Слепящие вспышки дальнего света

Идея значимо сократить количество искусственных прерываний беременности может показаться весьма привлекательной ввиду своей очевидности и предполагаемой прямолинейности эффекта. Поскольку речь уже идёт о депопуляции и, соответственно, реальной угрозе национального масштаба, бездействие недопустимо.

Так, неопытный водитель, ослеплённый дальним светом встречного автомобиля, инстинктивно пытается резко выкрутить руль, чтобы избежать столкновения. Именно это первое и самое простое, интуитивное решение часто становится причиной драматичных исходов. Гораздо сложнее взять себя в руки, снизить скорость, оценить реальное положение вещей и действовать обдуманно, а главное, безопасно для себя и окружающих. Куда же нам предлагают «свернуть»?

Безусловно, аборты — зло, с которым мы все боремся и должны бороться. Однако, как показывает опыт, и наш собственный, и наших предшественников, и зарубежных коллег, часто запреты малоэффективны и даже вредны.

Противодействие, направленное на медикаментозные аборты, может обернуться настоящей катастрофой. Разработанный в качестве альтернативы бездумному кюретажу «менструальный аборт» (так он назывался в начале 70-х годов XX века) был придуман как средство «безопасного» регулирования рождаемости. Нет! Он «менее опасен», поэтому и нежеланную беременность следует прерывать исключительно медикаментозно. Вот это будет реальным сохранением репродуктивного потенциала. Основные преимущества — 99,5% эффективности без тяжёлых последствий, без «перескабливания» слизистой оболочки матки, без септических осложнений, травматизации матки и смежных органов.

Препараты для прерывания беременности приобретают исключительно медицинские учреждения. Пациенткам их в принципе не продают. Именно поэтому запрещать покупку этих лекарственных средств без рецептов или разрешать только по рецептам строгой отчётности не имеет никакого смысла. В то же время усиление контроля за приобретающими их клиниками — вполне здравая идея. Но контролировать это должны правоохранительные органы, а не врачи!

Ещё один важный вопрос на злобу дня: имеет ли смысл лишение частных клиник возможности выполнения прерываний нежеланных беременностей? Сторонники этого подхода считают, что коммерческие организации не соблюдают «времени тишины», предписанного нормативными актами. Кроме того, они не подают отчётности, а значит, оценить истинную частоту абортов невозможно. Опять решение проблемы не в запрете, а в учёте и отчётности, то есть в работе контролирующих органов с реальным наказанием виновных: «нож может резать хлеб, но им же можно зарезать человека» — не запрещать же ножи! Мысль о том, что можно отговорить женщину от аборта, слишком самонадеянна. Да, это возможно. По нашему опыту, успех составляет около 16%. Цифры спорные, истинных показателей никто не знает. Реальное положение вещей скрывают и те, кто выполняет прерывания, и те, кто за ними обращается. Не секрет, что именно анонимность и лояльность к пациенткам в состоянии репродуктивного выбора (любого!) приводят женщин на порог частных медицинских организаций.

Федерального законопроекта о запрете абортов в частных клиниках пока нет, однако в СМИ уже появились новости о его подготовке. В 2023 году некоторые коммерческие организации в ряде регионов страны «самостоятельно» отказались от выполнения этого вида услуг, другие же призвали остановить инициативу. Подобная дихотомия характерна не только для регионов и отдельных клиник, но и для медицинского сообщества в целом.

И несколько слов о статистике: что и зачем мы хотим собирать? В нашей стране на протяжении трёх последних десятилетий сохраняется устойчивая тенденция к снижению количества абортов. Прерываний гестаций по желанию женщины в РФ при всех искажениях статистики реально стало меньше: в 1987 году (Всемирный конгресс в Алма-Ате) на одни роды приходилось 2,8 аборта; в 2021-м — один аборт на трое родов! Однако противники абортов предпочитают эти цифры игнорировать; их цель — не декларируемое увеличение рождаемости (грамотные демографы уже рассчитали, что даже запрет артифициальных абортов даст дополнительно менее 100 тыс. детей — это никак не преодоление низкой рождаемости), а идеология. Её нужно уважать, но не подвергая при этом женщин риску материнской смертности из-за подпольных абортов и их последствий. Об этом дважды говорил президент (на ежегодной встрече с народом и недавно на пленарном заседании Общественной палаты): слишком велики и трагичны потери среди рискнувших прервать беременность криминальным абортом. Наша страна имеет уникальный опыт запрета абортов с 1936 по 1955 год — рождаемость не повышалась, а молодые женщины погибали (В.В. Путин, 2023).

