Трагедия в колыбели

Опубликовано 05/05/2023 в категории "Журнал StatusPraesens".

Содержание

Трагедия в колыбели

Трагедия в колыбели

Автор: Наталья Николаевна Кораблева, докт. мед. наук, доц., главный внештатный специалист Минздрава Республики Коми по медицинскому и фармацевтическому образованию, зав. кафедрой педиатрии Сыктывкарского государственного университета им. Питирима Сорокина (Сыктывкар)

Копирайтинг: Наталья Лебедева, Дарья Яцышина

Как правильно уложить грудного ребёнка спать? Можно ли младенцу находиться вместе с родителями или ему будет лучше уснуть одному, нужны ли подушка и бортики в детской кровати, а одеяло? У каждой матери возникают вопросы, которые связаны с организацией сна, но ответы зачастую женщины получают не из уст врачей, а со страниц интернета.

Социальные сети заполнены многочисленными фотографиями, где младенец уснул вместе с утомлёнными отцом или матерью прямо на диване, либо во взрослой кровати на подушках, либо окружённый мягкими игрушками — и это вряд ли кого-то оставляет равнодушным. Вот только одобряя понравившийся снимок «лайком», никто не задумывается в этот момент о безопасности самого ребёнка. Более того, невольно родители воспринимают ситуацию как данность и даже перенимают такую модель поведения, не видя в ней ничего плохого.

И здесь нельзя не озвучить вопиющий факт: в структуре причин младенческой смертности неправильная организация пространства для сна имеет не меньший вес, чем любые инфекционные состояния, дыхательные нарушения и врождённые аномалии 1. В идеале именно педиатры и неонатологи должны стать авторитетными источниками достоверных знаний о том, каким правилам нужно следовать, чтобы обеспечить безопасность ребёнка во время сна. Тем более что таковые уже давно сформированы и подкреплены данными доказательной медицины².

В ситуации, когда на первом году жизни без каких-либо видимых на то причин вдруг умирает ребёнок, применяют термин «внезапная неожиданная смерть младенца» (ВНСМ)*. В большинстве случаев эти трагедии ассоциированы со сном: родители укладывают ребёнка спать, а по прошествии некоторого времени обнаруживают его мёртвым. Что же произошло? Окончательное заключение эксперты формулируют после тщательного изучения всех обстоятельств: осмотра места трагедии и опроса свидетелей, получения результатов патологоанатомического или судебно-медицинского исследования, а также развёрнутой лабораторной диагностики.

* Дословный перевод англоязычного термина sudden unexpected infant death (SUID).

ВНСМ может быть обусловлена непреднамеренными травмами, случайными падениями или жестоким обращением с ребёнком, редко находят свидетельства в пользу жизнеугрожающих аритмий, отравлений (в том числе передозировки лекарственных препаратов) или метаболических нарушений. Однако во всём мире лидирующие позиции в структуре ВНСМ удерживают три «категории»:

синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ);

случайная асфиксия и удушение в кровати;

неопределённые причины смерти.

За последние несколько лет более чем в 2 раза возросло количество случаев, когда по завершении комплексного расследования в заключении о смерти указывают случайную асфиксию и удушение в кровати.

Смена трендов

СВСМ вошёл в обиход клиницистов более 50 лет назад, когда американский патологоанатом Брюс Беквит (Bruce Beckwith) впервые охарактеризовал его как внезапную смерть любого младенца или ребёнка младшего возраста, неожиданную с точки зрения анамнеза и необъяснимую после тщательного патологоанатомического исследования. Это послужило мощным толчком к последующей научной деятельности и организационным нововведениям 3. В 1971 году синдром стали указывать в качестве официальной причины смерти в Англии и Уэльсе, а спустя 8 лет — присваивать определённый шифр актуальной на тот момент Международной классификации болезней (МКБ)².

