В каждой шутке лишь доля шутки...

Что мы имеем в виду, говоря о здоровье? Обращаемся, как всегда, к главному (бывшему и настоящему) источнику знаний, определений, чётких трактовок, а именно к словарю Владимира Ивановича Даля. «Здоровье или здравие — состоянье животного тела (или растения), когда все жизненные отправления идут в полном порядке; отсутствие недуга, болезни». Гениально. Всеобъемлюще. А теперь — проанализируем. Итак, определение здоровья даётся через естественное физиологическое отправление всех функций человеческого организма и отсутствие, то есть уже через отрицание, недуга или болезни. Ещё раз повторюсь, всеобъемлюще. Есть над чем задуматься. Итак, все отправления в норме, человек просыпается, делает зарядку, завтракает, идёт на работу, трудится, возвращается домой, вовремя ложится спать, не загружая свой мозг излишними компьютерными играми или другими несуразностями, на которые уходит очень много времени и которые, к сожалению, приносят порой непосильную нагрузку на умственную деятельность человека. Но это одна из сторон жизни, и, пока все отправления в норме, мы его ни в коем случае больным не считаем.

Кого же мы сочтём больным или недужным, что далеко не одно и то же. Говоря о недугах, я бы скорее рассматривал нарушения жизненно важных функций. Что же мы видим? Перед нами изменившаяся женщина, коль скоро мы затрагиваем проблемы репродуктивной медицины и гинекологических болезней. За последние всего 100 лет изменилось многое: продолжительность жизни, социальное и репродуктивное поведение, скорости, психологические и физические нагрузки.

Средняя продолжительность жизни уже не 47 лет, как было в 1917 году, а 73, и скоро будет 75 (к 2030 году мы войдём в клуб «80+»). Это практически двукратное увеличение неминуемо влечёт за собой различные изменения, которые мы можем трактовать либо как нарушения, либо как болезнь с соответствующим диагнозом, кодируемым МКБ любого пересмотра. А изменились ли функции женщины? Биологически — нет. Она по-прежнему имеет репродуктивную систему: матку, яичники, молочные железы — всё то, что необходимо для вынашивания, взращивания и кормления ребёнка. Но как она реализует эти функции? Совершенно по-другому, чем те же 100 лет назад. Это всем хорошо известно, это не нами созданный процесс. Таковы особенности мировой репродукции, которые не могут не сказаться на физиологии и в меньшей степени на анатомии женского организма. В основе многих заболеваний современных женщин лежит хорошо описанный эколого-репродуктивный диссонанс: несоответствие анатомии и физиологии женского организма его продуктивности.

Самое яркое проявление описанных трансформаций — сниженная рождаемость вследствие изменившегося во всём мире и у нас в стране репродуктивного поведения. Вместо семи детей в семье образца 1917 года (для чего нужно было родить около восьми) в настоящее время — 1,42 (страшная цифра 2022 года). Известно, и не грех повторить, что для простого воспроизводства мамы и папы (не расширенного, как это было всегда до рубежа XX−XXI веков) необходимо в среднем 2,15 ребёнка на одну семейную пару. Такого количества нет ни в одной европейской стране. И мы далеко не самые последние в этом печальном ряду убывания детности, которая на самом деле и определяет рождаемость. Вовсе не количество рождённых детей, как полагали ранее.

Вместо восьми родов за жизнь теперь, соответственно, 1,5. Ещё 100 лет назад женщина за всю жизнь имела 80–100 менструаций — всё остальное время уходило на вынашивание беременности, на лактационную аменорею. Эксклюзивное грудное вскармливание занимало около 18 лет из проживаемых 47, а больше кормить было нечем. Не было заменителей, адаптированных молочных смесей и прочих «благ». Современная женщина кормит в среднем 6 мес. Вот, собственно говоря, и всё объяснение росту распространённости болезней цивилизации.

