Катетеризация центральных вен у новорождённых: отечественный опыт выполнения вмешательства под УЗ-контролем

Опубликовано 02/06/2023 в категории "Журнал StatusPraesens".

Содержание

Увидеть и не промахнуться

Увидеть и не промахнуться

Авторы: Анастасия Сергеевна Петрова, канд. мед. наук, главный окружной неонатолог 13-го округа Минздрава МО, зав. ОРИТН Московского областного перинатального центра; Денис Иванович Юденков, анестезиолог-реаниматолог ОРИТН того же центра (Балашиха)

Копирайтинг: Сергей Легкий

В 2001 году Агентством по исследованиям и качеству медицинской помощи (Agency for healthcare research and quality, AHRQ)* был опубликован доклад на тему «Как сделать здравоохранение безопаснее: критический анализ способов обеспечения безопасности пациентов». Изучив подходы, принятые в клинической практике, эксперты этой организации рекомендовали 11 методов, позволяющих значимо улучшить результаты вмешательств, в том числе УЗ-навигацию в реальном времени при установке центральных венозных катетеров 1, ². Обновлённая версия документа, изданная в 2013 году, подтвердила обоснованность сделанного вывода ³, однако в России эту технологию до сих пор нельзя назвать общепринятой.

* Ссылка

Катетеризация центральных вен — весьма распространённое медицинское вмешательство, которое обычно выполняют «слепым» методом, уповая на анатомические ориентиры и подтверждая «точность попадания» с помощью аспирации крови шприцем 4. С первой попытки успехом заканчиваются 60–95% таких манипуляций, а частота осложнений (таких как повреждение близлежащей артерии, сквозной прокол вены, пневмоторакс при катетеризации внутренних яремных вен) составляет 5–19%⁵, ⁶, ⁷.

С первой попытки успехом заканчиваются 60–95% катетеризаций центральных вен «слепым» методом, а частота осложнений (повреждение близлежащей артерии, сквозной прокол вены и др.) составляет 5–19%.

Сложность состоит в том, что точно определить глубину залегания, ход и взаимное расположение сосудов можно не всегда. Так, для внутренней яремной вены нормальными считают пять анатомических вариантов 8, а её диаметр значительно колеблется в зависимости от фазы дыхания (на вдохе и на выдохе) ⁹, ¹⁰. Любые аномалии в области шеи, беспокойное поведение пациента, реанимационные мероприятия с использованием ИВЛ усложняют катетеризацию и повышают риск ошибок. «Слепой» метод неприменим при тромботических нарушениях (в силу невозможности верифицировать нахождение иглы внутри вены) ¹¹. Кроме того, играет роль «человеческий фактор»: подсчитано, что частота неудач возрастает в 6 раз, если один и тот же оператор выполняет больше трёх попыток подряд ⁵, ⁶, ¹² ,¹³.

Огромное количество манипуляций, выполняемых в рутинной медицинской практике (в США — 5 млн катетеризаций центральных вен ежегодно 14, в Великобритании — 200 тыс. ¹⁵), вынуждает искать более эффективные варианты вмешательств; одним из них стало использование УЗ-контроля в реальном времени. Почему же в нашей стране метод, рекомендуемый зарубежными экспертами, не стал общепринятым?

УЗ-контроль лучше! Или нет?

Сама возможность получения двухмерных изображений внутренних органов и тканей с помощью ультразвука вполне логично привела к попыткам повысить эффективность манипуляций на сосудах (в том числе пункций центральных вен). Подобная технология позволяет решить сразу несколько практических задач: определить ход и взаиморасположение артерий и вен, достоверно отличить их друг от друга, проконтролировать правильность хода иглы в режиме реального времени, избежать сквозного прокола, а также повреждений близлежащих структур.

Первые случаи пунктирования сосудов под сонографическим контролем были описаны в 1984 году; с этого времени метод стал стандартной практикойпри постановке катетера во внутреннюю яремную вену во многих экономически развитых странах 16. Однако, несмотря на популярность технологии, вопрос о целесообразности её применения педиатрами и неонатологами до сих пор остаётся предметом дискуссий ¹⁷. Для сравнения разных вариантов вмешательств исследователи используют такие показатели, как доля «попаданий с первого раза»; общее количество попыток до достижения необходимого результата; время, затраченное на постановку катетера; частота осложнений. И, как ни парадоксально, долгое время однозначно подтвердить эффективность УЗ-контроля не удавалось.

Очередной всплеск интереса к проблеме пришёлся на 2005–2006 годы: появился ряд новых публикаций, во многих из которых авторы доказывали преимущества УЗ-визуализации сосудов перед их поиском по внешним анатомическим ориентирам 18, ¹⁹, ²⁰, ²¹. В то же время другие исследователи достоверной разницы не подтверждали ²², ²³, ²⁴, ²⁵. Более того, в одной из работ было сказано, что при оказании неотложной медицинской помощи детям результаты, достигнутые в группе сонографического контроля, оказались даже хуже, чем при применении традиционного способа — 65 против 84% «попаданий» соответственно (правда, речь шла о катетеризации периферических вен) ²⁶.

