© WilleeCole / Essentials/iStock

Секрет полишинеля

Андрогенная алопеция: что может акушер-гинеколог?

Авторы: Мария Игоревна Ярмолинская, докт. мед. наук, проф. РАН, руководитель отдела эндокринологии репродукции НИИ АГиР им. Д.О. Отта (Санкт-Петербург); Виктория Сергеевна Москвичёва; Ольга Анатольевна Раевская, канд. мед. наук, StatusPraesens (Москва)

Внешний вид человека отражает не только его внутреннее «я», но и окружающие события. По тому, как выглядят люди, изображённые на картинах или фотоснимках, можно предположить, в каких бытовых условиях они жили, их социальное положение и даже политические взгляды. Пожалуй, одной из самых ярких составляющих образа можно считать волосы и то, что с ними было модно делать: формировать высокие причёски, скрывать под париками, отращивать, стричь, красить... Именно они часто позволяют определить эпоху, к которой принадлежит их обладатель.

Отношение к волосам всегда было особым. На Руси длинную и густую косу называли главным девичьим украшением. В Викторианскую эпоху из волос создавали картины и различные украшения, локоны возлюбленных хранили в кулонах и медальонах, считая своеобразным оберегом.

В настоящее время причёска служит одним из способов самовыражения. Однако в некоторых ситуациях патологические изменения характера оволосения диктуют свои «правила стиля». Пациентки, которые столкнулись с алопецией, вынуждены искать способы скрыть проблемные зоны, делая замысловатые укладки или приобретая парики. Такая маскировка редко устраивает самих женщин в связи с неестественным видом, при этом её необходимость ассоциирована со значительным снижением качества жизни.

Каждый третий человек в мире сталкивается с проблемами, связанными с волосами или кожей волосистой части головы. Состоянием своей шевелюры недовольны примерно 80% россиян. Около 96% мужчин и 79% женщин сообщают о чрезмерном выпадении волос1. В день человек теряет, как правило, около 100–150 волос, что считают условной нормой². Однако на этот процесс влияет множество факторов, и понять, больше ли их стало выпадать, можно на основании совокупности данных осмотра и опроса.

Следует отметить, что женщина исключительно с этой проблемой вряд ли придёт на приём в женскую консультацию. Однако такой симптом часто сопровождает «классические» гинекологические и эндокринные нарушения. Именно поэтому важно иметь базовые представления о возможных причинах и типах алопеции, позволяющие на основании правильной интерпретации клинической картины принимать решение о необходимости привлечения смежных специалистов.

Базовые представления о возможных причинах и типах алопеции позволяют на основании интерпретации клинической картины принимать решение о необходимости привлечения смежных специалистов.

Запутанная история

Под термином «алопеция» понимают повышенное выпадение волос и уменьшение их количества на единицу площади3. Поскольку причин изменения роста волос достаточно много и именно от них зависит патогенез, создать единую подробную классификацию достаточно сложно. Выделяют два основных типа алопеции: рубцующую, при которой происходит необратимая утрата волос за счёт повреждения эпителиальных стволовых клеток и гибели волосяных фолликулов с последующим фиброзом кожи, и более частую нерубцующую.

Нерубцующие алопеции могут быть обусловлены изменениями уровней половых гормонов или чувствительности к ним рецепторов, воздействием лекарственных средств или химических веществ, различными заболеваниями, влиянием стресса, особенностями питания и т. д. Самыми распространёнными формами нерубцующей алопеции считают андрогенную, гнёздную, анагеновую, телогеновую (она же диффузная), тракционную и трихотилломанию (вырывание волос, бровей или ресниц при нервно-психических нарушениях)4.

1. Гнёздная алопеция — хроническое органоспецифическое аутоиммунное воспалительное заболевание с генетической предрасположенностью (в 10–20% выявляют отягощённый семейный анамнез), для которого характерно поражение волосяных фолликулов (у 7–66% пациентов также отмечают изменение ногтевых пластин), стойкое или временное выпадение волос5. Оценить истинную распространённость этого патологического состояния достаточно сложно, так как лёгкое течение может остаться незамеченным. При локальной (ограниченной) форме на волосистой части головы определяют один или несколько чётко очерченных округлых очагов алопеции⁶. При диффузной форме гнёздной алопеции выявляют равномерную частичную или полную потерю волос на голове (следует дифференцировать с телогеновой алопецией), при тотальной — полное выпадение терминальных волос этой зоны, а также ресниц и бровей.

