Шаг за шагом

Необходимо признать, что хирургия оказалась далека от диагностического идеала, провозглашённого в том числе и действующими российскими клиническими рекомендациями (КР). При лапароскопии нередко получают ложноотрицательные результаты, не обнаружив эндометриоидный очаг.

Более того, неказуистично выявление тканей, поражённых эндометриозом, при гистологическом исследовании как у пациенток с хронической тазовой болью, так и у женщин без каких-либо симптомов.

Не всё то золото...

Лапароскопия теперь рекомендована только при отрицательных результатах неинвазивных методов визуализации и/или при неэффективности эмпирической терапии с использованием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или гестагенов, а также если гормональное лечение неприемлемо. В любом случае акушеру-гинекологу необходимо выбирать диагностическую и лечебную стратегию вместе с пациенткой, обсудив все «за» и «против» в конкретной клинической ситуации.

Туринский алгоритм

Многие международные сообщества опубликовали гайдлайны, призванные помочь практикующим специалистам в менеджменте эндометриоза. Разнообразие доступных методов лечения в сочетании со сложностью этого заболевания приводит к значительной разнородности терапевтических подходов.

Представленный здесь с небольшими изменениями алгоритм туринских экспертов основан на оценке четырёх основных параметров (см. инфографику).

На основании этих оценок специалист сможет разделить всех пациенток с эндометриозом на девять категорий, каждая из которых требует специфического подхода.

Категория 1 — пациентки с органной недостаточностью вследствие глубокого инфильтративного эндометриоза.

1а. При глубоком инфильтративном эндометриозе возможна предоперационная терапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) в течение 3 мес.

1б. Хирургическое лечение показано и необходимо в случаях тяжёлого инфильтрирующего или стенозирующего заболевания c вовлечением кишечника, мочевого пузыря, мочеточников или тазовых нервов.

Этот подход соответствует положениям российских КР. Отечественный гайдлайн подчёркивает, что в случае поражения смежных органов, если у оперирующего акушера-гинеколога нет соответствующей сертификации и опыта, в хирургическую бригаду необходимо включать профильных специалистов (уролога, общего хирурга и др.). Оперативное лечение у пациенток с III–IV стадиями эндометриоза, наличием обширного спаечного процесса следует выполнять в стационарах III группы.

Категория 2  — пациентки с симптомами поверхностного или глубокого эндометриоза.

2а. При эндометриозе, сопровождаю­щемся хронической тазовой болью, дисменореей, диспареунией или иными симптомами, терапия первой линии представлена чистыми гестагенами и их комбинацией с эстрогенами. Выбор должен быть основан на параметрах безопасности (например, риск венозного или артериального тромбоза), переносимости и стоимости.

В зарубежных клинических рекомендациях существует консенсус относительно назначения сначала гестагенов, а затем комбинированных эстроген-прогестиновых препаратов. Терапия агонистами ГнРГ или даназолом, хотя и не менее эффективна, должна быть рассмотрена в качестве второй линии из-за выраженных нежелательных явлений.

Ещё один вариант прогестиновой терапии — левоноргестрел-рилизинг внутриматочная система (ЛНГ-ВМС). Её можно использовать у пациенток, не планирующих беременность, с аденомиозом и аномальными маточными кровотечениями, в случае непереносимости системного приёма гестагенов. Стоит отметить, что аналогично с туринским алгоритмом в российских КР в качестве первоочередного лечения предложена монотерапия прогестагенами.

Назначение КОК при эндометриозе рекомендовано для контрацепции, в качестве эмпирической терапии и профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения. При назначении КОК предпочтение следует отдавать препаратам с более низким содержанием эстрогенов. Интерес представляет использование «антиэндометриоидного» диеногеста в качестве гестагенного компонента, например в составе препарата «Силует» (комбинация 0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста). Использование КОК при глубоком инфильтративном или экстрагенитальном эндометриозе в настоя­щий момент не освещено в отечественных КР. Возможно, этот пункт будет уточнён при пересмотре протокола.

При эндометриозе ректовагинальной перегородки, не поддающемся стандартному медикаментозному или хирургическому лечению, итальянские исследователи предлагают рассмотреть использование ингибиторов ароматазы в сочетании с комбинированными эстроген-гестагенными препаратами или терапию чистыми прогестинами как в моно-режиме, так и в комбинации с агонистами ГнРГ. Эти подходы способны облегчить боль, связанную с эндометриозом.

2б. От четверти до трети пациенток с эндометриозом не испытывают облегчения на фоне медикаментозной терапии. При неэффективности консервативного лечения, отказе от него или при наличии противопоказаний в целях купирования болевого синдрома и улучшения качества жизни показано хирургическое лечение.

Цели органосохраняющих хирургических вмешательств при эндометриозе: максимальное иссечение эндометрио­идных гетеротопий, восстановление нормальной анатомии малого таза и сохранение фертильности. Существуют данные в пользу превосходства лапароскопического доступа над лапаротомическим при эндометриозе при условии выполнения операции в профильном медицинском учреждении хирургами экспертного уровня.

Радикальное оперативное лечение (гистерэктомия, аднексэктомия) рекомендовано женщинам с болевым синдромом, который не может быть купирован ни медикаментозно, ни оперативно, а также пациенткам в перименопаузе, не планирующим беременность. В этой ситуации удалению подлежат все очаги эндометриоза.

2в. После эксцизионной операции следует рассмотреть возможность гормональной терапии для предотвращения рецидивирования. Этот подход полностью соответствует отечественным КР, предусматривающим медикаментозную профилактику после хирургического лечения.

Категория 3 — субфертильные пациентки с бессимптомным эндометриозом.