При внимательном анализе можно обнаружить, что обычно исследователи подтверждают преимущества сонографической навигации у пациентов с ожидаемо сложной манипуляцией и констатируют отсутствие выгод в прогнозируемо простых ситуациях 27, ²⁸, ²⁹, ³⁰, ³¹. Ещё одна особенность: авторы часто указывают на лучшие результаты вмешательств под УЗ-контролем лишь по одному из показателей (например, по доле успешных катетеризаций) ³², ³³, ³⁴, ³⁵. Наконец, в публикациях, посвящённых экономической эффективности лечения, сказано, что уменьшение расходов на коррекцию осложнений ³⁶ компенсирует затраты на дополнительное УЗ-оборудование (хотя имеющихся данных недостаточно для репрезентативной оценки).

В некоторых публикациях, посвящённых экономической эффективности лечения, сказано, что уменьшение расходов на коррекцию возможных осложнений способно компенсировать затраты на приобретение дополнительного УЗ-оборудования.

Одной из проблем, затрудняющих достижение консенсуса, можно считать то, что часто метаанализы обобщают результаты исследований с дизайном невысокого качества 37, ³⁸. Кроме того, работ, выполненных с участием детей (особенно младенцев, в том числе с низкой массой тела) очень мало ³⁹, ⁴⁰.

Важным аспектом считают квалификацию врача: некоторые авторы указывают, что специалисты, выполнившие четыре катетеризации под УЗ-контролем, добиваются успеха у следующего пациента в 70% случаев, а после 15–26 вмешательств — в 88% 41. В другой работе достаточным опытом названы семь лично проведённых манипуляций ⁴². Впрочем, некоторые полагают, что точно определить «оптимальный минимум» нельзя ⁴³. А вот то, что лучшие результаты демонстрируют прошедшие обучение недавно (как впервые, так и на очередных курсах тематического усовершенствования), споров не вызывает ⁴⁴, ⁴⁵, ⁴⁶.

Некоторые исследователи полагают, что специалисты, выполнившие четыре катетеризации под УЗ-контролем, добиваются успеха у следующего пациента в 70% случаев, а после 15–26 вмешательств — в 88%.

Многочисленные противоречия не помешали появлению руководств по УЗ-сопровождению катетеризации сосудов — такие документы есть в России 47, Швеции ⁴⁸ и США; в некоторых странах сонографическая навигация рекомендована вообще для всех случаев обеспечения центрального венозного доступа ⁴⁹. Тем не менее опросы показывают, что, несмотря на существование соответствующего гайдлайна в Великобритании, только 27% анестезиологов используют эту технологию в качестве метода первого выбора⁵⁰. Из тех, кто её применяет, только 39% делают это регулярно, а 61% — от случая к случаю ⁵¹.

В чём же причина? Обычно врачи или не владеют методикой, или указывают на большие затраты времени при подготовке оборудования (например, в Иране) 52. В Колумбии, где технологии обучены 70% анестезиологов, её редко используют из-за недостаточной оснащённости ⁵³. Подобные аргументы приводят и медики из США («давно не проходили тренинги», «утрачены практические навыки», «излишнее затягивание процедуры» и т.д.), хотя здесь частота сонографического сопровождения катетеризаций с каждым годом растёт ⁵⁴, ⁵⁵. А вот в Австралии при доступности аппаратуры в 88,5% и после обучения 70% специалистов регулярно применяют эту возможность визуализации только 37% врачей ⁵⁶ — вероятно, они действительно не уверены в том, что это эффективно...

Как же на самом деле?

Пока исследователи не пришли к единой точке зрения, клиницисты накапливают личный опыт выполнения вмешательств, анализируя эффективность и безопасность разных вариантов действий. Цель работы, проведённой в ОРИТ новорождённых Московского областного перинатального центра, — оценка методики катетеризации центральной вены под УЗ-контролем в неонатальной практике (в том числе у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела). Был проведён ретроспективный обзор данных обо всех новорождённых, прошедших процедуру в 2017–2018 годах.

Сведения, полученные из первичной медицинской документации, включали гестационный возраст ребёнка на момент катетеризации, массу тела, диаметр катетера и осложнения, возникшие в ходе манипуляции. Средний постконцептуальный возраст пациентов, перенёсших процедуру, составил 32,7 нед (от 26 до 41 нед), средняя масса тела — 1753 г (700–4200 г). Выбор центральной вены для выполнения данного вмешательства (бедренная или внутренняя яремная) оставался за специалистом, выполнявшим процедуру.