2. Тракционная алопеция вызвана особенностями ухода за волосами, включая формирование высоких причёсок, тугих хвостов и т. д.7

3. Телогеновая алопеция — поли­этиологическое заболевание, ассоциированное с нарушением функционирования волосяных фолликулов, изменением цикла роста волос, что впоследствии приводит к их истончению и избыточному выпадению. Её относят к алопеции позднего типа, так как она развивается спустя 2–6 мес после воздействия провоцирующих факторов8, ⁹.

4. Анагеновая алопеция представляет облысение, возникающее вследствие химических и/или радиационных воздействий. Волосы при этом выпадают, не переходя в фазу телогена10. В анагеновой фазе фолликулы имеют высокую метаболическую активность. Нарушения обмена веществ и различного рода токсические воздействия могут влиять на эффективность синтеза белка в ростковой части волос и вызвать их резкое выпадение.

В русскоязычной литературе дифференцируют андрогенную и андрогенетическую алопецию. Хотя проявления этих состояний схожи, их причины — различны11.

1. Андрогенная алопеция развивается на фоне абсолютной гиперандрогении, обусловленной нарушениями эндокринной системы.

2. Для андрогенетической алопеции характерно повышение чувствительности рецепторов волосяных фолликулов к действию андрогенов при их нормальной концентрации в организме, ассоциированное с генетическими особенностями.

В связи с повышенной продукцией в фолликуле активных форм андрогенов происходит локальный спазм сосудов и нарушение кровоснабжения. Выпадение волос при гиперандрогении нередко ассоциировано с усиленной выработкой кожного сала. Необходимо помнить, что в некоторых ситуациях эти симптомы связаны с повышением активности ферментов, способствующих образованию дигидротестостерона, в частности 5α-редуктазы.

В некоторых ситуациях выпадение волос и усиленная выработка себума ассоциированы с повышением активности ферментов, способствующих образованию дигидротестостерона, в частности 5α-редуктазы.

В связи с пандемией COVID-19 проблема выпадения волос получила новый виток развития12. Примерно 25% пациентов страдают от острой классической телогеновой алопеции в первые 2–3 мес после заражения, при этом женщины подвержены большему риску, чем мужчины¹³. Понимая актуальность этого состояния, многие косметологические клиники стали предлагать клиентам огромный спектр процедур для «восстановления волос» после коронавирусной инфекции, включая инъекции плазмы, обогащённой тромбоцитами, в волосистую часть головы, аппаратные методы и даже капельницы с витаминами. Однако целесообразность подобных манипуляций в качестве универсальной стратегии для всех пациентов, столкнувшихся с выпадением волос после COVID-19, с медицинской точки зрения пока не получила подтверждения¹³.

Алопеция и качество жизни

За последние пять лет опубликованы десятки тысяч статей, посвящённых проблеме выпадения волос. Повышенное внимание к такой, казалось бы, не жизненно важной проблеме вполне обосновано. Алопеция ассоциирована с психоэмоциональными нарушениями, включая тревожные и депрессивные расстройства, снижение самооценки и искажённое самовосприятие, что может приводить к социальной дезадаптации. Наличие этой проблемы, согласно исследованиям, повышает риск госпитализации в учреждения психиатрического профиля и суицида14.

Алопеция ассоциирована с психоэмоциональными нарушениями, включая депрессивные расстройства, снижение самооценки, искажённое самовосприятие, что может приводить к социальной дезадаптации.

При оценке тяжести алопеции именно изменения качества жизни могут выступать более важным критерием, чем клинические проявления. В связи с этим целесообразно обращать внимание на эмоциональный статус больных и при необходимости направлять к специалистам для углублённой оценки психического состояния и дальнейшего наблюдения.

Специально для пациентов с дермопатиями разработаны анкеты, с помощью которых можно оценить качество жизни. Самые известные и часто используемые опросники в клинической практике и исследованиях — «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ), Skindex-29, Skindex-16 (одностраничная версия Skindex-29)15, ¹⁶. Согласно опубликованным данным, у бо́льшей части женщин с андрогенетической алопецией по ДИКЖ выявляют умеренное ухудшение качества жизни (61,2%), у 17,6% оно значительно снижено, в норме — только у каждой пятой¹⁷.

