У критической черты

Опубликовано 05/05/2023 в категории "Журнал StatusPraesens".

Содержание

У критической черты

У критической черты

Авторы: Олег Александрович Зуйков, главный внештатный специалист неонатолог Минздрава Алтайского края, руководитель отдела экспертизы по педиатрической помощи Алтайского краевого клинического центра охраны материнства и детства;
Юлия Владимировна Миллер, зам. главного врача по педиатрической помощи того же учреждения;
Екатерина Владимировна Лазарева, врач отделения патологии новорождённых и недоношенных детей №1 того же учреждения;
Ирина Валерьевна Курдеко, зав. отделением патологии новорождённых и недоношенных детей №1 того же учреждения;
Марина Александровна Варавская, зав. отделением реанимации и интенсивной терапии новорождённых родильного дома №2 (Барнаул);
Николай Николаевич Кузнецов, канд. мед. наук, доц. кафедры госпитальной педиатрии Уральского государственного медицинского университета (Екатеринбург)

Копирайтинг: Наталья Зиневич

Система гемостаза новорождённых сильно отличается от таковой детей старшего возраста и взрослых: вариабельны концентрации не только прокоагулянтных белков, но и компонентов противосвёртывающей, а также фибринолитической системы. У рождённых в срок младенцев эти «сдвиги» крайне редко служат причиной тромботических осложнений. Однако ситуация в корне меняется, когда речь идёт о недоношенных — именно эта когорта составляет группу риска сосудистых окклюзий 1.

Совершенствование методов выхаживания обеспечивает выживание недоношенных, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела. В то же время незрелость органов и систем, сопутствующие тяжёлые состояния, требующие определённых мероприятий в родзале, длительной терапии и инвазивных манипуляций — центрального венозного или артериального доступа, а также катетеризации периферических сосудов, — во многом способствуют увеличению риска тромбогеморрагических осложнений 2, ³. Кроме них определённый вклад может вносить и наследственная предрасположенность: полиморфизмы генов системы гемостаза в сочетании с триггерами способны сыграть свою роль в реализации сосудистых катастроф.

Распространённость тромбозов новорождённых в последние годы неуклонно растёт. К концу XX века частота окклюзии сосудов составляла 2,4 на 1000 новорождённых, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В 2011 году этот показатель соответствовал уже 6,8, а в 2018 году увеличился более чем в 2 раза, достигнув 15 на 1000 новорождённых в ОРИТ 4, ⁵, ⁶.

Краткий экскурс в проблему

Хотя локализация тромбов может быть различной, венозные окклюзии всё же преобладают над артериальными. Наиболее часто тромбы обнаруживают в портальных венах (57,4%), реже — в центральных и венах конечностей (16%). На долю церебральных, кардиальных и почечных вен приходится 5,9, 4,8 и 2% соответственно, остальные локализации в сумме занимают ориентировочно 9%, артериальные тромбозы составляют практически 5%.

В целом примерно 69% всех перечисленных выше осложнений связаны с использованием центральных и периферических катетеров, 19% — с инфекционными процессами, порядка 12% — с хирургическими вмешательствами 7. Дополнительно увеличивают риски окклюзии сосудов следующие факторы и состояния:

ранний гестационный возраст;

генетически обусловленный дефицит антитромбина III, протеинов С и S;

наследственная тромбофилия;

врождённые пороки сердца и сосудов;

повреждения центральной нервной системы;

гипоксия;

обезвоживание и полицитемия;

зависимость от респираторной поддержки, особенно от искусственной вентиляции лёгких;

необходимость введения эритропоэтина 8, ⁹, ¹⁰.

Терапевтический арсенал

В доступных в настоящее время отечественных и зарубежных протоколах лечения представлены три варианта терапии при ведении детей с тромбозами: нефракционированные и низкомолекулярные гепарины, а также антагонисты витамина K. В сравнении друг с другом каждая группа средств имеет определённые преимущества и недостатки (табл. 1).