3а. Поскольку адекватные доказательства эффективности гормональной терапии у субфертильных пациенток с эндометриозом отсутствуют, её не рекомендовано назначать перед хирургическим вмешательством. Единственная польза от назначения гормональных препаратов — облегчение боли, а вовсе не повышение вероятности самостоятельной беременности.

3б. У субфертильных женщин с эндометриозом I/II стадии аблация или эксцизия очагов эндометриоза лапароскопическим доступом повышает частоту наступления беременности. Итальянские специалисты полагают, что хирургическое лечение в этой группе в первую очередь показано пациенткам моложе 35 лет с продолжительностью бесплодия менее 4 лет, наличием овуляторных циклов, недеформированной полостью матки и адекватными характеристиками спермограммы партнёра.

3в. Если спонтанное зачатие не происходит в течение 6 мес после операции, следует рекомендовать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Женщинам с эндометриозом I/II стадии целесообразно предложить стимуляцию овуляции с последующей внутриматочной инсеминацией (ВМИ). Частота наступления беременности в этой клинической ситуации аналогична таковой при ВМИ у пациенток с идиопатическим бесплодием.

Категория 4  — субфертильные пациентки с симптомным эндометриозом.

К сожалению, исследования субфертильных женщин с эндометриозом III–IV стадии, посвящённые сравнению репродуктивных исходов после хирургического вмешательства и при выжидательной тактике, малочисленны. Проспективные когортные исследования показали более высокую частоту наступления спонтанной беременности после лапароскопической операции по сравнению с простым наблюдением. Тем не менее гипотеза об улучшении исходов ВРТ после хирургической эрадикации глубокого эндометриоза не получила подтверждений. Частота наступления беременности после ВРТ у женщин с глубоким эндометриозом такая же, как и после ВРТ по другим показаниям.

Категория 5 — пациентки с эндометриомой диаметром 3 – 4 см и более, симптомами заболевания и нормальным овариальным резервом.

5а. Предоперационную медикаментозную терапию следует рассматривать как метод борьбы с симптомами эндометриоза (тазовой болью и дисменореей), а не как радикальное лечение. Гетеротопии никогда не регрессируют полностью и всегда возобновляют свою метаболическую активность после прекращения терапии.

5б. Женщинам с крупными односторонними эндометриомами диаметром 3 см и более, симптомами эндометриоза и сохранённым овариальным резервом целесообразно предложить цистэктомию. По сравнению с вапоризацией или коагуляцией ложа кисты эксцизия эндометриоидных кист служит наилучшим подходом для снижения количества рецидивов и преодоления тазовой боли. Этот подход ассоциирован с более высокой частотой наступления спонтанной беременности в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

Категория 6 — пациентки с эндометриомой диаметром 3 см и более, симптомами заболевания и низким овариальным резервом.

Лапароскопическая резекция сопряжена со снижением овариального резерва — в среднем послеоперационное падение концентрации антимюллерова гормона (АМГ) достигает 1,13 нг/мл. У пациенток с эндометриозом яичников уровень АМГ значимо ниже, чем у сопоставимых по возрасту женщин без кист, независимо от типа оперативного вмешательства. Ответ яичников на стимуляцию в рамках ВРТ у них снижен.

Пациентки с эндометриозом, особенно при двусторонних образованиях яичников, должны быть всесторонне проинформированы о рисках утраты фертильности и даже о преждевременной недостаточности яичников после хирургического лечения. Им может быть рекомендована предоперационная криоконсервация ооцитов или яичниковой ткани.

Категория 7 — симптомные и/или бессимптомные пациентки с эндометриомой менее 3–4 см.

При впервые выявленных небольших эндометриоидных кистах показаны динамическое наблюдение и/или медикаментозная терапия. По данным российских КР, удаление небольших эндометриом перед ВРТ не рекомендовано, особенно в случае неоднократных оперативных вмешательств. Однако операция по поводу даже небольших эндометриом обязательна при подозрительных результатах УЗИ и у женщин с синдромом хронической тазовой боли.

Категория 8 — фертильные пациентки с эндометриомой менее 3–4 см.

Молодым женщинам до 34–35 лет, у которых впервые верифицирована небольшая эндометриома, с регулярным менструальным циклом, без признаков озлокачествления образования и с хорошим овариальным резервом следует планировать спонтанную беременность в течение 6–8 мес. Если зачатие не произошло самостоятельно и запланирован протокол ВРТ, можно рассмотреть оформление эксцизионной операции для улучшения доступа к фолликулам.

Категория 9 — бессимптомные пациентки с эндометриомой и бесплодием.

Нет данных в пользу того, что у инфертильных пациенток с эндометриомой размером 3–4 см и более цистэктомия повышает частоту наступления беременности после ВРТ. Результаты ВРТ сопоставимы у женщин с кистами яичников и без таковых, даже если количество извлечённых ооцитов достоверно меньше (что указывает на сниженный овариальный резерв).

У женщин старшего репродуктивного возраста без симптомов эндометриоза, со сниженным овариальным резервом, двусторонними эндометриомами и в случае отсутствия подозрительных изменений по УЗИ или с отягощённым оперативным анамнезом предпочтительны отказ от хирургического вмешательства и направление в клинику ВРТ.

Представленный в статье алгоритм помогает клиницисту уменьшить элемент субъективизма в своей работе и обеспечить индивидуальный подход. Хотя кажется, что есть противоречие в этих двух положениях. Действительно, современная персонализированная медицина делает акцент на индивидуализации. Это означает, что для повышения эффективности лечения и комплаентности необходимо адаптировать базовый подход к каждой конкретной пациентке. Вооружившись заранее сформулированными алгоритмами, практикующие врачи смогут следовать принципам персонализации. Таким образом, чёткий процесс принятия решений помогает в непростых медицинских ситуациях.

Литература и источники