99 выпусков спустя

Главный редактор член-корр. РАН, проф. Виктор Радзинский

Это панегирик акушерам-гинекологам, которые на протяжении стольких лет читают все выпуски, прошли с нами нелёгкий путь длиною в 99 номеров. Вместе с читателями я хочу разделить радость, названную самой высшей в человеческой популяции, — радость общения.

Актуальность формата контраверсий, неизменно выступающих лейтмотивом и журнала, и мероприятий, организованных SP, обогнала все представления о востребованности именно такого вида периодики: коммуникаций, предполагающих возможность каждому мнению быть озвученным и услышанным. Наряду с разбором самых злободневных профессиональных идей, технологий, методов, их реализации и достижений, без сомнения, должны быть освещены и сугубо человеческие проблемы, существующие в жизни врачей.

В недавнем выступлении президента Национальной медицинской палаты, члена Центрального штаба Общероссийского народного фронта докт. мед. наук, проф. Леонида Рошаля прозвучало критически важное умозаключение. Участившиеся преследования врачей, в частности акушеров-гинекологов, педиатров и других специалистов, — это очередное отклонение от основной магистрали жизни. Невозможно, чтобы врач сознательно совершал действия, подпадающие под статьи Уголовного, да и Гражданского кодекса РФ. Незастрахованность отечественных докторов — одна из ключевых проблем существования в профессии специалистов, количество которых уменьшается во всех регионах страны.

С первого дня существования SP очень чётко отслеживает все позиции, по которым уязвимы акушеры-гинекологи. Совместно с членами Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) и ведущими экспертами страны в области медицинского права Медиабюро StatusPraesens регулярно организует работу Школы юридической самообороны врача на всех проводимых форумах. Ключевые обновления публикуют в регулярной одноимённой рубрике журнала.

Когда задают вопрос, почему эти школы обороняют медицинских работников, а не больных, честно отвечаем: пациентских сообществ много, врачебных — мало. Даже профессиональные организации в виде региональных отделений Российского общества акушеров-гинекологов не имеют тех материальных возможностей, которые нужны для страхования врачей и оказания им юридической помощи, если те попадают в беду. Отсюда наши неоднократные пожелания о претворении в жизнь идеи, уже несколько лет рассматриваемой Государственной думой, в отношении страхования профессиональной ответственности врачей.

Нас безмерно радуют достижения, которые позволили России занять своё законное место в числе стран, снизивших материнскую смертность и добившихся выполнения решений ООН о глобальных задачах человечества. Мы уже достигли этого результата тысячелетия. Однако контраверсии остаются.

Когда мы анализируем количество сокрытий случаев младенческой смертности, мы понимаем, что это единицы, которые не внесли больших искажений в суммарный результат. И всё же мы совершенно чётко осознаём, что это и есть та беда, которая привела на скамью подсудимых Элину Сушкевич и Елену Белую, приговорённых к лишению свободы в 2022 году после повторного рассмотрения дела.

К сожалению, этот путь занижения показателей имеет место по сегодняшний день. Когда мы видим целые регионы, в которых на протяжении ряда лет не было ни одного случая ранней натальной/младенческой смерти, мы понимаем, что такого быть не может. Цивилизационные показатели материнской и младенческой смертности, преждевременных родов, невынашивания имеют статистические закономерности. Попытки их исказить, сделать хотя бы на 0,1‰ меньше, чем в соседней области, заведомо обречены на провал.

Активно призываем наших коллег к осознанию, что действия, направленные на искусственное снижение показателей, за которые врач по большому счёту ответственности не несёт, — это в настоящее время прямой путь на скамью подсудимых. Мы дорожим каждым врачом и не хотим страданий медицинских работников ни при благоприятном завершении юридического процесса, ни тем более в случае обвинительного приговора. Именно поэтому на всех страницах в каждом издании разъясняем те гражданские позиции, которые должны помочь специалисту устоять в этом мире чрезмерных юридических претензий к врачам в отсутствие страхования их профессиональной ответственности государством.

В последние годы актуальнейшей проблемой всего мира стало снижение рождаемости. Восьмимиллиардный житель планеты Земля, который должен был появиться в 2015 году, родился, увы, только в 2022 году. И то в декабре. Это отставание от никогда не нарушавшихся прогнозов ООН объяснимо тотальным снижением рождаемости на всех материках земного шара. Однако если изменения в странах Африки уже привычны для мира — практически осуществилась замена многодетности (12–15 детей) средней детностью (6–7 детей), — то в Европе происходит депопуляция. Ни в одной западной стране показатель 2,15, необходимый для простого воспроизводства населения, не достигнут, он близится к 1,5. То же относится и к России, где показатель детности снизился с 1,77 ребёнка на семью в 2016 году до менее 1,5 — в 2022 году.

К сожалению, мир не имеет доказанных способов увеличения рождаемости (неважно где: в районе, области, республике, стране, союзе государств). Различные попытки материального стимулирования, внедрения в жизнь «эротического компонента» (например, в Северной Европе), увы, больших результатов не дали, ибо никоим образом медицина в целом, как это трактуется сейчас, за рождаемость не отвечает.

Врачи принимают те роды, которые происходят в родильных домах и перинатальных центрах. Они могут увеличить число беременных только лечением бесплодных пар. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) дают те же 30% эффекта, что и все зачатия в мире, поэтому уповать на терапию инфертильности как на путь решения демографической проблемы было бы неверно. Это удел малых стран, где рождаются сотни и в крайнем случае тысячи граждан. Там ВРТ действительно могут улучшить ситуацию. В нашей же стране, где в самые тяжёлые демографически провальные годы рождаемость не была меньше 1,3–1,4 млн младенцев, надеяться на это было бы наивно.

