Новости

Коррекция аккредитации

Новый календарный год принёс и новые нормативные акты. 1 января вступил в силу приказ Минздрава РФ №709н от 28 октября 2022 года «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов», который будет действовать до конца 2028 года 1. Общие принципы контроля медицинских знаний неизменны, но есть и поправки.

Сохранены три уровня аккредитации.

Первичная — для выпускников высших учебных заведений.

Первичная специализированная — для прошедших обучение в ординатуре или на курсах профессиональной переподготовки.

Периодическая.

Первые два уровня включают тестирование, оценку практических навыков и/или решение ситуационных задач. Общее количество тестовых вопросов составляет от 60 до 300. Подача заявления на прохождение первичной и первичной специализированной аккредитации теперь происходит через «Госуслуги» или с использованием федерального регистра — дистанционная запись на экзамен удобна и организаторам, и аккредитуемым. Впрочем, доступна и опция бумажного носителя.

Общее количество учебных часов равно 144 ч: минимум 72 ч должны быть набраны в рамках программ повышения квалификации, вторая половина часов — за счёт мероприятий НМО или традиционным путём.

Выпускники иностранных медучилищ и вузов — медики и фармацевты — для работы в России обязаны пройти первичную аккредитацию. Постдипломное образование за рубежом оценивают в рамках первичной специализированной аккредитации.

Обновления коснулись периодической аккредитации, которую проходят практикующие врачи 1 раз в 5 лет. Для аттестации специалисты предоставляют документы по списку, в том числе портфолио за период профессиональной деятельности со дня получения последнего сертификата или прохождения аккредитации. Кроме того, необходимы данные о пройдённом обучении. Общее количество учебных часов по-прежнему равно 144 ч.

Минимум 72 ч должны быть непременно набраны в рамках программ повышения квалификации (ПК). Вторая половина часов может быть накоплена как за счёт мероприятий непрерывного медицинского образования (НМО; 1 балл НМО соответствует 1 ч), так и традиционным путём. Малозаметное обновление: ранее минимальное количество часов освоения программ ПК составляло 74 ч 2.

Итак, у врачей есть три варианта периодической аккредитации.

Один курс ПК.

Несколько разных циклов ПК.

До 72 ч образовательных мероприятий с накоплением баллов НМО (вебинары, конференции и др.) и минимум 72 ч ПК.

В документе разъяснены детали оформления портфолио для отдельных групп специалистов — научных сотрудников и преподавателей кафедр, руководителей медицинских организаций, врачей с квалификационной категорией и находящихся в отпуске по беременности, родам и уходу за ребёнком. Рассмотрена ситуация, когда комиссия не может быть сформирована — Федеральный аккредитационный центр допускает передачу документов аттестуемых в профессиональные некоммерческие организации.

Обсуждаемой и многими ожидаемой отмены баллов НМО не произошло. Действительно, накопление зачётных единиц затруднительно для многих клиницистов, и портал непрерывного образования далёк от совершенства. Внесение данных о пройдённом обучении на сайт — задача для продвинутого пользователя, особенно если медик обладает несколькими специальностями.

Тем не менее небольшой сдвиг в сторону увеличения доли баллов НМО при комбинированном варианте периодической аккредитации — сигнал высокой востребованности этих мероприятий врачами всех специальностей. В системе НМО врач имеет возможность самостоятельно формировать образовательную траекторию, выбирая реально информативные и полезные в работе курсы. Это особенно важно для акушерства и гинекологии — наша многогранная специальность требует персонифицированного подхода, как и её пациентки!

Забыть Сидней?

В ноябре 2022 года эксперты Американской коллегии ревматологов (American college of rheumatology, ACR) и Европейского альянса ревматологических ассоциаций (European alliance of associations for rheumatology, EULAR) предложили новый подход к диагностике антифосфолипидного синдрома (АФС)3. Сегодня в международной практике чаще всего используют Сиднейские критерии (2006), отражённые в российских клинических рекомендациях «Привычный выкидыш» (2021)⁴ и методических рекомендациях Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) «Неразвивающаяся беременность в анамнезе: реабилитация и подготовка к следующей гестации» (2021)⁵.