Все события, которые происходили в жизни женщины раньше, были связаны с её основной биологической функцией — репродукцией. С чем не спорит ни одна религия, ни одна философская школа. Спорят, зачем мы живём. Но мысль о том, что главное в деяниях человека — это воспроизводство себе подобных (доктрина «плодитесь и размножайтесь»), казалось, не имеет альтернатив. Современное репродуктивное поведение демонстрирует, что имеет. И альтернатива этому — бездетные семьи. Идеологически их немного больше, чем семей, состоящих в бесплодном браке. Однако подавляющее большинство живущих в полном соответствии с планируемым (и фактическим) количеством детей в семье как раз и базируется на 50% желающих иметь одного ребёнка. Затем 30% — двух и оставшиеся — трёх и более. В этой картине, хорошо описанной, заботящей все страны, руководство всех государств, есть одна неизвестная: почему? Мы до сих пор не можем аргументированно ответить на этот вопрос. Многие объясняют это образованием. Действительно, не только в Европе, но и в Юго-Восточной Азии и Африке, когда-то славившихся своим запредельным многорождением, стало понятно: лопатой заработать на достойную жизнь уже практически невозможно, нужно иметь образование. А оно во всём мире стоит дорого. Поэтому ограничение числа детей в семье многие демографы объясняют желанием иметь возможность дать образование рождённым детям. Кто может — трём. Кто — четырём. Во всяком случае, образовательные услуги дешеветь не будут. На одном из последних перинатальных конгрессов первый слайд программного доклада начинался словами: «Многие считают, что образование в наше время стоит слишком дорого». Точка. С красной строки: «Ну что ж, попробуйте обойтись». Действительно, не обойдёмся. Но это проблемы научного, а тем более практического плана, не медицинские.

Медицина обеспечит приём родов любого количества женщин, как бы много их ни было. К сожалению, когда их мало, процесс деторождения становится гораздо более сложным. Уменьшается только риск инфекционно-воспалительных заболеваний из-за перегруженности. Мы с этим научились бороться современными перинатальными технологиями. Поэтому вопрос о родовспоможении в количественном плане не стоит. Повторяю, речь идёт о качестве. Прежде всего о качестве этих изменившихся физически, но требующих реализации основной биологической функции женского организма, а именно вынашивания, рождения и вскармливания. На этом пути возникает ряд так называемых цивилизационных проблем, об одной из которых мы уже сказали: малорождение равняется излишнему количеству менструаций. Трудно себе представить, чтобы на протяжении 100–120 лет изменилась биологическая программа женского организма, позволяющая иметь 400 менструаций вместо 80. При этих одном-двух рождённых за жизнь женщины детях излишние менструации равны анемизации. Мы неоднократно обращались к совершенно непопулярной (непонятно почему) теме анемии женщин вне и во время беременности. К большому сожалению, должного внимания эта проблема не имеет по сегодняшний день. Увидев гемоглобин 105 г/л, врач не начинает никаких активных действий. Да, женщина не беременная, менструирующая, но она анемизирована и подлежит лечению. Не у акушера-гинеколога, а у профильного специалиста. Что же предложила ВОЗ? Эксперты ещё в 2016 году назвали анемию менструирующих женщин тихой пандемией. ВОЗ выработала консенсус по обеспечению во всём мире всех женщин от 15 до 49 лет железом. 30–60 мг ежедневно 3 мес в году. При этом не указывалось, какое железо, двух-, трёхвалентное, это всё дело фармакологов. ВОЗ разработала стратегию, консенсус подписало большинство стран мира. Просто, логично, казалось, выполнимо. Увы, за 7 лет, прошедших с подписания этого разумного документа, прекрасного в своей простоте, оказалось невыполнимо. Дорого. Даже самое дешёвое железо на такое огромное количество мировой женской популяции экономически неподъёмно практически для всех стран, которые понимают необходимость восполнения железодефицита, ибо в организме оно не производится, должно поступать извне. И ещё хорошо бы, чтобы оно поступало вместе с белком, поскольку молекула гемоглобина состоит из двух субъединиц гемового железа и глобинового белка. Понятно, что в странах с дефицитом не только железа, но и белкового питания анемизация распространена гораздо больше. В позапрошлом году в России было 16 территорий, где анемизация женщин была более 40% всей женской популяции. Любой врач, даже не профильный специалист, тот же акушер-гинеколог, должен рекомендовать дотацию железа. А в нашей стране это пока всё ещё доступно. Есть много препаратов, содержащих 30 мг микроэлемента, не имеющих запредельной цены. Пока, во всяком случае. Однако назначения подобного рода всё ещё очень редки. Хотя к акушеру-гинекологу женщины именно этого возраста (до ухода на пенсию, когда они ходят в поликлинику измерять давление, делать ЭКГ) обращаются чаще всего.