Несмотря на существование достаточно большого количества опросников, не все они достоверно отражают субъективное отношение пациенток с алопецией к своему состоянию. В 2000 году американские коллеги разработали специальную анкету для оценки качества жизни женщин с андрогенной алопецией (Women’s androgenetic alopeciaquality of life questionnaire,WAA-QOL). Несмотря на информативность и удобство, её не так часто используют в клинических исследованиях и рутинной практике, вероятно, из-за того, что она менее известна, чем стандартные дерматологические опросники18, ¹⁹.

В одном из турецких исследований (2018) сравнивали качество жизни пациентов с гнёздной и андрогенетической алопецией20. Для этого использовали шкалу Hairdex (модификацию Skindex-29). Согласно полученным результатам, степень негативного влияния заболевания (по субъективным ощущениям участников) при андрогенетической алопеции выше, чем при гнёздной. Авторы публикации отметили, что выпадение волос — широко распространённое состояние, которое не представляет угрозы для жизни и не вызывает болезненных ощущений, однако для людей, столкнувшихся с этой проблемой, характерны стрессовые расстройства и они нуждаются в оказании помощи, направленной на улучшение психоэмоционального состояния.

Взгляд со стороны

Зарубежный подход к классификации алопеции несколько отличается от отечественного. В англоязычной литературе гораздо чаще употребляют термины, которые можно перевести как «выпадение волос по мужскому типу» и «выпадение волос по женскому типу». Некоторые авторы предлагают использовать исключительно второй из терминов взамен «андрогенной алопеции»21.

Выделяют два типа облысения по женскому типу. Для паттерна Людвига характерно центробежное выпадение волос в средней части головы с сохранением лобной линии роста волос (рис. 1). При втором типе, паттерне Ольсена, выявляют особый вид потери волос, напоминающий дерево, в связи с чем его называют Christmas tree («рождественская ёлка»), или облысение с фронтальной акцентуацией22. То есть уменьшение количества волос нарастает от макушки к темени в сторону лба, формируя треугольную фигуру, однако передняя граница роста, как правило, остаётся интактной.

Паттерны Ольсена и Людвига характерны для пациенток:

• с незначительным или средневыраженным увеличением андрогенов, например при неклассической форме врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН), синдроме поликистозных яичников (СПЯ);
• с повышенной активностью 5α-редуктазы, в частности в волосяных фолликулах, и ускорением превращения тестостерона в дигидротестостерон.

В недавнем исследовании, посвящённом оценке распространённости выпадения волос по женскому типу, ассоциированного с гиперандрогенией, было установлено, что у больных с СПЯ алопецию выявляют примерно в 28%22. В другой публикации частота этого симптома у женщин с СПЯ и без него составила 23,1 и 8,8% соответственно²³.

Для многих пациенток, у которых алопеция вызвана повышенной активностью 5α-редуктазы в волосяных фолликулах, также характерен идиопатический гирсутизм. При этом состоянии выявляют избыточный рост волос по мужскому типу в андроген-восприимчивых частях тела, в том числе на лице. При этом у женщин нет эндокринных нарушений и повышения концентрации мужских половых гормонов, следовательно, они не нуждаются в терапии. Единственный способ избавиться от нежелательной растительности — её удаление с помощью эпиляции.

Для женщин с идиопатическим гирсутизмом характерен избыточный рост волос по мужскому типу в андроген-восприимчивых частях тела и на лице, однако эндокринные нарушения у них отсутствуют.

У женщин иногда также наблюдают тип потери волос, характерный для мужчин: с преимущественной локализацией в теменной зоне и углублением лобно-височных углов (паттерн Гамильтона)21. Это признак вирильного синдрома, наблюдаемого при выраженном повышении концентрации тестостерона в крови, например при классической форме ВДКН, опухолях надпочечников и яичников.

ВДКН — аутосомно-рецессивное заболевание, возникающее чаще всего в связи с дефицитом фермента 21-гидроксилазы. При этом состоянии нарушена продукция кортизола и по принципу обратной связи возникает гиперсекреция адренокортикотропного гормона, стимулирующего синтез предшественников кортизола и андрогенов. Распространённость алопеции при этом состоянии с возрастом увеличивается: с 6% у пациентов на втором десятилетии жизни до 19% на пятом, что указывает на прогрессирующий характер заболевания24. Необходимо отметить, что классическую форму ВДКН, как правило, диагностируют ещё в детском возрасте в связи с яркими проявлениями и тяжёлыми нарушениями.

