Содержание
Куда пойти мужчине?
Темы беременности и деторождения традиционно сопровождают два образа — матери и ребёнка. Фигура отца же, непосредственного участника процесса зачатия, будто имеет меньшую значимость в вопросе родительства. Однако с проблемами мужского здоровья могут быть связаны репродуктивные неудачи и неблагоприятные перинатальные исходы1.
При планировании беременности в паре мужчины чаще всего упоминаются вскользь или общими фразами, отмечают лишь важность профилактического наблюдения и приёма витаминно-минеральных комплексов. Системы, направленной на всестороннее обследование пациентов с точки зрения репродуктивных перспектив вне клиник вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), не существует. Женские консультации есть, а мужских — нет. И максимум куда смогут направить мужчину — к урологу, чья специальность по большей мере ориентирована на лечение заболеваний мочевыводящих путей.
При планировании беременности в паре мужчин упоминают вскользь или общими фразами, отмечают лишь важность профилактического наблюдения и приёма витаминно-минеральных комплексов.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о снижении фертильности не только женщин, но и мужчин. Клиническими проявлениями репродуктивной дисфункции могут служить как бесплодие неясного генеза, так и самопроизвольные аборты, эктопические беременности, мертворождения2. Дисфункция сперматозоидов может быть сопряжена с генетическими аномалиями, индуцирована внешними воздействиями: ксенобиотиками, стрессом, физическими и биологическими агентами3. Мелатонин, фибронектин, ингибин, активин, гомоцистеин и другие низкомолекулярные пептидные и непептидные регуляторы тоже оказывают влияние на фертилизацию спермы3.
«По твоей вине!»
До сих пор в обществе мужское бесплодие рассматривают только как маловероятную причину проблем с зачатием. Обывательское представление о факторах репродуктивных потерь как явлениях, связанных преимущественно с женским организмом, определяет отказ мужчин от посещения врачей и прохождения прегравидарной подготовки. К сожалению, в случаях с бесплодием игнорирование мужчинами дообследования приводит к избыточным процедурам в отношении женщин.
Стоит отметить, что в России практика подготовки к беременности недостаточно распространена даже среди будущих матерей. Зачастую акушер-гинеколог впервые встречает пациентку уже при постановке на учёт по беременности, имея перед собой уравнение с двумя неизвестными. Данный факт ставит специалистов женской консультации (ЖК) перед необходимостью в первую очередь уделять внимание женщинам репродуктивного возраста, «передавая» общие рекомендации по отказу от вредных привычек будущим отцам.
Реализация неблагоприятного репродуктивного сценария берёт начало с неполноценных мужских гамет и ведёт к дальнейшему «снежному кому» проблем: неполноценное зачатие–неполноценное плодное яйцо–неадекватный иммунный ответ организма матери–развитие осложнений беременности4. Отсутствие ответственных специалистов влечёт за собой недостаточное внимание к «мужским» факторам риска репродуктивных потерь в паре. К ним относят:
- наличие в паре перенесённых и имеющихся в настоящее время заболеваний половых органов (прежде всего таких инфекций, как вирус простого герпеса [ВПГ], вирус папилломы человека [ВПЧ], рецидивирующий кандидоз);
- наличие в анамнезе травм и операций на половых органах;
- редкую половую жизнь;
- потери беременности у различных партнёрш;
- внематочную беременность, тяжёлую преэклампсию в анамнезе женщины;
- перинатальные репродуктивные потери.
Под лупой
Исследование «отцовского» фактора как причины нарушения репродуктивной функции в семье получило своё развитие благодаря распространению методов оценки мужской фертильности. Репродуктологи вовсе не принимают пациентов на консультацию без актуальных данных спермограммы5. Проблем с этим анализом множество: в какой лаборатории сдавать, какие показатели выбрать и — самое главное — как донести важность исследования до партнёра?
А так ли информативна оценка эякулята? Во-первых, не существует стандартизированного подхода для характеристики спермальной фертильности, заключения лабораторий радикально отличны друг от друга. Во-вторых, стандартная спермограмма вовсе не информативна при идиопатическом мужском бесплодии3. Кроме того, для анализа полученных данных необходимо фундаментальное понимание сперматогенеза, которым зачастую не обладает акушер-гинеколог или уролог.
