Пигмалионы нашего времени

Как и Пигмалион, полюбивший своё пробудившееся творение, акушер-гинеколог не может остаться беспристрастным в тех ситуациях, где его участие оказалось критически важным. Счастливые пациентки, избавившиеся от мучивших их (иногда годами!) проблем со здоровьем, — эффективная профилактика эмоционального выгорания врача. Получается, что наша профессия — своеобразный «эгоальтруизм»: желание помогать другим и его реализация приносят пользу самому помогающему.

Постоянное разностороннее самосовершенствование — ключ к повышению ценности специалиста. Врач, рекомендующий современные препараты и передовые методы диагностики, учитывающий индивидуальные особенности, вызовет гораздо большее доверие у пациенток (особенно у «продвинутых» жительниц мегаполиса, активно пользующихся интернетом), чем доктор, действующий по устаревшим методичкам.

Несмотря на то что современные женщины часто выбирают метод контрацепции самостоятельно, помощь врача в этом вопросе редко бывает лишней. При сборе анамнеза и обсуждении семейного планирования акушеру-гинекологу следует информировать пациенток о том, какие на сегодняшний день существуют методы предупреждения нежеланного зачатия, рассказать об их преимуществах и недостатках.

В рамках контрацептивного консультирования доктор может уточнить, какие методы пациентка использовала ранее, что ей подошло, а что нет и почему, выявить потребность в дополнительной коррекции каких-либо нарушений (предменструальный синдром, андрогензависимые дермопатии и т.д.), понять, подходит ли регулярный приём препаратов, правильно ли пара использует барьерные методы, рассказать о существовании пластырей, спермицидах, внутриматочных системах («спиралях»), недостатках календарного метода и прерванного полового акта, исключить противопоказания.

Самостоятельный выбор контрацепции и тем более отсутствие оной иногда становятся причиной дополнительных проблем. В частности, незапланированная беременность и её прерывание могут негативно отразиться на репродуктивном здоровье женщины, привести к психоэмоциональным нарушениям. Для тех пациенток, которые не планируют деторождение, после аборта нужно оценить объём необходимых реабилитационных мероприятий, в частности, подобрать надёжный метод предупреждения зачатия.

Семейное планирование — достаточно деликатная тема, и далеко не все женщины готовы к откровенному разговору. Именно поэтому акушеру-гинекологу стоит брать инициативу в свои руки, в доступной форме рассказывать о том, как сохранить репродуктивное здоровье, избежать прежних ошибок. Разговор следует вести в доброжелательной форме, без запугиваний и обвинений. В противном случае пациентка может не прислушаться к рекомендациям и вообще пропасть из поля зрения специалистов... до следующего аборта.

Обилие данных в средствах массовой информации, зачастую недостоверных, не способствует повышению осведомлённости населения о возможных методах контрацепции и точках их приложения. Напротив, публикации с громкими заголовками о вреде гормональных препаратов формируют искажённое представление об этой группе лекарственных средств.

Между тем гормональный контрацептив, назначенный с умом, может не только сохранить репродуктивное здоровье за счёт предупреждения абортов. В некоторых ситуациях он также выступает эффективным средством борьбы с симптомами заболеваний, например эндометриоза. Дискуссии о потенциальных рисках КОК у пациенток с этим патологическим состоянием пока не утихают, однако на сегодняшний день возможность и целесообразность их назначения нуждающимся в контрацепции женщинам прописана и в отечественных протоколах, и в зарубежных гайдлайнах. Однако об этом псевдонаучные авторы обычно умалчивают.

Стандартные вопросы, которые задаёт врач женской консультации на приёме, порой требуют конкретизации. Даже такой, казалось бы, простой параметр, как характер менструальных выделений, может быть оценён акушером-гинекологом и пациенткой совершенно по-разному. Объём кровопотери самостоятельно измерить не так просто. Более того, зачастую обильную кровопотерю воспринимают как норму или «индивидуальную особенность организма».

Между тем обильные маточные кровотечения — это не просто неприятность, которую нужно переждать. Даже если женщина научилась подстраивать свою жизнь под менструации и смирилась с периодическими неудобствами, чрезмерная кровопотеря рано или поздно приведёт к другим осложнениям, — например, к анемии, настоящей пандемии XXI века, — игнорировать которые уже не получится.

Анемизация наряду с повсеместным ожирением — страшные последствия научно-технического прогресса. Ещё в 2017 году эксперты ВОЗ приняли консенсус по профилактике анемии, поддержанный большинством стран мира. К сожалению, только теоретически. Согласно документу, каждая менструирующая женщина 15–49 лет, проживающая в регионе с высокой распространённостью анемического син­дрома, должна ежегодно 3 мес в году получать дотацию 30–60 мг железа в день (любого — двух- или трёхвалентного). Однако на практике нигде эту стратегию реализовать не удалось. Дорого!