Разработчики обновления стремились усовершенствовать стратификацию рисков — изменения затронули и клинические, и лабораторные критерии. Новый подход к диагностике АФС включает два этапа. На первом из них фиксируют один клинический симптом и один положительный лабораторный тест за последние 3 года. За этим следует второй этап — дообследование и оценка результатов. Диагноз АФС будет установлен при наличии минимум 3 «клинических» и 3 «лабораторных» баллов. Например, наличие в анамнезе венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациенток с высоким риском таковых соответствует 1 баллу, в то время как при низком риске ВТЭО — 3 баллам.

Новый подход к диагностике АФС включает два этапа. На первом фиксируют один клинический симптом и один положительный лабораторный тест за 3 года, на втором — дообследование и оценка результатов.

Предложенные экспертами ACR и EULAR клинические критерии включают учёт микроваскулярных поражений, в том числе нефропатии, приобретённых клапанных пороков сердца тромбоцитопении. При оценке лабораторных критериев баллы соотносят с уровнями титров и изотипами антифосфолипидных антител.

Таким образом, предложенные диагностические критерии АФС включают в себя гораздо более широкий спектр признаков, обеспечивающий высокую специфичность. В то же время многим использованным параметрам свойственна более низкая чувствительность в сравнении с Сиднейскими критериями. Достоинства и недостатки нового подхода к диагностике АФС покажет клиническая практика.

Одним уколом?

В декабре 2022 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила обновлённые рекомендации по вакцинации от вируса папилломы человека (ВПЧ)6. Этот документ содержит принципиальные изменения по сравнению с протоколом 2017 года⁷.

Официально указано, что однократная вакцинация против ВПЧ сопоставима по эффективности и иммуногенности с двукратной. Обновление схемы иммунизации против ВПЧ обусловлено результатами масштабной научной работы. Например, 2250 сексуально активных женщин в возрасте 15–20 лет отобрали либо для иммунопрофилактики двухвалентной или девятивалентной вакциной, либо в контрольную группу. При оценке через 18 мес эффективность однократного введения препарата составила 97,5% для обеих вакцин 8. По данным другого исследования 930 девочек 9–14 лет получили одну, две или три дозы двухвалентной или девятивалентной вакцины. Спустя 24 мес 98% однократно привитых участниц были серопозитивными по отношению к ВПЧ⁹.

Итак, оценка иммуногенности показала, что эффект однократного введения аналогичен с таковым при многократном. Сокращение количества вакцинаций должно повысить доступность вакцины и снизить экономические затраты. Поэтому предлагаемый экспертами ВОЗ подход к вакцинации против ВПЧ теперь включает и «одиночную» схему.

Девочки в возрасте 9–14 лет: однократно или двукратно с интервалом 6 мес и более.

Девушки в возрасте 15–20 лет: однократно или двукратно с интервалом 6 мес и более.

Женщины с 21 года: двукратно с интервалом 6 мес и более.

Целевая группа для вакцинации, безусловно, девочки 9 – 14 лет до начала половой жизни. Вакцинация мальчиков рекомендована при достаточном обеспечении препаратами приоритетной категории. Эксперты подчёркивают, что схема с однократной вакцинацией против ВПЧ пока принадлежит к категории off-label-вмешательств.

Эксперты подчёркивают, что схема с однократной вакцинацией против ВПЧ пока принадлежит к категории off-label-вмешательств. Целевая группа для вакцинации — девочки 9–14 лет до начала половой жизни.

Первичная профилактика рака шейки матки с помощью вакцинации против ВПЧ — залог снижения заболеваемости и онкосмертности женщин. Ранее SP уже писал о предполагаемом включении этого метода в Национальный календарь профилактических прививок 10. На начало 2023 года эти вакцины входят в ряд региональных календарей вакцинации. В частности, по ОМС прививают девочек в Москве (в 12–13 лет)¹¹ и в Московской области (в 12–17 лет)¹².

Внесение изменений в Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» в части вакцинации против ВПЧ запланировано на 2024 год, а в 2023 году будет проведена техническая и материальная подготовка 13. Российская четырёхвалентная вакцина сейчас проходит клинические исследования III фазы¹⁴. Возможно, обновлённые рекомендации ВОЗ будут учтены, и национальный календарь РФ включит вариант однократной вакцинации.

