О дивный новый мир

Засл. деятель науки РФ, член-корр. РАН, проф. В.Е. Радзинский о причинах и смысле постоянных метаморфоз в медицине

Вполне вероятно, что готовность и стремление к изменению привычного уклада могут быть заложены у нас в генах. Исследования в области нейробиологии, выполненные с участием десятков тысяч близнецов, обнаружили, что ДНК определяет то, как человек будет реагировать на различные нововведения. Таким образом, степень консерватизма зависит не только (а может, и не столько) от интеллекта, среды, воспитания, культурного влияния на личность, но и от биологических предпосылок, включая активность нейромедиаторов и другие «запрограммированные» индивидуальные особенности высшей нервной деятельности.

Пока ещё сложно сказать, в каком процентном соотношении генетический код и окружающая среда влияют на принятие метаморфоз. Однако более комплексное понимание того, чем могут быть обусловлены те или иные решения и на чём основаны наши умозаключения, позволит снизить вероятность ошибочных суждений и манипуляций.

Любой практикующий специалист должен постоянно задавать себе вопросы: действительно ли то, что я планирую назначить пациенту, необходимо? какие результаты обследования и терапии вероятны и что делать в каждом предполагаемом случае? Правильно ответить на них можно лишь при постоянном отслеживании новостей специальности, перманентном совершенствовании знаний и навыков. Нужно быть готовым к тому, что некоторые постулаты, казавшиеся ранее непоколебимыми, будут разрушены. Только развитое критическое мышление клинициста позволит понять, есть ли существенные основания к этому шагу и стоит ли поддаваться новым веяниям.

Вполне обоснован контраверсионный вопрос на призыв к критическому осмыслению: есть ли место для манёвра в эпоху обязательных клинических рекомендаций? Ответ однозначно положительный. Работая по заданным лекалам, на практике не всегда получается найти выход из сложной ситуации по предлагаемым шаблонам. В настоящее время протоколы разработаны далеко не по всем нозологическим единицам. Кроме того, в них иногда отсутствуют чёткие алгоритмы и не предусмотрены все вероятные сценарии.

Противников и саботажников этих документов, категорически не воспринимающих любое нововведение, немало. Одни акушеры-гинекологи критикуют их за поверхностность, другие, напротив, за перегруженность информацией. Точно можно сказать одно: следование актуальным протоколам — залог юридической безопасности врача и мощное подспорье. При этом участие в обсуждении проектов и конструктивная критика действующих клинических рекомендаций позволят сдвинуть дело с мёртвой точки и приблизиться к консенсусу по основополагающим вопросам.

Некоторые патологические состояния проявляют удивительное постоянство. Так, кондиломатоз промежности и вульвы изучен, казалось бы, вдоль и поперёк. При этом он продолжает существенно снижать качество жизни многих женщин. Нередко после лечения возникают рецидивы, в том числе во время беременности.

Ведение пациенток с ВПЧ-обусловленными образованиями аногенитальной области — в принципе непростая задача. Кондиломатоз бывает сложно дифференцировать от аллергических изменений, раздражения после косметологических процедур. Самолечение и нетипичное течение также могут усложнять выбор эффективной схемы лечения. Кроме того, пока не разработано доступных в рутинной практике средств этиотропной терапии, патогенетические методы всё ещё вызывают споры, продолжая постепенно «обрастать» доказательной базой. Если вирус персистирует в организме, очевидно, что рано или поздно появятся новые высыпания. Многое зависит от самой женщины и от того, насколько она будет придерживаться рекомендаций.

Компенсаторные возможности иммунной системы — важнейшее звено в преду­преждении рецидивов ВПЧ-инфекции. Об этом знают не только врачи, но и большинство пациенток. Гораздо менее распространена «иммунная» гипотеза появления наружного генитального эндометриоза, предполагающая нарушение надзорной функции.

Ведение женщин с «болезнью-загадкой», как правило, включает непростой и продолжительный диагностический поиск причины болевого синдрома, а после её выявления — выбор гормональной терапии или выполнение хирургического лечения. Оперативные вмешательства у таких пациенток, кстати, активно теряют свои позиции.

Согласно обновлённому гайдлайну Европейского общества по репродукции человека и эмбриологии (European society of human reproduction and embryology, ESHRE), лапароскопию с гистологическим исследованием больше не считают «золотым стандартом» диагностики эндометриоза. Кроме того, после хирургического лечения крайне высок риск рецидива, особенно у молодых пациенток, женщин с избыточной массой тела и ожирением, — это подтверждают исследования. Поиск эффективных методов терапии продолжается.