Тем не менее исследованием, характеризующим мужской репродуктивный потенциал, принято считать спермограмму, включающую оценку морфологии сперматозоидов по критериям Крюгера6. Этот количественный метод позволяет определить соответствие размеров и формы, подвижности сперматозоидов норме. Значимым показателем признана фрагментация ДНК сперматозоидов7. Разрывы нитей ДНК служат надёжным маркёром инфертильности, а в случае зачатия ассоциированы с риском прерывания беременности7. Механизмы, вызывающие повреждение ДНК в сперматозоидах, включают дефекты ремоделирования хроматина и повреждения ДНК свободными радикалами4. Анализ на антиспермальные антитела (mixed antiglobulin/agglutination reaction, MAR-тест) обязателен при отборе пар для проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). MAR-тест — отношение нормальных активно-подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, к общему количеству нормальных активно-подвижных сперматозоидов.
У метода есть и недостатки. Например, невозможна визуализация дефектов ядерного и цитоплазматического компонентов ввиду проведения спермограммы с помощью световой микроскопии. При электронно-микроскопическом исследовании сперматозоидов пациентов, у партнёрш которых в анамнезе были репродуктивные неудачи, выявляют конденсации хроматина8. Подобная структура генетического материала обусловливает нарушение эмбриогенеза. Причём такое «неправильное» строение хромосом выявлено у пациентов из бесплодных пар даже при нормоспермии. Неполноценность плодного яйца может быть реализована в виде трофобластической недостаточности, которая индуцирует нарушенный иммунный ответ эндометрия со сниженной толерантностью и определяет патологическое течение гестации.
При электронно-микроскопическом исследовании сперматозоидов пациентов из пар с репродуктивными неудачами выявляют конденсации хроматина, обусловливающие нарушение эмбриогенеза.
У мужчин в парах с эктопической беременностью в анамнезе и невынашиванием, так же как и у женщин, определяют высокую частоту инфицирования репродуктивного тракта2, 9. Например, гено́м ВПГ обнаружен в головках даже хорошо подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов10. ВПГ оказывает токсическое действие на герминативный эпителий. Наличие в организме ВПЧ снижает подвижность сперматозоидов, происходит образование антиспермальных антител. С ВПЧ у мужчин связаны неудачи ЭКО11.
Мужскую фертильность возможно оценить по концентрации в спермальной жидкости специфического белка гликоделина12. Так, у пациентов с нарушенной репродуктивной функцией его содержание в сперме значительно снижено1, 4, 13.
Низкая концентрация гликоделина выявлена также у мужчин, у партнёрш которых была диагностирована тяжёлая преэклампсия. Данное осложнение может быть связано с трофобластической недостаточностью (антигенной, пролиферативной, секреторной) и развитием неадекватного иммунного ответа материнского организма. Гликоделин — важный маркёр раннего прерывания беременности, его определяют не только в сперме, но и в амниотической жидкости и материнской сыворотке.
Установлено, что снижение экспрессии гликоделина в поверхностном эпителии эндометрия играет роль в изменении иммунотолерантности фетоплацентарной системы и нарушении имплантации14. Соответственно, низкий уровень этого белка — общий фактор субфертильности, которая клинически реализована как невынашивание беременности ранних сроков и развитие перинатальных осложнений10.
Низкий уровень гликоделина — общий фактор субфертильности, которая клинически может быть реализована как невынашивание беременности ранних сроков и развитие перинатальных осложнений.
А что в наших протоколах?
Нормативные документы, имеющие отношение к укреплению репродуктивного здоровья, практически не касаются мужчин. В основном все положения в них посвящены лечебно-профилактическим мероприятиям для женщин. Тем не менее некоторые указания на важность оздоровления потенциальных отцов всё-таки есть.
Так, в клиническом протоколе Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) «Неразвивающаяся беременность в анамнезе: реабилитация и подготовка к следующей гестации» есть несколько рекомендаций, относящихся к мужчинам15.
