Свинья – друг гемостаза

Авторы: Мария Руслановна Канцурова, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 РостГМУ;
Александр Николаевич Рымашевский, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии №1 того же университета;
Владимир Викторович Волошин, канд. мед. наук, доц., доц. кафедры патологической анатомии того же университета (Ростов-на-Дону)

Акушерские кровотечения — грозное осложнение беременности, родов и послеродового периода 1. В каждой из вышеперечисленных клинических ситуаций ведение пациенток имеет свои особенности, и огромное разнообразие методов борьбы с ними подчёркивает, что проблема надёжного гемостаза ещё не решена. Особая сложность — недостаток научной информации об отдалённом влиянии того или иного подхода на репродуктивную функцию.

Времена, когда гистерэктомия служила основным методом оперативного гемостаза, прошли. В современном акушерстве используют такие виды хирургической остановки кровотечения, как перевязка маточных, яичниковых и внутренних подвздошных артерий, наложение компрессионных швов на матку в различных модификациях 2, ³, ⁴, эмболизация маточных артерий (ЭМА)⁵, ⁶, клеммирование, использование турникетов, синтетического клея на раневую поверхность матки⁷, ⁸ и другие варианты.

Спасая будущие жизни

При использовании того или иного способа остановки акушерского кровотечения специалистам часто необходимо иметь в виду не только прямую цель — устранение угрозы жизни и здоровью пациентки, — но и возможность реализации репродуктивной функции. К сожалению, сведения о влиянии методов гемостаза на будущую фертильность часто противоречивы.

При остановке акушерского кровотечения часто необходимо иметь в виду не только прямую цель — устранение угрозы жизни и здоровью пациентки, — но и возможность реализации репродуктивной функции.

В частности, ряд работ указывает, что частóты акушерских осложнений, потерь беременности, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела после выполнения ЭМА сходны с таковыми в общей популяции 9, при этом репродуктивные исходы не зависели от выбора эмболизирующего агента¹⁰.

Тем не менее «дьявол в деталях». Например, внутриматочные синехии после ЭМА особо выражены, и в случае развития синдрома Ашермана такие пациентки сталкиваются с резким снижением частоты наступления беременности, высоким риском плацентарных осложнений и тяжёлыми акушерскими кровотечениями...11 Японские исследователи указывают на высокий риск двух последних осложнений после ЭМА в целом¹².

Описано также повышение частоты осложнений в родах у пациенток после ЭМА и лечения, направленного на преодоление бесплодия13. Такое осложнение профузных акушерских кровотечений, как синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, служит самостоятельным фактором неудачи ЭМА и может потребовать повторного введения эмболизирующего агента после коррекции гемостаза¹⁴. С учётом вышеизложенного точная оценка репродуктивных последствий ЭМА возможна только по результатам длительного последующего наблюдения за такими пациентками¹⁵.

Ещё один способ избежать гистерэктомии — гемостатические компрессионные швы, обеспечивающие деваскуляризацию и сдавление тканей матки. Разработано множество модификаций швов — по Б-Линчу, Перейре, Радзинскому–Рымашевскому и др. Тем не менее оценить влияние той или иной хирургической техники на репродуктивные исходы в будущем можно лишь с большой осторожностью — чаще всего последствия их применения описаны в отдельных клинических случаях или их сериях 16.

По имеющимся данным, наложение компрессионных швов на матку ассоциировано при последующих гестациях с приемлемыми акушерскими исходами, близкими к таковым у пациенток без подобного вмешательства в анамнезе. Тем не менее у этих женщин описано повышение риска спаечного процесса (в том числе плотных спаек сальника), повышенной кровопотери в родах и необходимости повторного наложения швов 17, ¹⁸.

Самые распространённые гемостатические компрессионные швы при акушерских кровотечениях — по Б-Линчу, обеспечивающие хороший «репродуктивный прогноз»19, ²⁰. Опубликованный в 2022 году метаанализ использования этого метода, включивший 30 клинических исследований (n=1270), показал, что доля изолированной методики Б-Линча достигла 91%²¹.

