Элегантное решение нетривиальной задачи
Одними из первых обзор литературы по проблеме приращения плаценты в 1937 году опубликовали американские учёные Фредерик Ирвинг (Frederick C. Irving) и Артур Хертиг (Arthur T. Hertig)1. Однако история изучения этого патологического состояния началась гораздо раньше. В дальнейшем внимание исследователей к гистологическим характеристикам, терминологии и классификации аномалий плацентации нарастало.
Сегодня всё чаще можно услышать термин «спектр приращения плаценты», объединяющий все степени аномальной плацентации и признанный экспертами мирового научного сообщества2. Однако вопросов в этом клиническом задачнике, увы, меньше не становится, как и количества пациенток. Систематический обзор 2019 года показывает, что распространённость спектра приращения плаценты варьирует в диапазоне от 0,01 до 1%3. И лишь на первый взгляд может показаться, что явление это в современном акушерстве не частое.
Авторы немалого числа публикаций едины во мнении, что столь неблагоприятный тренд связан с ростом популярности кесарева сечения. Однако не исключена инвазия плаценты и у первородящих женщин с оперативной гистероскопией в анамнезе, аспирационным выскабливанием, хирургическим прерыванием беременности и аблацией эндометрия4. Практически любое заболевание с вовлечением матки — аденомиоз, подслизистая миома или миотоническая дистрофия 1-го типа, а также хирургическое повреждение целости стенки и даже использование вспомогательных репродуктивных технологий могут быть ассоциированы с нарушением плацентации5, 6. Тем не менее современная наука не готова капитулировать перед сложностями, предлагая клиницистам всё новые и новые решения. Одно из таких — авторская разработка отечественных исследователей — перед вами. Давайте разбираться.
Любое заболевание матки, хирургическое повреждение целости её стенки, даже использование вспомогательных репродуктивных технологий могут быть ассоциированы с нарушением плацентации.
Распространённым подходом к лечению приращения плаценты во всём мире остаётся гистерэктомия. Однако всё больше сторонников набирают органосохраняющие методики, что совершенно не удивительно: на фоне геморрагического шока и продолжающегося кровотечения удаление матки может повлечь за собой гибель женщины. Пересмотр стратегии в пользу сохранности органа был продиктован как стремлением минимизировать кровопотерю, чрезвычайно существенную в этой ситуации, так и желанием сохранить репродуктивную функцию пациентки7, 8. К сожалению, пока эта тактика не так распространена в практической деятельности, и в актуальных клинических рекомендациях по-прежнему в качестве основного метода лечения выступает гистерэктомия9. Справедливости ради необходимо отметить, что разработчики документа обращают особое внимание врачей на то, что это оперативное вмешательство не стоит применять рутинно, а органосохраняющим методикам также дан «зелёный свет».
Традиционная практика
В целом современные наработки позволяют уверенно говорить о том, что операции по сохранению матки в случае приращения плаценты снижают общий объём кровопотери, материнскую заболеваемость и смертность по сравнению с гистерэктомией10, 11. Однако большинство хирургических подходов отличает сложность выполнения и необходимость высококвалифицированного персонала, что нередко выступает ограничением к применению методики12, 13, 14.
На базе Омской областной клинической больницы с 2014 года внедрена новая комбинированная хирургическая техника с использованием двойной баллонной тампонады Жуковского15. В техническом исполнении эта методика может служить более простой альтернативой интраоперационному гемостазу во время кесарева сечения у пациенток с приращением плаценты. Без малого 10 лет применения этого вмешательства позволяют в должной мере оценить его эффективность и влияние на клинические исходы.
Комбинированный подход был разработан проф. С.В. Бариновым. Методика предусматривает пошаговое выполнение см. видеозапись операции.
Шаг 1. Введение вагинального баллонного катетера после опорожнения мочевого пузыря. Баллон в сдутом состоянии (рис. 1).
Добро пожаловать на мероприятие!