Торг здесь неуместен...

Интервью с ответственным секретарём комиссии по правовым аспектам медицинской деятельности Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) Ивановым Александром Васильевичем

Беседовала: канд. мед. наук Елизавета Борисовна Тхостова (StatusPraesens)

Вопрос «Сколько стоит страдание?» звучит почти неприлично — мы же знаем, что «не всё в этой жизни измеряется деньгами». И всё-таки сколько? В 2018 году средний размер компенсации морального вреда при причинении ущерба жизни и здоровью составлял в России 81 707 руб. 18 коп., а в странах Европы — от 80 до 350 тыс. евро1.

Регулярные опросы общественного мнения (в число организаторов которых входил даже Совет Федерации 2) приводят к неутешительному выводу: представления наших граждан о справедливости сильно расходятся с реальностью. Тем временем суды продолжают принимать решения в пределах «свободы усмотрения» — чётких правил для таких расчётов по-прежнему нет.

Уважаемый Александр Васильевич, глядя на статистику претензий пациентов к медицинским организациям и врачам, трудно отделаться от впечатления, что качество оказываемой помощи становится всё хуже и хуже, несмотря на постоянную модернизацию здравоохранения, внедрение клинических рекомендаций и огромное количество профильных конференций, семинаров и школ. С чем, на ваш взгляд, это может быть связано?

Иванов Александр Васильевич, ответственный секретарь комиссии по правовым аспектам медицинской деятельности Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС), директор по развитию ГК StatusPraesens (Москва)

Александр Васильевич Иванов (А.И.): Мне кажется, судить о реальном качестве медицинской помощи по публикациям в СМИ достаточно сложно — если вообще возможно.

Например, ТАСС цитирует советника руководителя Росздравнадзора А.Н. Шаронова: за 10 мес 2022 года количество жалоб возросло до 144 тыс., что на четверть больше, чем годом раньше 3. А в конце текста — оговорка, что обоснованными были только 20% из них. «Ведомости» пишут о совещании в Совете Федерации: вице-президент Всероссийского союза страховщиков Д.Ю. Кузнецов доложил о двукратном увеличении числа претензий застрахованных по ОМС за 9 мес 2021 года. И тут же руководство ФФОМС утверждает, что, наоборот, их стало меньше, а в половине случаев никаких нарушений не выявлено⁴. В 2022 году тоже всё прекрасно: граждане стали обращаться в страховые компании и территориальные фонды на 12,6% реже⁵.

«Медвестник» приводит статистику Следственного комитета РФ: в 2021 году было зарегистрировано 6248 заявлений о ятрогенных преступлениях (против 5452 в 2020 году), возбуждено 2095 уголовных дел и только 176 направлено в суд6. Зато статьи про «врачей-вредителей» появляются чуть ли не каждую неделю. Согласитесь, что в такой ситуации результаты опроса ВЦИОМ, согласно которым всё больше граждан замечают «повышенное внимание государства к качеству медицинских услуг»⁷, выглядят несколько двусмысленно.

При опросах пациенты отмечают внимание государства к качеству медицинских услуг. Но это не значит, что они им удовлетворены — скорее, знают, что любая жалоба станет поводом для разбирательства.

Если же говорить о системных причинах увеличения потока жалоб, я бы выделил три момента. Во-первых, в России законодательно закреплён отход от патерналистской модели взаимоотношений врачей и пациентов, которые получили право соглашаться либо отказываться от конкретного медицинского вмешательства. Фактически у медработников появилась ещё одна обязанность — убеждать человека, не обладающего специальными знаниями, в необходимости выполнения рекомендаций. В то же время никакого разделения ответственности за последствия нет, поэтому точка зрения «врач не должен ни на чём настаивать, вполне достаточно просто проинформировать» представляется не очень состоятельной.

Во-вторых, в нашем здравоохранении проводится курс на жёсткое государственное регулирование. Обязательны порядки (их невыполнение, повлёкшее тяжкий вред здоровью, относят к грубым нарушениям лицензионных требований), детально регламентированы оснащение медорганизаций и перечни вмешательств, которые обязан уметь делать врач конкретной специальности, установлены критерии оценки качества помощи, внедряются клинические рекомендации, отклонение от которых всегда принимается во внимание при экспертизах и судебных разбирательствах. Привычные для практикующих врачей источники знаний — научные статьи, руководства и монографии — получили более низкий правовой статус «обычая».

В-третьих, медицинские вмешательства определены в законодательстве как услуги, а государственные медорганизации — как самостоятельные хозяйствующие субъекты, отвечающие по своим финансовым обязательствам. Появилась возможность предъявлять им гражданские иски о возмещении вреда, причинённого при оказании медицинской помощи (в том числе в соответствии с законодательством о защите прав потребителей). Напомню, что вред, причинённый медработником при выполнении его должностных обязанностей, возмещает лечебное учреждение8.