Как видно, Беквит строго не ограничил возрастной период, а также не упомянул о необходимости изучения обстоятельств смерти. Эти нюансы ввели в 1989 году: на заседании группы экспертов Национального института здоровья ребёнка и развития человека (National institute of child health and human development, NICHD) было принято решение говорить о синдроме только в том случае, если речь идёт о ничем не объяснимой гибели на первом году жизни4. Причём помимо патологоанатомического исследования теперь следовало пристальное внимание уделять и осмотру места происшествия. Немногим позже определение СВСМ вновь пересмотрели, включив в него упоминание о связи со сном — именно в этот период чаще происходили необъяснимые фатальные события.

Для профилактики младенческой смерти, ассоциированной со сном, в начале 1990-х годов в США инициировали масштабную программу «Спи на спине» (от англ. back to sleep)5,⁶. Простая рекомендация по изменению положения во время сна позволила кардинально изменить ситуацию — за последующие 10 лет частота СВСМ сократилась более чем в 2 раза (с 130,3 до 62,2 на 100 тыс. живорождённых), соответственно «продавив вниз» и ВНСМ⁷. Вслед за США такую профилактическую стратегию внедрили Великобритания, Новая Зеландия, Австралия, Швеция и Канада, что позволило этим странам также снизить показатели от 40 до 70%⁸.

К 2000-м годам тренд на снижение СВСМ неожиданно замедлился, а затем и вовсе прекратился. Хотя в настоящее время этот синдром продолжает лидировать в структуре причин ВНСМ, важно отметить следующую особенность: более чем в 2 раза возросло количество случаев, когда по завершении комплексного расследования в заключении указывают случайную асфиксию и удушение в кровати. Частота регистрации «неопределённых случаев» практически не изменилась.

До сих пор внезапная гибель ребёнка на первом году жизни остаётся одной из дискуссионных тем в мировой педиатрии. Несмотря на все старания исследователей, многое остаётся неясным.

Статистические заводи

Можно ли связать описанные выше тенденции с совершенствованием подходов, в том числе судебно-медицинской или патологоанатомической службы? С одной стороны, да. Обязательный опрос родителей и других свидетелей, отражение всех нюансов в протоколах, улучшение технической оснащённости лабораторий, пересмотр методологии анализов помогают понять, что же послужило виной ВНСМ.

Пожалуй, наиболее прогрессивны в этом отношении США. В стране идёт активная работа по совершенствованию алгоритма расследования 9,¹⁰,¹¹, создан реестр по учёту всех внезапных смертей младенцев, а на сайте Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for disease control and prevention, CDC) регулярно обновляют статистические данные, указывая количество ВНСМ по всем штатам и разбивку по отдельным причинам¹².

Вместе с тем при, казалось бы, налаженной системе на практике не так всё гладко. Детальное анкетирование врачей «на местах» выявило достаточно пёструю картину: не все используют разработанный CDC протокол расследования смерти 13 (в небольших по численности городах — только 54% опрошенных), каждый второй респондент указывает на нехватку времени для всех исследований или отсутствие необходимых тестов в учреждении. Существует потребность в обучении патологоанатомов и судебных медиков, а также в консультациях специалистов кардиологического и неврологического профиля в спорных ситуациях¹⁴. Что же касается нашей страны, нормативная база по методам, порядке их выполнения и плану исследований при ВНМС отсутствует — единого протокола, которого следует придерживаться при расследовании, нет.

Приведённые примеры — США и РФ — отнюдь не частные случаи из общей практики, демонстрирующие локальные сложности: существует глобальная проблема по верификации причин, алгоритму расследования и учёту ВНСМ. До сих пор внезапная гибель ребёнка на первом году жизни остаётся одной из дискуссионных тем в мировой педиатрии. Несмотря на все старания исследователей, многое остаётся неясным. Уже более полувека горячие споры разворачиваются не только вокруг триггеров — вопросы терминологии, классификации и даже кодирования по МКБ также пока не находят однозначного ответа в медицинском сообществе.

При этом дефиниция именно СВСМ таит в себе основное препятствие для решения проблемы — судебно-медицинские эксперты уже давно задаются вопросом доказательств, на которые можно опереться для формулировки соответствующего заключения. Дело в том, что у этого синдрома нет принятых специфических морфологических критериев, и только после исключения других возможных причин гибели можно говорить о СВСМ. Парадоксально, но зачастую и при случайной асфиксии каких-либо чётких изменений в тканях не находят — при отсутствии достоверных свидетельств удушения механического характера (например, показаний о том, что ребёнка обнаружили лежащим лицом вниз на подушке или его случайно «придавил» один из родителей) такое заключение также нельзя назвать строго объективным 15.