Возможно, целесообразно внедрить такую программу хотя бы среди девушек-подростков. Они — будущие беременные, именно от их исходного состояния здоровья зависит прогноз для следующих поколений. Это и будет реализацией предиктивности!

Кроме юных девушек, надлежит обращать внимание на астеничных пациенток любого возраста. Несмотря на то что сегодня этот синдром достаточно широко распространён в популяции и напрямую не входит в зону ответственности акушера-гинеколога, всегда следует исключать нарушения менструального цикла при наличии жалоб на слабость, бледность, общее недомогание. Именно поэтому не будет лишним потратить несколько минут, чтобы объяснить женщине, как примерно оценивать объём менструальной кровопотери, и при необходимости составить план лечения, в том числе назначить препараты железа.

Мотивация к осознанному репродуктивному поведению не ограничена исключительно защитой от нежеланной беременности. Молодые сексуально активные пациентки (до 25 лет) входят в группу риска воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Одними из самых частых возбудителей этой группы патологических состояний уже долгое время остаются Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis — этиологические представители классических инфекций, передаваемых половым путём.

Нерациональная антибиотикотерапия привела к тому, что выявить ВЗОМТ сегодня не так просто. Далеко не у всех женщин имеют место классические признаки: боль в нижней части живота или малом тазу, обильные выделения из влагалища, диспареуния, аномальные маточные кровотечения, лихорадка, недомогание. Следует отметить, что все эти симптомы неспецифичны, а значит, постановка диагноза может потребовать длительного времени. При субклинической форме жалобы могут вовсе отсутствовать и единственным проявлением будет инфертильность.

Однако дифференциальная диагностика — не единственная сложность при ведении пациенток с ВЗОМТ. Снизить риск осложнений (иногда необратимых) можно лишь при полной эрадикации возбудителей. Мотивация к соблюдению курса антибиотикотерапии критически важна для сохранения репродуктивного здоровья женщины.

Профилактика инфекций и ВЗОМТ необходима для успешной реализации репродуктивной функции. Одним из возможных осложнений, вызванных этой группой заболеваний, выступает внематочная беременность.

Сохранение гестации при её возникновении вне полости матки — казуистика. Эктопическая беременность — жизнеугрожающее состояние для женщины. О нюансах диагностики на ранних сроках и результатах своевременного выполнения оперативного вмешательства до разрыва плодовместилища читайте в статье «За пределами границ». (Печатная версия StatusPraesens #2 [96] 05/2023/с. 79).

Пациентки с бактериальными инфекциями, передаваемыми половым путём, могут проходить лечение и у дерматовенерологов. Однако с вирусными заболеваниями, в частности вызванными вирусом папилломы человека (ВПЧ), и их последствиями намного чаще сталкиваются именно акушеры-гинекологи.

Распространённость папилломавирусной инфекции (ПВИ) по-прежнему остаётся крайне высокой. К сожалению, добиться целевых охватов вакцинацией пока не удалось. В то же время наличие вируса в организме вовсе не гарантирует появления дисплазии и тем более рака. Однако чем дольше персистирует ВПЧ, тем выше риск поражений.

Если в организм попадает ВПЧ, защитные иммунные механизмы, как правило, способствуют элиминации патогена. Более того, большинство цервикальных интраэпителиальных неоплазий I стадии разрешаются самостоятельно. Именно поэтому сегодня рекомендована выжидательная тактика (18–24 мес) для женщин с таким гистологическим заключением. Звучит оптимистично, однако остаётся вопрос — в чём же отличие менее везучих пациенток, у которых поражение всё же прогрессирует?

Оказалось, что у больных с лишним весом ПВИ дольше сохраняется в организме. Повышенный уровень эстрогенов и адипокинов, вырабатываемых жировой тканью на фоне метаболического синдрома, рост концентрации воспалительных цитокинов могут увеличивать риск персистенции ВПЧ. Кроме того, при ожирении возникает гипоксия тканей и происходит активация ангиогенеза. Последствия этих нарушений весьма печальны — злокачественные поражения cervix uteri.

К факторам, повышающим риск поражений шейки матки у ВПЧ-инфицированных женщин, также относят дефицит витамина D. Обеспеченность холекальциферолом значимо влияет на противовирусную защиту организма. Его нехватка приводит к хроническому воспалению и иммунному дисбалансу. Более того, он принимает непосредственное участие в механизмах, контролирующих дифференцировку и рост клеток, активирует пути апоптоза, оказывает антипролиферативное действие и ингибирует ангиогенез.

Недостаточность витамина D существенно снижает резистентность организма к ВПЧ, а также стимулирует персистенцию ПВИ в шейке матки. Таким образом, оптимальный D-статус следует отнести к протективным факторам в отношении цервикальных поражений.

