Роды без гарантий?

Опубликовано 06/12/2023 в категории "Журнал StatusPraesens".

Содержание

Роды без гарантий?

Роды без гарантий?

Клинический случай порока развития у ребёнка, рождённого в домашних условиях

Авторы: Олег Александрович Зуйков, главный внештатный специалист неонатолог Минздрава Алтайского края, руководитель отдела экспертизы по педиатрической помощи Алтайского краевого клинического центра охраны материнства и детства; Юлия Владимировна Миллер, зам. главного врача по педиатрической помощи того же учреждения; Юрий Васильевич Тен, докт. мед. наук, проф., зам. главного врача по хирургии того же учреждения; Ирина Валерьевна Курдеко, зав. отделением патологии новорождённых и недоношенных детей №1 того же учреждения; Екатерина Владимировна Лазарева, врач-неонатолог отделения патологии новорождённых и недоношенных детей №1 того же учреждения; Андрей Николаевич Лесников, зав. отделением реанимации и интенсивной терапии новорождённых №2 того же учреждения; Дарья Алексеевна Елькова, врач детский хирург хирургического отделения для детей того же учреждения; Евгений Валентинович Клейменов, врач детский хирург хирургического отделения для детей того же учреждения (Барнаул)

Копирайтинг: Сергей Лёгкий

Поисковый запрос в интернете по ключевым словам «домашние роды»выдаёт более 4 тыс. результатов с предложениями этой услуги или описанием самой процедуры, которую в сети преимущественно характеризуют как позитивное и прогрессивное явление. Тем не менее большинство отечественных акушеров-гинекологов называют этот подход «безумным решением», аргументируя столь радикальное мнение существенным риском акушерских и перинатальных осложнений, ассоциированных с родами вне стационара. Однако и сегодня нередко можно встретить приверженцев «натуралистичного» подхода.

В России с 2010 года доля детей, появившихся на свет в стационаре, составляет 99,6–99,7%. В Алтайском крае в 2021 году этот показатель составил 99,8%, и 0,2% младенцев после родов были госпитализированы в учреждения здравоохранения, не предназначенные для этой цели. Столь существенная доля профессионального родовспоможения сегодня обусловлена как высоким уровнем качества медицинской помощи, комфорта, предоставляемого в клиниках матери и ребёнку, так и, безусловно, тем, что официальная российская медицина не поддерживает практику домашних родов. Главная причина полного антагонизма акушеров-гинекологов связана с потенциальным риском этого демедикализованного варианта родоразрешения для здоровья матери и младенца, в том числе с несвоевременной диагностикой или недооценкой врождённых пороков развития.

Под врождёнными пороками развития понимают возникающие внутриутробно стойкие морфологические изменения органов или всего организма, вызывающие расстройства функций. Частоту таких аномалий во всём мире оценивают в 3−7%, при этом они становятся причиной смерти примерно 25% новорождённых и ответственны за 30–50% летальных исходов в постнеонатальном периоде.

По данным перекрёстного исследования, общая распространённость пороков у новорождённых составила 7,4% (62,1 мужского и 36,5% женского пола), 78,4% из которых были тяжёлыми. С сердечно-сосудистой системой были связаны 32,4% выявленных пороков, далее следовали нарушения опорно-двигательного аппарата (18,9%), хромосомные аномалии (10,8%), расстройства центральной нервной (9,5%) и репродуктивной (5,4%) систем, ЖКТ (6,8%), глаз, головы ишеи (5,4%). Органы дыхания были поражены у 4,1%, мочевыделения — у 2,7%, а 4,1% отклонений были мультисистемными1.

Часть пороков развития не удаётся сразу обнаружить даже в лечебном учреждении, и младенец рискует быть выписанным домой без каких-либо подозрений на серьёзные врождённые дефекты.