В ноябре 2018 года состоялся 3-й Международный конгресс по необъяснимым смертям младенцев и детей, где участники справедливо подчеркнули: существует феномен «неприятия диагноза» СВСМ в сообществе судебномедицинских экспертов. Во многих случаях специалисты не устанавливают соответствующее заключение из-за отсутствия чётких критериев15. Ориентируясь на принятые в стране или даже в конкретном учреждении алгоритмы и правила, они чаще склоняются в сторону «неопределённых случаев» или «случайной асфиксии и удушения в кровати», присваивая соответствующие коды МКБ.

В этой связи неудивительно, что однородной статистической картины в мире нет и данные по СВСМ, случайной асфиксии и неопределённым случаям смерти широко варьируют в разных странах. Так, самые низкие показатели СВСМ — в Японии (около 35%), они возрастают в Нидерландaх и Новой Зеландии (50–60%). В Англии, Канаде и Австралии СВСМ регистрируют примерно с равной частотой — 62–65%, а завершает этот список Германия, где соответствующее состояние выносят в заключение гораздо чаще — почти в 75% после расследования эпизодов ВНСМ.

Однако в той же Японии частота смерти младенцев по неопределённым причинам превышает 40%, в противовес ей в Норвегии составляет не более 5%. То же самое можно проследить и в отношении случайной асфиксии: в структуре ВНСМ в Новой Зеландии более трети ситуаций отведено акцидентальному удушению, между тем в Австралии на его долю приходится не более 10%, в Германии — не выше 2%*. В России частоту случайной асфиксии и СВСМ суммарно определяют как 24%, однако, как отмечают исследователи, данные очень неоднородны по отдельным регионам 1,¹⁶.

* Для «неизвестных и неопределённых случаев» в странах используют шифры МКБ-10 R96, R98 и R99, «случайную асфиксию и удушение в кровати» кодируют как W75, тогда как для СВСМ предусмотрен код R95.

Важно понимать: недоучёт СВСМ порождает серьёзную проблему. Искусственное занижение показателей препятствует разработке превентивных стратегий — из-за неадекватного мониторинга нельзя полноценно сформировать группы риска и усовершенствовать программы профилактики.

От общего — к частному

Некоторые клиницисты отрицают существование СВСМ и связывают его с попросту недиагностированными состояниями. Чем выше оснащённость судебно-медицинской службы, тем чаще причинами ВНСМ в итоге оказываются врождённые метаболические расстройства, первичные электрические болезни миокарда (каналопатии) или, например, вирусные заболевания. Впрочем, иногда заключение экспертов вызывает обоснованное удивление — хорошей иллюстрацией этого служит представленный случай из Республики Коми.

В августе 2019 года внезапно дома умирает ребёнок (мужского пола) в возрасте 1 мес жизни. Из анамнеза: настоящая беременность нежеланная. На протяжении всей гестации женщина курила, на 5-й неделе перенесла герпесвирусную инфекцию, в 17 нед — инфекцию мочевых путей, в 31–32 нед — ОРВИ, в 39 нед — кольпит. Мальчик родился в срок с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов и нормальными антропометрическими показателями.

В роддоме выполнили нейросонографию и эхокардиографическое исследование (патологических изменений не выявили), а также провели вакцинацию согласно Национальному календарю профилактических прививок. Необходимости в дальнейшем пребывании в учреждении родовспоможения не было, и мальчика вместе с матерью выписали на 3-и сутки. По месту жительства ребёнок впервые осмотрен педиатром уже на следующий день, патронаж медицинской сестры был трижды за месяц. Женщина получала рекомендации по уходу и продолжению естественного вскармливания.

Спустя месяц после родов ребёнок внезапно умирает без какого-либо предшествующего ухудшения состояния. Приехав на вызов, бригада скорой медицинской помощи видит мать, которая ходит по комнате и носит на руках мёртвого младенца, завёрнутого в пелёнку. С её слов, проснувшись утром, она нашла его без признаков жизни. Врачи констатировали биологическую смерть и оформили направление на судебно-медицинскую экспертизу с диагнозом «внезапная смерть грудного ребёнка», зашифровав его по МКБ-10 как R95.