- Адекватная калорийность рациона, правильное соотношение
- Антиоксиданты (витамины С, Е, каротиноиды) оказывают влияние на мужскую фертильность, регулируя количество, форму и подвижность сперматозоидов, стабильность ДНК.
В протоколе МАРС по прегравидарной подготовке информации по «отцовскому фактору» больше16.
- Рекомендовано направить мужчину на консультацию уролога, которая показана в следующих случаях (при необходимости — с анализом спермограммы): − в возрасте более 40 лет; − при заболеваниях репродуктивной системы, ИППП (в настоящее время или в анамнезе); − при наличии вредных условий труда (в настоящее время или в анамнезе); − при обследовании пары с бесплодием.
- Избыточное употребление пива оказывает неблагоприятное действие на мужскую фертильность (за счёт эстрогеноподобных соединений дайдзеина и генистеина).
- При бактериальном вагинозе у женщины лечение партнёра мужского пола в отсутствие у него симптомов не рекомендовано. Вероятность рецидива заболевания не зависит от терапии половых партнёров. Желательно исключить сексуальные контакты или использовать барьерную контрацепцию (презерватив) на период элиминации патогенов.
- При аэробном вагините у женщины лечение мужчин — половых партнёров при отсутствии у них симптомов воспаления не показано.
- Все половые партнёры (в течение последних 6 мес) женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) должны быть обследованы на предмет трихомониаза, гонореи, хламидийной инфекции и Mycoplasma genitalium. При выявлении этих патогенов мужчине назначают специфическую терапию одновременно с женщиной.
- Всем половым партнёрам женщин с ВЗОМТ рекомендовано назначать по показаниям антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия.
- При неэффективности стимуляции овуляции, наличии мужского фактора бесплодия, непроходимости маточных труб пациенткам с синдромом поликистоза яичников показано проведение ВРТ.
- При планировании беременности в серодискордантных парах рекомендована антиретровирусная терапия ВИЧ-инфицированному мужчине-партнёру ВИЧ-серонегативной женщины с целью исключения (минимизации) риска заражения партнёрши.
В обоих документах отмечены следующие принципы нутриентной поддержки.
- Необходимо назначать препараты фолиевой кислоты женщине на протяжении 3 мес до зачатия и I триместра беременности, а также рекомендовать их приём мужчине. Приём каждых 100 мкг фолатов в день снижает долю аномальных сперматозоидов на 3,6%.
- В регионах, эндемичных по дефициту йода, в течение 3 мес до зачатия рекомендовано назначать препараты йода (женщинам — в дозе 150 мкг/сут, мужчинам — 100 мкг/сут).
Большой блок в протоколе МАРС по прегравидарной подготовке посвящён привычному невынашиванию беременности в супружеских парах. В этом случае обследование мужчин и коррекцию диагностированных у них нарушений осуществляет уролог-андролог. При отказе или недоступности медицинской помощи врач акушер-гинеколог может самостоятельно рекомендовать одновременное обследование пары на ИППП, а также спермограмму. При выявленной ИППП показано одновременное лечение обоих партнёров.
Примерно в половине случаев привычного невынашивания беременности его причины остаются невыясненными. Исследователи полагают, что значительная доля таких состояний связана с отцовским фактором. Хромосомные аномалии и высокая фрагментация ДНК сперматозоидов могут препятствовать как зачатию, так и нормальному течению беременности.
Призвание джентльмена
Прогрессивное снижение рождаемости связано не только с социальными, но и с медицинскими проблемами, в том числе с состоянием мужского репродуктивного здоровья. Между тем организацию уролого-андрологической службы в нашей стране вряд ли можно назвать идеальной.
Одним из резервов повышения рождаемости и улучшения перинатальных исходов может стать служба мужского репродуктивного здоровья, основная задача которой — профилактика, раннее выявление заболеваний и восстановление мужской фертильности, а следовательно, снижение частоты потерь беременности, рождения нездоровых детей. Специалисты этой службы — андрологи — должны работать вместе с акушерами-гинекологами в ЖК, которые со временем могут стать семейными консультациями.