Страхование рисков

Многие пороки развития очевидны в момент рождения — они либо определяются визуально, либо значимо нарушают какую-либо функцию. Некоторые из них выявляют в процессе пренатального обследования плода. Однако часть таких расстройств не удаётся сразу обнаружить даже в лечебном учреждении, и младенец рискует быть выписанным домой без каких-либо подозрений на серьёзные врождённые дефекты. Если же речь идёт о родах на дому, несвоевременное выявление нарушений чревато осложнениями, инвалидностью или смертью. И тут следует особо подчеркнуть, что эта несвоевременность верификации в пренатальном периоде может быть продиктована даже не дефектурой оказания медицинской помощи, а отсутствием обращения женщины, твёрдо уверенной в преимуществах «природного» течения беременности и родов, за консультацией врача.

Важная роль медицинского специалиста при родах, особенно если не был выполнен пренатальный скрининг, — быстро диагностировать врождённый порок, основываясь на фундаментальных профессиональных знаниях нарушений интра- и раннего постнатального периодов. Одновременно с этим крайне необходимо сохранять высокий индекс подозрения на редкие и орфанные болезни 2.

Ещё одно преимущество родильного отделения, которого могут быть лишены дети, появляющиеся на свет дома, — неонатальный скрининг. Например, первые две недели жизни имеют решающее значение для развития нейронов головного мозга, синапто- и глиогенеза. Снижение уровня тироксина независимо от причины может вызвать задержкуумственного развития, а обязательный скрининг в роддоме позволяет выявить врождённый гипотиреоз и своевременно назначить лечение 3. Кроме этого недуга в России обязательное тестирование проводят ещё для 35 врождённых и наследственных нарушений, угрожающих жизни ребёнка.

Упущения, которых можно избежать

Чаще других пороков развития возникают поражения сердечно-сосудистойсистемы. В Европе распространённость аномалий среди новорождённых составляет 8,2‰, в США — 6,9‰, в Азии — 9,3‰4, в некоторых регионах — до 75‰⁵. В России ежегодно появляются более 20 тыс. детей с нарушениями развития, в течение первого месяца жизни смертность среди них составляет 36% (около 50% всех летальных исходов, ассоциирующихся с дефектами развития⁶), а 20−25% требуют немедленного перевода в кардиохирургическую клинику⁷ — если их не оперировать, к возрасту 1 год погибают более 70% младенцев⁸.

Из сердечных пороков труднее всего подлежит диагностике коарктация аорты — ежегодно в мире появляется 340−550 тыс. детей с подобным недугом. Это коварное заболевание, так как при нём отсутствуют характерные шумы, а эхокардиография (ЭхоКГ) плода не всегда позволяет выявить дефект. Некоторые из этих пациентов могут быть обнаружены в ходе кардиологического неонатального скрининга с помощью пульсоксиметрии, но это происходит нечасто. В результате у большинства детей не выявляют отклонений к 5-му дню после рождения, 50% таких новорождённых выписывают как здоровых, а 27% пациентов с коарктацией аорты умирают без верифицированного диагноза в среднем в возрасте 17 дней 9.

Врождённые пороки сердца опасны для младенцев не только сами по себе, но и вследствие развития вторичных осложнений. В частности, подобные нарушения могут выступать триггером возникновения тромбоза* на фоне наследственной предрасположенности 10, также описаны случаи некротического энтероколита у доношенных детей с сопутствующим дуктус-зависимым дефектом¹¹. Кроме того, у пациентов с сердечно-сосудистыми аномалиями легче развивается нутритивная недостаточность¹², а их родителям требуются квалифицированные рекомендации по особым условиям вскармливания¹³.

* О неонатальных тромбозах и возможных триггерах читайте здесь: Зуйков О.А., Миллер Ю.В., Лазарева Е.В. и др. Клинический случай артериального тромбоза новорождённого: near miss // StatusPraesens. Педиатрия и неонатология. 2023. №1 (92). С. 77–83.