При ультразвуковом контроле применяли линейный датчик с частотой более 7 МГц (такие характеристики обеспечивают лучшую визуализацию поверхностно расположенных структур). Во всех случаях использовали катетер размером 22G из набора для пункции центральных вен B.Braun Certofix Mono Paed S 110. Всё вмешательство (как собственно пункцию, так и сонографическую навигацию) выполнял один специалист (без ассистента).

Процедура состояла из нескольких этапов.

1. Оптимизация изображения: настройка глубины сканирования (минимальная — до 2 см, из-за поверхностного расположения вен) и фокуса. Принято ориентировать датчик так, чтобы правая половина экрана соответствовала правой стороне пациента, а левая — левой (ипсилатеральная ориентация). Это облегчает проведение манипуляций под визуальным контролем.

Принято ориентировать датчик так, чтобы правая половина экрана соответствовала правой стороне пациента, а левая — левой. Это облегчает проведение манипуляций под визуальным контролем.

2. Предварительное сканирование: оценка особенностей и локализации хода сосуда — бедренной или внутренней яремной вены (рис. 1). Для подтверждения можно использовать режим цветного допплеровского картирования с целью определения венозного кровотока (рис. 2) и тест сжимаемости вены при небольшом надавливании датчиком (рис. 3).

Рис. 1. Визуализация внутренней яремной вены при предварительном сканировании в М-режиме. Сосуды видны как анэхогенные (чёрные) образования с чёткими контурами. Внутренняя яремная вена (синяя стрелка) расположена латеральнее сонной артерии (красная стрелка). Датчик размещён таким образом, чтобы вена оказалась в центре экрана по срединной линии.

Рис. 2. Включение режима цветного допплера помогает отличить вену от артерии. Разнонаправленные потоки в сосудах окрашены в разные цвета: красный — направление тока крови к датчику (артерия), синий — от датчика (вена).

Рис. 3. Признак сжимаемости вены. Небольшое поверхностное давление УЗ-датчиком помогает отличить вену (отмечена синей стрелкой) от артерии.

3. Обработка операционного поля, седация ребёнка и местное обезболивание.

4. Выбор места пункции. Линейный датчик устанавливают поперечно по отношению к ходу вены, которая должна оказаться в центре экрана УЗ-аппарата (рис. 1).

5. Введение иглы под УЗ-контролем (см. инфографику). Ультразвуковая навигация в режиме реального времени помогает определить правильное направление хода иглы по мере её продвижения к стенке вены и избежать пункции артерии (рис. 4). Датчик следует сориентировать параллельно ходу иглы (поперечная ориентация датчика позволяет одновременно визуализировать срез иглы и окружающие анатомические структуры, но не отображает всю её длину и не даёт точного представления о глубине введения). Кончик иглы на экране будет выглядеть как гиперэхогенная (белая) точка. При приближении иглы к сосуду верхняя стенка вены будет сжиматься (вплоть до полного смыкания с нижней), а затем расправится после прокола. Следует найти кончик иглы в просвете вены. (рис. 5).

Рис. 4. Визуализация иглы. Игла (жёлтая стрелка) при продвижении её к стенке вены (синяя стрелка). Сонная артерия отмечена красной стрелкой.

Рис. 5. Визуализация кончика иглы в просвете вены (синяя стрелка) в виде яркой гиперэхогенной (белой) точки.

6. Введение катетера по проводнику методом Сельдингера.

7. Рентгенографическое и/или ультразвуковое подтверждение положения катетера (рис. 6).

Рис. 6. Визуализация катетера в полости правого предсердия по УЗ-данным (синяя стрелка) до проведения рентгенологического исследования.

Количество катетеризаций под УЗ-контролем, выполненных за период 2017–2018 годов, — 300. Осложнений, связанных с установкой катетера, не наблюдали ни в одном случае. Частота выполнения доступа с первой попытки составила 70%, а процент успешных катетеризаций — 100%.

Традиционный подход к установке центрального венозного катетера, основанный на определении анатомических ориентиров, часто сопровождается теми или иными осложнениями. Предлагаемая альтернатива — выполнение вмешательства под УЗ-контролем — позволила осуществить 70% катетеризации с первой попытки и полностью избежать осложнений, связанных с манипуляцией. Методика доказала свою надёжность в условиях ОРИТ новорождённых, в том числе у детей с массой тела от 700 г.

Овладение навыком требует от врача времени и определённых усилий, но вполне достижимо для всех, кто ставит себе эту цель и следует предложенному алгоритму. Применение сонографического «подспорья» при организации сосудистого доступа — навык, способный значительно улучшить исходы в сложных случаях, именно поэтому на то, чтобы его освоить, стоит потратить и время, и силы, особенно специалистам, работающим в отделениях неотложной терапии новорождённых.

Применение сонографического «подспорья» при организации сосудистого доступа — навык, способный значительно улучшить исходы в сложных случаях. На овладение им стоит потратить и время, и силы.