Безусловно, возникают вопросы относительно обстоятельств смерти: в каком положении мать обнаружила ребёнка и как организовано его место для сна? спал ли он во взрослой или в детской кровати? когда и как был последний раз накормлен? получал ли медикаментозные препараты в течение последних суток жизни? Однако документированный осмотр места происшествия и полное описание обстоятельств смерти отсутствуют.

Во время исследования судебно-медицинские эксперты выявляют посмертные гистологические изменения, а при помощи иммуногистохимических методов — вирусы (энтеровирус, аденовирус, вирус простого герпеса 1-го типа, вирус простого герпеса 2-го типа, ротавирус типа А) в различных органах и тканях.

Основываясь на результатах исследования, специалисты указывают основным диагнозом острую респираторную вирусную инфекцию смешанной этиологии. Согласно их мнению, именно это послужило причиной смерти, вызвав осложнение — отёк головного мозга.

Можно ли считать наличие вирусов в тканях подтверждением их неоспоримой значимости во внезапной смерти ребёнка? С трудом. Обнаружение свидетельствует лишь о факте инфицирования, но не указывает на текущий активный инфекционный процесс — никаких симптомов и ухудшения состояния накануне не было. Учитывая отсутствие полного описания обстоятельств гибели, целесообразно указать в заключении «другие неточно обозначенные и неутончённые причины смерти» (R99). На ведущую причину смерти претендует также СВСМ (R95). Однако этот случай всё же зарегистрировали как инфекционный.

В тисках тройного риска

Считают, что наиболее «опасный» период с точки зрения СВСМ — первые полгода жизни. Пик наблюдают в возрасте от 2 до 4 мес, а после 8 мес частота таких случаев уменьшается 17. При этом для асфиксии и случайного удушения распределение показателей аналогично.

Как уже было отмечено, причины СВСМ до сих пор точно не определены — большинство учёных придерживаются «гипотезы тройного риска». Эту модель, разработанную в 1994 году американскими исследователями Джеймсом Филиано (James J. Filiano) и Ханной Кинни (Hannah C. Kinney)18, впоследствии конкретизировали. Сейчас в неё входят три группы факторов, а точнее — их сочетание¹⁹.

Внешние «стрессоры»: сон на животе или на боку, пассивное вдыхание табачного дыма, респираторные инфекции, совместный со взрослыми сон, мягкие и объёмные постельные принадлежности (например, подушка и одеяло), искусственное вскармливание.

Внутренние: полиморфизмы различных генов (кодирующих интерлейкин 10, строение ионных каналов кардиомиоцитов, а также переносчиков серотонина)*, курение матери во время беременности, структурные изменения головного мозга**, недоношенность, задержка внутриутробного роста, этническая принадлежность (коренные жители Канады и Аляски, негроидная раса).

ВременнЫе: период первых месяцев жизни.

* Учёные пока не дают однозначного ответа, насколько обнаруженные генетические полиморфизмы на самом деле ответственны за реализацию СВСМ.

** Речь не о грубых пороках, а о микроскопических структурных «находках», обнаруженных во время посмертной экспертизы (изменения ядер ствола головного мозга, клеток гиппокампа, строения коры мозжечка и проч.)24

Сами по себе некоторые внешние и внутренние факторы негативно влияют на процессы пробуждения и регуляцию сердечного ритма. Однако, согласно упомянутой гипотезе, реализация неблагоприятного исхода возможна только при комбинации триггеров. «Уязвимым» по отношению к СВСМ ребёнок становится в определённый возрастной период, когда на неблагоприятный внутренний фон накладываются экзогенные стрессоры. В цепи дальнейших фатальных событий выделяют следующие звенья: прогрессирующее нарушение дыхания, брадикардию, артериальную гипотензию и метаболический ацидоз 17,²⁰,²¹. Впрочем, значение всех возможных факторов СВСМ и патогенез ещё предстоит всесторонне изучить.