Следует отметить, что пре- и постнатальные диагнозы сердечных аномалий не всегда совпадают — в одном из исследований различие составило 12%, а коарктация аорты и дефекты межжелудочковой перегородки (МЖП) были наиболее частыми причинами противоречивых заключений специалистов 14. Помимо выраженных органических поражений, есть такие, которые несут угрозу здоровью младенца и при этом не всегда поддаются дородовому обнаружению. К таковым относятся неонатальные кардиомиопатии¹⁵ и аритмии¹⁶, и их выявление невозможно без наличия квалифицированного персонала и диагностических возможностей акушерского стационара — электрокардиографии и ЭхоКГ. При этом даже банальная аускультация, выполненная врачом, позволяет выявить патологический шум и стать основой для дальнейшего обследования¹⁷, и это важный аргумент в пользу специализированной медицинской помощи при родах.

Врождённые пороки ЖКТ, подобно кардиологическим, чаще всего требуют неотложных хирургических вмешательств. Именно достижения ранней диагностики и интенсивной терапии таких аномалий в первые дни жизни позволили снизить летальность с недавних 50% до примерно 10%. Отсутствие дородового скрининга, задержка выявления и неадекватный уход после родов резко повышают детскую смертность, что можно наблюдать в развивающихся странах с низкой доступностью квалифицированной неонатальной помощи 18.

Атрезия пищевода — это довольно редкое расстройство (один случай на 3−5 тыс. младенцев и 3−4% всех аномалий пищевода), однако оно же остаётся одним из наиболее часто неверифицированных врождённых дефектов, когда речь идёт о внутриутробном скрининге 19. В частности, крупный метаанализ (20 исследований, 73 246 плодов, 1760 случаев атрезии пищевода) показал, что само по себе пренатальное ультразвуковое исследование имело чувствительность лишь 31,7−41,9%, специфичность 99,9%, положительную диагностическую ценность 88,1, отрицательную — 0,58. При таких параметрах в среднем удалось обнаружить 77,9% эпизодов атрезии и 21,9% случаев сопутствующего трахеопищеводного свища²⁰. Столь низкий процент пренатального выявления требует после родов настороженности, квалифицированного осмотра и дополнительных методов обследования, доступных лишь в специализированных клиниках.

Даже с учётом недостаточной точности выявления атрезии пищевода во время беременности пренатальный скрининг крайне важен. С 18-й недели гестации можно обнаружить такие косвенные признаки, как многоводие, «отсутствие» желудка, реже — расширение глотки и проксимального конца пищевода. Кроме того, имеет значение тот факт, что в 63–72% случаев это отклонение сочетается с другими пороками развития, в частности с хромосомными аномалиями (трисомия по 18, 13, 21-й паре хромосом) или синдромами VACTERL и CHARGE*. После рождения дефект выявляют с помощью обзорной рентгенографии грудной и брюшной полостей с введённым через глотку зондом, который определяется в слепом конце пищевода. Наличие газового пузыря в желудке говорит о сформированном трахеопищеводном свище.

* Синдромы сочетающихся врождённых аномалий, названные по первым буквам английских названий поражённых органов и систем. VAСTER: аномалии позвоночника, атрезия заднего прохода, трахеопищеводный свищ, дисплазия лучевой кости, пороки развития почек (при сочетании с поражением сердца и конечностей — VACTERL). CHARGE: колобома, пороки сердца, атрезия хоан, задержка психомоторного и физического развития, аномалии половых органов и уха.

Ковидный ажиотаж

COVID-19 повлиял на акушерскую практику в глобальном масштабе. Число посетителей ограничивали не более чем одним, причём человек не мог быть заменён, а также покинуть больницу и вернуться, часто партнёров не допускали в палаты совсем 21. Хотя аналогичные лимиты действовали в любых стационарах, для женщин, планирующих роды как кульминацию, это было особенно разочаровывающим.

В прессе сообщалось, что беременные опасаются входить в лечебные учреждения из-за боязни заразиться 22, пациенты в целом старались избегать стационарного ухода²³, а на выбор места для родов сильно влиял уровень страха²⁴. Американская коллегия акушеров-гинекологов (American college of obstetricians and gynecologists, ACOG) совместно с Американской академией семейных врачей (American academy of family physicians, AAFP) и Обществом медицины матери и плода (Society for maternal-fetal medicine, SMFM) для снижения опасений опубликовала заявление, в котором подтверждалось, что во время пандемии COVID-19 лицензированные больницы и родильные центры остаются безопасными местами для родов²⁵.