К сожалению, мы не можем гарантировать пациентке полное излечение эндометриоза. В наших силах лишь устранить симптомы, повысить шанс реализации репродуктивных планов и сделать максимально длительным безрецидивный период. Нарушение надзорной функции иммунной системы, ответственное за персистирование эндометриальных фрагментов в брюшной полости с последующим формированием перитонеальных очагов, может быть одной из причин заболевания. Эта любопытная гипотеза, а главное — наличие рычагов воздействия на потенциальные поломки подтверждают необходимость «снимать шоры» и смотреть на возможности ведения пациенток несколько масштабнее, чем предписывают стандарты.

Если загадки «взрослого» эндометриоза пытаются решить исследователи всего мира, то ювенильная форма зачастую остаётся за пределами научных изысканий. Такой «эгоистически взрослый» интерес к проблеме оборачивается запоздалой диагностикой (задержка постановки диагноза — до 10 лет!), резким снижением качества жизни, бесплодием в будущем.

Казалось бы, дебют эндометриоза в препубертате противоречит имплантационной теории — если менархе нет, то нет и ретроградных менструаций! Однако эндометриальные стволовые клетки могут проникнуть в брюшную полость при неонатальном маточном кровотечении: предложенная гипотеза приблизит нас к разгадке некоторых аспектов этой болезни. Пока же ведение юных пациенток с предполагаемым или подтверждённым эндометриозом — настоящий вызов для клинициста.

Расширять кругозор полезно не только для улучшения результатов лечения. В эпоху персонализированной медицины важно учитывать потребности пациенток. Понимание того, что нужно каждой конкретной женщине с учётом индивидуальных особенностей, акушерско-гинекологического анамнеза и других нюансов можно сформировать при подробном опросе и осмотре в рамках одного приёма. Однако убедить в правильности выбранного подхода бывает непросто.

До сих пор некоторые женщины (и врачи!) с предубеждением относятся к гормональной контрацепции и отдают предпочтение менее надёжным методам регулирования рождаемости. Иногда даже хирургический аборт (!) считают полноценной, более безопасной и удобной альтернативой.

Подобные гормонофобические настроения подлежат дальнейшему искоренению. При контрацептивном консультировании, которое входит в обязанности акушеров-гинекологов, следует выявлять «болевые точки» и страхи женщин, разбираться в истинных причинах недоверия. Это позволит рекомендовать оптимальный и эффективный метод предупреждения нежеланной беременности. К счастью, сегодня на фармакологическом рынке есть из чего выбирать.

Предупреждение абортов — эффективная мера сохранения репродуктивного здоровья. Использование надёжной контрацепции повышает вероятность успешного вынашивания и деторождения, когда женщина будет к этому готова. Однако под «готовностью» пары чаще всего подразумевают наличие материальных ресурсов, забывая о том, что восполнить нужно и другие, не видимые глазу потребности.

Необходимость лечения соматических и гинекологических заболеваний в прегравидарном периоде для многих очевидна. Иногда без этого гестация просто невозможна. В то же время беременность — пусть и физиологическое состояние, но всё же предполагает увеличение нагрузки на организм. Это значит, что скрытые проблемы будут декомпенсированы. 33% анемизированных и 36% с ожирением — вот констатация ВОЗ и FIGO (2017 и 2018) о женщинах 15–49 лет в мире. Прогноза снижения этих болезней нет! Наш с вами контингент — больные вне и во время беременности женщины!

Современные пациентки, которые сознательно подходят к деторождению, посещают школы для будущих родителей, читают в интернете материалы по этой теме, считают себя хорошо информированными. Однако информации много, а рекомендации из разных источников часто противоречивы. Что разрешено есть, что лучше ограничить или вовсе исключить, сколько килограммов можно прибавить во время беременности, нужна ли дотация витаминов и минералов (если да, то каких и сколько)?

Разобраться в этих и многих других нюансах, волнующих будущих матерей, должен помогать врач, владеющий актуальной и достоверной информацией по вопросам прегравидарной подготовки и подходами к персонализированному ведению беременности и сохранению лактации. Использование научных данных в тандеме с усилиями пациентки снижает риски для неё и плода, к тому же закладывает базу для здоровья ребёнка на многие годы вперёд.

Одна из непреложных в настоящее время истин — необходимость дотации беременным фолиевой кислоты. Связь между дефицитом этого микронутриента и дефектами нервной трубки (ДНТ), в частности spina bifida, доказана.

Врачи не так часто встречают это патологическое состояние. При его выявлении в рамках скринингового обследования беременных не всегда бывает очевидна правильная тактика. Достаточно распространён стереотип, что ребёнок с ДНТ родится глубоким инвалидом. В связи с этим в нашей стране доминирует тренд на прерывание беременности в этих ситуациях, и важнейшая задача — изменить его.