Как объять необъятное?

Как приведённая гипотеза соотносится с реальной клинической практикой? Безусловно, её многокомпонентность создаёт сложности для неонатологов и педиатров. Невозможно повлиять на этническую принадлежность, никак не исправить уже свершившееся рождение раньше срока или задержку роста, которая реализовалась ещё внутриутробно. Тем не менее у врачей есть один из рациональных подходов — обучение родителей правилам организации пространства для сна младенца. Это самый технически простой и наименее финансово затратный способ профилактики ВНСМ в целом и СВСМ в частности.

Внедрять комплекс профилактических мер необходимо как можно раньше, оптимально — ещё на прегравидарном этапе, когда пара наиболее восприимчива к информации о том, что нужно приобрести для будущего младенца, а от чего отказаться; а далее оценить следование рекомендациям после рождения. Впрочем, дородовой период в основном целиком находится во власти акушеров-гинекологов, больше сосредоточенных на состоянии беременной и результатах обследования. В лучшем случае необходимую информацию по уходу (в том числе по организации спального места) женщины получают в школе матерей, а в худшем — из интернет-ресурсов, где она, к сожалению, не всегда достоверна. Очевидно, что педиатру нужно учесть эти нюансы и стараться формировать у родителей правильные представления: уже во время первого патронажа помимо советов по питанию, режиму дня и закаливанию прицельно обратить внимание и на важность обеспечения безопасности ребёнка во время сна.

Наглядной иллюстрацией необходимости обучения родителей является тот факт, что в отдельно взятых регионах многие российские семьи пренебрегают правилами безопасного сна младенца.

Простые правила безопасности

Наглядной иллюстрацией необходимости обучения родителей является тот факт, что более половины российских семей в отдельно взятых субъектах страны пренебрегают правилами безопасности. Так, около 57% практикуют совместный сон с младенцем, используют подушки или оставляют в кровати мягкие игрушки, а каждая пятая семья допускает сон ребёнка на животе[^22]. При этом 3% вообще не приобретают детские кровати, а 19% не знают о существовании такого понятия, как СВСМ, и рисках, которые его потенцируют 22.

Помимо предпочтений родителей каждый раз укладывать ребёнка рядом с собой, есть другая ошибка — использовать для сна люльки, автокресла, а также коляски. Однако вне путешествий и прогулок они не предназначены для такой цели. Длительного нахождения в таких устройствах без пристального наблюдения взрослых не стоит допускать: младенец полностью не защищён от риска падений, наклона и удушения ремнями. В домашних условиях только детская кровать наиболее безопасна, а расположить её следует в одной комнате с родителями. При этом важно поддерживать комфортную температуру и влажность в помещении.

Поверхность для сна должна быть твёрдой и плоской. Такая рекомендация связана с риском «скатывания»: если угол наклона головного конца кровати превышает 10°, ребёнок может сместиться вниз и принять потенциально опасное положение (при значении показателя 30° опасность неблагоприятных событий очень высока)17. Кроме того, увеличивается вероятность сгибания туловища и подъёма головы, что также облегчает переворачивание на бок или на спину. Установлено, что сон на наклонной поверхности, используемый ранее в качестве позиционной терапии у младенцев с гастроэзофагеальным рефлюксом, не уменьшает частоту эпизодов регургитации, а лишь ассоциирован с СВСМ²³.

Чтобы снизить риск смерти, связанной со сном, нужно укладывать младенца на спину — этой рекомендации следует придерживаться во время дневного или ночного сна до тех пор, пока ребёнку не исполнится 1 год. В положении лёжа на животе возрастают риски перегрева, повторного вдыхания выдыхаемого воздуха и нарушений автономной регуляции сердечно-сосудистой системы. Спать на боку также небезопасно. Последний постулат связан с тем, что такое положение само по себе неустойчиво — существует большая вероятность того, что младенец перевернётся на живот (перекатывание со спины на живот происходит реже).