Не утихает дискуссия о наделении андрологии статусом отдельной медицинской специальности. Это направление необходимо органически связать с репродуктологией, что обеспечило бы эффективную диагностику и лечение бесплодного брака. В настоящий момент андрология — это субдисциплина, в которой преобладают урологи, прошедшие повышение квалификации. Обучение по этому профилю проходят на базах кафедр урологии. Расширят ли курс по мужскому здоровью до уровня ординатуры — коллегиально решит медицинское сообщество. Стоит отметить, что в настоящий момент представлена самостоятельная специальность «детский уролог-андролог».
Андрология — полидисциплинарная и многопрофильная область медицины, требующая специальной подготовки врачей. Она не терпит узкого профессионального мышления. Основные её цели — профилактика, диагностика, лечение и реабилитация мужчин с заболеваниями и нарушениями органов половой системы, сексуальной дисфункцией, бесплодием.
На приёме в «мужской консультации»
Консультация андролога могла бы быть рекомендована следующим группам пациентов.
- Условно здоровым при подготовке к беременности в семье.
- С репродуктивными неудачами в паре: при наличии в анамнезе бесплодия, неэффективности программ ВРТ, самопроизвольных выкидышей, особенно на ранних сроках, эктопической беременности, перинатальной смертности, мертворождаемости.
- Отцам детей, у которых обнаружены тяжёлые заболевания на первом году жизни.
- Мужчинам, страдающим от эректильной дисфункции и снижения либидо.
- Пациентам с хронической тазовой болью.
В компетенции андролога входят различные мероприятия.
- Прегравидарная подготовка мужчин.
- Диагностика причин репродуктивной дисфункции в паре, диагностика мужского фактора бесплодия, терапия выявленных состояний.
- Предоставление рекомендаций по планированию семьи и использованию контрацепции, профилактике инфекционных заболеваний, в том числе ИППП.
- Формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение.
- Экспертиза временной нетрудоспособности пациентов с заболеваниями мужских половых органов.
На приёме андролог в первую очередь уточняет жалобы пациента и собирает жизненный и репродуктивный анамнез. В частности, узнаёт о специальности и профессиональных вредностях, начале половой жизни, используемых методах контрацепции, количестве сексуальных партнёрш, беременностях у них и их исходах. Не менее важны перенесённые травмы, операции и заболевания половых органов, а также соматические патологические состояния.
При осмотре следует обратить внимание на состояние кожи и слизистых оболочек, провести пальпацию половых органов, а также трансректальное исследование. В числе других возможных обследований — расширенная спермограмма, диафаноскопия мошонки, УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря, рентгенография органов мочеполовой системы, биопсия предстательной железы и яичка и др.
Редкие и уникальные знания
К предполагаемым компетенциям андролога можно отнести организацию санитарно-просветительской работы среди населения по вопросам полового воспитания, сексуальной культуры, контрацепции, профилактики инфекций. Не менее важно для специалиста по мужскому здоровью хорошо представлять структуру заболеваемости мужской половой системы, разбираться в вопросах организации медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной.
Андролог, проведя обследование пациента, должен определить показания для оперативного лечения (если оно необходимо), к которому относят криотерапию и электроэксцизию перианальных и генитальных бородавок, вправление парафимоза, циркумцизию, операции при варикоцеле, перевязку и пересечение яичковой вены, хирургическую стерилизацию мужчин и др. Особые хирургические навыки включают малоинвазивные чрескожные аспирационные вмешательства, позволяющие получить мужские половые клетки при азооспермии.
«Мужской специалист» должен быть не только экспертом в анатомии и физиологии урогенитальной области и репродуктивных органов, но и разбираться в сексологических расстройствах. Такие проблемы, как эректильная дисфункция и снижение либидо, требуют комплексного лечения и навыков психологического консультирования.
Безусловно, основное направление деятельности андролога — лечение бесплодия. Соответственно, специалист владеет информацией о возможностях ВРТ (преимплантационная генетическая диагностика и др.), знаком с принципами криоконсервации спермы, донорства женских, мужских половых клеток и эмбрионов. Для пар с репродуктивными потерями в анамнезе важна адекватная прегравидарная подготовка, а для мужчин с нарушенной репродуктивной функцией — повышение фертильности.