Зри в корень!

При жалобах на потерю волос необходимо подробно собрать анамнез для определения факторов, которые могли её вызвать, по возможности — оценить паттерн облысения. Поскольку для многих пациенток, столкнувшихся с этой проблемой, характерно снижение качества жизни, важно обращать внимание на психоэмоциональное состояние. Стресс и тревожность ухудшают течение алопеции, поэтому при наличии показаний пациентку направляют к психологу или психотерапевту.

У многих пациенток с алопецией выявляют снижение качества жизни. Стресс и тревожность ухудшают это состояние, поэтому при наличии показаний пациентку направляют к психологу или психотерапевту.

С алопецией часто сталкиваются женщины после рождения ребёнка25. Предполагают, что эстрогены пролонгируют анаген во время беременности, стимулируя синтез гликозаминогликанов, эластина и коллагена в коже, именно поэтому во время гестации некоторые отмечают повышение густоты волос. После родов концентрации женских половых гормонов падают, и те волосы, которые были в фазе активного роста, переходят в телоген, а затем выпадают²⁶. Если такая пациентка пришла на приём, важно информировать её о физиологичном характере изменений. Одна из ключевых задач любого специалиста при консультировании временно «лысеющих» больных — успокоить их и объяснить, что лишние манипуляции не помогут, при этом стресс и повышенные переживания только утяжеляют состояние.

Тройной оборот

Рост волос происходит циклично, этот процесс непрерывен и уникален. Выделяют три основные фазы: анаген, катаген и телоген. Они продолжают повторяться до тех пор, пока фолликулы способны полноценно функционировать. Следует отметить, что длительность фаз роста волос на голове и на теле отличается.

Фаза активного роста волос на голове — анаген — длится от 2 до 7 лет27. После неё наступает переходная фаза, катаген, и затем спящая — телоген. Выделяют также две подфазы, не зависящие от цикла анаген–катаген–телоген: экзоген (выпадение волоса из фолликула) и кеноген (короткий период отсутствия стержня в волосяном фолликуле)²⁸. Волосы выпадают во время более поздней фазы телогена или ранней фазы анагена. В среднем фолликулы кожи головы проходят 10–30 циклов в течение жизни²⁹.

В норме примерно 86% волос находятся в фазе анагена, 1% — в катагене и 13% — в телогене30. Для здоровой кожи головы характерна меньшая продолжительность катагена и телогена по сравнению с анагеном. Активная фаза роста волос становится несколько короче после каждого цикла, что приводит к образованию более тонких и менее пигментированных волос.

Как правило, все формы алопеции укорачивают цикл роста волос и способствуют их выпадению двумя путями. Первый представляет сокращение длительности анагена31. Это приводит к уменьшению соотношения волос в анагене и телогене и удлинению последнего.

Второй путь — сокращение клеток дермального сосочка, который отвечает за дифференцировку и рост клеток волосяных фолликулов благодаря их снабжению питательными веществами. Его уменьшение ассоциировано с сужением кровеносных сосудов, доставляющих питательные вещества и кислород к волосам. Это приводит к изменению их диаметра и внешнего вида. Визуально отмечают замену стержневых волос (жёстких и пигментированных) на пушковые (тонкие и светлые)4.

При консультировании не будет лишним уточнить наличие вредных привычек и характер питания. Недостаток микронутриентов и дефицитные состояния (в частности, анемия) не только ухудшают внешний вид, но и опасны для здоровья, на что желательно обращать внимание женщин32. Чаще всего помимо выпадения волос при осмотре выявляют изменение кожных покровов (сухость, шелушение, бледность) и ногтей. В некоторых ситуациях женщины стараются скрыть дефекты и делают это настолько успешно, что можно их не заметить. Это нужно иметь в виду и стараться при опросе уточнять подобные нюансы (повышенная потребность в использовании увлажняющих средств, изменение/ухудшение состояния кожи, ногтей).

Пациенткам с клиническими проявлениями гиперандрогении определяют уровень свободного тестостерона в крови расчётным методом с использованием индекса свободных андрогенов или биодоступного тестостерона — со 2–5-го дня менструального цикла. Если общий и свободный тестостерон не повышены, оценивают концентрации дегидроэпиандростерона сульфата и андростендиона, однако информативность этих маркёров в рамках диагностики СПЯ ограничена33.