Несмотря на это, врачи, принимающие роды на дому, сообщали о возросшем интересе к их услугам. Исследование, использовавшее инструмент Google Trends для отслеживания обращений в интернете, обнаружило увеличение числа запросов о родах на дому в США на 239% (ОР 3,39; 95% ДИ 2,48−2,64; р<0,001), а в Великобритании — на 53% (ОР 1,53; 95% ДИ 1,06−2,21; р=0,02). Меньший прирост во втором случае объясняют изначально более высокой распространённостью этой практики в Великобритании.

Хотя наибольший всплеск запросов информации о родах на дому произошёл в начале пандемии, количество сообщений о факте такого родоразрешения сохраняется на уровнях, превышающих цифры 2019 года. Следует заметить, что данные об объёме поиска не обязательно коррелируют с использованием услуг 26. Однако в одном из исследований продемонстрировано увеличение числа домашних родов в США на 23% в 2020 году по сравнению с 2019-м²⁷, а повышенный интерес пациенток потребовал от организаторов дородовой помощи активно поднимать эту тему в контексте пандемии²⁸.

Рост как интереса, так и количества родов вне лечебных учреждений произошёл также в Нидерландах — стране, где распространённость этого подхода самая высокая во всём экономически развитом мире. При этом отмечено увеличение использования обезболивающих и частоты вагинальных родов, а также снижение количества эпизиотомий и рождения детей недоношенными 29.

Некоторые организации признают, что в странах, где практика домашних родов допустима, хотя и не без риска, этот подход может быть одним из способов обойти больничную систему и избежать потенциального заражения. В частности, о большей безопасности родовспоможения дома в условиях пандемии коронавирусной инфекции заявили Международная конфедерация (The International confederation of midwives, ICM) и Испанская федерация ассоциаций (Federación de Asociaciones de Matronas de España, FAME) акушерок30,³¹.

Важная роль медицинского специалиста при родах, особенно если не был выполнен пренатальный скрининг, — быстро и точно диагностировать врождённый порок, основываясь на фундаментальных профессиональных знаниях характеристик нарушений интра- и раннего постнатального периодов.

Экстренная неопределённость. Случай из неонатологической практики

В 8 ч 30 мин 9 сентября 2022 года в приёмный покой Алтайского краевого клинического центра охраны материнства и детства бригада скорой медицинской помощи (СМП) доставила ребёнка в возрасте 13 сут в крайне тяжёлом состоянии после эпизодов остановки дыхания и геморрагических выделений изо рта и носа.

Мать не состояла на учёте в женской консультации, акушерско-гинекологический и неонатальный анамнез собран со слов родителей при поступлении в стационар. Ребёнок от первой беременности. Примерно на 12-й неделе гестации женщина перенесла ОРВИ с субфебрильной температурой.

Роды первые, проходили 27 августа 2022 года в домашних условиях на сроке гестации 38 нед, период схваток длился не более 12 ч, околоплодные воды светлые. Данные о продолжительности безводного и периода изгнания отсутствуют. Мальчик появился на свет с массой тела 2700 г и длиной 52 см. Семья ведёт натуропатический образ жизни, поэтому женщина не пользовалась профессиональной медицинской помощью во время вынашивания, не обращалась за услугами родовспоможения, также ребёнок не был осмотрен медицинским персоналом поликлиники по плану диспансерного наблюдения.

Первую попытку кормления грудью предприняли сразу после рождения, но ребёнок грудь не взял и очень вяло начал сосать только через 1,5 ч. В первые сутки жизни он срыгивал светлую слизь, в последующие дни — молоко через нос после приёма пищи. Со слов родителей, младенец стал срыгивать меньше. Стул был 2 раза в день — пятно на пелёнке 3 см в диаметре, мочился 2−3 раза ежедневно на подгузник.