Размеры исковых требований постоянно растут и исчисляются уже миллионами рублей. Как следствие, появилось множество юристов, специализирующихся на защите прав пациентов в суде и активно рекламирующих такую возможность.

Откуда берутся такие суммы, когда речь идёт о компенсации негативных последствий оказания медицинской помощи в государственном учреждении? Чем они обоснованы?

А.И.: Самые большие требования касаются компенсации морального вреда — согласно ст. 12 Гражданского кодекса РФ, это один из способов защиты гражданских прав 9. Определение морального вреда дано в ст. 151: это физические или нравственные страдания, причинённые либо действиями, нарушающими личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, либо в других случаях, прямо предусмотренных законом.

К нематериальным благам относят, например, жизнь и здоровье, достоинство и свободу, личную неприкосновенность и семейную тайну и т.д. К неимущественным правам, например, право на медицинскую помощь и облегчение боли, на выбор медицинской организации и врача, на защиту сведений, составляющих врачебную тайну, и т.п. В качестве примеров «других случаев, предусмотренных законом», можно привести ненадлежащее информирование об услуге или нарушение сроков её оказания. Об этом написано в законе «О защите прав потребителей»10 — он распространяется на отношения, связанные с оказанием не только платных медицинских услуг, но и медицинской помощи по программе ОМС¹¹.

Что же касается суммы заявляемых требований, то истец вообще не обязан её как-то обосновывать. Это его субъективная оценка приемлемого размера компенсации морального вреда, и суд вправе с ней как согласиться, так и не согласиться. Например, в 2020 году мать погибшего новорождённого требовала взыскать с медорганизации 2 млн руб., а районный суд снизил эту сумму вдвое — до 900 тыс. руб.12 А в 2022 году Петропавловск-Камчатский городской суд принял решение о выплате родственникам погибшей пациентки рекордных 50 млн руб.¹³

Предъявляя иск к медорганизации, граждане не обязаны обосновывать сумму компенсации морального вреда — это их субъективная оценка, с которой суд может как согласиться, так и не согласиться.

Законодательство РФ регулирует только условия, при которых возникает обязанность возместить вред. Для этого необходим состав правонарушения, который включает в себя, как правило, наступление вреда, противоправность поведения его причинителя, причинную связь между этим поведением и наступлением вреда, а также вину14. В случаях, когда установлено, что причинён вред жизни и здоровью пациента, моральный вред презюмируется — отдельно размер компенсации¹⁵. А если вред возник вследствие обстоятельств непреодолимой силы (например, в связи с индивидуальными особенностями организма) или из-за нарушения потребителем правил пользования результатами услуги (например, при невыполнении врачебных рекомендаций), то исполнитель освобождается от ответственности согласно ст. 1098 ГК РФ.

В последние годы многие иски подают не сами пациенты, а их родственники, даже в тех случаях, когда летального исхода не было. Насколько это правильно? Таких потерпевших может быть много, и если суд примет решение удовлетворить требования каждого из них, получится, что клиника будет наказана несколько раз за одно и то же...

А.И.: Больше 25 лет, решая вопросы о компенсации морального вреда, суды ориентируются на разъяснения пленума Верховного суда РФ, которые были даны ещё в 1994 году 16 (новое постановление пленума №33 было принято совсем недавно, 15 ноября 2022 года¹⁷). Позиция, что моральный вред может заключаться в переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной или врачебной тайны и т.д., считается общепринятой. А ст. 46 Конституции РФ гарантирует судебную защиту прав каждого человека¹⁸.

В 2022 году было вынесено определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда РФ 19, согласно которому требование о компенсации морального вреда могут заявить не только супруги и близкие родственники (родители, дети, дедушки и бабушки, братья и сёстры), но и другие члены семьи (например, фактически осуществляющие воспитание несовершеннолетнего²⁰). Они лично могут испытывать нравственные и физические страдания при причинении вреда жизни и здоровью гражданина, а также при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи или при нарушении прав в сфере охраны здоровья.

Как известно, Федеральный закон №323-ФЗ 21 определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик, отражающих своевременность её оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степень достижения запланированного результата (правда, не разъясняя, кто и как его планирует). Критерии оценки её качества формируются на основе порядков и клинических рекомендаций, кроме того, они должны быть утверждены федеральным органом исполнительной власти. Этим условиям отвечает приказ Минздрава РФ №203н²², однако он, во-первых, касается далеко не всех нозологий, а во-вторых, не даёт исчерпывающих ответов на вопросы о своевременности и выборе метода лечения в конкретной ситуации. Одновременно ст. 79 Федерального закона требует не только обеспечить оказание помощи на основе клинических рекомендаций, но и вести медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами РФ.