Бесплодие, прерывания беременности, перинатальные потери — проблемы пары, которые невозможно решить при одностороннем подходе. Закрепление профессионального статуса андрологов в репродуктивной медицине — один из шагов к повышению качества медицинской помощи семьям и решению демографических задач, стоящих перед страной.
Междисциплинарная задача по преодолению инфертильности у супружеских пар не может быть возложена только на плечи акушеров-гинекологов: им нужна помощь.
Литература и источники
-
Беременность ранних сроков. От прегравидарной подготовки к здоровой гестации / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. 3-е изд. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2018. 800 с. ↩ ↩
-
Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю. и др. Роль мужчины в привычном невынашивании беременности у супруги // Урология. 2016. №1-S1. С. 35–43. ↩ ↩
-
Павлов В.Н., Галимова Э.Ф., Терегулов Б.Ф. и др. Молекулярные и метаболические аспекты мужского бесплодия // Вестник урологии. 2016. №2. С. 40–59. ↩ ↩ ↩
-
Посисеева Л.В., Петрова У.Л. Субфертильность супружеской пары: акценты патогенеза и коррекции // Российский вестник акушера-гинеколога. 2018. Т. 18. №3. С. 34–40. ↩ ↩ ↩
-
О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению: Приказ Минздрава РФ №803н от 31 июля 2020 года. ↩
-
Епанчинцева Е.А., Селятицкая В.Г., Янковская С.В. Комплексный анализ эякулята мужчин из бесплодных пар в возрастном аспекте // Андрология и генитальная хирургия. 2021. Т. 22. №3. С. 56–69. ↩
-
Брагина Е.Е., Арифулин Е.А., Лазарева Е.М. и др. Нарушение конденсации хроматина сперматозоидов и фрагментация ДНК сперматозоидов: есть ли корреляция? // Андрология и генитальная хирургия. 2017. Т. 18. №1. С. 48–61. ↩ ↩
-
Брагина E.E. Ультраструктурные исследования сперматозоидов при неудачах ВРТ / Репродуктивные технологии сегодня и завтра: Материалы XXVI Международной конференции Российской ассоциации репродукции человека. М., 2016. С. 40–41. ↩
-
Посисеева Л.В., Воронцов Д.М., Петрова У.Л. Иммунохимические показатели репродуктивного здоровья супружеских пар с внематочной беременностью в анамнезе // Российский вестник акушера-гинеколога. 2019. Т. 19. №3. С. 22–28. ↩
-
Tavakolian S., Goudarzi H., Nazarian H. et al. The evaluation of Human papilloma virus and human herpes viruses (EBV, CMV, VZV HSV‐1 and HSV‐2) in semen samples // Andrologia. 2021. Vol. 53. №6. Р. e14051. [PMID: 33774857] ↩ ↩
-
Muscianisi F., Foresta C., Garolla A. Role of HPV vaccination for prevention of male infertility // Minerva Endocrinol. (Torino). 2022. Vol. 47. №1. Р. 70–76. [PMID: 35166470] ↩
-
Посисеева Л.В., Герасимов А.М., Петрова У.Л. Гликоделин в акушерскогинекологической практике: прошлое, настоящее, будущее // Проблемы репродукции. 2020. Т. 26. №3. С. 11–22. ↩
-
Галимов Ш.Н., Божедомов В.А., Галимова Э.Ф. и др. Мужское бесплодие: молекулярные и иммунологические аспекты. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 204 с. ↩
-
Ордиянц И.М., Молчанова О.К., Алеев И.А. и др. Прогнозирование ранних репро- дуктивных потерь: версии и контраверсии // Акушерство и гинекология. Новости. Мнения. Обучение. 2021. Т. 9. №33. С. 56–59. (Приложение 3). ↩
-
Неразвивающаяся беременность в анамнезе: реабилитация и подготовка к следующей гестации: Методические рекомендации Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2021. 68 с. ↩
-
Протокол прегравидарной подготовки Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 128 с. ↩
Добро пожаловать на мероприятие!