Тем не менее специалисты надеются усовершенствовать компрессионные швы. Модификация по Мацубаре–Яно 22, временный шов для ретропубикальной компрессии (removable retropubic uterine compression suture, RRUCS)²³, технология «Навсикая»²⁴ — последние годы стали временем настоящего бума клинических и экспериментальных исследований, посвящённых оптимизации этого подхода при обильных акушерских кровотечениях, в том числе при ассоциированных с врастанием плаценты.

Прообраз и подобие

Важный этап в отработке использования связанных с воздействием на кровеносные сосуды хирургических методик, и в том числе наложения маточных компрессионных швов, — эксперименты на животных моделях. Ещё Николай Иванович Пирогов изучал последствия перевязки брюшной аорты на животных разных видов, возраста и размеров 25.

Тем не менее за последние полвека в нашей стране количество экспериментальных работ медико-хирургической направленности с использованием животных моделей резко сократилось. Эксперименты для изучения репродуктивной функции в основном выполняют на сельскохозяйственных животных, и лучшей биологической моделью для человека выступают свиньи за счёт хорошо известного анатомо-физиологического сходства.

Уже выполнены исследования с использованием свиней по изучению заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, ожирения; работы в области дерматологии и даже изучение сексуальной дисфункции, однако оценка состояния репродуктивной системы животных после моделирования хирургического гемостаза — наложения имитационного компрессионного шва — в научной литературе отсутствует. Именно поэтому предметом изучения стали патоморфологические изменения репродуктивных органов экспериментальных животных столь удобного вида Sus domesticus после наложения имитационного компрессионного шва на рога матки.

В экспериментальную работу было отобрано шесть половозрелых свиней женского пола пород белая крупная и белорусская черно-пёстрая с массой тела от 19 до 23 кг. Первая группа стала контрольной, а во второй группе «пациенткам» было выполнено оперативное вмешательство в объёме наложения имитационного компрессионного шва на рога матки.

Операцию выполняли в ветеринарной клинике. После контрольного взвешивания и премедикации через 12–14 мин после наступления седативного эффекта животному катетеризировали вену ушной раковины для дальнейшего введения растворов. Свинью укладывали на стол в позиции «на спине» и обрабатывали операционное поле раствором антисептика (рис. 1).

Рис. 1. Фиксация животного в позиции «на спине».

Нижнесрединный разрез длиной 10 см обеспечивал доступ к матке. На рога матки накладывали имитационный компрессионный шов с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала (полигликолид) (рис. 2). Во всех трёх случаях операцию заканчивали гемостазом, туалетом брюшной полости и послойным ушиванием брюшной стенки. Кровопотеря не превышала 40 мл, среднее время операции составило 30 мин. Случаев гибели животного от послеоперационных осложнений отмечено не было.

Рис. 2. Наложение имитационного компрессионного шва на рога матки с отведением мочевого пузыря.

Как повлияли швы?

Через 12 мес спокойной свиной жизни шесть животных стали объектами углублённого изучения. После забоя у них были извлечены матки с яичниками и маточными трубами в целях патологоанатомического исследования. После фиксации в забуференном 10% растворе формалина биологический материал был доставлен в морфологический отдел клиники РостГМУ. Результаты сравнительного макроскопического исследования органокомплексов животных в группах наблюдения показали, что размеры матки, маточных рогов, труб и яичников не имеют значимых различий между группами.

На месте наложения компрессионных швов у свиней второй группы макроскопически визуализировались спайки, рога были сужены (атрофированы) (рис. 3). Серозная оболочка на участках шириной 0,5–0,8 см в виде кольца, окружающего рог, была утолщённой, белесовато-серой и шероховатой; на остальном протяжении — гладкая, блестящая.

Рис. 3. Рог матки в зоне наложения компрессионного шва. Спайка правого маточного рога на расстоянии 10 см от тела матки (макропрепарат). -~~/D~~

Для гистологического исследования были использованы:

поперечные срезы тела матки на расстоянии 1 см от отхождения рогов; - поперечные срезы маточных рогов в зоне наложения компрессионных швов (определялись по спайкам на серозной оболочке) и на расстоянии 5 см дистальнее спаек; - поперечные срезы маточных труб на расстоянии 3 см от ампулы; - продольные срезы яичника через всю толщу органа в наибольшем измерении.

