Лечим cимптоматически, а эффект – патогенетический

Опубликовано 20/05/2022 в категории "Журнал StatusPraesens".

Содержание

Лечим cимптоматически, а эффект – патогенетический
Литература и источники

Лечим cимптоматически, а эффект – патогенетический

Автор: Юрий Львович Солдатский, докт. мед. наук, проф., руководитель лор-службы Морозовской ДГКБ (Москва)

Копирайтинг: Юлия Бриль

С трибун медицинских конференций и со страниц педиатрических журналов часто звучит мысль о небезопасности назальных деконгестантов у детей в связи с часто развивающимися (и иной раз тяжело протекающими) побочными эффектами. В то же время при критическом осмыслении аргументов становится понятно, что нежелательные явления развиваются не столько на фоне применения собственно сосудосуживающих средств, сколько вследствие неразумного использования, т.е. нарушений дозировки, сроков и правил применения.

Доказательная медицина обычно не оперирует категоричными формулировками. Понятно, что не следует вычёркивать из клинической практики целый класс высокоэффективных препаратов только потому, что их неправильное применение может вызывать побочные эффекты, важно выбирать наиболее безопасные средства и строго следить за соблюдением правил введения. При разумном использовании средства этой группы не только купируют симптомы, но и вносят свой вклад в успешность патогенетической терапии.

В мире ежегодно продают более 600 млн упаковок топических сосудосуживающих средств 1, а на обширной территории России, согласно отчётам аналитической программы PrIndex, в 2014 году был реализован исторический максимум препаратов этой группы: 220 млн флаконов². Нет сомнения, это действительно очень популярные препараты, поскольку эффект от их применения наступает буквально «на кончике пипетки». Они быстро и результативно снижают заложенность носа и восстанавливают носовое дыхание вне зависимости от причины ринита — инфекционной, аллергической или травматической³, ⁴, ⁵. В то же время назальные противоотёчные средства относят к категории безрецептурного отпуска. Возможно, их «чрезмерная доступность» сослужила препаратам этой группы плохую службу и стала причиной некоторой дискредитации профиля их безопасности.

Дождливая погода

Ринит — одно из самых распространённых лор-заболеваний, с которым хоть раз в жизни сталкивается каждый человек. Важными критериями формулировки диагноза считают течение процесса (острый и хронический) и причину развития (аллергическую, инфекционную, неинфекционную и травматическую). В дебюте болезни симптомы, как правило, не вызывают опасений и редко становятся причиной для обращения к врачу, тем более что улучшить носовое дыхание можно с помощью доступных аптечных средств — назальных капель или спреев.

Если острый ринит — самостоятельное заболевание, его сопровождают следующие симптомы:

сухость и зуд в полости носа;

частое чихание;

заложенность носа (в широком спектре от незначительного затруднения носового дыхания до его полной неэффективности);

прозрачные слизистые выделения в начале заболевания (по мере прогрессирования патологического процесса отделяемое становится более густым, окрашенным).

Температура тела может быть нормальной или субфебрильной, из общих симптомов характерны головная боль (в том числе обусловленная отёком в придаточных пазухах) и чувство общей «разбитости». При аллергическом характере процесса часто отмечают глазную симптоматику — слезотечение, покраснение и отёк конъюнктивы.

Ринит часто оказывается симптомом ОРВИ или аллергическим заболеванием, что затрудняет дифференциальную диагностику.Нередко он сам становится одним из проявлений других нозологий, напримерострого и хронического риносинусита, муковисцидоза, инородного тела в полости носа.Родители бросают свои силы на купирование аллергической реакции, лечение ОРВИ,надеясь, что после излечения носовое дыхание у ребёнка тоже восстановится, а для диагностики причины ринита и назначения адекватной терапии к специалисту не обращаются. Первичная интенсивность насморка действительно может снизиться, но не всегда это означает выздоровление — иногда ослабевание симптомов острого процесса совпадает с развитием бактериального воспаления, то есть с возникновением острого гнойного риносинусита, других осложнений или переходом заболевания в хроническую форму.

Ринит часто оказывается симптомом ОРВИ или аллергии, что затрудняет дифференциальную диагностику. Нередко он сам становится проявлением муковисцидоза, инородного тела в полости носа.

Помимо резкого ухудшения качества жизни больных разные формы риносинусита чреваты серьёзными осложнениями, поэтому врачам важно помнить (и информировать родителей), что пущенный на самотёк насморк инициирует ряд гораздо более серьёзных медицинских проблем. Лечение риносинусита — задача, требующая комплексного решения, а лекарственные средства (в том числе для местного применения) нужно использовать в строгом соответствии с инструкцией и только после консультации со специалистом.