Для исключения неклассической формы ВДКН оценивают уровень 17-гидроксипрогестерона в крови утром в раннюю фолликулиновую фазу. При сомнительных результатах и генетическом консультировании выполняют анализ на выявление мутаций в гене CYP21, кодирующем фермент 21-гидроксилазу34.

При обследовании также оценивают уровни тиреоидных гормонов, пролактина, ферритина, железа, цинка, витамина D. Это необходимо, чтобы выявить факторы, которые могут увеличить выпадение волос, и подобрать оптимальную терапию. Если у пациентки ярко выражены признаки вирилизации или в анализах крови чрезвычайно высокие уровни андрогенов, в дифференциально-диагностический поиск включают опухоли надпочечников и овариальные новообразования.

Если у пациентки ярко выражены признаки вирилизации или в анализах крови чрезвычайно высокие уровни андрогенов, следует исключить опухоли надпочечников и овариальные новообразования.

Пациенткам с андрогензависимыми дермопатиями, в том числе с алопецией, которые не планируют в ближайшее время реализацию репродуктивной функции, рекомендовано назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Эта группа средств с антиандрогенной активностью обладает как центральным (подавление образования и секреции андрогенов), так и периферическим действием (блокирование связывания андрогенов с андрогенными рецепторами в коже и волосяных фолликулах). Они также подавляют активность фермента 5α-редуктазы, уменьшая кожные проявления гиперандрогении35, ³⁶.

При выборе препарата следует обращать особое внимание на гестагенный компонент. Он должен обладать высокой специфичностью и сродством к андрогенным рецепторам, при этом не проявлять андрогенной активности. К таким гестагенам относят хлормадинона ацетат (включён в КОК «Белара»)37.

Эстроген в составе комбинированного средства противодействует влиянию андрогенов за счёт увеличения концентрации глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), который затем соединяется с тестостероном и снижает его эффекты. Это свойство значительнее выражено у препаратов, содержащих 0,03 мг этинилэстрадиола, по сравнению с теми, которые включают более низкие концентрации эстрогенного компонента38.

При использовании препарата, содержащего 0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата, наблюдают уменьшение выраженности алопеции (выпадения волос по женскому типу) и стабилизацию психоэмоционального состояния в течение полугода39. В России доступен единственный препарат с таким составом — «Белара»⁴⁰. Этот комбинированный гормональный контрацептив обладает антидепрессивными свойствами, ассоциированными со способностью гестагена конкурентно связываться и активировать рецепторы γ-аминомасляной кислоты в центральной нервной системе⁴¹. Благоприятный профиль безопасности, в частности минимальный риск тромбозов на фоне применения, позволяет рекомендовать препарат для длительного использования⁴².

Изменение состояния волосистой части головы для многих женщин выступает весомым стрессовым фактором и значительно ухудшает качество жизни. Попытки скрыть дефекты оволосения доставляют множество неудобств и служат дополнительным источником переживаний. Чаще всего такие пациентки обращаются либо в косметологические клиники, либо к дерматовенерологам и трихологам. Однако значительная часть эпизодов алопеции обусловлена нарушениями эндокринной системы. Именно поэтому местные воздействия, как правило, малоэффективны.

Чаще всего пациентки с выпадением волос обращаются либо в косметологические клиники, либо к трихологам. Однако значительная часть эпизодов алопеции обусловлена нарушениями эндокринной системы.

В рамках ведения пациенток, столкнувшихся с алопецией, нужно исключить все факторы, которые усугубляют проблему, а также грамотно подобрать терапию основного заболевания. Без междисциплинарного подхода при андрогенных дермопатиях улучшить состояние волосистой части головы, как правило, не удаётся.

Литература и источники

---

1. Менг Ф. М. К вопросу о распространённости заболеваний волос среди населения // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2006. Т. 59. №1. С. 23–26.  ↩

2. Malkud S. Telogen effluvium: A review // J. Clin. Diagn. Res. 2015. Vol. 9. №9. P. WE01–WE03. [PMID: 26500992]  ↩

3. Ногаева У. В., Ивкин Д. Ю., Плиско Г. А. и др. Сравнительная эффективность трансдермальных форм для терапии алопеции // Разработка и регистрация лекарственных средств. 2021. Т. 10. №4. С. 171–178.  ↩