Взаимосвязь эндокринных нарушений и инфекционных заболеваний заставляет не на шутку задуматься о выделении особого направления — эндокринной инфектологии. По крайней мере акушеры-гинекологи уже сегодня на практике часто встречаются с подобными корреляциями.

Во многих исследованиях установлена связь между дисбиотическими нарушениями влагалища и невоспалительными гинекологическими заболеваниями, включая эндометриоз, дисменорею и даже злокачественные новообразования. В то же время эндокринный дисбаланс доказанно приводит к отклонениям в составе вагинальной микробиоты, вплоть до возникновения клинически значимых нарушений, например бактериального вагиноза или кандидозного вульвовагинита. Более того, у младенцев, рождённых матерями с эндокринными нарушениями, наблюдают повышенное содержание условно-патогенных микроорганизмов и пониженное — представителей Bifidobacterium и Lactobacillus.

Таким образом, ведение пациенток с патологическими белями, особенно рецидивирующими, должно включать модификацию образа жизни, снижение избыточной массы тела, коррекцию эндокринных нарушений. Персонализированный и комплексный подход к этой проблеме — надёжный способ предупредить осложнения и надолго сохранить достигнутое благополучие.

Так уж сложилось, что основной контингент женских консультаций — пациентки репродуктивного возраста. Между тем нарушения, ассоциированные с менопаузальным переходом, — достаточно распространённая проблема. Anti-ageing-направление крайне перспективное, хотя и относительно молодое. Далеко не все специалисты пока ещё умеют составлять программы, позволяющие женщинам полноценно чувствовать себя в зрелом возрасте.

Что уж говорить о самих пациентках, считающих, что старение неразрывно ассоциировано с угасанием, как внешним, так и внутренним. Большинство воспринимают симптомы дефицита эстрогенов как данность, с которой сделать ничего нельзя, и молча терпят все неудобства.

Между тем наука не стоит на месте. Сегодня существует немало безопасных и эффективных способов, чтобы поддержать качество жизни на высоком уровне в постменопаузальном периоде. Подробнее о них читайте в статье «Красота — это вечность, длящаяся мгновение». (Печатная версия StatusPraesens #2 [96] 05/2023/с. 23)

Современному врачу любой специальности необходимо постоянно повышать уровень знаний, в том числе выходящих за пределы его непосредственных компетенций. И дело не только в растущей частоте коморбидных состояний. Нередко соматические заболевания выступают проявлением нарушений со стороны репродуктивной системы, указывают направление диагностического поиска и влияют на прогноз. Такое отношение к делу позволяет учесть интересы женщины, даже самой требовательной, и оказать действительно качественную помощь.

Не стоит бояться того, что запросы и ожидания пациенток от медицинской помощи с каждым годом растут. Большинство из них с пониманием отнесутся к тому, что врач назначит дообследование, порекомендует смежного специалиста или просто возьмёт тайм-аут для составления дальнейшей стратегии. Именно вдумчивый и ответственный доктор, который не рубит сплеча, а учитывает все опции, знает свои сильные и слабые стороны, понимает возможности и ограничения существую­щих методов диагностики и лечения, вызовет у женщины больше доверия.

Для того чтобы быть действительно заинтересованным в помощи больным, а не просто «выполнять свои должностные обязанности», необходима искренняя вовлечённость в каждую «историю болезни» и «амбулаторную карту», а также любовь к своему делу. Как это ни парадоксально, но именно продуманный и всесторонний подход к проблеме помогает врачу сохранять эмоциональный баланс в условиях плотного рабочего графика, поскольку повышает вероятность достижения желаемых результатов и позволяет оправдать ожидания даже самых взыскательных пациенток.

Отличный способ профилактики эмоционального выгорания — общение с коллегами, например при посещении конгрессов и конференций. Нахождение в социуме, представители которого тебя понимают и живут с тобой на одной волне, на одной стороне баррикад, даёт огромный эмоциональный заряд. Именно поэтому важно хоть иногда находить время для посещения подобных мероприятий. Это необходимо не только разуму, но и сердцу.

Продвигаясь ввысь по иерархии потребностей Абрахама Маслоу, нельзя не отметить, что для каждого человека важно признание. Именно для того, чтобы вдохновить врачей на дальнейшие свершения, отметить выдающихся представителей профессии и погрузиться вместе с коллегами в атмосферу праздника, была создана премия «Репродуктивное завтра России». Ежегодное награждение лауреатов проходит в рамках «Сочинских контраверсий», а подать заявку может любой желающий. Надеюсь, каждый читатель, который держит в руках текущий выпуск SP, хотя бы раз в жизни побывает на церемонии награждения — такое не забывается!