания²³. В другой научной работе выделили в общей сложности 283 штамма, большинство из которых оказались невосприимчивы сразу к нескольким лекарственным средствам. В основном резистентность была отмечена к стрептомицину и триметоприму, но встретились и патогены, нечувствительные к антибиотику резерва — ванкомицину. Более 65% бактерий имели различные гены вирулентности, при этом некоторые изоляты содержали целый набор факторов, участвующих в индукции патогенных свойств²⁴.

Технологические перипетии

Обычные очистные сооружения не способны полностью разлагать медицинские отходы, в том числе лекарственные препараты. Традиционные методы очистки стоков могут удалить только 50 – 70% веществ, а в сочетании с передовыми процессами окисления — около 90%. Контролируемое высокотемпературное сжигание — подходящий метод уничтожения, который, однако, требует специального дорогостоящего оборудования. Основными способами избавления от мусора в лечебных учреждениях, особенно в небольших, остаётся открытое (48%) или неполное низкотемпературное (19%) сжигание и захоронение (29%), а часть необработанных отходов вопреки нормам попадает на муниципальные свалки26.

О сложности обработки медицинских отходов говорит тот факт, что страны с низким и средним уровнем дохода способны перерабатывать только около 28% их общего количества, и даже в экономически развитых государствах степень утилизации не превышает 70%. Работа по поиску новых методов идёт постоянно. Так, уже предложены мембранные системы фильтрации, биореакторы27, ультрафиолетовое излучение, озонирование²⁸, передовые процессы окисления и нанотехнологии, искусственные водно-болотные угодья, адсорбция и различные гибридные системы — все они позволяют улучшить микробиологические результаты по сравнению с традиционными схемами (например, хлорированием), но не решают проблему полностью²⁹, ³⁰.

Страны с низким и средним уровнем дохода перерабатывают около 28% общего количества мусора, и даже в экономически развитых государствах степень утилизации не превышает 70%. Поиск новых методов идёт постоянно, но и самые совершенные подходы не решают проблему полностью.

Впрочем, помимо технического обеспечения процесса дезинфекции и утилизации, огромное значение имеют квалификация персонала и ответственное отношение сотрудников к выполнению правил и инструкций. Стандарты обработки со временем меняются, и медицинским работникам необходимо регулярно проходить обучение, осваивая не только новые правила, но и инновационные технологии, внедряемые в стране и за её пределами 31. К сожалению, в лечебных учреждениях есть огромный разрыв между теорией и реальной практикой — важна не только проверка знаний, но и контроль качества проводимой дезинфекционной работы³².

Отечественное ралли

Основной норматив, регулирующий обращение с медицинскими отходами в нашей стране, — Федеральный закон №323-ФЗ 33. В статье 49 указано, что они подлежат сбору, использованию, обезвреживанию, размещению, хранению, транспортировке, учёту и утилизации в порядке, установленном законодательством в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Акты, которыми должны руководствоваться исполнители на местах, — постановление правительства России №681³⁴, постановление главного государственного санитарного врача РФ №3 от 28 января 2021 года³⁵, ГОСТ Р 58280.1–2018³⁶, ГОСТ 30772–2001³⁷ и СанПиН 3.5.1378–03³⁸.

Медицинские отходы в нашей стране подразделяют на пять классов. Первый (А) не содержит возбудителей инфекционных заболеваний, поэтому всё, что попадает в эту категорию, утилизируют как обычный бытовой мусор. Классы Б и В включают патогены различных групп инфекционной опасности. Классы Г и Д — токсические и радиоактивные вещества соответственно.

Система сбора, хранения, размещения, транспортирования и обезвреживания должна включать следующие этапы:

сбор отходов внутри организаций, осуществляющих медицинскую и (или) фармацевтическую деятельность;

перемещение из подразделений и хранение отходов на территории организации, образующей их;

обеззараживание (обезвреживание) отходов;

транспортировку с территории организации, образующей отходы;

окончательное размещение, обезвреживание или утилизацию медицинских отходов.

