Содержание
Чувствуя кожей
В медицине нет лишних знаний, поскольку многие процессы в организме человека взаимосвязаны и нарушение в одном органе может стать причиной дисфункции других. В связи с этим любой врач должен иметь представление о заболеваниях, находящихся в ведении специалистов других медицинских направлений, методах их диагностики и лечения, а также помнить о важности междисциплинарного взаимодействия.
Например, дерматологические заболевания не относят к компетенции врача женской консультации. Однако на приём к акушеру-гинекологу могут также попасть пациентки с кожными симптомами. Такие проявления, особенно в области промежности, должны насторожить доктора и побудить его направить пациентку на консультацию и лечение к профильным специалистам. В качестве примера представляем клинический разбор нескольких междисциплинарных ситуаций из практики*.
* Автор выражает благодарность врачам хирургам-колопроктологам О. Г. Соценко (г. Белгород) и А. Е. Дзенгилевской (г. Северск) за предоставленные клинические ситуации из практики.
Клинический пример 1
Пациентка А., 1991 года рождения, обратилась в медицинское учреждение с жалобами на значительное увеличение в размерах и изменение консистенции больших половых губ с переходом на промежность и перианальную область. Другие симптомы — боль, зуд, жжение, патологические выделения из влагалища — отсутствовали. Признаки появились около 4 лет назад и начались с набухания одной большой половой губы, постепенно процесс распространился на вторую. Значительное ухудшение женщина отметила после беременности и естественных родов в 2021 году.
Пациентку наблюдали и лечили акушеры-гинекологи, аллергологи/иммунологи, онкологи, эндокринологи — без положительной динамики. Согласно заключениям специалистов, они не выявили патологических состояний по своему профилю. В 2019 году выполнили биопсию, первоначально онколог предположил диагноз «гигантские кондиломы Бушке–Левенштейна (?)», однако гистологически диагноз не подтвердили.
Осенью 2022 года выполнили повторную биопсию. Гистология опять не дала внятного результата. Заключение: фиброэпителиальный полип кожи в виде фиброзного стромального стержня и гиперплазированного многослойного плоского ороговевающего эпителия без атипии. Воспалительная инфильтрация отсутствует.
Пациентка нормального телосложения. Температура тела нормальная, нарушений стула и мочеиспускания нет.
Клиническая картина. Большие половые губы значительно увеличены, отёчны, незначительно гиперемированы и пигментированы. Схожая картина и в области промежности, перианальной кожи, с вовлечением наружных геморроидальных узлов, в области которых определяются фиброзные изменения и отёк (рис. 1, А, Б). Пальпация безболезненна.
A
Б
Рис. 1. Наружные половые органы пациентки А.: А — увеличение, отёк и гиперемия больших половых губ; Б — вид перианальной области, фиброзные изменения и отёк наружных геморроидальных узлов.
Консультация проктолога. Per rectum: без особенностей. Аноскопия: исследование безболезненное. Слизистая оболочка не изменена. На «3, 7, 11 часах» — незначительно увеличенные внутренние геморроидальные узлы в спавшемся состоянии.
Консультация дерматовенеролога. Рекомендована повторная биопсия (с наиболее изменённой и возвышенной локализацией), а также лабораторное обследование для исключения инсулинорезистентности. По результату повторной биопсии (в январе 2023 года) установили диагноз: гипертрофическая форма красного плоского лишая. Лабораторное обследование подтвердило инсулинорезистентность у пациентки. Рекомендована терапия.
Красный плоский лишай
Это иммуноопосредованное воспалительное заболевание поражает кожу, ногти и слизистые оболочки. Этиология патологического состояния до сих пор не изучена, однако известны некоторые общепризнанные триггерные факторы, включая вирусные и бактериальные антигены, а также лекарственные средства и металлы. Предполагают, что красный плоский лишай связан с определёнными патологическими состояниями — аутоиммунными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, стрессом и вирусными инфекциями, наиболее значимой из которых считают вирусный гепатит С.
Клинический пример 2
Пациентка Б., 1978 года рождения, госпитализирована в хирургическое отделение 14 декабря 2022 года с жалобами на гнойное отделяемое, покраснение, отёк образований в подмышечных областях, промежностной области, на левой молочной железе (рис. 2, А–В).
A
Б
В
Рис. 2. Внешний вид кожи пациентки Б.: А — область промежности; Б — правая подмышечная область; В — левая молочная железа.
Пациентка страдает гнойным гидраденитом с 2005 года, когда впервые выставили этот диагноз, отмечает частые рецидивы заболевания. Неоднократно производили вскрытие и дренирование абсцессов в подмышечных, паховой и перианальной областях. Женщине назначали различные группы антибактериальных препаратов с временным клиническим улучшением.