Фактически любое несоответствие требованиям к организации и оказанию медицинской помощи, установленным в нормативных правовых актах — включая соблюдение врачебной тайны, предоставление информации, ведение медицинской документации и т.д., — может быть истолковано как способное причинить моральный вред и демонстрирующее противоправное поведение медработников. Как правило, вопрос о наличии таких нарушений ставится перед судебно-медицинскими экспертами.

Вы упоминали о причинно-следственной связи, но сложно представить, что какие-либо действия врачей, не ставшие причиной ухудшения здоровья пациента, «автоматически» приводят к его страданиям...

А.И.: В 2021 году Верховный суд РФ 23 разъяснял, что «закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь». Например, если причиной смерти пациентки стало онкологическое заболевание, возникновение которого не зависело от медработников, но они затягивали обследование и это привело к запоздалому началу лечения, то судебно-медицинские эксперты могут сделать вывод о косвенной причинно-следственной связи, а суд — принять решение о компенсации морального вреда.

Кстати, если вред жизни и здоровью причинён источником повышенной опасности, то моральный вред подлежит компенсации даже в отсутствие вины. К таким источникам относят не только технические устройства, но и любую деятельность, которая создаёт повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней24. Однако пленум Верховного суда РФ №33 указал, что доказанное отсутствие вины и правомерные действия медработников могут быть основанием для освобождения от ответственности за ненадлежащую медицинскую помощь.

Как суд принимает решение о сумме компенсации? Вообще, существуют ли общепринятые подходы, позволяющие оценить степень нравственных страданий?

А.И.: В соответствии со ст. 151 ГК РФ суд определяет размер денежной компенсации морального вреда с учётом степени вины нарушителя, иных обстоятельств, заслуживающих внимания, а также степени физических и нравственных страданий гражданина, связанных с его индивидуальными особенностями. Закон «О защите прав потребителей» содержит только одно уточнение: размеры компенсации морального и имущественного вреда никак не связаны. Учитывая отсутствие строгих критериев, позволяющих точно оценить степень страданий потерпевшего, основой для принятия решения остаётся внутреннее убеждение суда.

Чёткие критерии, позволяющие точно оценить степень страданий потерпевшего, отсутствуют, поэтому основой для принятия решения о размере компенсации остаётся внутреннее убеждение суда.

В 2013 году пленум Верховного суда РФ рекомендовал ориентироваться на размеры компенсации, присуждаемой Европейским судом по правам человека за аналогичные нарушения 25. При этом в развитых странах применяют разные подходы для расчёта: в Великобритании, Франции и Италии используют специальные таблицы, в Германии учитывают предыдущие решения судов. Однако в марте 2022 года МИД России заявил о запуске процедуры выхода из Совета Европы²⁶.

В России попытки систематизировать расчёт сумм таких компенсаций были предприняты в 1994 году проф. А.М. Эрделевским; в усовершенствованном виде его методика была изложена в монографии, изданной в 2007 году 27. В 2020 году Методические рекомендации по определению размера компенсации морального вреда при посягательствах на жизнь, здоровье и физическую неприкосновенность человека были предложены Ассоциацией юристов России²⁸.

В частности, авторы выделили четыре типа компенсаций и предложили так называемые «базовые уровни» для каждого из них. В частности, за временный дефицит здоровья (боль, страдания, нарушение привычного образа жизни и снижение её качества в период лечения) — 5 тыс. руб. в день; за постоянный дефицит здоровья (окончательный дефицит здоровья и связанные с ним боль, страдания, нарушение привычного образа жизни и снижение качества жизни) — 4,5 млн руб.; за страдания в результате посягательств на физическую неприкосновенность, не сопряжённые с возникновением дефицита здоровья, — 1 млн руб.; за страдания, связанные с потерей близкого человека, — 2 млн руб.

В конкретных ситуациях они рекомендовали дополнительно использовать пять поправочных коэффициентов: индивидуальной степени страданий (от 0 до 5); формы вины (0,5 — отсутствие вины, 1 — неосторожность, 1,5 — грубая неосторожность, 2 — умысел); индивидуальных особенностей ответчика и иных связанных с ним юридически значимых обстоятельств (от 0,5 до 2); степени вины потерпевшего (от 0 до 1); иных фактических обстоятельств, не связанных с формой и степенью вины, а также индивидуальных особенностей причинителя вреда и потерпевшего (от 0 до 2). В приведённых авторами примерах суммы получаются весьма внушительные...

В заключение отмечу, что Верховный суд РФ неоднократно указывал, что решения судов о снижении сумм компенсации морального вреда, заявляемых истцами, должны быть обоснованными, отвечать принципам разумности и справедливости, зависеть от характера физических и нравственных страданий, перенесённых потерпевшим. Безусловно, это оценочные категории, но Конституционный суд РФ обращал внимание, что судья принимает решение в пределах предоставленной ему законом свободы усмотрения, и это не может рассматриваться как нарушение чьих-либо конституционных прав и свобод 29.