4. Rambwawasvika H., Dzomba P., Gwatidzo L. Alopecia types, current and future treatment // J. Dermatol. Cosmetol. 2021. Vol. 5. №4. P. 93–99.  ↩ ↩

5. Гнёздная алопция: Проект клинических рекомендаций / Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2020. — Ссылка.  ↩

6. Suchonwanit P., Kositkuljorn C., Pomsoong C. Alopecia areata: an autoimmune disease of multiple players // Immunotargets Ther. 2021. Vol. 10. P. 299–312. [PMID: 34350136]  ↩

7. Kim S. R., Craiglow B. G. Treatment of traction alopecia with oral minoxidil // JAAD Case Rep. 2022. Vol. 23. P. 112–113. [PMID: 35495975]  ↩

8. Yin G. O.C., Siong-See J.L., Wang E. C.E. Telogen effluvium: A review of the science and current obstacles // J. Dermatol. Sci. 2021. Vol. 101. №3. P. 156–163. [PMID: 33541773]  ↩

9. Тлиш М. М., Шавилова М. Е., Псавок Ф. А., Сашко М. И. Диффузная телогеновая алопеция: патофизиологические механизмы формирования клинической картины и современные возможности комплексной терапии // Лечебное дело. 2022. №1. С. 66–72.  ↩

10. Олисова О. Ю., Гостроверхова И. П., Лепехова А. А. Цинк в комплексной терапии диффузной алопеции // РМЖ. 2017. Т. 25. №25. С. 1876–1879.  ↩

11. Абрамова В. Ю., Белик И. Е. Основные аспекты терапии женщин с андрогенной алопецией // Торсуевские чтения. 2018. №1. С. 23–26.  ↩

12. Hussain N., Agarwala P., Iqbal K. et al. A systematic review of acute telogen effluvium, a harrowing post‐COVID‐19 manifestation // J. Med. Virol. 2022. Vol. 94. №4. P. 1391–1401. [PMID: 34931698]  ↩

13. Popescu M. N., Berteanu M., Beiu C. et al. Complementary strategies to promote hair regrowth in post-COVID‑19 telogen effluvium // Clin. Cosmet. Investig. Dermatol. 2022. Vol. 15. P. 735–743. [PMID: 35497690]  ↩ ↩

14. Marks D. H., Penzi L. R., Ibler E. et al. The medical and psychosocial associations of alopecia: recognizing hair loss as more than a cosmetic concern // Am. J. Clin. Dermatol. 2019. Vol. 20. №2. P. 195–200. [PMID: 30390206]  ↩

15. Gupta S., Goyal I., Mahendra A. Quality of life assessment in patients with androgenetic alopecia // Int. J. Trichology. 2019. Vol. 11. №4. P. 147–152. [PMID: 31523105]  ↩

16. Davis D. S., Callender V. D. Review of quality of life studies in women with alopecia // Int. J. Womens Dermatol. 2018. Vol. 4. №1. P. 18–22. [PMID: 29872671]  ↩

17. Кондрахина И. Н., Мареева А. Н. Оценка качества жизни больных гнёздной и андрогенетической алопецией // Вестник дерматологии и венерологии. 2015. №5. С. 53–58.  ↩

18. Dolte K. S., Girman C. J., Hartmaier S. et al. Development of a health‐related quality of life questionnaire for women with androgenetic alopecia // Clin. Exp. Dermatol. 2000. Vol. 25. №8. P. 637–642. [PMID: 11167980]  ↩

19. Thadanipon K., Suchonwanit P. Measuring patient quality of life following treatment for alopecia // Patient Prefer. Adherence. 2021. Vol. 15. P. 1601–1610. [PMID: 34295154]  ↩

20. Gonul M., Cemil B. C., Ayvaz H. H. et al. Comparison of quality of life in patients with androgenetic alopecia and alopecia areata // An. Bras. Dermatol. 2018. Vol. 93. P. 651–658. [PMID: 30156613]  ↩

21. Carmina E., Azziz R., Bergfeld W. et al. Female pattern hair loss and androgen excess: A report from the multidisciplinary androgen excess and PCOS committee // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2019. Vol. 104. №7. P. 2875–2891. [PMID: 30785992]  ↩ ↩

22. Carmina E. Cutaneous manifestations of polycystic ovary syndrome // Curr. Opin. Endocr. Metab. Res. 2020. Vol. 12. P. 49–52.  ↩ ↩