Некоторые пациенты даже не подозревают у себя spina bifida. Заболевание может долгие годы никак не влиять на самочувствие. Дискомфорт появляется только при определённых обстоятельствах (активном занятии спортом, беременности). В более тяжёлых ситуациях патологическое состояние приводит к серьёзным и порой непоправимым последствиям, инвалидизации и даже смерти ребёнка.

Подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза в рамках прегравидарной подготовки, в том числе уточнение наличия и исходов предыдущих беременностей, позволяет определить потенциальные риски и осложнения. В частности, если у женщины были преждевременные роды, то существует опасность начала родовой деятельности раньше срока при последующей гестации. Далеко не последнюю роль в этом играет истмико-цервикальная недостаточность: на её долю приходится до трети случаев.

Готовность поспорить с традиционными подходами ведения пациенток с прерыванием беременности позволила приблизить решение этой проблемы. В середине прошлого века исследователь и практикующий врач Абрахам Лаш (Abraham Lash) одним из первых отметил, что возможную причину гестационных потерь — «несостоятельность внутреннего зева» — зачастую упускают из виду. Он высказал смелое для того времени предположение, что у женщин с выкидышами использование масла зародышей пшеницы и его производных, гормонов щитовидной железы, передней доли гипофиза, паращитовидных желёз, прогестерона и эстрогена неэффективно, поскольку «в организме нет дефицита какого-либо из этих веществ».

Следуя принципу «критикуешь — предлагай», он разработал технику оперативного вмешательства на шейке матки при выявлении у пациенток структурных изменений органа. Именно их он назвал первопричиной потерь. Это вмешательство редко выполняют в повседневной практике, и сведения о его эффективности в медицинских источниках крайне скудны. Вполне вероятно, что оно недооценено. О впечатляющих результатах использования метода А. Лаша на клинических базах Башкирского государственного медицинского университета читайте в текущем выпуске (Печатная версия StatusPraesens #5 [91] 11/2022/с. 96-99 "Не верь глазам своим. Истмико-цервикальная недостаточность: скрытые дефекты шейки матки и возможности их коррекции").

История медицины знает немало «красноречивых» ситуаций, в которых действительно здравые идеи игнорируют долгое время. Связь родовой горячки с грязными руками акушеров, о которой «посмел» высказать мнение Игнац Земмельвейс (Ignaz Philipp Semmelweis), более авторитетные коллеги посчитали неправдоподобной. Сегодня никто не сомневается в его догадке, но и стремление добиться полной «санации» — стерильности — женских половых путей тоже не входит в задачи акушера-гинеколога.

Естественная микробиота влагалища  — важнейшее звено защиты от инфекций. Во всём нужен баланс! Этот тезис подтверждает перманентный поиск эффективного лечения пациенток с патологическими влагалищными выделениями. С высокой долей вероятности предположу, что единого стандарта терапии бактериального вагиноза для всех представительниц прекрасного пола мы ещё долго не увидим, если вообще когда-либо это произойдёт. И на то есть причина.

У пациенток, живущих в разных уголках нашей огромной страны, видовой состав палочек Додерлейна может отличаться. Такие нюансы недостаточно изучены, а то, что известно, пока не внедрено в медицинскую практику. Недавно в двух противоположных точках РФ была предпринята успешная попытка сравнить содержание различных представителей вагинальных лактобацилл у женщин из Санкт-Петербурга и Хабаровска. Что из этого вышло, а главное, зачем это нужно (может быть, в скором времени SP официально анонсирует «микробиоценозную перекличку»?)  — читайте в текущем номере (Печатная версия StatusPraesens #5 [91] 11/2022/с. 44-49 "Две точки на карте. Вагинальные лактобациллы. Сравнение видового состава в Санкт-Петербурге и Хабаровске").

Исследовательская работа — краеугольный камень совершенствования науки и практики. Однако с головой окунуться в мир доказательной медицины и самостоятельно изучить все публикации даже по одной специальности невозможно. Именно поэтому «Сочинские контраверсии» так полюбились акушерам-гинекологам в нашей (и не только) стране. Квинтэссенция знаний, передовые мировые технологии, экспертные мнения, мастер-классы и общение с коллегами... В праздничной атмосфере получать и делиться информацией, уникальным опытом, успехами и планами на будущее с каждым годом хотят всё больше врачей. И это неудивительно!

Посетить мероприятие очно или посмотреть онлайн-трансляции смогли далеко не все. Именно поэтому в настоящем номере SP представлены обзоры некоторых заседаний, вызвавших особый интерес у врачей.