Что же «гонит» женщин к акушеру-гинекологу? Известно! Трапеция, обращённая верхушкой вниз: бели, кровянистые выделения, аномальные маточные кровотечения, болевой синдром. И вот, собственно, почти всё из числа наиболее весомых причин. Полностью исключены профилактический осмотр, скрининговые исследования, диспансеризация при выявленных заболеваниях. То есть вот эта профилактическая часть работы при уже прогнозируемом железодефиците не стала популярной среди населения. В этом не наша вина. Это дело пропагандистов здорового образа жизни — профессионалов общественного просвещения, средств массовой информации. В результате мы имеем пренебрежение симптомами (уже существующими и снижающими качество жизни!), которые якобы здоровые считают принятыми для всех, распространёнными и не требующими внимания врача. Самое критически значимое — контрацепция. Её нет в перечне основных причин посещения гинеколога. Контрацептивное консультирование на седьмой, восьмой, девятой позициях, а то и далее. Вот что создаёт нездоровье пока ещё здоровых! По-прежнему аборты — широко обсуждаемая сегодня проблема. Здесь мы их касаться не будем, но доктрина «замена аборта контрацепцией» остаётся актуальной для всего мира.

Единичные обращения к врачу связаны и с синдромом предменструального напряжения, который приводит не только к недужности самой женщины, но и к нездоровью всей её семьи: мужа, детей, совместно проживающих родственников, сотрудников. В клинических проявлениях этого весьма распространённого синдрома лежит не только болезнь самой женщины, рубрицированная в МКБ, но и косвенные страдания от её дисфорических состояний всех окружающих, включая пассажиров в метро и другом общественном транспорте. «Так он же не лечится!» — ответят самые грамотные посетительницы интернета. Неправда. Если не излечивается, то течение его можно улучшить, и об этом должны знать и врачи, и пациентки. Надежда если не на радикальную, то по крайней мере на симптоматическую помощь в преодолении этого недуга есть.

Обильное менструальное кровотечение (ОМК) — тоже болезнь, с которой сами женщины обращаются, только когда ОМК превращается в аномальные маточные кровотечения (АМК). А если бы связывать анемизацию современных женщин с избыточностью менструаций, то помощь могла бы прийти и от акушера-гинеколога, а не от профильного специалиста. Не будем касаться беременности — отдельная большая, занимающая колоссальный удельный вес в нашей и теоретической, и практической деятельности тема. Но прогнозировать у анемизированных женщин с выраженным гипоксическим синдромом все будущие осложнения гестации в состоянии любой врач на любом участке женской консультации.

Ну и, конечно же, обогнавшая анемизацию женщин болезнь (или синдром, как угодно), называемая в МКБ-11 ожирением. Кому-то нравится обозначать состояние избыточной массой тела. Пожалуйста, если это поможет перейти к активным действиям. Хотя методологически не совсем верно: граница между ними — ИМТ=30 кг/м², если менее — избыточная масса тела, более — уже ожирение. Кто-то любит сразу ставить метаболический синдром. Таковой действительно существует. Однако не всегда повышение массы тела сопровождается инсулинорезистентностью, дислипидемией, гипертензией, но любое ожирение рано или поздно перейдёт в метаболический синдром. Вопрос времени.

Какими бы ни были терминологические перипетии, важно помнить: ожирение не лечится волшебными таблетками и уколами, даже при наличии трёх зарегистрированных препаратов (орлистат, сибутрамин, лираглутид). Но ведь у нас принято думать и надеяться: «Если будет укол или таблетка, то я похудею, избавлюсь от избыточной массы тела...» Это ошибка. Потому что все нынешние и будущие препараты для лечения ожирения мыслимы лишь в сочетании с расходованием калорий. Не только с их преобразованием в организме, но и со сжиганием их в процессе физической нагрузки, желательно ежедневной. Увы, массового перехода на здоровый образ жизни у нас в стране пока не наблюдается. Не виден он и в перспективе даже при создании хороших спортивных площадок, в том числе по месту жительства, бесплатных. Я уже не говорю о популярности кроссовок. Не устаю удивляться: ты на работу ходишь в кроссовках, ну, побегай в них же вокруг своего дома полчаса, ни копейки не стоит. Доказанная польза колоссальная. Вот этих получаса в день, 2,5 ч в неделю достаточно для нормализации веса. Конечно, не изолированно, в сочетании с ограничением сладкого (избыточно потреб­ляемого), жирного (сверхизбыточно потребляемого). Что скрывать, все мы любим вкусно поесть, а вкус определяется жиром (академик Шарманов, 1968).