Причины разные – симптомы общие

Механизм насморка при рините связан с усилением секреторной активности бокаловидных клеток вследствие инфекционного или IgE-зависимого воспаления. В основе отёка слизистой оболочки лежит активация парасимпатической системы и возросшая активность NО-синтазы 6. Последнюю вырабатывают клетки эндотелия сосудов слизистой оболочки, а также реснитчатые клетки респираторного эпителия. Этот фермент приводит к образованию оксида азота, который в свою очередь обладает вазодилатирующим эффектом и вызывает отёк слизистой оболочки. Кроме того, не стоит забывать и о цитотоксическом действии вирусов, повреждающих мерцательный эпителий, что обусловливает замедление мукоцилиарного клиренса, застой слизи и облегчает адгезию бактериальных агентов, пылевых частиц, поллютантов.

В результате воспаления слизистой оболочки происходит блокада устьев околоносовых пазух, что приводит к нарушению их воздушности и застою секрета. В результате у пациента возникает назальная обструкция. Важно отметить, что воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух может распространяться и на глоточную миндалину, в ряде случаев вызывая блок глоточных устьев слуховых труб. Кроме того, нельзя исключить тубарный путь распространения инфекции, приводящий к развитию острого среднего отита.

Почему надо устранять симптомы ОРВИ?

Основные клинические признаки ОРВИ — боль, першение в горле, кашель, головная и мышечная боль и т.д. Респираторные вирусы, кроме того, вызывают дегрануляцию тучных клеток: в результате выброса гистамина появляются характерные симптомы — ринит, слезотечение, чихание, бронхообструкция и секреция вязкой мокроты. Всё вышеперечисленное значительно ухудшает качество жизни пациентов. И для коррекции всех этих неприятных явлений назначают симптоматические средства, подбирая их в зависимости от выраженности и комбинации проявлений.

В западных руководствах симптоматическая терапия обязательна. ВОЗ разработала правила её назначения7.

1. Цель лечения пациентов, не входящих в группы повышенного риска, — смягчение клинических проявлений.

2. Лекарственные средства назначают для купирования имеющихся симптомов, а не с профилактической целью.

3. Регулярный (курсовой) приём жаропонижающих препаратов нежелателен.

Симптоматическую терапию ОРВИ можно расценивать как базисную: она не только улучшает состояние больного (что крайне важно), но и предоставляет врачу запас времени (1–3 сут) для верификации диагноза и начала адекватного лечения. Если же тяжесть заболевания небольшая, то за несколько дней (от трёх до пяти) будет достигнут достаточный клинический эффект.

Если же компоненты симптоматической терапии препятствуют развитию осложнений (как это делают местные вазоконстрикторы), то с некоторыми оговорками их действие можно назвать даже патогенетическим.

Инфекции верхних дыхательных путей составляют примерно 90 % всех инфекций и включают ринит (ринофарингит и риносинусит), тонзиллит (фарингит), ларингит и средний отит 8. Эти инфекции очень распространены в детской популяции, связаны со значительной заболеваемостью и даже смертностью, особенно в развивающихся странах. В среднем у детей регистрируют от трёх до восьми эпизодов лор-инфекций в год, а у 10–15 % они происходят ежемесячно⁸. Кроме того, эти инфекции часто приобретают рецидивирующее течение (до 25 % детей в возрасте до 1 года и около 18 % в возрасте 1–4 лет) с обострениями по 5 раз в год и более⁶.

Причина 80 % ЛОР-инфекций — вирусы (риновирус человека, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, возбудители гриппа и парагриппа). При рецидивирующем течении качество жизни детей и их семей серьёзно страдает. Показано, что в такой ситуации статистически значимо снижается физическое, эмоциональное и социальное развитие пациентов, ухудшается функция лёгких 9.

Осложнённый риносинусит возникает в результате контактного или гематогенного распространения воспалительного процесса на соседние структуры 10, ¹¹. От 4 до 20 % всех риносинуситов имеют шанс на осложнённое течение¹². Наиболее часто последствиями острого воспалительного процесса становятся орбитальные поражения — субпериостальный абсцесс, абсцесс и флегмона орбиты¹⁰, ¹¹, ¹², ¹³. Реже встречают внутричерепные осложнения (менингит, эпидуральный, субдуральный, внутримозговой абсцесс). В подавляющем большинстве случаев риносинуситы имеют вирусную природу, однако риск бактериальной контаминации весьма высок, в связи с чем они в дальнейшем могут стать очагом бактериальной суперинфекции¹⁴, ¹⁵, ¹⁶.

