Содержание
Роковое влечение
Программированные роды в современной литературе отнюдь не пребывают в забвении. Обзоры, метаанализы и прочие исследования продолжают выходить, но выводы далеко не едины, а, напротив, контраверсионны: то они понижают частоту кесаревых сечений, то нет, в одной работе не влияют на перинатальный исход, в другой — увеличивают частоту госпитализаций новорождённых в отделения реанимации1, 2. Ожидать «перемирия» между сторонниками и скептиками этой процедуры в обозримом будущем не стоит (см. статью «Приговорённые к родам»*). Возможно, это происходит потому, что часть вопросов, связанных с программированными родами, остаётся в тени и мы обсуждаем лишь итоговый результат, не обращая внимания на то, какой ценой он достигнут. Мы решили попробовать осветить скрытые моменты программированных родов. Что же мы увидели?
В теории программированные роды, как и любую другую медицинскую процедуру, необходимо выполнять по показаниям. Практика же добавляет свои нюансы, и у программированных родов всегда были дополнительные «полезные» свойства, о которых не принято говорить вслух. И связаны они с самым распространённым вариантом запуска «программы» — амниотомией.
Секретные свойства
Польза от вскрытия плодного пузыря заключается в необратимости этого действия, после которого движение возможно лишь в одном направлении. Это означает, что перевод женщины на программированные роды позволяет достичь двух целей разом — освободить койку в отделении патологии беременности и гарантированно добавить ещё одни роды в статистику учреждения.
Перевод пациентки на программированные роды позволяет достичь двух целей разом — освободить койку в отделении патологии беременности и добавить ещё одни роды в статистику учреждения.
До недавнего времени основным побудительным мотивом была разгрузка коек, которые всегда были в дефиците. Однако сейчас, когда страна вступила в цикл очередного демографического провала, все учреждения стали заинтересованы в количестве родов, и этот фактор всё чаще становится доминирующим, но опять же «по умолчанию». По сути, программированные роды без медицинских показаний — акушерская агрессия в чистом виде. Кстати, как в первом, так и во втором издании бестселлера с одноимённым названием немало страниц посвящено необоснованным амниотомиям, преследующим самые различные цели (роды по дежурству, оборот койки отделения патологии беременности, закрытие на мойку и др.), и последствиям этого деяния3, 4.
Записать в медицинской документации «роды показаны в связи с уходом врача в отпуск» нельзя, именно поэтому приходится подбирать иную причину. И здесь подспорьем оказывается то, что показания к программированным родам изначально были немного размыты и продолжают оставаться таковыми, несмотря на появление в 2021 году клинических рекомендаций по индукции родов5. Этот документ обладает лишь теоретической способностью создания для программированных родов определённых рамок: несмотря на изложенный в них перечень показаний к индукции родов, при желании можно обойтись без него, воспользовавшись частью формулировки из определения программированных родов: «или в качестве профилактики осложнений беременности». Под эту схему можно подвести всё что угодно. До последнего времени излишнюю активность в этом вопросе также провоцировало почти полное отсутствие отчётности, связанной с программированными родами.
Жёсткий контроль и учёт
В действующих клинических рекомендациях изложена классификация индукций родов в зависимости от паритета, срока и количества плодов5. Однако, для чего она приведена, понять сложно, поскольку в остальном тексте документа всё это вообще никак не обсуждают. В статистических показателях деятельности учреждения родовспоможения программированные или индуцированные роды до последнего времени вообще никак не упоминали, а из учитываемых осложнений лишь некоторые могли косвенно указывать на злоупотребление ими, например при высокой частоте аномалий родовой деятельности.
Немного изменилась ситуация с распространением классификации кесаревых сечений М. Робсона (М. Robson), по которой можно оценить частоту абдоминальных родоразрешений после индукции родов в группах 2а и 4а — у перво- и повторнородящих соответственно.
Безусловно, самым точным и информативным можно считать предложенный проф. И.Н. Костиным коэффициент индукции программированных родов — КИПР. Его рассчитывают по формуле: отношение процентной доли программированных родов, возведённой в квадрат, к доле кесаревых сечений после индукции. Для проведения вычислений необходимо знать частоту абдоминальных родоразрешений в подгруппах 2а и 4а по классификации М. Робсона и общее число родов в них. Полученный результат покажет эффективность выполняемых индукций, в которые войдут и программированные роды, с достаточно высокой точностью. К сожалению, этот показатель пока существует «на общественных началах», и его контроль — дело сугубо добровольное. К тому же даже при использовании такого метода оценки в тени останется многое из того, что происходило в этих программированных родах, особенно когда они развивались не по тому сценарию, который предполагали те, кто эти роды «программировал».
