С гармонью в руках

Наверное, если сказать словосочетание «эндокринная гинекология», то в первую очередь всплывут «бесплодие», «комбинированные оральные контрацептивы», «менопаузальная гормонотерапия». Действительно, эти темы многогранны, а вопросов (и со стороны врачей, и со стороны пациенток) возникает множество. Однако ограничивать круг проблем только реализацией фертильности, контрацепцией и постменопаузой нельзя. До 80% всех гинекологических заболеваний гормонально детерминированы.

Мы регулярно на каждой научной конференции и в статьях рассказываем о том, насколько важно контрацептивное консультирование, как применение современных препаратов помогает планировать жизнь и выбирать наиболее подходящее время для рождения детей, как профилактика абортов в отдалённой перспективе благоприятно влияет на сохранение репродуктивного здоровья женщин. И это действительно так! Однако реализовать это возможно лишь в том случае, если оба участника «консультативного» процесса — и врач, и пациентка — принимают активное участие в работе.

Увы, надёжные методы контрацепции в нашей стране распространены недостаточно хорошо. Прежде всего из-за пробелов в знаниях, которые тянутся ещё из прошлого века. В Союзе, как нам всем хорошо известно, «секса не было», как не существовало и эффективных гормональных контрацептивных средств. Да что там препараты, порой и «изделие №2» было в дефиците! Позже на отечественном рынке появились первые гормональные контрацептивы с большими дозами стероидных веществ, приём которых вызывал серьёзные побочные эффекты, что сформировало негативное отношение пользовательниц к этой группе медикаментов. Были и социально-политические причины: своих препаратов в стране не производили, а зарубежные стоили дорого. К сожалению, многие заблуждения живы до сих пор, несмотря на то что современные средства имеют принципиально другой профиль безопасности. Тем не менее гормонофобия процветает в умах не только обывательниц, но даже многих практикующих специалистов.

Пережитки прошлого должны уйти в небытие, безграмотность следует ликвидировать, а стереотипы о растущих на фоне приёма гормональных контрацептивов усах, увеличивающейся массе тела и невозможности забеременеть в будущем необходимо ломать. Акушеры-гинекологи должны донести до пациенток все преимущества (как контрацептивные, так и дополнительные неконтрацептивные) гормональных средств и нюансы их применения с учётом индивидуальных особенностей женщин, а также в соответствии с положениями важного и обновлённого недавно документа — Национальных критериев приемлемости методов контрацепции. У современного прогрессивного доктора пробелов в знаниях относительно репродуктивного планирования быть не должно!

Персонифицированный подход к пациенткам — ещё одна распространённая тема, постоянно возникающая в профессиональных дискуссиях. Обследуя женщин, собирая анамнез и назначая лечение, мы всегда должны учитывать их личные обстоятельства, семейную историю, репродуктивные планы и другие особенности.

Даже несмотря на уникальность каждой представительницы прекрасного пола, существуют клинические ситуации, схожие по основной канве, хоть и различающиеся мелкими нюансами. «О, у меня же была такая пациентка!» — восклицаем мы, а далее раскручивается клубок воспоминаний об успешном ведении и излечении больной, и алгоритм врачебных действий оказывается во многом знакомым и с незначительной корректировкой подходящим под другие «кейсы». Подобное составление портретов пациенток и формирует клиническое мышление врача, профессиональный опыт и медицинскую интуицию.

С радостью представляю новую рубрику журнала «Галерея клинических портретов». Здесь будут рассматриваться материалы с разбором тактики действий в схожих ситуациях, но с учётом индивидуального подхода. И первая история — о консультации по выбору надёжного и при этом безопасного метода контрацепции.

С наступлением менопаузы ничего не заканчивается, и впереди у женщины ещё много лет (и, дай бог, даже десятилетий!) жизни. И важно, чтобы она была здоровой, активной, энергичной, прекрасно выглядящей. Увы, ожидаемые возрастные гормональные изменения в организме неизбежны, и они не могут не сказаться на самочувствии пациенток — появляются физический дискомфорт, психоэмоциональные расстройства, эндокринные и кардиометаболические нарушения, ухудшение качества сна, ухудшение состояния кожи и волос. Однако в руках у акушеров-гинекологов есть работающие инструменты, позволяющие скорректировать многие проявления и профилактировать более серьёзные осложнения постменопаузального периода.

К моему большому сожалению, такой эффективный метод, как МГТ, в отечественной медицинской практике недоиспользован. Неосведомлённость об особенностях и преимуществах гормонотерапии и широко распространённая в нашей стране гормонофобия, также обусловленная нехваткой знаний, нередко становятся причиной отказа от приёма препаратов этой группы. И чем же это грозит? Значимо возрастает вероятность сердечно-сосудистых катастроф и онкологических заболеваний, остеопороза и даже более раннего ухода из жизни... Конечно, все мы знаем, что эти риски можно частично нивелировать с помощью правильного питания и достаточной физической активности, но только лишь терапевтической модификации образа жизни зачастую недостаточно (в основном из-за отсутствия мотивации и банальной лени), а потому необходима ещё фармакологическая помощь извне.