Всего один шаг — устранение заложенности и избыточной секреции носа на ранних этапах заболевания — может разорвать этот порочный механизм. Другой вопрос — что именно применить?

Устранение отёка восстанавливает проходимость естественных соустий околоносовых пазух, обеспечивая их аэрацию, облегчая отток содержимого из носа, прерывая патогенетическую цепь риносинуситов.

Деконгестанты* — механизм лечебного действия...

* От слова congestion — закупорка, застой.

Наиболее эффективно улучшают дыхание за счёт уменьшения объёма носовых раковин α₂-адренорецепторы. Большинство местных деконгестантов относят к группе их селективных агонистов, а системные вазоконстрикторы менее избирательны в отношении рецепторов и влияют на α₁-, α₂- и β₂-адренорецепторы.

Фармакологическое действие назальных деконгестантов заключается в стимуляции α-адренергических рецепторов мышечного слоя сосудистой стенки и его сокращении. Кроме того, они оказывают противовоспалительное действие благодаря антиоксидантному эффекту и уменьшению синтеза NO 17, ¹⁸.

Для деконгестантов первых поколений была характерна непродолжительность терапевтического эффекта — носовая обструкция быстро возвращалась, что требовало частого повторного применения лекарственного препарата. Необходимо учитывать, что отравления назальными сосудосуживающими средствами (преимущественно нафазолином) признаны самой частотой причиной госпитализации детей в токсикологическое отделение 19.

Сегодня доступны более современные средства с пролонгированным сроком действия (8–10 ч) и длительным действием. По длительности действия местные деконгестанты разделяют на три группы:

короткого (4–6 ч) — нафазолин, тетризолин;

среднего (8–10 ч) — ксилометазолин;

длительного действия (до 12 ч) — оксиметазолин.

В современной клинической практике вазоконстрикторы среднего или длительного действия назначают как средства «скорой помощи» для устранения отёка и восстановления носового дыхания. На первый взгляд действие препаратов симптоматическое. Однако ограничено ли оно ликвидацией симптомов? Отнюдь, устранение отёка восстанавливает проходимость естественных соустий околоносовых пазух, обеспечивая их аэрацию, облегчая отток содержимого из носовой полости, прерывая патогенетическую цепь развития риносинуситов. Таким образом, в действии назальных деконгестантов просматривается явный патогенетический компонент.

...и побочных эффектов

В то же время важно помнить, что действие этих препаратов (как и большинства других) сопряжено с возможностью нежелательных явлений. Риск токсических реакций для детей раннего и младшего возраста выше из-за анатомических (меньше площадь слизистой оболочки полости носа) и фармакологических особенностей (узкий диапазон между терапевтической и токсической дозами). В этой связи назальные деконгестанты следует применять только по строгим показаниям и короткими курсами. Целесообразно использовать препараты в форме дозированного назального спрея, что уменьшает риск случайной передозировки, попадания лекарственного средства в глотку и его проглатывания. Кроме того, детям старшего возраста и даже взрослым лучше рекомендовать использование деконгестантов в педиатрических дозах, что снижает риск токсического эффекта препарата.

Однако все эти требования трудно реализовать с препаратами для безрецептурного отпуска. Длительное и бесконтрольное применение деконгестантов действительно грозит побочными эффектами и развитием медикаментозного ринита. В профилактике таких осложнений важную роль играет корректный выбор курса, дозы, лекарственной формы препарата.

При длительном применении местных вазоконстрикторов может ухудшиться общее состояние пациента, возможны головная боль и приступы сердцебиения. Тем не менее условия, при которых развиваются такие системные побочные эффекты, пока не изучены досконально. Непонятно, происходит ли это из-за повышенной абсорбции в носовой полости или из-за проглатывания препарата и его попадания в ЖКТ. В защиту современных назальных деконгестантов можно отметить, что они отличаются низкой биодоступностью. Лишь незначительная часть препарата, введённого в полость носа, может попасть в системный кровоток через слизистую оболочку. Из этого следует, что важно обращать внимание на правильность закапывания капель в нос (см. инфографику).

Эффективность и быстрота действия альтернативных подходов к купированию отёка слизистой оболочки полости носа у детей (натуропатические средства, ингаляции, орошение раствором морской соли и т. д.) пока не позволяют отказаться от назальных деконгестантов. Стратегически верную тенденцию представляют собой комбинированные препараты (например, сочетание сосудосуживающего компонента и солевого раствора), поскольку позволяют минимизировать риск побочных эффектов, не теряя в быстроте начала действия и его продолжительности.

