Помеченные плацентой

Автор: Григорий Александрович Сомсиков, детский хирург, зав. отделением хирургии для детей с сосудистыми заболеваниями ДГКБ св. Владимира (Москва)

Копирайтинг: Сергей Лёгкий

Что собой представляет инфантильная гемангиома (ИГ) и какие факторы запускают её рост? Патогенез этого состояния, несмотря на десятилетия интенсивных исследований, всё ещё до конца не выяснен. Одна из наиболее правдоподобных теорийсостоит в том, что ангиобласты — предшественники сосудистого эндотелия, имеющие плацентарное происхождение, — по тем или иным причинам мигрируют в организм плода, где в благоприятных участках начинают пролиферировать с образованием сосудов нетипичной локализации.

Эту гипотезу убедительно подтверждает наличие сразу нескольких общих молекулярных маркёров у ангиобластов плаценты и клеток васкулярной опухоли. Также в пользу предположения говорит большая частота ИГ после биопсии хориона и других инвазивных вмешательств с нарушением целостности плодных оболочек в случаях предлежания или инфарктов плаценты на фоне преэклампсии 1.

Гемангиомы — сосудистые опухоли, закладывающиеся ещё во внутриутробном периоде, однако не все они одинаковы по патогенезу и прогнозу, поэтому различают врождённый и инфантильный подтипы. Первые есть на теле уже при рождении, в них нет плацентарных биомаркёров, они не меняются в локализации, но могут расти в объёме, не всегда требуют оперативного удаления. Для второго типа характерен уникальный жизненный цикл: образования отсутствуют или очень малы при рождении, привлекают внимание к концу первого месяца жизни, быстро увеличиваются в течение 6 мес, а затем многие из них подвергаются инволюции. В возрасте 7–12 мес обычно регистрируют стабилизацию роста, после чего образования начинают уменьшаться в размерах. Скорость регресса различается у разных людей и даже у одного и того же пациента, имеющего больше одной сосудистой аномалии. ИГ регистрируют у 5% младенцев (4–10 на 100 новорождённых), что делает их наиболее распространённой доброкачественной опухолью раннего детского возраста 2.

ИГ чаще развиваются у девочек, близнецов и недоношенных младенцев. Диагноз также связывают с поздним материнством, аномалиями плаценты и низкой массой тела при рождении (именно этот фактор риска считают самым «сильным»). Роль генетических факторов изучена лишь частично, наследственная предрасположенность спорна, хотя есть наблюдения, указывающие на рост встречаемости в некоторых семейных кластерах 3.

Примерно 60% ИГ формируется на голове и шее. Многие из опухолей невелики, безобидны (т.е. не влияют на витальные функции) и не требуют лечения. Однако в ряде случаев из-за размера или местоположения они могут нести угрозу здоровью или жизни, если нарушают сосание, дыхание, часто травмируются и сопровождаются выраженной кровоточивостью 4. Также для этих сосудистых образований весьма типичны изъязвления, некоторые при инволюции оставляют стойкие рубцы.

Около 60% инфантильных гемангиом расположены на голове и шее. Образования, локализующиеся на подбородке и передней части шеи, нередко носят сочетанный характер, т.е. требуют углублённого обследования.

Искать неочевидное

Только 50% ИГ исчезают бесследно. Крупные очаговые поражения губ, носа, век, лба, щёк и волосистой части головы могут не регрессировать полностью либо оставляют после себя рубцовые деформации, но главное даже не в этом — наружные проявления нередко сочетаются с внутренними. Особенно это характерно для множественных и сегментарных ИГ и тех, что расположены в области подбородка и передней части шеи, — их сопровождают гемангиомы, локализованные в дыхательных путях и печени, способные нарушить функции этих органов 5.

Одно из наиболее известных состояний с мультифокальным поражением — синдром PHACE. Эта аббревиатура описывает локализацию типичных изменений: мальформации сосудов задней ямки головного мозга, гипоплазию или агенезию мозжечка, кожные гемангиомы, аномалии кровеносных сосудов шеи или головы, дисгенезии сердца или крупных сосудов, такие как открытое овальное отверстие, двойная дуга аорты, аневризмы аорты и др.; заболевания глаз. Дети с таким сочетанием пороков, как правило, не имеют выраженных неврологических симптомов 6. Крупные или расположенные на голове и шее ИГ должны стать поводом для дополнительного инструментального обследования, в ходе которого можно обнаружить отклонения в структуре лор-органов и желёз внутренней секреции, расщелины грудины и грыжи в супраумбиликальной области⁷. В ходе углублённой диагностики проводят МРТ-ангиографию, КТ головного мозга, ЭхоКГ и комплексное УЗИ брюшной полости, организуют консультацию у офтальмолога.