Таблица 1. Основные препараты для терапии тромбозов у детей 11, ¹²

Препарат	Механизм действия	Период полувыведения, ч	Путь введения	Дозы	Мониторинг	Побочные действия
Нефракционированный гепарин (гепарин натрия)	Специфически связывается с антитромбином III и усиливает его ингибирующее действие на тромбин	1–6 (в среднем 1,5)	Непрерывная внутривенная инфузия	- Младше 12 мес: болюсно 75 ЕД/кг, далее 28 ЕД/кг/ч; - 1−12 лет: болюсно 75 ЕД/кг, далее 20 ЕД/кг/ч; - старше 12 лет: болюсно 80 ЕД/кг, далее 18 ЕД/кг/ч	Целевое значение — увеличение АЧТВ* в 2–2,5 раза, анти-Ха-активность в интервале 0,3–0,7 ЕД/мл	Кровотечения, остеопороз, тромбоцитопения
Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин натрия)	Специфически связывается с антитромбином III и усиливает его ингибирующее действие на Xa-фактор свёртывания крови и тромбин	3–6	Подкожно	- Младше 2 мес: 1,5–1,7 мг/кг каждые 12 ч; - старше 2 мес: 1 мг/кг каждые 12 ч	Целевое значение — интервал анти-Ха-активности 0,1–1 ЕД/мл (через 3–4 ч после третьей дозы)	Кровотечения (около 3% пациентов)
Антагонисты витамина К (варфарин)	Снижение активности плазменных витамин-К-зависимых факторов свёртывания (II, VII, IX и X)	20–60	Приём внутрь	Нагрузочная доза 0,2 мг/кг, но не более 10 мг (если перед назначением варфарина МНО составляет не более 1,3**)	Целевое значение МНО — 2–3	Кровотечения, снижение плотности костной ткани, редко кальцификация трахеи, выпадение волос, варфарин-индуцированный некроз кожи

* АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.

** Для оценки результативности антагонистов витамина К принято определять международное нормализованное отношение (МНО) — отношение протромбинового времени пациента к стандартному значению этого показателя (в норме МНО составляет 0,8–1,3).

Клиническая картина неонатального тромбоза зависит от его вида (артериальный или венозный), локализации и степени ухудшения кровоснабжения органа или ткани, находящихся в бассейне тромбированного сосуда. Заподозрить сосудистую окклюзию у новорождённых можно по наличию перечисленных ниже симптомов:

снижения насыщения крови кислородом;

боли, о наличии которой можно судить по выраженности эмоциональной реакции, изменению поведения или подвижности (тремор, вздрагивания, иной характер плача и проч.);

отёка/пастозности, изменения цвета кожи или температуры конечности;

отсутствия пульса на руках или ногах и артериального давления (АД);

выраженного усиления сосудистого рисунка (вследствие сниженного количества жировой клетчатки этот симптом более отчётливее виден у недоношенных);

судорог, вялости, выбухания родничка, расширения вен на коже головы, расхождения черепных швов (при поражении церебральных сосудов);

нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, появления сердечных шумов (при тромбозе вен сердца);

дыхательной недостаточности, кашля, кровохарканья (при тромбоэмболии лёгочной артерии);

нарастающей гепатоспленомегалии, умеренного выпота в брюшной полости, асцита (при тромбозе воротной вены);

гематурии, олигурии/анурии, артериальной гипертензии (при поражении сосудов почек)13.

Случай из практики

Ребёнок от матери 35 лет. Беременность четвёртая, протекала на фоне отягощённого акушерско-гинекологического анамнеза (два медицинских аборта на ранних сроках; перенесённый в 18 лет сифилис). Из соматических заболеваний женщины — вегетососудистая дистония по гипотоническому типу и хронический пиелонефрит.

На учёте в женской консультации пациентка состояла с 12 нед гестации. Во время настоящей беременности курила, на ранних сроках её беспокоили тошнота и рвота. В 14 нед диагностировали неспецифический вагинит, после 21 нед — неполное предлежание плаценты и единственную артерию пуповины, а в 27 нед — низкую плацентацию.

Мальчик родился 12 октября 2021 года в сроке гестации 32 2 нед с массой тела 1800 г и длиной 44 см; оценка по шкале Апгар составила 8/8 баллов, по шкале Сильвермана — 2–3 балла. Состояние ребёнка расценили как тяжёлое из-за респираторного дистресс-синдрома на фоне недоношенности, с рождения подключили неинвазивную респираторную поддержку — CPAP* через носовые канюли с подачей 30% кислорода. Провели сцеживание пуповины (милкинг) и выполнили катетеризацию пупочной вены.

* CPAP (constant positive airway pressure) — постоянное поддержание положительного давления в дыхательных путях.