И оказывается, что две тихие пандемии — анемия и ожирение — с хорошо известными, изученными, многажды упоминаемыми даже в средствах массовой информации болезнями не находят должного подтверждения, не диагностируются. И мы с вами, можно сказать, первые получившие неоспоримые доказательства, как правильно нас учили ещё 100 лет назад, трёх факторов риска рака эндометрия. Их широкая распространённость уже вывела его на второе место после рака молочной железы. Это, согласитесь, тоже естественно: малорождение не требует функциональной активности молочной железы. Если женщина кормит не 18 лет, а полгода, то бездействующая молочная железа становится полем битвы различных нарушений гормонального гомеостаза. И не только эстрогенов и гестагенов, как думают некоторые. А вот рак эндометрия — ответ на отсутствие беременности в условиях доказанного эстрогенового избытка в подкожной жировой клетчатке; его сочетание с гипертонической болезнью и сахарным диабетом есть метаболический синдром. Патофизиологи давно предлагают трактовать эти синдромы как единую болезнь.

Обидно! Этот самый доброкачественный рак, застигнутый вовремя, не приведёт к смерти женщины при адекватных лечебных мероприятиях, простом удалении матки. Но когда он запущенный, переходит на миометрий, то течёт по сценарию одного из самых злокачественных, а именно рака шейки матки. Рак эндометрия, обогнавший 4 года назад по количеству цервикальный, стал тяжелейшей проблемой. И для рака молочной железы, и для рака шейки матки есть контраверсионные, спорные, не всегда эффективные, но скрининги. Однако для рака эндометрия такой программы нет! Поэтому у самой здоровой «пышечки» с избыточной массой тела, с повышенным давлением и сахаром, который уже выше 5,1 ммоль/л, необходимо сделать ультразвуковое исследование с измерением толщины эндометрия. NB! И избежать выскабливания. Вместо этого под контролем гистероскопии сделать вакуум-аспирацию эндометрия. Выскабливание без гистероскопии даёт 42% ложноотрицательных результатов, рак пропускается. Вакуум-аспирация позволяет не нарушать кюреткой целостность слоёв эндо- и миометрия. К сожалению, раньше чем через 3 мес пациентка не попадёт на операцию ни в одной стране мира: ожидание гистологического заключения, предоперационное обследование, пересмотр стёкол — всё это занимает время. Проблема представляется чрезвычайно серьёзной именно для акушеров-гинекологов, которые с порога кабинета видят эту группу риска рака эндометрия: ожиревшие, с гиперемированным лицом гипертоника, часто знающие о гипергликемии, но не вставшие на учёт к эндокринологу.

Даже у тех, у кого нет рака, то есть у практически здоровых, начинается менопаузальный переход. Ему тоже не уделяется должного внимания, прежде всего самими пациентками. И самый ранний признак будущего климактерического синдрома — не приливы. Это сухость влагалища и некие дисфорические, похожие на депрессивные симптомы, самые примитивные: нет прежней энергии по утрам, желания вставать и идти на работу, заниматься хозяйственными делами, как было раньше. Очень важная грань перехода от здоровья к нездоровью! Потом уже будут приливы, но и с ними женщина не идёт к врачу: у мамы были, прошли за полтора года. То есть эти явно больные женщины считают себя здоровыми, не получают потребной медицинской помощи, в том числе при тяжёлых климактерических проявлениях. К сожалению, доказанно эффективную менопаузальную гормонотерапию (МГТ) получают лишь 1,5% в ней нуждающихся. Всё. Поэтому в тех странах, где МГТ получают 60% этого контингента, пациентки и живут дольше, и чувствуют себя лучше. При этом не считая себя здоровыми, в отличие от наших традиционных взглядов на здоровье/нездоровье.

Отдельная тема — пролапсы. Их не видят ни сами пациентки, ни врачи, ограничиваясь информацией, удерживает ли мочу. Если да, то всё в порядке. А то, что зияет половая щель со всеми последующими неприятностями для женского организма? Что выпадает задняя стенка влагалища? Что уже есть дизурические и проктологические проблемы? Пальцем помогает она дефекации! Об этом речь почему-то не идёт.

В этом небольшом обзоре я представил свой взгляд на проблему здоровья и нездоровья, поставив в кавычки «здоровье здоровых». Когда-то бытовала шутка: «Нет здоровых, есть недообследованные». Я считаю, что эта шутка перестала быть таковой. Она стала одним из нехороших атрибутов нашей жизни. Как было показано, на всём жизненном женском пути многие нарушения, синдромы и рубрицированные в МКБ болезни не находят должной оценки ни самих женщин, ни, к сожалению, врачей. Наша с вами колоссальная задача — предвидение!

Более глобальный подход к сохранению здоровья — антиэйджинг, в котором будет нуждаться женское население и нашей страны тоже. Выявлять. Активно. Любыми средствами. Использовать самые современные технологии при тех заболеваниях, которые не лежат на поверхности, но весьма сильно влияют на нездоровье якобы здоровых.