Между тем большинство абортов в частных клиниках выполняют медикаментозно. После них фертильность восстанавливается уже в следующем цикле. Именно поэтому если что и нужно запрещать, так это кюретку, доказанно подрывающую репродуктивный потенциал.

Никоим образом врачи в целом, как это трактуется сейчас, за рождаемость не отвечают. Что же остаётся? Думаю, следует обратить пристальное внимание на повышение ответственности каждого гражданина страны в отношении собственного здоровья, медицинской грамотности, взращивание контрацептивного, а не проабортного менталитета.

Кроме того, каждый акушер-гинеколог, качественно выполняющий свои прямые обязанности, следующий стандартам помощи и клиническим рекомендациям, участвует в построении фундамента репродуктивного завтра страны. Не имеет значения, в частной или государственной клинике работает доктор, принимает он роды или ведёт гинекологических больных, вклад каждого значим в равной степени.

Даже на профилактических осмотрах нужно быть начеку. И задача не только в том, чтобы диагностировать «молчащие» нарушения. Выявить женщину, которую пока ничего не беспокоит, — огромная удача для акушера-гинеколога, следующего основополагающему принципу современной медицины — предиктивности.

Обязательный вопрос, который следует задавать женщине репродуктивного возраста независимо от наличия или отсутствия у неё жалоб и выявленных в результате осмотра нарушений, — планируете ли вы в течение ближайшего года беременность? И если ответ положительный, самое время открыть обновлённый клинический протокол МАРС по прегравидарной подготовке (версия 3.0). Позволю себе процитировать одно из его неизменных положений.

«Пропаганда планирования беременности и подготовки к ней — обязанность каждого медработника, направленная на реализацию прав на охрану здоровья и медицинскую помощь, государственную поддержку семьи, материнства и детства».

Уверен, что разъяснения важности подготовки пары к зачатию — и женщины, и мужчины — не нужны. Даже в отношении молодых (по современным меркам!) пациентов требуется настороженность. Современный образ жизни, генетическая предрасположенность к заболеваниям, многочисленные факторы риска патологических состояний могут реализоваться в любой момент, особенно если организм станет уязвим и совершенно не готов к повышенным нагрузкам. Именно поэтому беременность должна быть запланированной.

Демографическая ситуация и прогнозы экспертов говорят о том, что большинство небеременных, обратившихся к акушеру-гинекологу, на вопрос о желании реализовать репродуктивный потенциал ответят отрицательно. Эти женщины нуждаются в грамотном контрацептивном консультировании.

Что важно учесть? Подобрать надёжный метод, исключив противопоказания, — даже не половина дела. Если выбор пациентки и рекомендации врача сошлись, нужно понять, готова ли женщина строго следовать инструкции.

Если в анамнезе был негативный опыт использования какого-либо метода, следует уточнить, что именно пошло не так. Совершенно не обязательно отказываться от него. Если речь идёт о комбинированных гормональных контрацептивах, не будет лишним упомянуть их дополнительные неконтрацептивные преимущества, грамотно развенчать страхи и мифы, окружающие КОК.

Поскольку использование КОК, как правило, длительное, важно учитывать доступность препарата. Это касается и материальной составляющей, и наличия выбранного средства в аптеке. О том, как, когда и следует ли вообще рекомендовать пациенткам обратить внимание на дженерики, читайте в статье «Нужна ли золоту позолота?». (Печатная версия StatusPraesens #5 [101] 10/2023/с. 61).