На 10-й минуте жизни внезапно появились признаки острого нарушения кровообращения (рис. 1): выраженная бледность нижних конечностей, цианоз нижней трети живота, АД и пульс на ногах не определялись, а кожа верхней части тела была багровой окраски. При этом показатели АД на руках составили 48/21 мм рт.ст., ЧСС — 164 в минуту. Незамедлительно начали введение гепарина натрия: болюсом в нагрузочной дозе 75 ЕД/кг в течение 10 мин, далее перешли на поддерживающее введение — 28 ЕД/кг в час. В течение первого часа на фоне лечения кожные покровы в области живота порозовели.

Рис. 1. Новорождённый на 10-й минуте жизни: признаки острого нарушения кровообращения.

При проведении УЗИ кровоток в подвздошных артериях не определялся,но причину окклюзии визуализировать не удалось. В левой ветви воротной вены выявили тромб 34 мм*. Обращали на себя внимание также диффузное усиление сосудистого рисунка паренхимы печени, повышение эхогенности паренхимы почек при сохранённом кровотоке, доходящем до периферии органа; снижение перистальтики кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости в умеренном количестве.

* Тромб был следствием катетеризации пупочной вены, к 4-м суткам произошёл его лизис.

Ребёнок в экстренном порядке консультирован гематологом: рекомендовано перейти на антикоагулянт прямого действия эноксапарин натрия подкожно в дозе 1,5 мг/кг 2 раза в сутки через 12 ч*. Из-за недостатка доказательной базы эффективности и безопасности тромболитической терапии у новорождённых от применения средств этой группы воздержались, по той же причине не использовали и препараты простагландина Е₁.

* В указанной дозе препарат вводили до 23 октября, с 24 октября — по 1,5 мг/кг в сутки в одно введение.

В течение 8 ч на фоне проводимого лечения был восстановлен цвет кожи правой ноги и верхней половины левого бедра (рис. 2), в дистальных отделах слева сохранялся цианоз. При этом левую нижнюю конечность ребёнок щадил — объём движений в ней был ограничен, стопа оставалась паретичной. По мере дальнейшего восстановления кровотока движения в левом тазобедренном и коленном суставе постепенно стали активнее, однако отмечали выраженное уплотнение в икроножной мышце и паретичность стопы (рис. 3).

Рис. 2. Новорождённый на фоне проводимой терапии тромбоза (спустя 8 ч).

Рис. 3. 1-е сутки жизни, левая нижняя конечность на фоне проводимой терапии тромбоза. А — стопа паретична, багровый оттенок кожи; Б — участки цианоза на коже голени и стопы.

В 1-е сутки диагностировали острую почечную недостаточность: ребёнок мочился крайне мало, диурез был всего 0,3 мл/кг в час, на 2-е — увеличился до 0,5 мл/кг в час (при норме не менее 1 мл/кг в час). К концу 3-х суток олигурическая стадия сменилась полиурической (диурез 4–5 мл/кг в час), на этом фоне к 4-му дню жизни потеря массы тела составила 17,2% по сравнению с весом при рождении.

Для выяснения причины сосудистой окклюзии и сопутствующих состояний выполнили лабораторное и инструментальное обследование.

Признаков «сгущения» крови не отмечено. Максимальные значения гемоглобина и гематокрита регистрировали при рождении (218 г/л и 65,4% соответственно), а минимальные — на 6-е сутки жизни, когда показатели снизились до 110 г/л и 33,3% (табл. 2). По результатам биохимического анализа крови были получены данные об увеличении уровня креатинина (максимально до 139 мкмоль/л на 2-е сутки жизни при норме 27–88 мкмоль/л) и мочевины (до 17,03 ммоль/л на 6-е сутки при норме 2,5−7,0 ммоль/л).

Значение D-димера было крайне высоким (табл. 3). Концентрация фибриногена варьировала от минимальных показателей в 1-е сутки жизни (1,27 г/л) до почти двукратного увеличения к 4-м (2,53 г/л). Наибольшей продолжительности АЧТВ достигло на 2-е сутки жизни (91,4 сек), значение антитромбина III в этот же момент было низким (39%).

При нейросонографии выявлены признаки ишемии перивентрикулярной области; кровоизлияний в структуры головного мозга и окклюзии церебральных сосудов не обнаружено.