Значимость осведомлённости

В ряде стран детям младше 6 лет назальные деконгестанты официально не рекомендованы из-за возможной передозировки. Для этого есть определённые основания: например, в Австралии, где по данной теме был проведён опрос врачей и фармацевтов, были получены весьма показательные результаты 20. Выяснилось, что сотрудники аптек рекомендуют покупателям безрецептурные сосудосуживающие капли как препарат первого выбора для лечения насморка любой этиологии у детей. Родители же, видя, что препарат хорошо снимает заложенность носа, далеко не всегда соблюдают рекомендации по продолжительности терапии, в первую очередь вследствие недостаточной осведомлённости.

Увы, многие пациенты не знают о рисках, связанных с длительным использованием местных деконгестантов. Большинство опрошенных в Канаде медицинских специалистов 21 считают, что предупреждающие надписи на флаконах сосудосуживающих средств недостаточно броские (79 %) и неадекватно отражают потенциальные нежелательные эффекты (75 %). Важно, чтобы информация была хорошо заметной — крупной и контрастной.

Согласно действующим российским клиническим рекомендациям по лечению ОРВИ у детей, назначение сосудосуживающих капель в нос предусмотрено, но только коротким курсом — не более 5 дней22. Препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, восстановить функцию слуховых труб и предотвратить осложнения, связанные с попаданием патогенов или инфицированного отделяемого носа в полости пазух.

Детям 0–6 лет назначают фенилэфрин 0,125 %, оксиметазолин 0,01–0,025 %, ксилометазолин 0,05 % (с 2 лет).

Детям старше 6 лет — те же препараты в большей концентрации 22.

Препараты не сокращают длительность насморка, но могут купировать заложенность носа, восстановить функцию слуховых труб и уменьшить риски, связанные с развитием воспаления в полости пазух.

Более того, лечение местными сосудосуживающими каплями в нос коротким курсом от 48 до 72 ч (при отсутствии медицинских противопоказаний) относят к критериям качества оказания медицинской помощи22.

А вот использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин), крайне нежелательно. Лекарственные средства этой группы разрешены только с возраста 12 лет. Системного эффекта можно добиться, передозировав препарат для местного применения (например, капли тяжелее дозировать, и ограничить их действие слизистой оболочкой носа, как при использовании спрея, не удаётся).

Злоупотребление эффективностью

В клинических рекомендациях срок применения назальных деконгестантов чётко ограничен 5 днями 22. Это условие логично и целесообразно: с одной стороны, оно минимизирует вероятность развития побочных эффектов самих препаратов, а с другой — регламентирует срок, когда лечение должно быть пересмотрено в случае неэффективности.

При более длительном применении местных назальных деконгестантов возрастает риск медикаментозного ринита (МР). Для его формирования достаточно 8–10 дней, а распространённость в группе лор-пациентов составляет 1–9%21, ²³. Руководства по коррекции этого состояния до настоящего времени не разработаны, рекомендован полный отказ от использования местного деконгестанта²¹, ²⁴.

Ответственность за МР возлагают на два класса местных деконгестантов — симпатомиметические амины и производные имидазолина21. Эти препараты действуют на рецепторы вегетативной нервной системы (соответственно α₁/β и α₂), и всего за несколько суток регулярной стимуляции они теряют чувствительность к агонистам. В результате фаза сужения сосудов сменяется стойким их расширением, что влечёт за собой отёк слизистой оболочки носа. При МР после отмены назальных деконгестантов симпатический вазомоторный тонус поддерживаться не может, что увеличивает парасимпатическую активность и вызывает вторичный застой отмены. При прогрессирующем МР (и продолжающемся вследствие злоупотребления сосудосуживающими лекарственными средствами) происходят микроскопические изменения слизистой оболочки носа, гиперплазия бокаловидных клеток, плоскоклеточная метаплазия и разрушение ресничек на эпителиоцитах слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

При прогрессировании медикаментозного ринита вследствие злоупотребления сосудосуживающими средствами происходят микроскопические изменения слизистой оболочки носа, делающие отёк постоянным.

С использованием сосудосуживающих препаратов действительно могут быть связаны побочные эффекты — как общетоксические, так и местные (ощущение сухости/жжения, «симптом отмены», формирование назальной гиперреактивности и т. д.). Их вероятность возрастает при нарушении правил закапывания в нос (дозированные спреи в этом плане более универсальны), длительном/бесконтрольном применении.

Хотя применение деконгестантов для снятия выраженного отёка слизистой оболочки полости носа имеет свои ограничения, эта мера приносит несомненную пользу при соблюдении техники безопасности. Просветительская работа с родителями, чёткость назначений по показаниям и, как результат, разумное использование позволяют применять деконгестанты в педиатрической практике и делают их незаменимыми в ситуациях, когда нужен быстрый и выраженный сосудосуживающий эффект.