Метод исключения: кого выбрать?
А что, собственно, остаётся в тени программированных родов и чем же они отличаются от «не программированных»? Для ответа на этот вопрос необходимо их сравнить, но с какими именно родами? Для начала сузим фокус нашего исследования, исключив беременных с кесаревым сечением в анамнезе, многоплодием, преждевременными родами или не головным предлежанием плода. Удалим также всех абдоминально родоразрешённых до начала родовой деятельности, поскольку нас интересуют нюансы течения родов через естественные родовые пути.
Теперь в остатке всего четыре группы из классификации М. Робсона: 1, 2а, 3 и 4а. Сравнивать течение спонтанно начавшихся родов с программированными не совсем справедливо, поскольку очевидно, что результат у первых будет однозначно лучше. В связи с этим мы решили оставить для исследования лишь тех беременных, у которых сначала излились околоплодные воды и лишь затем начались спонтанные схватки. В этом случае стартовые позиции получаются почти равными и остаётся оценить дальнейшее течение родов.
Для снижения возможного влияния на них дополнительных факторов мы исключили из исследования те ситуации, когда родовая деятельность не наступала вовсе или же появилась после дородового излития вод лишь на фоне инфузии окситоцина, поскольку в этом случае роды становились индуцированными по классификации М. Робсона (2а или 4а) и, соответственно, начинали смешиваться с данными программированных родов.
Итак, получилось четыре группы для сравнения течения родов.
- Первая группа — начавшиеся после дородового излития околоплодных вод у первородящих (n=32).
- Вторая группа — программированные после амниотомии у первородящих (n=32).
- Третья группа — у повторнородящих после дородового излития вод (n=31).
- Четвёртая группа — программированные после амниотомии у повторнородящих (n=21).
Нас интересовала продолжительность родов, количество влагалищных исследований, каким путём завершились роды, оценка новорождённого по шкале Апгар, а также течение послеродового периода: длительность пребывания в послеродовом отделении, количество лейкоцитов в клиническом анализе крови и какие-либо отмеченные в медицинской документации отклонения в пуэрперии.
Сходства и различия
Теоретически программированные роды должны протекать лучше, поскольку в них присутствует отбор и допускают лишь беременных со зрелой шейкой матки, а спонтанное дородовое излитие околоплодных вод происходит случайно. Однако не будем забегать вперёд. Средняя продолжительность родов у первородящих ожидаемо оказалась больше, чем у повторнородящих, причём программированные роды не длились дольше, чем при спонтанном дородовом излитии вод: 10 ч 4 мин в первой группе, 10 ч 35 мин — во второй, 8 ч 47 мин и 8 ч 23 мин — в третьей и четвёртой соответственно.
Среднее количество влагалищных исследований было больше при программированных родах: 3,97 при первых родах (3–5) и 3,52 (2–6) — при повторных. В случае дородового излития вод этот показатель меньше: 3,34 (2–4) у первородящих и 2,26 (1–5) у повторнородящих. Разница обусловлена длительностью пребывания в роддоме — дородовое излитие вод у части беременных происходило вне лечебного учреждения, и поступали они уже в I периоде, иногда в активной фазе, а программированные роды запускали в родблоке, и пациентка находилась под медицинским контролем с самого начала.
Средняя длительность пребывания рожениц в родблоке составила 8 ч 45 мин для первородящих с дородовым излитием вод и 6 ч 31 мин у повторнородящих. При программированных родах этот период составил 11 ч 30 мин для первородящих и 9 ч 37 мин для повторнородящих. В среднем от амниотомии до начала регулярной родовой деятельности проходило около 1 ч.
Частота кесаревых сечений ожидаемо выше была у первородящих: 18,75% в первой группе, 21,86% — во второй, 3,2% — в третьей и неожиданно 9,5% — в четвёртой. Последний результат обусловлен достаточно небольшой выборкой, когда всего один случай кратно увеличивает итог. Аналогичную картину наблюдали в отношении частоты оперативных влагалищных родов: вакуум-экстракцией плода они закончились у 6,25% пациенток первой группы, 3% — второй, 3,2% — третьей и 4,7 — четвёртой.