К вечеру 12-х суток жизни (19 ч 00 мин, 8 сентября 2022 года) отец впервые обратил внимание, что младенец плохо сосёт грудь и выглядит похудевшим. Последний раз мальчик поел в 2 ч ночи и уснул, а наутро 9 сентября не проснулся к 7 ч на очередное кормление и не реагировал на активные попытки разбудить его. Отец перевернул ребёнка лицом вниз, «отхлопал» по спинке, после чего из носа отошла коричневая слизь, появился цианоз.

Родители вызвали бригаду СМП и самостоятельно начали проводить искусственное дыхание «рот в рот». Ребёнок был в сознании, вялый, дыхание поверхностное, с единичными глубокими вдохами. За время транспортировки в стационар у пациента несколько раз наступала остановка дыхания — в такие моменты применяли искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) с помощью мешка Амбу.

Сразу по прибытии в Алтайский краевой клинический центр охраны материнства и детства (8 ч 32 мин 9 сентября 2022 года, 13-е сутки жизни) ребёнка осмотрел врач-реаниматолог. Масса тела при поступлении 2155 г — зафиксирована потеря 20% (545 г) с момента рождения.

Состояние пациента расценено как крайне тяжёлое (предагональное): кома, дыхательная недостаточность III степени (SрО₂ — 75−85%). По жизненным показаниям мальчика перевели на инвазивную ИВЛ с концентрацией О₂ 100%, установили центральный катетер, назначили кардиотонические препараты, провели лабораторное (результаты представлены в табл. 1) и инструментальное обследование.

Таблица 1. Лабораторные показатели при поступлении и после этапа стабилизации состояния

Согласно результатам оценки лабораторных показателей у ребёнка в момент первичного обследования присутствовал выраженный ацидоз с дефицитом оснований, высокие значения уровней молочной кислоты, глюкозы, натрия, мочевины и креатинина, общего белка, выраженные признаки воспаления (сдвиг лейкоцитарной формулы до миелобластов, увеличенные значения скорости оседания эритроцитов и уровня С-реактивного протеина). При нейросоноскопии были зафиксированы выраженные диффузные изменения паренхимы и признаки отёка головного мозга, снижение скоростных показателей кровотока в его артериях и венах с сохранением уголнезависимых характеристик.

С помощью ЭхоКГ был диагностирован мышечный дефект МЖП, а также снижение систолической функции левого желудочка сердца. Эти данные в сочетании со сгущением жёлчи, проявлениями мочекаменного диатеза с обеднением васкуляризации паренхимы обеих почек, пареза кишечника, клиническими признаками шока и геморрагического синдрома свидетельствовали о выраженном эксикозе и септическом состоянии предположительно на фоне врождённой пневмонии, нейроинфекции или неуточнённой паразитарной болезни.

Атрезию пищевода заподозрили после попытки введения желудочного зонда. Догадку подтвердили на основании обзорной рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости с оставленным назогастральным зондом (рис. 1). Помимо этого на снимках выявлена аспирационная двусторонняя полисегментарная пневмония в стадии начальных проявлений и косвенные признаки пареза кишечника.

Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки. Отчётливо видны контуры изогнутого назогастрального зонда (А) и большой газовый пузырь желудка (Б) — результат попадания туда воздуха при дыхании вследствие наличия фистулы.

Фактически ребёнок в течение 12 сут с момента рождения не получал пищу, так как она не поступала и не усваивалась ввиду аномального строения ЖКТ — отсутствия целостного сквозного прохода из ротовой полости в желудок. При обнаруженном впоследствии у младенца варианте дефекта нижний сегмент пищевода соединялся с трахеей, а верхний заканчивался слепо. Этим можно объяснить срыгивания, скопление газа в ЖКТ, парез кишечника и выраженную (20%) потерю массы тела. Результатом аспирации молока в лёгкие с последующим развитием пневмонии стали дыхательные, септические и гематологические нарушения.

Основной диагноз. Атрезия пищевода с дистальной трахеопищеводной фистулой (код МКБ-10 Q39.1).

Осложнения. Аспирационная двусторонняя полисегментарная пневмония в стадии начальных проявлений. Дыхательная недостаточность III степени. Парез кишечника. Эксикоз III степени. ДВС-синдром.