Варианты терапии

Долгое время основным подходом к ведению пациентов с ИГ была стратегия «жди и наблюдай». Этот принцип крайне неудовлетворителен, когда гемангиома растёт до больших размеров, формирует функциональные и психологические последствия для детей. Родители обычно ожидают (и настойчиво просят у врача) наиболее раннего вмешательства, надеясь тем самым предотвратить возможные осложнения.

Препаратом, сформировавшим первую линию терапии ИГ после отказа от строго выжидательной стратегии, оказался преднизолон (а до него на эту роль претендовали α-интерферон и даже винкристин 8). Надолго удержать пальму первенства ему не удалось — механизм действия при ИГ окончательно не выяснен, лечебный эффект весьма вариабелен, а терапия сопровождается побочными действиями. В 2008 году Кристин Лео-Лабрез с соавт. (Christine Léauté-Labrèze etal.) случайно обнаружили способность β-адреноблокатора пропранолола ингибировать пролиферацию ИГ⁹, однако детали механизма его действия пока продолжают изучать¹⁰. Этот препарат стал средством выбора при терапии ИГ, но и он не может похвастаться полной безопасностью при длительном назначении пациенту раннего возраста. Именно поэтому в настоящее время исследователи доводят до совершенства режимы дозирования и предлагают комбинированные схемы при сложных, обширных и «агрессивных» формах гемангиом, в том числе — сочетание β-адреноблокаторов и глюкокортикоидных препаратов для уменьшения побочных реакций, свойственных обеим группам лекарственных средств¹¹.

Терапия пропранололом или атенололом (и другими β-адреноблокаторами) обеспечивает высокие шансы на полное излечение, особенно если препарат назначен рано — с учётом прогноза пролиферации и оценки рисков, обусловленных локализацией. В крупном исследовании, опубликованном в 2017 году (n=578), 96,9% участников продемонстрировали хорошую эффективность перорального лечения ИГ β-адреноблокатором. Показательно, что наибольшего успеха удаётся достичь у самых маленьких: полностью выздоравливают 98,1% пациентов, начавших лечение до 2 мес жизни, 93,3% — 2–8-месячных и 73,7% детей старше 8 мес (p<0,05)12.

В среднем курс лечения ИГ β-адреноблокатором составляет 6–11 мес. Как правило, пациентам достаточно 0,5–3 мг/кг в сутки, дозу делят на два-три приёма. Назначение дважды в день может повысить комплаентность и снизить риск падения АД и ночной гипогликемии 11. Во время фазы инволюции дозировку следует плавно уменьшать, стремясь к минимизации побочных эффектов. Для пациентов с телеангиэктазиями и хроматозом после лечения β-адреноблокатором для полной инволюции изменённых сосудов показан курс лечения импульсным лазером¹².

В ходе крупного метаанализа, завершившегося в 2016 году, проведена оценка большинства доступных в тот момент публикаций на предмет эффективности (42 уникальных исследования) и безопасности (144 работы) разных подходов к лечению ИГ. Приём β-адреноблокатора внутрь обеспечил наилучший результат в виде уменьшения опухоли (95%; 95% ДИ 88–99%) в сравнении с терапией глюкокортикоидами peros (43%; 95% ДИ 21–66%) и отсутствием вмешательства (6%; 95% ДИ 1–11%). Что касается возможных нежелательных явлений, то на фоне применения гормонов у детей регистрировали кушингоидные реакции, повышенную возбудимость, изменение настроения и задержку роста. Для воздействия β-адреноблокатора характерны гипотония, гипогликемия, брадикардия, нарушение сна, холодные конечности. Среди осложнений лазерного лечения была зафиксирована лишь гипопигментация в зоне вмешательства 5.

Впечатляющий успех лечения ИГ β-адреноблокаторами не должен препятствовать обсуждению целесообразности хирургической коррекции у младенцев с отдельными очаговыми ИГ. Этот подход даёт хороший эстетический эффект и минимизирует психологическую травму впоследствии. Показания к тому или иному способу лечения ИГ, а также необходимые сопутствующие вмешательства (например, премедикация и наркоз) должны быть учтены лечащим врачом и обсуждены с родителями или другими законными представителями пациента.