Коллеги, в наших силах помочь женщинам возрасте «50+» чувствовать себя на «5+»! Однако здесь на первый план вновь выходит внимательное отношение к пациенткам: разговаривайте с ними во время осмотра, давайте рекомендации, задавайте наводящие вопросы, отвечайте на возникающие вопросы, разбивайте мифы о МГТ. Поймите, физическое и психическое благополучие женщин действительно в наших руках!

Продолжая тему возраста, нельзя не вспомнить знаменитую фразу главной героини фильма «Москва слезам не верит»: «В 40 лет жизнь только начинается». Остаётся дело за малым — прожить её по возможности долго и счастливо. И желательно качественно! Общепланетарные прогнозы таковы, что уже через пару десятилетий каждый пятый житель Земли будет старше 60 лет. А ведь именно при пересечении этой возрастной границы «выстреливают» многие проблемы со здоровьем.

Пару лет назад ВЦИОМ провёл интересное исследование. В ходе опроса специалисты выяснили: большинство опрошенных считают, что старость начинается с 62 лет. У ВОЗ границы сдвинуты ещё дальше: старческим признан возраст 75–90 лет, пожилым — 60–74 года, тогда как 45–59 лет — средним. И в среднем возрасте можно ещё многое успеть — построить карьеру, выучиться чему-то новому, попутешествовать и даже родить детей, поскольку современные медицинские технологии позволяют это сделать. В связи с этим особым направлением работы врачей становится anti-ageing-медицина. И это особенно важно для акушеров-гинекологов, поскольку большая часть их пациенток — женщины в пре- и постменопаузе. Повернуть время вспять невозможно, зато возможно оптимизировать функции организма и свести к минимуму дискомфортные проявления непростого периода.

Контрацепция и коррекция менопаузальных нарушений имеют огромную социальную значимость. Однако лишь этими задачами эндокринная гинекология не ограничена. Эндометриоз — болезнь-загадка и бич современности. Женщины могут годами страдать от болевого синдрома, безуспешно пытаться забеременеть, оставаясь всё это время без диагноза и, соответственно, без адекватного лечения. Выявить эндометриоидную болезнь — задача непростая, поскольку многие пациентки порой даже не находят слов для описания своего самочувствия. Иногда и современные методы диагностики дают осечку: ложноотрицательные результаты при лапароскопии, трудности обнаружения невизуализированных эндометриоидных очагов, неспецифичность результатов гистологического исследования — всё это становится преградой для раннего выявления и своевременного выбора метода лечения эндометриоза. Именно поэтому требуется высокая врачебная чуткость и прозорливость, чтобы распознать патологическое состояние на подлёте, на этапе появления начальных симптомов.

Трудностей немало, и многие международные сообщества ищут возможности помочь практикующим специалистам в ведении женщин с эндометриозом. И отечественные специалисты, и наши иностранные коллеги работают над обновлением клинических рекомендаций и гайдлайнов, что в конечном итоге приводит к появлению разнообразия доступных методов лечения... и при этом разнородных. Какую именно стратегию, диагностическую и лечебную, выбрать практикующему врачу — во многом зависит от конкретной клинической ситуации. И, разумеется, любое «за» и «против» следует обсуждать с пациенткой. Хорошим подспорьем для акушеров-гинекологов может стать алгоритм, разработанный итальянскими экспертами: он помогает стандартизировать лечебные подходы и сократить использование необоснованных методов. Позволит ли это принимать правильные решения в непростых медицинских ситуациях?

Эндокринная гинекология, как и эндокринология в целом, в исторической ретроспективе — относительно новая отрасль. Хотя попытки выявить и осознать этиологию и патогенез гормонально ассоциированных заболеваний начались ещё в древности. В отличие от них, акушерство — более классическая дисциплина. Однако и здесь есть место новому, прорывному и... контраверсионному.

Клинические рекомендации стали обязательными к исполнению, и сегодня они регламентируют деятельность врача. С одной стороны, это полезно и правильно, поскольку каждый практикующий специалист руководствуется чёткими инструкциями, которые в конечном итоге обеспечивают результат и защищают в непростых клинических ситуациях. С другой — «шаг влево, шаг вправо» лишает доктора возможности формировать своё собственное клиническое мышление, в некоторых случаях это не только не окажет положительного эффекта, но и может навредить больным.

Яркий пример — антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода при высоком риске досрочного рождения. Сейчас это рутинная процедура, и она останется таковой до тех пор, пока не изменятся действующие регламентирующие документы. Однако никто не может предсказать преждевременность родов — не получается ли, что манипуляцию выполняют «вхолостую»? Можно ли сдвинуть соотношение риск/польза в сторону последней?