Сопутствующие заболевания. Постгипоксическая энцефалопатия, восстановительный период. Врождённый порок сердца — мышечный дефект МЖП, открытое овальное окно с лево-правым сбросом. Недостаточность кровообращения IIа степени. Восстановительный период перинатального поражения ЦНС. Пирамидная недостаточность в нижних конечностях.

При атрезии пищевода возможны различные подходы к тактике ведения32:

отсроченный эзофагеальный с предварительной перевязкой трахеопищеводной фистулы и временной гастростомией для коррекции функциональных нарушений и предупреждения рефлюкса содержимого желудка в лёгкие;

немедленное проведение торакоскопического клипирования нижнего трахеопищеводного свища с одновременной установкой эзофаго-эзофагоанастомоза;

торакоскопическое клипирование нижнего трахеопищеводного свища и выполнение прямого эзофаго-эзофагоанастомоза после стабилизации состояния пациента.

Одна из проблем третьего подхода в том, что постоянная потребность в ИВЛ чревата перераздуванием желудка через свищ. Однако был выбран именно вариант с первоначальной стабилизацией жизненных показателей из-за крайне тяжёлого состояния ребёнка с явлениями шока и нарушением свёртывающей системы. В такой ситуации анестезиологическое пособие для операции могло вызвать непредсказуемые последствия. Подготовка к хирургическому вмешательству на фоне парентерального питания заняла 4 сут, к исходу которых удалось снизить дозы кардиотонических препаратов и содержание кислорода в смеси до 25%, а также нормализовать большинство лабораторных показателей (см. табл. 1).

Пациенту 14.09.2022 (19-е сутки жизни) под эндотрахеальным наркозом установили торакопорт и троакары, рассекли париетальную плевру. При ревизии полости видимых патологических изменений не выявлено, непарная вена расположена типично, под ней из окружающих тканей по окружности выделен и мобилизован аборальный конец пищевода диаметром 1,0 см с полнослойной рыхлой стенкой и умеренно выраженными признаками воспаления (рис. 2). Через нос подвели зонд к оральному концу пищевода, который визуализировали, мобилизовали из окружающих тканей (рис. 3) и рассекли слепо заканчивающийся конец. Несоответствие по диаметру с нижележащим отделом было минимальным, стаз отсутствовал.

Рис. 2. Выделение аборального конца пищевода.

Рис. 3. Выделение орального конца пищевода.

Обнаруженный в нижнем сегменте пищевода трахеопищеводный свищ шириной до 0,8 см клипировали двумя 5-миллиметровыми титановыми лигатурными скобами (рис. 4), культю дополнительно обработали СВЧ-электрокоагуляцией с деструкцией оставшейся слизистой пищевода. Целостность пищевода восстановили край в край на назогастральном зонде №10 с помощью девяти узловых швов PDS 6/0 и PDS 5/0 над непарной веной (рис. 5), в зону анастомоза и плевральную полость установили дренажи. Натяжение восстановленного органа после операции минимальное, кровотечение и выраженная ишемия в зоне анастомоза отсутствовали, шов герметичный. Ввиду отсроченного хирургического восстановления целостности органа технических сложностей не последовало. Ткань концов пищевода была более зрелая и менее рыхлая, чем в случаях, когда пациентов оперируют на 1−2-е сутки после рождения, не было признаков отёка и воспаления. Безусловно, это не повод откладывать операции такого рода на более поздний срок, когда есть возможность раннего вмешательства.

Рис. 4. Клипирование трахеобронхиального свища.

Рис. 5. Эзофаго-эзофагальный анастомоз. А — в момент наложения, Б — сформированный анастомоз.