23. Feng J., Guo Y., Ma L. A. et al. Prevalence of dermatologic manifestations and metabolic biomarkers in women with polycystic ovary syndrome in North China // J. Cosmet. Dermatol. 2018. Vol. 17. №3. P. 511–517. [PMID: 28940857]  ↩

24. Livadas S., Bothou C. Management of the female with non-classical congenital adrenal hyperplasia (NCCAH): A patient-oriented approach // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2019. Vol. 10. P. 366. [PMID: 31244776]  ↩

25. Ebrahimzadeh-Ardakani M., Ansari K., Pourgholamali H., Sadri Z. Investigating the prevalence of postpartum hair loss and its associated risk factors: A cross-sectional study // Iran. J. Dermatol. 2021. Vol. 24. №4. P. 295–299.  ↩

26. Праскурничий Е. А., Грачёва С. А., Куган Н. В., Масленникова О. М. Алопеция в структуре клинических проявлений эндокринопатий: патогенетические и диагностические аспекты // Архивъ внутренней медицины. 2021. Т. 11. №4 (60). С. 245–254.  ↩

27. Richmond J. M., Temitope Olayinka J. J. Immunopathogenesis of alopecia areata // Curr. Res. Immunol. 2021. Vol. 2. P. 7–11. [PMID: 35492401]  ↩

28. Wang E. C.E., Higgins C. A. Immune cell regulation of the hair cycle // Exp. Dermatol. 2020. Vol. 29. №3. P. 322–333. [PMID: 31903650]  ↩

29. Ertug E. Y., Yilmaz R. A. Research article reduced ferritin, folate, and vitamin B12 levels in female patients diagnosed with telogen effluvium // Int. J. Med. Biochem. 2018. Vol. 1. №3. P. 111–114.  ↩

30. Alotaibi M. K. Telogen effluvium: A review // Int. J. Med. Dev. Cties. 2019. Vol. 3. P. 797–801.  ↩

31. Gentile P., Scioli M. G., Bielli A. et al. Platelet-rich plasma and micrografts enriched with autologous human follicle mesenchymal stem cells improve hair re-growth in androgenetic alopecia. Biomolecular pathway analysis and clinical evaluation // Biomedicines. 2019. Vol. 7. №2. P. 27. [PMID: 30965624]  ↩

32. Fernandez-Jimenez M.C., Moreno G., Wright I. et al. Iron deficiency in menstruating adult women: Much more than anemia // Womens Health Rep. (New Rochelle). 2020. Vol. 1. №1. P. 26–35. [PMID: 33786470]  ↩

33. Синдром поликистозных яичников: Клинические рекомендации. 2021. — Ссылка.  ↩

34. Врождённая дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром): Клинические рекомендации. Ссылка.  ↩

35. Рагимова З. Э., Каиль-Горячкина М. В. Междисциплинарные аспекты андроген-зависимой дермопатии: Обзор литературы // Consilium Medicum. 2016. Т. 3. С. 56–62. (Дерматология).  ↩

36. Zygmunt E., Wróblewski H., Zimna A., Chojęta D., Kozłowska A. How to treat acne in women with polycystic ovary syndrome (PCOS)? Review of the available literature // J. Educat. Health Sport. 2022. Vol. 12. №6. P. 170–176.  ↩

37. Requena C., Llombart B. Oral contraceptives in dermatology // Actas Dermosifiliogr. (Engl. Ed.). 2020. Vol. 111. №5. P. 351–356. [PMID: 32404240]  ↩

38. Graves K. Y., Smith B. J., Nuccio B. C. Alopecia due to high androgen index contraceptives // JAAPA. 2018. Vol. 31. №8. P. 20–24. [PMID: 29979329]  ↩

39. Vázquez M. G., Amayuelas R. N., Lamarca M. et al. Ethinylestradiol/Chlormadinone acetate for use in dermatological disorders // Am. J. Clin. Dermatol. 2011. Vol. 12. №1. P. 13–19. [PMID: 21895045]  ↩

40. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Белара». ГРЛС, 2021. — Ссылка.  ↩

41. Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А., Юрасов И. В., Ковалева Т. Д. Гормональная контрацепция как метод социальной адаптации женщин в современном обществе // Гинекология. 2019. Т. 21. №3. С. 17–21.  ↩

42. Быковченко И. От планирования беременности до борьбы с депрессией // Ремедиум. 2018. №9. С. 90–92.  ↩