Теоретически неверным следует считать и очередной подход к снижению числа абортов. На протяжении 52 лет моей профессиональной деятельности уменьшение этого показателя было одной из основных задач. И надо сказать, что результат достигнут, но не путём запретов, а благодаря повышению ответственности граждан страны, их медицинской грамотности, взращиванию контрацептивного, а не проабортного менталитета.

Со всеми искусственными прерываниями беременности надо бороться. Нет абортов безвредных, но сегодня противодействие направлено в основном на медикаментозный метод, разработанный в семидесятые годы как альтернатива безумному кюретажу. После медикаментозного прерывания гестации фертильность восстанавливается в следующем менструальном цикле. В этом его преимущество. Что же до идеологии, то хочу напомнить всем, кто собирается ограничить или уже ограничил медикаментозные аборты, несколько позиций.

«Менструальный аборт» (так он назывался в начале 70-х годов XX века) был придуман как средство регулирования рождаемости «без врача и без акушерки». Женщина, по идее, должна была отправиться в лавку, аптеку, медицинский пункт, где узнавала бы о беременности, и там же купить некое «снадобье». Тогда была надежда на простагландины, однако она не оправдалась, и были разработаны антигестагены, дающие сегодня в режиме «мифепристон + мизопростол» 99,5% эффекта без тяжёлых последствий, без «перескабливания» слизистой оболочки матки, без септических осложнений, травмирования матки и смежных органов при кюретаже.

Уж если беда пришла, то надо выходить с наименьшими потерями, и нежеланную беременность на всех абортных сроках до 22 нед следует прерывать исключительно медикаментозно. Вот это будет сохранением репродуктивного потенциала. Мысль о том, что можно отговорить женщину от аборта, слишком самонадеянна. Да, это возможно. По нашему опыту успех составляет около 16%. Цифры спорные, истинных показателей никто не знает. Реальное положение вещей скрывают и те, кто выполняет прерывания, и те, кто за ними обращается. Согласно минимальным подсчётам, в РФ ежегодно происходит около 250 тыс. артифициальных абортов. И если сегодня медикаментозно выполняют только 19%, то дальнейшие запреты приведут к тому, что их будет 2%.

Запретить приобретение препаратов без рецептов или отпускать их только по рецептам строгой отчётности — настоящий абсурд. Эти средства в аптеках пациентам в принципе не продают. Их приобретают исключительно медицинские учреждения, вот за ними и следует усилить контроль. Не секрет, что суммарно продано средств для медикаментозного аборта почти на 500 тыс. прерываний беременности, а в отчётах числится меньше 100 тыс.

Прежде всего следует принять закон, запрещающий кюретку: для этого достаточно приказа Минздрава РФ. Вопрос о переводе всех абортов исключительно в частные или государственные организации остаётся за законодателем. Тут можно поставить контролирующую инстанцию. Однако нужно сделать всё, чтобы ушли в прошлое выскабливания, вредящие репродуктивному потенциалу всей страны. Последствия мы видим, увы, в группах с 10 до 17 лет (меньше) и с 17 до 19 лет (больше), то есть у тех юных первобеременных, которые зачастую в последующем не смогут стать матерями. Вот так мне видится этот чрезвычайно важный вопрос.

© magda_istock / Signature/iStock

Не могу не воздать должное Народному фронту страны. Именно он вынес на обсуждение совместно с Медицинской палатой тяжелейший нерешённый вопрос о преждевременных родах. Современное медицинское мировое сообщество не предвидит их снижения в ближайшие годы. На протяжении последних 75 лет количество недонашивания беременности не снизилось ни на процент. Как было 9,5% (15 млн в год во всём мире), так и осталось. Чуть меньше в цивилизованных странах, чуть больше в развивающихся, но суммарно 9,5%. И они дают 70% перинатальной смертности.

Ситуация в мире не меняется и не изменится в ближайшее время, ибо мы не знаем патогенеза преждевременных родов. Надежды на возможности токолитической терапии оказались неоправданными. Рекомендованные средства «сохранения» — исключительно отечественный термин — любой беременности не превышают единиц процентов. Речь идёт о невынашивании, и поэтому современная тактика должна включать регионализацию и маршрутизацию — «доставку» начавшихся преждевременных родов на тот этап, где окажут помощь. Это самое принципиальное. Не менее значимы и соображения о том, какой же должна быть эта помощь, кому её следует оказывать. Слава богу, это происходит уже не в стационарах I уровня — у нас есть региональные перинатальные центры, в которых принимают от 80 до 100% всех преждевременных родов. Этих детишек спасают!

Сразу после выписки из родильного дома они попадают на педиатрический участок, как показали слушания Народного фронта, совершенно не готовый к полноценной медицинской и психолого-педагогической реабилитации. Это острейшая проблема страны, и большие надежды на то, что инициатива Медицинской палаты найдёт своё продолжение в реализации тех положений, которые были рекомендованы этим очень авторитетным высокопрофессиональным, политически и экономически грамотным собранием экспертов. Потому что цифры — 16 выписанных после тяжелейшей неонатальной реанимации с низкой и экстремально низкой массой тела детей и гибель 16 из них на участке — полностью нивелируют всю ту титаническую работу и колоссальные затраты, которые государство понесло, создавая действительно нужные, играющие свою роль, но до определённого момента времени перинатальные центры.

Нет ни одного раздела, озвученного мною, который бы не обсуждался на страницах журнала SP. За это в очередной раз хочу поблагодарить читателей, авторов, редакционную коллегию и тех организаторов Медиабюро StatusPraesens, которые своими неимоверными усилиями в сложных условиях растущих расходов на журнал без повышения цен на него создают это уникальное издание, и пожелать всем профессионализма, человечности и больших успехов в нашем нелёгком труде.