После формирования кусочков из срезов их заливали парафином. Полученные блоки подвергали резке на ротационном микротоме с получением серийных срезов толщиной 3 мкм. Препараты окрашивались гематоксилином–эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону и трихромом по Массону. За этим следовали микроскопическое исследование и фотографирование полученных гистологических препаратов.

При выполнении микроскопического исследования тела матки, маточных рогов и яичников у трёх интактных свиней первой группы были получены следующие результаты: при исследовании эндометрия в средней части рогов определялся железистый эпителий в виде нескольких рядов клеток, железы разного калибра (от мелких до кистозно-трансформированных), крупные спиралевидные артерии, внутренний кольцевой и наружный продольный слои гладкомышечных клеток, между которыми определялся сосудистый слой. Всё вышеизложенное соответствовало характеристикам нормального строения матки половозрелой свиньи, в том числе и рогов (рис. 4).

Рис. 4. Ткань рога матки интактной свиньи (увеличение 4×10, окраска пикрофуксином по Ван-Гизону) -~~/D~~

Строение маточных труб у всех трёх свиней соответствовало возрасту и половозрелости особей. Слизистую оболочку и ворсины покрывал однорядный цилиндрический эпителий с округлыми ядрами. Округлые и овальные железы были выстланы однорядным цилиндрическим эпителием. В рыхлой соединительнотканной строме наблюдали большое количество сосудов.

В корковом веществе яичников располагались многочисленные примордиальные, первичные, вторичные и третичные фолликулы, жёлтое тело, что морфологически подтверждало готовность животного к оплодотворению. В мозговом веществе определялось большое количество сосудов спиральных артерий и венозных сплетений.

При гистологическом исследовании тканей животных второй, экспериментальной группы изменения были отмечены только в зоне наложения компрессионных швов (рис. 5). Маточные рога в этой области были уменьшены в размерах, их стенки утолщены за счёт спаек и склероза серозной и мышечной оболочек. Следует отметить, что атрофия не захватывала всю слизистую оболочку — в ворсинах склероза выявлено не было (рис. 6).

Рис. 5. Рог матки в зоне наложения компрессионного шва. Спайки, склероз всех слоёв стенки (увеличение 2,5×10, окраска трихромом по Массону). -~~/D~~

Рис. 6. Рог матки в зоне наложения компрессионного шва. Ворсина слизистой оболочки (увеличение 2,5×10, окраска трихромом по Массону). -~~/D~~

Склерозирование также наблюдали в базальном слое эндометрия и вокруг мелких артерий округлого сечения, количество которых было увеличено. Строение тела матки, её рогов вне зоны наложения швов, маточных труб и яичников соответствовало норме и не отличалось от показателей первой, контрольной группы.

Таким образом, при гистологическом исследовании тканей животных второй группы изменения отмечены только в зоне наложения компрессионных швов. Наблюдаемые склерозирование тканей базального слоя эндометрия и усиленный ангиогенез были расценены как компенсаторные механизмы вследствие нарушений кровообращения, обусловленных оперативным вмешательством. Некротических явлений в тканях обнаружено не было: очаговая атрофия, склероз и компенсаторное разрастание артериальных коллатералей не влияют на параметры половозрелости матки и яичников животных, а также на способность особей к оплодотворению.

При тяжёлом акушерском кровотечении врачам нередко нужно спасать не только жизнь и здоровье, но и фертильность пациентки. Именно поэтому так важна отработка новых органосохраняющих методик, позволяющих сохранить матку в клинических ситуациях, которые полвека — или даже 10 лет — назад привели бы к гистерэктомии. Новый элемент в копилку данных о результатах использования компрессионных швов будет весьма полезен специалистам при оценке дальнейших перспектив этого важного подхода в отношении «репродуктивной безопасности».