Помимо смещения приоритета современных женщин от создания семьи к самореализации (о котором мы слышим с самых высоких трибун), немалую лепту в снижение рождаемости вносят репродуктивные нарушения. Сегодня мы наблюдаем беспрецедентную распространённость бесплодия. Печально осознавать, что часть пациенток, которые с ним столкнулись, могли его избежать, если бы в период «свободного полёта» — от начала половой жизни до планирования беременности (16–18 и почти 30 лет) — относились к своему здоровью более осознанно и бережно. В частности, спаечная болезнь и трубно-перитонеальный фактор нередко выступают следствием ранее перенесённых воспалительных заболеваний органов малого таза. К возбудителям последних относят и инфекции, передаваемые половым путём (ИППП).

Медицинское сообщество особенно беспокоит растущая антибиотикорезистентность возбудителей ИППП. Нужно признать, что в этом есть и наша вина. Сложно устоять перед соблазном подстраховать себя и не назначить противомикробный препарат в таких ситуациях, как бессимптомная бактериурия, изолированная лейкоцитурия, постоперационная антибиотикопрофилактика, не говоря уже о бессмысленной «санации». Однако именно «лечение анализов», а не клинически значимой инфекции наряду с использованием неадекватных курсов противомикробной терапии приближает крах эры антибиотиков и толкает человечество в доантибиотиковую эпоху, когда смертность от родильной горячки достигала 20–25% (см. «Кодекс врача, назначающего антибиотик»).

Подробнее о том, что может сделать каждый акушер-гинеколог, чтобы отсрочить катастрофу, читайте в статье «Расширяя горизонты» (Печатная версия StatusPraesens #5 [101] 10/2023/с. 49).

Если на приёме беременная молодая девушка без отягощённого анамнеза, с желанной и планируемой гестацией (согласитесь, практически фантастика) — тактика, казалось бы, стандартизирована. В клинических рекомендациях «Нормальная беременность» чётко прописано, что выполнить непосредственно в кабинете, на какие анализы направить, какие рекомендации дать. Могут ли тут быть нюансы? Ещё какие!

Независимо от паритета гестация всегда волнительна для женщины. Отсюда и множество вопросов, которые она хотела бы обсудить с врачом. К сожалению, невозможно даже озвучить, не то что разобрать все страхи и переживания в рамках одного приёма. Однако хотя бы некоторые темы следует осветить подробнее, чем того требуют рамки клинических рекомендаций.

Особенно часто будущих матерей интересует тема питания. Найти достоверную информацию человеку без медицинского образования самостоятельно не так просто. Уж больно много опубликовано лженаучных и недостоверных материалов. А если к этому добавить советы «тётушек и кумушек»... Истину отыскать практически нереально. Именно поэтому в помощь врачу SP совместно с экспертами МАРС разрабатывает памятки для пациенток. Если всё же на приё­ме беременная успевает задать интересующие её вопросы об изменении образа жизни, доктор должен точно знать, что на них ответить. Современный взгляд на гравидарную диететику представлен в публикации «Плоды науки» (Печатная версия StatusPraesens #5 [101] 10/2023/с. 67).

При консультировании беременных нужно разъяснять важность соблюдения рекомендаций, особенно пациенткам групп риска. Например, гипертензивные состояния во время гестации продолжают оставаться одной из ведущих причин near miss. И это несмотря на разработанный скрининг и методы профилактики преэклампсии. Вот тут, судя по всему, предиктивность и навыки убеждения пока недостаточны. Что уж говорить о нетипичных проявлениях преэклампсии, заставляющих сомневаться и в диагнозе, и в тактике ведения. Клинический случай изолированного отёка вульвы как проявления этого грозного осложнения беременности описан в статье «Редко — не значит никогда» (Печатная версия StatusPraesens #5 [101] 10/2023/с. 79).