Ещё одна область, тесно связанная с нашей работой, — фетальная хирургия. Врождённые пороки развития чрезвычайно распространены. Например, ежегодно в России рождаются около 1500 детей с диагнозом spina bifida, многие из них нежизнеспособны, а многие — на всю жизнь остаются инвалидами. Говорить о простой мере профилактики — фолатной поддержке, которую необходимо начинать как минимум за 3 мес до планируемого зачатия, — в этой ситуации уже поздно. Тем не менее оглашение диагноза становится для будущих родителей в буквальном смысле приговором, а многие женщины при выявлении аномалий развития плода готовы прервать беременность. Всегда ли это единственно возможный выход?

Не все родители, впрочем, даже и не все специалисты, особенно в регионах, знают о возможностях фетальной хирургии, набирающей обороты в последнее время. Это неудивительно — внутриутробные операции выполняют всего в нескольких медицинских организациях в России. В ходе хирургического вмешательства закрывают спинномозговые дефекты, после чего женщина донашивает беременность до планируемого срока. Это открывает совершенно новые возможности для сохранения здоровья, а порой и жизни детей с пороками развития. Вот почему очень востребованы знающие специалисты, умеющие выполнять хирургические вмешательства внутриутробно.

Однако подобные манипуляции не так легко поставить на поток, причём не только из-за острого дефицита квалифицированных кадров. Развитие этого направления затрагивает ряд организационных, юридических и правовых аспектов. Кто должен принимать решение о необходимости операции? На какие нормативные документы следует ссылаться? Кого фактически оперируют — мать или плод — и кто может гарантировать их безопасность, если что-то пойдёт не так?

В проекте «Ребёнок» всегда участвуют двое, хотя для нас, акушеров-гинекологов, привычнее вести речь только о женском здоровье. Однако отцовский фактор не стоит сбрасывать со счетов, особенно если в семейной паре есть проблемы с зачатием. Исторически так сложилось, что основной виновницей бесплодного брака зачастую считали женщину: «Это из-за тебя», «Это проблемы по твоей части», «Это ты не можешь забеременеть». Со временем отношение к причинам бесплодия изменилось, и сегодня при возникновении сложностей обследуют обоих потенциальных родителей.

По некоторым данным, концентрация тестостерона в общей мужской популяции стремительно падает. Это связано прежде всего с общим нездоровьем населения из-за неправильного питания, малоподвижного образа жизни, дефицита полезных веществ, ожирения. Чем грозит дефицит мужского полового гормона? Эректильной дисфункцией, бесплодием, повышением риска онкологических заболеваний репродуктивных органов. Именно поэтому преодолением инфертильности супружеских пар должны заниматься акушеры-гинекологи совместно с андрологами, репродуктологами и другими специалистами. Без междисциплинарного взаимодействия со многими проблемами мы не сможем справиться.

В медицине не может быть лишних тем. Многие процессы в организме взаимосвязаны, поэтому каждому врачу на хорошем уровне необходимо разбираться в вопросах, не относящихся напрямую к их квалификации. Как бы мы ни были далеки от кардиоваскулярных и дерматологических состояний в силу принципиально отличающейся спе­цифики работы, порой нам приходится сталкиваться с проблемами, подведомственными специалистам других направлений.

К примеру, пациентки с нарушениями свёртывания крови — далеко не редкость в практике акушера-гинеколога. В числе важных для нас факторов риска — применение гормональных препаратов непосредственно в период беременности и родов (и уж тем более на фоне опасных осложнений, преэклампсии, HELLP-синдрома, антифосфолипидного синдрома), врождённые тромбофилии. Более того, патологические изменения гемостаза ассоциированы с различными акушерскими рисками — невынашиванием беременности, задержкой роста плода, бесплодием.

Другой пример — пациентки с дерматологическими заболеваниями в области промежности: фактически — «не наши», но мы не имеем права игнорировать кожные проявления, так явно бросающиеся в глаза.

Конечно, тактику лечения в подобных ситуациях необходимо выбирать совместно с гематологом, дерматовенерологом и другими докторами в зависимости от возникшей проблемы. Однако как врачу женской консультации оценить вероятность состояний, представляющих прямую угрозу для жизни и здоровья женщины? Как выявить риск тромбоза у конкретной пациентки? Как правильно интерпретировать результаты анализов?

Наша профессия уникальна. Акушеры-гинекологи не только лечат больных, что, безусловно, благородно, мы помогаем родиться новому человеку, продлеваем молодость и активное долголетие, сохраняем качество самой жизни. Для решения этих непростых задач нужно постоянно учиться, узнавать новое, «быть в тренде». Журнал, который вы держите в руках, мероприятия StatusPraesens, мобильное приложение SPNavigator — все инструменты есть. Удачи нам всем на нашем нелёгком, но таком увлекательном пути!