Невидимые защитники экосистемы

Несомненно, по сравнению с кишечной микробиотой вагинальная микрофлора не так многочисленна и разнообразна. Однако и в том, и в другом случае их основная функция — формирование и поддержание колонизационной резистентности, то есть устойчивости к заселению нетипичными для этих локусов микроорганизмами. Нарушение естественного защитного механизма вагинальной микробиоты способствует росту микробного разнообразия и может приводить к появлению неспецифических воспалительных процессов, а также повышать риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путём (ИППП) и ВИЧ2–⁴. Кроме того, влагалищный дисбиоз увеличивает вероятность неблагоприятных репродуктивных и акушерских исходов.

Микробиота влагалищной среды существует в симбиозе с макроорганизмом хозяина. Однако для вагинального микробного сообщества, как и для любой экосистемы, характерна динамичность физиологических процессов5. Под влиянием различных внешних и внутренних факторов постоянно происходят изменения количественного и качественного соотношения микроорганизмов⁶. Именно поэтому нельзя игнорировать тот факт, что непостоянство состава бактериальных сообществ у женщин может быть обусловлено сочетанием культурных, поведенческих, генетических и других этиологических факторов⁵,⁷.

Можно ли «подогнать» вагинальную микрофлору под единый стандарт нормы? В 2011году у здоровых женщин репродуктивного возраста были выделены пять типов вагинальных сообществ (community state type, CST), четыре из которых в основном представлены лактобактериями. Вместе с тем женщинам с типом нормобиоза CST IV было присуще низкое содержание Lactobacillus spp. при значительной доле облигатных и факультативных анаэробов7.

Таким образом, представление о микробиоте влагалища с преобладанием лактобактерий как об обязательной норме8–¹¹ было поставлено под сомнение. Тем не менее исследования в этом направлении далеки от завершения. Так, в 2020 году была представлена обновлённая классификация, выделяющая уже семь типов и тринадцать подтипов вагинальных сообществ, в которой изза выраженной неоднородности «безлактобациллярный» тип был разделён на три: CST IV-A, -B и -C¹².

Несмотря на то что у некоторых женщин отсутствие доминирования лактобактерий может быть нормальным (бессимптомным) состоянием, оно всё же связано с частым переходом в дисбиоз и повышенным риском гинекологических и акушерских осложнений. Увеличение численности анаэробных микроорганизмов во влагалище сопряжено с низкой массой тела новорождённого и повышенным риском бактериальной инфекции13. Поэтому состояние влагалищной среды имеет большое значение для здоровья и репродуктивной функции женщины¹⁴.

Микробиота влагалища не ограничена только бактериями. Если оставить в стороне особую тему вирусов и любопытные исследования архей — одноклеточных микроорганизмов, не имеющих ядра и мембранных органелл, для которых, впрочем, не описана роль в патогенезе гинекологических заболеваний15, — то значение грибов, особенно Candida spp., не вызывает сомнений.

Грибы способны не только служить причиной патологических выделений, но и существовать на слизистой оболочке влагалища в виде симбионтов, участвуя в формировании вагинальной экосистемы16. Они могут влиять на такие процессы, как изменение рН влагалища, выработка биологически активных соединений, регулирование иммунных реакций организма, принимают участие в конкуренции за питательные вещества и места адгезии¹⁷,¹⁸.

Lactobacillus spp. — главные продуценты молочной кислоты — колонизируют женский половой тракт вскоре после рождения. Однако их численность значительно увеличивается только во время полового созревания, когда возросшие уровни эстрогенов способствуют отложению в вагинальном эпителии питательного субстрата для лактобактерий — гликогена. Молочная кислота, образующаяся в результате его расщепления, снижает pH и в рамках «добродетельного круга» способствует существованию микробного сообщества с преобладанием лактобацилл и низким бактериальным разнообразием19,²⁰.

Цервикальная слизь обеспечивает барьерную функцию для верхних отделов репродуктивного тракта, препятствуя проникновению патогенных микроорганизмов21–²². Даже сейчас нужно констатировать тот факт, что её свойства имеют индивидуальные особенности и не до конца изучены. Вместе с тем известно, что микробиота влагалища с преобладанием определённых видов лактобацилл может изменять диффузионные свойства шеечной слизи, как препятствуя, так и способствуя проникновению патогенов²³.

Весь эпителий влагалища служит секреторной тканью, продуцирующей антимикробные агенты — эндогенные соединения системы врождённого иммунитета, оказывающие прямое противомикробное действие. К ним относят b-дефензины, лактоферрин, кальпротектин, лизоцим и секреторный ингибитор лейкоцитарной протеазы, высвобождаемые в просвет влагалища через поверхностные поры и играющие роль химического барьера23,²⁴,²⁵.

Нарушение на любом из уровней многокомпонентной системы биологической защиты может привести к изменению влагалищной микросреды и развитию полимикробного состояния и дисбиоза — бактериального вагиноза (БВ)26.

Эпидемиологическая информация о БВ неоднородна, его распространённость в мире колеблется от 20 до 60%, преобладая в развивающихся странах27. Описана его ассоциация с этнорасовой принадлежностью²⁸. Наиболее часто БВ диагностируют у пациенток негроидной расы²⁷. Установлено, что заболеваемость БВ выше у женщин из Южной и Восточной Африки, чем у представительниц Западной Африки, Европы, Австралии или Новой Зеландии.

Клинические исследования продемонстрировали связь БВ с осложнениями беременности от зачатия до родов. Наиболее часто выявляли хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды и низкую массу тела ребёнка при рождении29–³². Кроме того, БВ повышает риск воспалительных заболеваний органов малого таза и бесплодия³³–³⁶, может способствовать заражению ВИЧ-инфекцией и другими ИППП³⁷,³⁸.

Геном штаммов L. iners кодирует инеролизин — порообразующий токсин, родственный вагинолизину Gardnerella vaginalis. Возможно, этот представитель лактобактерий может иметь клональные варианты, которые в одних случаях способствуют поддержанию нормальной вагинальной микробиоты, а в других связаны с дисбиозом и различными гинекологическими заболеваниями5,⁹.