В послеоперационном периоде состояние ребёнка оставалось стабильно тяжёлым. Заживление швов проходило первичным натяжением. Дренаж из плевральной полости удалили на 3-и сутки, из зоны анастомоза — на 15-е. Пациент находился в отделении реанимации в течение 26 сут после оперативного вмешательства, из них на ИВЛ — 20 сут с двумя попытками экстубации. Сложность перехода на самостоятельное дыхание была обусловлена фиброзным поражением лёгких на фоне длительной аспирации пищи при попытках кормления дома. Консервативное лечение на протяжении этого периода времени включало инфузионно-трансфузионную, гемостатическую и противогрибковую терапию, медикаментозное обезболивание, парентеральное питание.

Зондовое кормление начато на 5-е сутки после операции с постепенным увеличением количества и выходом на полный объём энтерального питания к 51-м суткам от операции. По причине того, что пища длительно не поступала в желудочно-кишечный тракт, восстановление его работы происходило очень плохо — длительно сохранялся остаточный объём. Для облегчения пищеварения можно было применять смеси на основе белковых гидролизатов, но мать настояла на грудном вскармливании, поэтому к моменту выписки перешли на материнское молоко. Длительность госпитализации пациента составила 71 день, масса тела ребёнка при выписке 4416 г.

После резкого сокращения материнской и перинатальной смертности на фоне высококачественной стационарной помощи в развитых странах усилились тенденции возврата к домашним родам.

Жаркие дебаты с глубокими корнями

В дореволюционной России представительницы дворянских семей предпочитали рожать в домашних условиях, пользуясь услугами повитух, акушерок, иногда (в особо сложных случаях) — врача 33. При этом существовала потенциальная возможность родоразрешения в стационаре. Однако и родовспомогательных учреждений на тот момент было очень мало, и уровень асептики оставлял желать лучшего. На том этапе развития акушерства и гинекологии роды дома действительно были безопаснее, да и в общественном сознании совершение таинства рождения в «казённых стенах» ещё вызывало сомнения.

Родовспоможение в больницах в развитых странах стало стандартом лишь в последние 100 лет, и в настоящее время беременность в некотором смысле рассматривают как «болезнь», а женщина делегирует свою ответственность за принятие значимых решений врачу 34.

С точки зрения управления здравоохранением домашние роды сегодня не получили широкого признания в качестве реальной и безопасной альтернативы. Тем не менее социальные представления женщин указывают на заинтересованность в возвращении к естественным практикам в ответ на чрезмерную медикализацию и институционализацию этого процесса, пациентки высоко ценят свою автономию и комфорт 35. Некоторые авторы рассматривают родоразрешение вне стационара в качестве протестного движения женщин с целью защиты свободы выбора и ограждения от возможной акушерской агрессии³⁶.

После резкого сокращения материнской и перинатальной смертности на фоне высококачественной стационарной помощи в развитых странах усилились тенденции возврата к домашним родам. Это беспокоит акушеров и педиатров, которые считают, что такая практика создаёт риск для диады 37. Действительно, в мире ежедневно происходит примерно 810 случаев гибели матерей, и, возможно, отсутствие медработников в момент появления ребёнка на свет — основной фактор этого. В то же время 94% летальных исходов приходится на страны с низким и средним уровнем дохода, поэтому именно там ООН рекомендует отказ от домашних родов³⁸. В этих государствах от 0,3 до 90,6% всех родов происходит вне медицинских учреждений, однако это преимущественно не основано на добровольном выборе. В числе причин, ограничивающих специализированную помощь, — нехватка квалифицированных акушерок, низкие доступ и качество медицинской помощи, незнание беременными о возможных осложнениях, культурные убеждения и социальные нормы, связанные с автономией женщин³⁹.

Одновременно данные из Европы и США свидетельствуют, что роды вне стационара могут быть относительно безопасными при некоторых обстоятельствах и наличии комплексной сети родовспоможения. При запланированных домашних родах исходы для матери и ребёнка сопоставимы с таковыми после родов в стационарах 40, включая такие показатели, как смертность, частота осложнений и даже характеристики неонатальной микробиоты⁴¹. В то же время данные работ по сравнению домашних и больничных родов крайне противоречивы⁴², и это не случайно — проведение рандомизированных исследований затруднено. Большинство беременных вряд ли хотели бы, чтобы их случайным образом распределили в экспериментальные условия, особенно с учётом того, что окончательным критерием измерения безопасности акушерской помощи можно считать смертность.