Высшая средняя оценка по шкале Апгар была в группе повторнородящих со спонтанным дородовым излитием околоплодных вод — 8,4 балла, ниже у аналогичных первородящих — 8,3 балла, после программированных родов у повторнородящих — 8,2 балла и у первородящих — 8,28 балла. Оценок ниже 6 баллов в нашем исследовании не зафиксировано, различия по группам были, по сути, незначительные.
У всех родильниц на 2–3-е сутки исследовали общий анализ крови, в котором мы сравнили средний уровень лейкоцитов между группами. У первородящих с дородовым излитием околоплодных вод средняя величина была 9,75×109 (6–15×109), у повторнородящих — 8,45×109 (5–14×109). После программированных родов лейкоцитоз был несколько выше: 10,63×109 (7–17×109) у первородящих и 10,14×109 (6–21×109]) у повторнородящих.
Пребывание в стационаре после родов с дородовым излитием околоплодных вод было менее длительным: 3,2 сут после первых родов и 3 сут — после повторных. После программированных родов показатель был незначительно выше: 3,6 сут после первых родов, 3,3 сут — после повторных. Если рассчитать этот показатель лишь у родивших через естественные родовые пути, то различий будет ещё меньше: 2,96 и 3,03 сут у перво- и повторнородящих после дородового излития околоплодных вод и 3,12 и 3,05 после программированных родов у перво- и повторнородящих соответственно. Осложнений послеродового периода в группах не отмечено, за исключением гипертермии (повышения температуры тела более 38 °С), обусловленной во всех случаях «лактостазом».
Гипертермию встречали у 3,12% родильниц после дородового излития вод у первородящих и у 3,23% повторнородящих, однако после программированных родов она возникала чаще: у 9,38% первородящих и 9,52% повторнородящих. Гипертермия, обусловленная мифическим «лактостазом», — единственное, что отличало программированные роды на фоне остальных абсолютно идентичных показателей. Чем же её можно объяснить?
За кулисами
Попробовать понять причину этого феномена можно, если заглянуть за пределы медицинской документации. В связи с этим мы решили расширить исследование и проанализировать часть данных, опираясь не только на «официальные» источники, но и на альтернативные. Количество и длительность влагалищных исследований мы оценили по данным камер видеонаблюдения родильного отделения, а в тех учреждениях, где они отсутствовали, — по информации «скрытых» помощников из числа сотрудников отделений, которые фиксировали начало и конец всех выполняемых манипуляций. И какая же картина нам открылась?
Реальное количество влагалищных исследований оказалось выше, особенно при программированных родах: 4,38 (2–12) у первородящих после дородового излития околоплодных вод, 2,32 (1–5) — у повторнородящих, 5,75 (2–14) — у первородящих в программированных родах и 5,3 (2–15) — у повторнородящих. Ещё больше поражает суммарная длительность этих манипуляций в родах: 6,19 (2–24) мин у первородящих с дородовым излитием околоплодных вод, 3,12 (1–8) мин — у повторнородящих, 10,66 (2–37) мин — при программированных родах у первородящих и 12,8 (2–75) мин — у повторнородящих. Лишь у 24 пациенток (20,68%) в истории родов были точно отмечены все влагалищные исследования, а у 17 (14,65%) — в реальности их было меньше, чем записано.
Мы даже не смогли решить, как относиться к этому факту: с одной стороны, было нарушено ведение документации, с другой — одним вторжением в микробиоту роженицы стало меньше, что можно только приветствовать. Причём обнаружена определённая связь — такую ситуацию наблюдали лишь в нормально протекающих родах, на них присутствовал партнёр, и контроль состояния плода осуществляли в положенном объёме. Таким образом, вмешательства были минимальны и разницы между программированными и спонтанными родами не было.
Другое дело, когда роды шли по негативному сценарию и заканчивались оперативным путём — кесаревым сечением или вакуум-экстракцией плода. В этих случаях разница между историей родов и реальностью различалась в разы: при дородовом излитии вод у первородящих количество влагалищных исследований было в 1,9 раза больше (7,5 против 3,87 в документации), у повторнородящих — в 1,1 раза больше (5 против 4,5). Но самую удручающую картину наблюдали при программированных родах. Отклонение родов от ожидаемой «программы» в итоге приводило к бесконечным влагалищным исследованиям: у первородящих их было в 1,63 раза больше, у повторнородящих — в 2,13 раза, реальная средняя продолжительность влагалищных исследований у повторнородящих составила 50 мин (!). Стоит ли говорить, что пять из семи «лактостазов» с гипертермией произошли у этих родильниц?