И последнее: помимо того что поверхность для сна должна быть твёрдой, простыню следует разгладить и плотно зафиксировать на матраце, а в детской кровати не должно быть объёмных мягких постельных принадлежностей (одеял, подушек). Все они способны послужить причиной удушья, что подтверждают результаты научных работ. Так, у 24,5% доступу воздуха препятствовали подушки, у 13% одеяла, а примерно треть детей оказываются зажатыми между матрацем и стеной 25.

Вместе или порознь?

Справедливости ради следует отметить, до сих пор нет единого мнения о преимуществах, целесообразности и безопасности совместного сна 27. С одной стороны, такая практика улучшает становление, продолжительность и эксклюзивность грудного вскармливания; с другой — чревата трагичными последствиями. Метаанализ 2012 года выявил почти троекратное возрастание рисков СВСМ при совместном сне (ОШ 2,89; 95% ДИ 1,99–4,18)²⁸. К схожим выводам приходят и авторы менее масштабных научных работ последних лет²⁹. При этом некоторые исследователи выделяют наиболее опасные для ребёнка первых месяцев жизни ситуации:

сон младенца рядом со спящим взрослым на диване;

сон младенца на руках у взрослого, уснувшего сидя на стуле;

сон младенца рядом со взрослым, находящимся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, а также курящим 30.

Впрочем, касаемо последнего пункта есть и другое мнение: даже если родители не курят, не употребляют алкоголь и психотропные вещества, риск СВСМ при совместном сне в течение первых 3 мес жизни ребёнка всё равно достаточно высокий 31. Нельзя не отметить тот факт, что недоношенность и положение лёжа на животе ещё более отягощают ситуацию²⁸. Педиатры должны помнить: даже если существует минимальный риск опасности совместного сна с младенцем в одной кровати, следует его предотвратить и, безусловно, информировать об этом родителей!

Поверхность для сна должна быть твёрдой, простыню следует разгладить и плотно зафиксировать на матраце, а в детской кровати не должно быть объёмных одеял, подушек и мягких и игрушек.

На что равняться

Очень досадно, но в РФ официальные рекомендации по безопасному сну младенцев до сих пор не опубликованы, что лишний раз подтверждает невнимание руководящих органов и профессиональных медицинских организаций к этой проблеме. Тогда как уже несколько лет аналогичные программы внедрены в Канаде, США, Австралии и Океании, странах Европы.

В частности, в инструкциях Американской академии педиатрии (American academy of pediatrics, AAP) 2022 года по снижению младенческой смертности во время сна представлено 16 рекомендаций доказательности уровня А, одна — уровня В и две — уровня С 23. Таким образом, большинство положений основано на качественных данных, но самое важное — они ориентированы на пациентов: пропагандируют отказ родителей от вредных привычек, а также разъясняют принципы правильной организации спального места для ребёнка.

С использованием основных положений, рекомендованных международными организациями и проверенных практикой, на кафедре педиатрии Сыктывкарского государственного университета им. Питирима Сорокина разработан алгоритм по организации безопасного пространства сна младенца с целью профилактики внезапной смерти 26. Так, мнемоническое правило «РОСтоК» позволяет легко запомнить главные постулаты программы:

Р — рядом с родителями в одной комнате, но не вместе в одной кровати;

О — один: без родителей и других людей, подушек, бортиков, балдахина и игрушек;

С — спина: положение только на спине во время любого сна, включая дневной (сон на животе и на боку потенциально опасен!);

К — кровать с жёстким матрацем: не использовать для сна младенцев диваны, кресла (включая автомобильные), шезлонги, коляски, переносные устройства, качели (в том числе электрические).

Касаемо ВНСМ и СВСМ пока вопросов больше, чем ответов — этиология до конца не ясна, а патогенез и того более неизвестен. Однако то, что в нашей стране доступным профилактическим стратегиям уделяют незаслуженно мало внимания, нельзя назвать удовлетворительным. Организация безопасного пространства для сна — рабочий способ по уменьшению случаев ВНСМ.

Помимо проведения обучающих программ для родителей и опекунов, крайне желательны информационные кампании (раздаточные материалы в роддомах и детских поликлиниках), пропагандирующие соответствующие рекомендации. Ещё одно направление — экспертиза существующей рекламы с изображениями спящих младенцев на предмет строгого соблюдения принципов безопасного сна.