Туберкулёз отрицает. С 2016 года — вирусный гепатит С, неактивная фаза. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощён.
С 2017 года неоднократно выполняли бактериальные посевы из ран.
- 15.12.2017 — метициллинрезистентный эпидермальный стафилококк (methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis, MRSE) 104, Streptococcus spр. 104.
- 21.12.2017 — актиномицеты не обнаружены.
- 29.12.2017 — Staphylococcus spp. коагулазонегативный 103, Enterococcusfaecalis 103.
- 12.01.2018 — Staphylococcus epidermidis 102, Escherichia coli (Extended Spectrum β-Lactamases, ESBL+) 102 (вырабатывает β-лактамазы расширенного спектра действия).
- 16.02.2018 — E. coli ESBL+ (вырабатывает β-лактамазы расширенного спектра действия) 107, коагулазонегативный MRSE 107.
- 26.02.2018 — E. faecalis 105.
- 19.03.2018 — Klebsiella pneumoniae 106,Peptostreptococcus spp.
- 08.07.2019 — Acinetobacter baumanii 104, St. aureus 102.
На момент настоящей госпитализации произошёл очередной рецидив, распространение процесса. 14 декабря 2022 года выполнили широкое вскрытие, иссечение рубцовых деформаций, дренирование (рис. 3).
Лабораторные исследования. При анализе раневого отделяемого на микробиоту и чувствительность к антибактериальным препаратам 22 декабря 2022 года обнаружены: Actinomyces turicensis, Peptostreptococcus spp. Поскольку для выделенных микроорганизмов отсутствуют критерии интерпретации чувствительности, рекомендовано назначить эмпирическое лечение. Рост микробиоты: обнаружено.
Исследование на ВИЧ-инфекцию — АГ/АТ ВИЧ-1/2 не выявлено; на сифилис — реакция микропреципитации отрицательная; на вирусные гепатиты — HBsAg не выявлено, АТ ВГС M+G выявлено.
Диагноз. Суппуративный гидраденит, осложнённый актиномикозом. Вирусный гепатит С.
Суппуративный гидраденит
Это хроническое воспалительное заболевание кожи чаще встречают у женщин, особенно в период полового созревания и менопаузы. Другие названия заболевания — гнойный гидраденит (L73.2 по МКБ-10), инверсные акне, синдром фолликулярной окклюзии.
Клиническая картина заболевания представлена болезненными, глубоко расположенными узлами и абсцессами, свищевыми ходами и фиброзными рубцами. Участки излюбленной локализации — подмышечные впадины, инфрамаммарная область, паховые складки, ягодицы и область промежности. Диагноз устанавливают, основываясь на клинических признаках, включая критерии: типичную морфологию, локализацию поражений и рецидивирующее течение. Ранняя диагностика состояния приводит к своевременному назначению лечения в зависимости от стадии тяжести заболевания по классификации Херли (Hurley). Учитывая растущее количество пациентов с ослабленным иммунитетом (например, ВИЧ-инфицированных или с вирусными гепатитами) и многочисленные сообщения об инфицировании актиномицетами в этих условиях, актиномикоз можно рассматривать как оппортунистическую инфекцию.
Представленная клиническая ситуация демонстрирует прежде всего важность назначения адекватного лечения, соответствующего тяжести патологического состояния. Пациентке не рекомендовали биологическую таргетную терапию, которая была ей показана, а выполняли множественные хирургические иссечения и назначали короткие курсы антибактериальных препаратов. Это способствовало прогрессированию заболевания, развитию разветвлённых свищевых ходов, грубых рубцов, а также частому рецидивированию и значительному снижению качества жизни. Вероятно, вирусный гепатит С и актиномикоз — следствие множественных хирургических вмешательств.
Клиническая ситуация показывает важность бактериального посева с очагов поражений. Актиномицеты — редко встречающийся микроорганизм, который может значительно усугублять течение суппуративного гидраденита. Несмотря на противоречивые данные об участии бактериальных агентов в патогенезе заболевания, выявление и элиминация сопутствующей бактериальной биоты может значительно повысить шансы на успешную и эффективную терапию, а также на достижение длительной ремиссии, поскольку будет подобрано соответствующее антибактериальное лечение, которое должно предшествовать или назначаться параллельно с биологическими препаратами.
Представленные клинические ситуации помогут практикующему специалисту в вопросах диагностики и лечения заболеваний кожи в области промежности и перианальной зоне. Возможно, признание собственных ограничений и знание того, когда следует проконсультироваться с коллегами, часто становится ключом к предоставлению пациентке высоких шансов на восстановление с наилучшими результатами. 
Добро пожаловать на мероприятие!