Если последние два этапа обычно выполняют сторонние специализированные компании, то первые три ложатся на плечи администрации медучреждений, требуют финансирования, временны́х затрат и вовлечённости персонала. За нарушения предусмотрены наказания, включая приостановку работы и штрафы до 250 тыс. руб. при выявлении и до 500 тыс., если ошибки повлекли за собой эпидемию или экологический ущерб. При этом очевидно, что эффективность и оснащённость системы утилизации сильно зависит от размера ЛПУ, а для небольших организаций задача превращается в проблему.

В этом плане крайне интересен опыт районной больницы в селе Долгодеревенское Челябинской области, недавно описанный на региональном портале 39. Этот стационар стал площадкой для запуска медицинского стартапа: специалисты технопарка информационных технологий из столицы Южного Урала обратили внимание на проект разработчика из города Миасс и внедрили его изобретение в практику.

Мойте руки до и после

Краеугольный камень стратегий по предотвращению инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, — соблюдение рекомендаций по гигиене рук*. Нарушение этих правил не только ставит под удар пациентов, но и вносит мощный вклад в развитие резистентности микроорганизмов 40. К сожалению, врачи недооценивают роль несоблюдения гигиены в росте устойчивости к антибиотикам — только 74% специалистов в опросах видят такую связь⁴¹.

* Радзинский В.Е. У всех на устах. О новых правилах, которые диктует современный мир // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2020. №1 (64). С. 7–9.

В 2005 году ВОЗ инициировала кампанию «Чистый уход — безопасный уход», направленную на пропаганду адекватных методов гигиены рук. В руководящих принципах указано несколько ситуаций, когда необходима обработка: перед прикосновением к пациенту и предметам для оказания медпомощи, до начала асептических процедур, а также после контакта с биологическими жидкостями организма, больными и окружающими их вещами.

С момента старта инициативы прошло несколько лет, однако результаты пока скромны. По итогам одного исследования только 30% медиков соблюдают технику мытья рук. При этом в ходе 70% процедур медицинские работники носят перчатки, но более половины их не меняют, переходя к новому пациенту. В целом приверженность надлежащим практикам колеблется от 5 до 81% (в среднем 40%)42.

Характеристики бактерий, колонизирующих руки, вариабельны и зависят от возраста, пола, этнической принадлежности и профессии. Медики в этом отношении представляют особый интерес, так как могут служить резервуаром и источником передачи устойчивых к лекарствам бактерий в лечебных учреждениях. Так, 10–78% работников здравоохранения колонизированы Staphylococcus aureus до количества 2,4×10⁷ (на одной руке). К счастью, правильное мытьё с использованием воды и мыла — эффективное средство снижения микробной нагрузки (примерно на 85%), что в сочетании с другими методами (например, с надлежащим использованием перчаток) значительно уменьшает передачу возбудителей 43.

Благодаря небольшому аппарату, способному дезинфицировать без химических реагентов с помощью микроволнового излучения и высокотемпературного пара под давлением, можно порционно обеззараживать медицинские отходы класса Б и прямо в больнице всего за 20 мин превращать их в бытовой мусор категории А. Обработанные таким способом материалы не угрожают людям и окружающей среде, а само внедрение технологии, по расчётам, сэкономит даже небольшому стационару до 4 млн рублей в год, избавляя от необходимости хранить мусор на территории или платить за транспортировку и обработку отходов компаниям-подрядчикам. Аппарат прост в использовании и способен самостоятельно формировать отчёты о состоявшемся цикле дезинфекции для надзорных органов. При этом качество обеззараживания каждой конкретной партии медицинских отходов может быть подтверждено при помощи вкладываемых внутрь устройства тест-полосок.

Инфекции, связанные с услугами здравоохранения, и ассоциированная с этим резистентность микроорганизмов — относительно управляемые процессы при условии рационального подхода к применению антибиотиков, а также соблюдения правил антисептики и утилизации медицинских отходов. Помимо регулирования и контроля необходимых процедур на уровне государства и отдельных организаций, особое внимание необходимо уделять повышению уровня знаний и изменению отношения руководителей, персонала и даже пациентов к этим вопросам. Возможно, только так удастся достичь успеха в их решении.