В США примерно 0,7−0,9% родов происходит дома, из которых около четверти — незапланированные или без присмотра. В Австралии цифра составляет 0,3%, в Канаде — 1,6%, в Испании — 0,63%, в Англии и Уэльсе отмечается рост, но и сегодня это всего лишь 2,7%. Нидерланды — единственное экономически развитое государство со значительной долей (около 30%) домашних родов, но с 1960-х годов этот показатель снижается 43,⁴⁴.

В странах, где домашние роды считают приемлемыми, акушерские услуги хорошо интегрированы в типовые модели системы ухода за беременными и родильницами. Если роды происходят дома, в этом участвует бригада квалифицированных специалистов, а в случае возникновения осложнений есть место в стационаре и транспорт, готовый доставить туда диаду в экстренном порядке. Кроме того, существуют абсолютные противопоказания для родоразрешения вне медучреждения. В частности, ACOG и Американская коллегия медсестёр-акушерок (American college of nurse-midwives, ACNM) к таковым относят предшествующее кесарево сечение, многоплодную беременность и неправильное предлежание плода, которые легко определить заранее 45. Необходимо отметить, что в Нидерландах, Англии и Австралии домашние роды проходят по протоколам и финансируются системой социального обеспечения, во многих других странах эта практика разрешена, но с полной или частичной оплатой со стороны семьи⁴⁶.

Предпочтение домашних родов основано на таких факторах, как потребность в автономии, свободе и уменьшении ненужных вмешательств, индивидуальное внимание, привычная комфортная обстановка.

Когда женщина вправе выбрать место для родоразрешения, есть факторы, которые сдвигают предпочтение в сторону домашних родов. В их числе потребность в автономии, свободе и уменьшении ненужных вмешательств, индивидуальное внимание, поддержка от партнёров, привычная комфортная обстановка, прошлые успешные роды дома или травматический опыт появления ребёнка в условиях стационара, окружение, состоящее из последователей естественного образа жизни 47.

Останавливают выбор в пользу домашних родов такие факторы, как недостаточные гарантии своевременного прибытия в больницу в случае осложнений, опасения отсутствия нужного оборудования или специалиста, окружение, считающее подобную практику опасной, необходимость оплачивать услуги, социокультурные барьеры, отсутствие информации о возможности рожать дома 48.

В нашей стране с законодательной точки зрения практика домашних родов неоднозначна — для врача, оказывающего помощь, они нелегальны49, но для будущей матери не запрещены⁵⁰. Существуют прецеденты, когда судебные процессы в странах с запретом этой практики заканчивались её легализацией⁵¹. Есть и движение в обратном направлении — по рекомендации коронера в Южной Австралии был принят норматив, сделавший незаконным оказание акушером-гинекологом помощи во время родов дома без присутствия акушерки или неонатолога, и другие штаты страны начали подобные дискуссии⁵².

При этом не следует отрицать, что около 1–1,5% беременностей в России разрешаются дома, в том числе не по причине выбора родителей 53. Это диктует необходимость оказывать таким диадам помощь в экстренном порядке, если таковая потребуется, а также интегрировать этих детей в систему педиатрической службы в дальнейшем. В этом плане важным представляется вопрос правильной регистрации рождения ребёнка, появившегося на свет вне специализированного учреждения. Эта процедура прописана законодательно⁵⁴,⁵⁵ — необходим документ установленной формы от медицинского работника или заявление (устное или письменное) работнику органа ЗАГС от лица, присутствовавшего во время родов⁵⁶.

Домашние роды — тема, горячо обсуждаемая в обществе и интернете, а реальный политико-правовой режим этого подхода отличается в зависимости от страны. В Российской Федерации оказание подобной услуги со стороны медицинских работников нелегально, что можно считать оправданным по причине высокого риска для здоровья матери и младенца. Представленный клинический случай несвоевременного выявления жизнеугрожающего врождённого порока развития — одно из ярких подтверждений обоснованности родоразрешения в специализированном учреждении.