Возможно, триггером для этих хаотичных осмотров был пресловутый «административный» фактор: дело явно шло к абдоминальному родоразрешению и, соответственно, к вопросам на утренней конференции об обоснованности этих программированных родов, приведших к кесареву сечению у повторнородящей роженицы, которую по неписаным акушерским законам ещё надо суметь довести до такого абсурда. А может, и нежелание портить показатели в классификации М. Робсона или КИПР. Получается, что отсутствие контроля провоцирует безнаказанность, а строгий контроль порождает излишнее влечение к достижению цели.
Не поймите превратно
После прочтения нашей статьи у читателя может возникнуть впечатление, что авторы — категорические противники программированных родов и отвергают как их способность управлять акушерским риском в сторону его снижения, так и в целом их право на существование. Вовсе нет, наша позиция одинаково далека от любого экстремизма — и от акушерской агрессии, и от полной пассивности.
Программированные роды — медицинское пособие, обладающее мощным воздействием на исход родов для матери и для ребёнка, причём влияние это может быть и позитивным, и негативным. Помня об этом, следует относиться к программированным родам ответственно, учитывая, что к каждому пособию есть показания, противопоказания и — главное! — условия для выполнения. Только так можно обеспечить их безопасность.
Программированные роды обладают мощным воздействием на исход родов как для матери, так и для ребёнка, причём влияние это может быть и позитивным, и негативным. Следует относиться к ним ответственно, учитывая показания, противопоказания и — главное! — условия для выполнения.
Показания (как и противопоказания) к выполнению программированных родов перечислены в клинических рекомендациях5, важно их соблюдать и не пробовать манипулировать ими в угоду каким-либо иным целям. Условие — зрелость шейки матки и отсутствие противопоказаний. Залог успеха — честная оценка акушерской ситуации.
Что же касается выбора программированных родов с целью снижения риска, то первое условие в этой схеме — правильное его определение, иначе невозможно понять, есть ли что снижать. Определить риск можно с помощью любой из балльных шкал или клинических рекомендаций, в которых иногда приведены факторы риска того или иного осложнения. Второе — понимание механизма, по которому должно происходить снижение риска путём выполнения программированных родов. И третье ключевое условие — переоценка риска в ходе самих родов. Самая точная формула — вычисление интранатального прироста.
Только при таком ответственном подходе программированные роды становятся тем, чем и должны быть, — мощным инструментом, позволяющим снижать акушерский и перинатальный риски. Если же вместо здравого и взвешенного подхода нами овладевают иные цели и задачи, то влечение становится роковым, а результат — часто трагичным.
Какой же вывод следует из этого анализа? Программированные роды — мероприятие, требующее очень ответственного к ним отношения, и выполнять их следует лишь по строгим медицинским показаниям, к которым не относят ни разгрузку коек отделения патологии беременности, ни увеличение количества родов в учреждении. Чем ответственнее будут отбирать будущих матерей для их выполнения, с обязательной оценкой зрелости шейки матки, тем меньше шансов на их течение «не по программе».
Если такое всё же произошло, не стоит гнаться за призрачной целью — завершить процесс через естественные родовые пути любой ценой. Это роковое влечение за показателями частоты кесаревых сечений и коэффициента эффективности программированных родов заслоняет главную цель родов — здоровую мать и здорового ребёнка. Вовремя остановиться — тоже часть нашего профессионального искусства. А уповать на то, что очередное влагалищное исследование даст вам ответ на вопрос, почему всё пошло не так, как хотелось, глупо. Тем более что в эпоху нарастающей антибиотикорезистентности это заблуждение с каждым годом становится всё опаснее. 
Литература и источники
-
Grobman W.A., Rice M.M., Reddy U.M. et al. Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women // N. Engl. J. Med. 2018. Vol. 379. №6. P. 513–523. [PMID: 30089070] ↩
-
Nethery E., Levy B., McLean K. et al. Effects of the ARRIVE (A Randomized Trial of Induction Versus Expectant Management) Trial on Elective Induction and Obstetric Outcomes in Term Nulliparous Patients // Obstet. Gynecol. 2023. Vol. 142. №2. Р. 242–250. [PMID: 37411030] ↩
-
Акушерская агрессия / В.Е. Радзинский. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2012. — 688 с., с илл. ↩
-
Акушерская агрессия, v. 2.0 / В.Е. Радзинский. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2017. — 872 с., с илл. ↩
-
Клинические рекомендации. Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение). 2021. — Ссылка. ↩ ↩ ↩
Добро пожаловать на мероприятие!