В частности, ведущие эксперты в области репродуктивной медицины обсудили новые тренды ведения пациенток с гормонально обусловленными заболеваниями. Что сегодня известно о синдроме поликистоза яичников и предменструальном синдроме, в чьей же всё-таки профессиональной компетенции молочные железы, кому, когда и как рекомендовать менопаузальную гормональную терапию (МГТ)... Подробнее об этом читайте в статье «Коррекция эндокринных нарушений: новеллы XXI века» (Печатная версия StatusPraesens #5 [91] 11/2022/с. 81-87).

Пожалуй, самым молодым и быстро развивающимся направлением в области «женского здоровья», как это ни парадоксально звучит, выступает тактика ведения возрастных пациенток. Женщины хотят жить долго, чувствовать себя хорошо и выглядеть прекрасно всегда. И врачи могут, точнее, обязаны этому способствовать. Помимо уже упомянутой МГТ существуют другие эффективные методы сохранения качества жизни, доступные в рутинной клинической практике.

Узнать о секретах активного долголетия пришли многие коллеги. Честно сказать, познакомиться с уникальной философией «Лотос» клиницистам было интересно не только для улучшения оказания помощи пациенткам. Многое из услышанного однозначно пригодится для личного использования.

Научная программа «Сочинских контраверсий» чрезвычайно ­многогранна. Она традиционно включает не только вопросы сохранения репродуктивного здоровья и качества жизни женщин всех возрастов, но и массу праздничных, торжественных и трогательных моментов. Вот уже третью осень подряд дети акушеров-гинекологов представляют творческие проекты о своих родителях. С каждым годом растёт количество участников, работы становятся всё более профессиональными. Неизменны лишь огромная детская любовь, очень чуткое, по-взрослому взвешенное понимание сути медицинского труда родителей и гордость сопричастности.

Одним из самых ярких событий XVI Общероссийского ­научно-практического се­­минара стала юбилейная церемония награждения лучших представителей профессии и перинатальных центров страны. Сердечно поздравляю всех лауреатов X Национальной премии «Репродуктивное завтра России», а также победителя акции «Счастливый подписчик — 2021».

Ещё одна традиционная точка притяжения всех участников семинара в Сочи — грандиозная профильная выставка «Главврач XXI века». На ней можно было напрямую задать интересующие вопросы производителям и продавцам оборудования и лекарственных средств, составить собственное впечатление обо всех возможностях инструментов для работы, обсудить аспекты сотрудничества в современных непростых условиях.

Подготовка к новым «Сочинским контраверсиям» всегда начинается сразу после завершения прошедшего мероприятия. Какие темы были особенно актуальны, на каких заседаниях была отмечена оживлённая и продолжительная дискуссия, кого из спикеров аудитория ждала с особенным трепетом и кто в этом году оказался настоящим открытием? Эти и многие другие нюансы организации будут обязательно учтены, причём в рамках ближайших мероприятий SP в разных городах страны.

Праздничную атмосферу в акушерско-гинекологическом сообществе продлило ещё одно событие осени. В ноябре прошла IV Общероссийская научно-практическая конференция «Оттовские чтения». В этом году мероприятие было особым. Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта отмечает юбилей — 225 лет со дня основания. Это учреждение можно с уверенностью назвать «колыбелью научных знаний» и одним из главных центров изучения, сохранения и укрепления репродуктивного здоровья в России.

Институт носит имя великого учёного, выдающегося врача и организатора проф. Дмитрия Оскаровича Отта. Во многом именно благодаря его труду отечественная гинекология получила мировое признание. За время работы директором ему удалось создать учреждение, не только сопоставимое, но и превосходящее по функциональности и оснащённости лучшие клиники Европы. Под его руководством система подготовки и повышения квалификации акушерско-гинекологических кадров достигла расцвета во всех звеньях: от младшего и среднего персонала до врачей-специалистов. Приглашаю к ознакомлению с кратким историческим очерком о его деятельности и последователях оттовской школы в текущем номере (Печатная версия StatusPraesens #5 [91] 11/2022/с. 117-123 "Связь поколений. ИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта: традиции неизменны").

Очевидно, что изменения в акушерстве и гинекологии неизбежны. Так, может, стоит их возглавить? Определить вектор, скорость, оценить возможные риски и преимущества. Сложившиеся тренды можно и нужно менять. Новое неизбежно приходит на замену старому, противиться циклу бессмысленно. Однако это вовсе не значит, что опыт предшественников должен кануть в Лету. Только учитывая уроки прошлого, уважая истоки и традиции, можно построить прочный и надёжный корабль для будущих свершений.