Следуя народной мудрости, учиться лучше на чужих ошибках. Именно поэтому разбор клинических ситуаций, в том числе казуистических, — важная составляющая медицинского образовательного контента. Как показывает опыт ежегодной переклички перинатальных центров под эгидой МАРС, успехи коллег, всесторонний анализ, сравнение себя с другими не менее полезны. В рамках XVII «Сочинских контраверсий» уже в 9-й раз руководители учреждений родовспоможения поделились результатами работы своих организаций, обсудили проблемы, о которых знают не понаслышке. И таких смельчаков было уже 55!

Интерес к сочинской перекличке с каждым годом растёт. И, весьма вероятно, так происходит потому, что по духу мероприятие можно сравнить вовсе не с ушатом холодной воды, а скорее с родником в жаркой пустыне. Это возможность совместно с коллегами про­анализировать основные болевые точки, найти эффективные решения для оптимизации акушерских и перинатальных исходов в доверительном кругу единомышленников.

XVII «Сочинские контраверсии» прошли с ошеломляющим успехом. В этом году на площадке Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» очно зарегистрировались 3586 человека, онлайн — 3144, прозвучало почти 800 докладов. В научной программе, составленной на основании запросов делегатов прошлых лет и охватывающей абсолютно все аспекты работы акушерско-гинекологической службы, были освещены и фундаментальные проблемы, и сугубо прикладные способы их разрешения (если таковые возможны). Не обошлось без привлечения смежных специалистов, включая дерматовенерологов, клинических фармакологов, онкологов, хирургов, патоморфологов, психологов, врачей ультразвуковой диагностики и, конечно же, педиатров и неонатологов. Самое масштабное профессиональное мероприятие в сфере акушерства и гинекологии традиционно посетили организаторы здравоохранения. Были озвучены основные новации в сфере законодательства, разобраны пробелы нормативно-правовой базы, которые предстоит устранить.

«Сочинские контраверсии» уже давно нельзя назвать исключительно образовательным семинаром. Это полноценное социокультурное мероприятие. Четыре насыщенных дня пролетели незаметно, при этом оставили о себе память на долгие годы. Одним из наиболее волнующих и торжественных моментов стало награждение врачей и коллективов, чья работа, по мнению попечительского совета, за прошедший (и не только!) год должна быть отмечена в рамках XI Национальной премии «Репродуктивное завтра России».

Уже в 4-й раз мы провели внепрограммное заседание «Говорят дети врачей», предоставляющее возможность ребятам разных возрастов рассказать о своих родителях, посвятивших жизнь медицине. Эта секция служит подтверждением лозунга, который каждый может увидеть на обложке SP: «Акушеру-гинекологу — врачу и человеку».

Ещё одна важная составляющая семинара — специализированная выставка «Главврач XXI века». На экспозиции были собраны ведущие производители и дистрибьюторы продукции в сегменте женского и детского здоровья, представлены новинки и уже полюбившиеся продукты. Все вопросы делегаты могли задавать напрямую, получая ответы в режиме реального времени.

«Иные врачи двадцать лет кряду делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом». Хочется верить, что эта цитата однажды перестанет быть актуальной. Главное — осознание, что догма есть тупик познания. И знание вовсе не обязательно соответствует истине.

Современным специалистам доступны беспрецедентные ресурсы информации, переработанной и представленной в регламентах, клинических рекомендациях и стандартах. Диагностическое оборудование и фармакологическое обеспечение практически обогнали самые смелые представления фантастов. Порой столь мощное подспорье расхолаживает, что вкупе с многочисленными рутинными, не всегда требующими «интеллектуального пособия» задачами усыпляет бдительность и губит весь наработанный опыт.

Всё чаще сегодня можно услышать идею о том, что искусственный интеллект вот-вот лишит врачей работы. Возможно ли это? Конечно, но лишь в том случае, если мы перестанем развивать клиническое и критическое мышление, учиться смотреть на поставленные задачи под разными углами, делать собственные независимые выводы. Вот почему мы призываем коллег к дискуссиям в формате контраверсий. Они позволяют высказывать самые смелые предположения, ставить под сомнение то, что ранее казалось непреложной истиной, критиковать и аргументировать, следовательно, находить ответы на сложные и кажущиеся нерешаемыми вопросы.