Ключевой компонент успешного ведения детей с ИГ — как можно более раннее привлечение специалиста, имеющего достаточный опыт в медикаментозном и лазерном лечении подобных образований. Врачи отделения №18 для детей с сосудистыми заболеваниями на базе ДГКБ св. Владимира открыты к сотрудничеству и оказывают помощь в рамках ОМС, в том числе пациентам с различными видами гемангиом. Записаться на приём можно по телефону +7 (499) 748 0483 или по адресу электронной почты plan18@dgkb-sv.ru. Дополнительная информация о возможностях консультационной помощи, в том числе в телемедицинском формате, размещена на сайте гемангиомаПРО.рф.

Инфантильная гемангиома с агрессивным ростом. Клинический случай

Девочка С. родилась у матери 34 лет от второй беременности, протекавшей без осложнений, экстренных оперативных родов на 34-й неделе гестации по поводу отслойки нормально расположенной плаценты. Оценка по Апгар 7/8 баллов. Масса тела при рождении 2500 г, рост 50 см, окружность головы 35 см, окружность груди 34 см.

При первичном осмотре ребёнка неонатологом в родильном зале особенностей не выявлено, за исключением неяркого пятна красноватого цвета на переносице и в правой подглазничной области (рис. 1). Ранний неонатальный период протекал гладко, девочка вместе с матерью выписана домой на 4-е сутки под наблюдение педиатра по месту жительства.

Рис. 1. Внешний вид пациентки при рождении. Красноватое, глянцевого вида пятно с нечёткими контурами на переносице и правой подглазничной области.

С трёхнедельного возраста образование на лице ребёнка начало стремительно увеличиваться (рис. 2). Через короткое время после перехода в стадию активного роста на поверхности опухоли появилось изъязвление, а во время кормления гемангиома начинала кровоточить. После обращений в несколько клиник Рязани и Московской области ребёнок был направлен в отделение лечения гемангиом ДГКБ св. Владимира (Москва).

Рис. 2. Внешний вид пациентки в возрасте 1 мес. Контуры ИГ распространились на правую скуловую и височную области, образование увеличилось в объёме и приподнято над поверхностью кожи.

В возрасте 2 мес девочка поступила в отделение с жалобами на выраженное беспокойство и «агрессивный» рост гемангиомы в области переносицы, верхней губы и спинки носа с изъязвлением (рис. 3). Стремительное увеличение объёмного образования в размерах значимо нарушало сосание и препятствовало адекватному вскармливанию ребёнка.

Рис. 3. Внешний вид пациентки в возрасте 2 мес при поступлении в ДГКБ св. Владимира. Интенсивно растущая опухоль деформирует лицо, изъязвлена, во время кормления гиперваскулированная ткань кровоточит.

В условиях стационара проведено обследование для уточнения локализации поражений и определения возможных противопоказаний к терапии — выполнены УЗИ мягких тканей, нейросонография, ЭхоКГ, ЭКГ и суточное мониторирование функций сердца по Холтеру, анализ крови на содержание глюкозы, осмотр оториноларингологом. Организована консультация с кардиологом, решением междисциплинарного консилиума назначен курс терапии β-адреноблокатором peros.

В течение первого месяца лечения произошло значительное улучшение в виде снижения тургора тканей над гемангиомой, уменьшение объёма опухоли, её «осветление», снижение элевации и заживление изъязвлений (рис. 4). Медикаментозная терапия продолжена.

Рис. 4. Внешний вид пациентки в возрасте 3 мес, через 4 нед терапии атенололом per os. Промежуточный этап медикаментозной терапии.

На втором месяце от начала системного лечения к схеме терапии были добавлены сеансы лазерной коррекции на платформе Vbeam Candela, обеспечившие хорошую динамику регресса опухоли (рис. 5).

Рис. 5. Внешний вид пациентки в возрасте 4 мес, после завершения первого этапа лазерного лечения.

В течение последующих 1,5 года было организовано и проведено ещё семь этапов лазерного воздействия с интервалом 2–2,5 мес. Пациентке было рекомендовано воздерживаться от продолжительных водных процедур в течение 3 дней, пребывания под прямыми солнечными лучами — в течение 10 дней после каждой из процедур. К настоящему времени лечение завершено, ребёнок здоров (рис. 6).