Акушерские преимущества голливудской улыбки

Использование хлоргексидина ассоциировано с улучшением исходов беременности. К такому выводу пришли авторы метаанализа, включившего 12 исследований (n=5735). Однако способ применения раствора, изучаемый в этой работе, был не совсем типичным для акушерско-гинекологической периодики. Оказалось, что полоскание полости рта этим антисептиком вкупе с удалением твёрдых зубных отложений и механической обработкой (полировкой) поверхностей зубов у женщин с пародонтитом снижает вероятность преждевременных родов.

Полоскание полости рта раствором хлоргексидина вкупе с удалением твёрдых отложений и механической обработкой поверхностей корней зубов у женщин с пародонтитом снижает риск преждевременных родов.

Необходимо отметить, что пародонтит чрезвычайно широко распространён, причём беременных относят к одной из наиболее уязвимых групп населения в отношении поражений дёсен в связи с изменениями метаболизма и концентраций половых гормонов. При отсутствии лечения он приводит к разрушению соединительной ткани, резорбции кости и образованию пародонтальных карманов, что иногда выступает причиной патологической подвижности и даже потери зубов. Заподозрить заболевание можно по таким симптомам, как покраснение, отёчность и кровоточивость дёсен. Для того чтобы снизить вероятность присоединения инфекционных осложнений, необходимы избавление от зубного камня и полировка поверхностей корней.

Использование ополаскивателя для полости рта с хлоргексидином вместе с профессиональной чисткой зубов при заболеваниях пародонта существенно сокращает формирование зубного налёта, снижает выраженность поражения дёсен, включая кровоточивость. Кроме того, этот комплекс несложных и доступных мероприятий снижает количество Fusobacterium nucleatum (палочек Плаута). Этот вид грамотрицательных анаэробных неспорообразующих веретенообразных бактерий преобладает в зубном налёте. Именно палочки Плаута считают главными виновниками инфекционных осложнений пародонтита и неблагоприятных исходов беременности.

Схожий эффект с хлоргексидином имеет цетилпиридиния хлорид. Его добавляют в некоторые зубные пасты, леденцы, спреи, «освежающие» дыхание, ополаскиватели для полости рта. Он обладает противомикробной активностью в отношении грамположительных и в меньшей степени грамотрицательных бактерий, эффективен против некоторых грибов и вирусов. По некоторым данным, это вещество может даже быть использовано в качестве профилактики SARS-CoV-2, особенно в тех странах, где не были достигнуты целевые показатели охвата населения вакцинацией 15.

И хлоргексидин, и цетилпиридиния хлорид в составе жидкостей для полоскания полости рта способны разрушать биоплёнки, а также препятствовать их формированию у здоровых людей. О том, какие сложности создаёт тесное сосуществование микроорганизмов, акушеры-гинекологи знают не понаслышке. Именно биоплёнки повышают выживаемость бактерий, позволяют им ускользать от воздействия многих противомикробных препаратов. Эти уловки обусловливают недостаточную эффективность терапии при патологических влагалищных выделениях, длительное сохранение симптомов дисбиотических нарушений влагалища и частые рецидивы бактериального вагиноза.

Учёные установили, что ополаскивание рта жидкостью с хлоргексидином, удаление зубного камня и полировка снижает вероятность преждевременных родов (ОР 0,56; 95% ДИ 0,34–0,93) и рождения детей с низкой массой тела (ОР 0,47; 95% ДИ 0,32–0,68) у женщин с пародонтитом. В то же время исключительно механическое воздействие на твёрдые зубные отложения без использования противомикробного раствора существенно не влияет на исходы гестации (для преждевременных родов ОР 1,03; 95% ДИ 0,82–1,29; для низкой массы тела при рождении ОР 0,82; 95% ДИ 0,62–1,08).

Поскольку полость рта может выступать источником хронической инфекции, целесообразно регулярно посещать стоматолога, особенно во время планирования беременности 16. Некоторые манипуляции, в частности подразумевающие использование анестезии, лучше выполнять до гестации, чтобы снизить риск неблагоприятного влияния на плод. Кроме того, зубной врач — один из основных смежных специалистов, которых обязана посетить будущая мать после постановки на учёт в женской консультации¹⁷. Данные описываемого выше метаанализа подтверждают, что наблюдение за состоянием зубов и полости рта в целом — не просто формальность, а важнейший вклад в здоровье пациентки и её ребёнка.