Таблица 2. Результаты клинического анализа крови

Показатели	Сутки жизни 1	Сутки жизни 2	Сутки жизни 3	Сутки жизни 4	Сутки жизни 5	Сутки жизни 6	Сутки жизни 7
Гемоглобин, г/л	218	196	157	144	124	110	121
Эритроциты, ×10¹²/л	5,88	5,33	4,36	4,06	3,47	3,2	3,56
Гематокрит, %	65,4	58,5	46,8	42,9	36,3	33,3	39,9
Лейкоциты, ×10⁹/л	13,7	12,4	7,2	12,7	18,5	12,3	11,4
Эозинофилы, %	1	1	–	5	3	–	2
Базофилы, %	–	–	–	–	–	–	–
Палочкоядерные нейтрофилы, %	–	2	2	4	3	3	3
Сегментоядерные нейтрофилы, %	–	54	48	58	50	43	44
Лимфоциты, %	–	40	46	30	40	51	35
Моноциты, %	–	3	4	3	4	3	16
Тромбоциты, ×10⁹/л	151	127	113	146	364	453	416

Таблица 3. Результаты коагулограммы

Показатели	Референсные значения	Сутки жизни 1	Сутки жизни 2	Сутки жизни 3	Сутки жизни 4	Сутки жизни 5	Сутки жизни 6	Сутки жизни 7
Протромбиновый индекс, %	100	32	46	74	62	73	–	92
Фибриноген, г/л	2–4	1,27	1,66	2,35	2,53	1,32	1,97	2,02
АЧТВ, сек	35–36	51	91,4	53,5	40	37,4	37,1	34
Антитромбин III, %	75–140	78	39	44	67	109	104	84
D-димер, нг/мл	Менее 300	Более 5000	1948	Более 5000	2060	3889	Более 5000	4008

В поисках причины

Для определения дальнейшей тактики лечения и дообследования 25 октября 2021 года новорождённого в возрасте 2 нед жизни перевели из учреждения II уровня в Алтайский краевой клинический центр охраны материнства и детства.

При поступлении состояние тяжёлое, но стабильное. Мальчик в сознании, реакция на осмотр снижена, глаза открывает неохотно, «плавающие» движения глазных яблок. Мышечный тонус снижен. Большой родничок 2×2 см, не напряжён. Симптом бледного пятна менее 3 сек.

Кожные покровы субиктеричные с мраморностью. Отёчность левой голени, локально кожа плотная с цианотичным оттенком. Левая нога в положении отведения, стопа пронирована и неподвижна. Подкожно-жировой слой развит слабо. Дыхание самостоятельное, проводится равномерно, кислородной зависимости и хрипов нет. ЧД 48 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 160 в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации и безболезненный во всех отделах. Стул при осмотре жёлтый, разжижен, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено.

При поступлении выполнили дуплексное сканирование аорты, почечных сосудов и артерий нижних конечностей: признаки тромбоза правой наружной подвздошной артерии. В правой бедренной артерии низкоскоростной коллатеральный кровоток. Справа под капсулой почки визуализирована зона аваскуляризации размером 1,5 мм; слева васкуляризация паренхимы диффузно обеднена. Спектры скоростей кровотока по почечным артериям не изменены, по почечным венам кровоток синхронизирован с фазами дыхательного цикла. В артериях левой почки на всех уровнях зафиксировано значительное повышение периферической сосудистой резистентности вплоть до диастолического обкрадывания.

За время наблюдения провели комплексное обследование и организовали консультации смежных специалистов — были получены следующие результаты (приведены основные сведения).

В клиническом анализе крови воспалительных изменений не зафиксировали. Уровень гемоглобина в динамике снижался до 78 г/л (табл. 4). Причина изменений была сочетанной: ранняя анемия недоношенного и ятрогенные потери из-за многократных венепункций, а также взятия крови для оценки эффективности антикоагулянтной терапии.

Уровень креатинина был высоким при поступлении — 106,96 мкмоль/л, в динамике снизился до 52,6. По остальным биохимическим показателям нарушений выявлено не было.

Коагулограмма: уровень D-димера в течение 2 нед превышал 1000 нг/мл, после чего постепенно нормализовался на фоне антикоагулянтной терапии (табл. 5).

По итогам молекулярно-генетического тестирования у ребёнка выявлена предрасположенность к тромбообразованию. Обнаружены мутации в нескольких генах, кодирующих ферменты фолатного цикла: гомозиготный вариант MTHFR677 Т/Т, гетерозиготные формы полиморфизма MTR 2756 A/G и MTRR 66 A/G. Кроме этого определили носительство генетических полиморфизмов ITGA2 807 Т/Т, FGB 455G/А, а также PAI-1 675 5G/4G.

Концентрация гомоцистеина превышала референсные значения более чем в 2 раза: 28 мкмоль/л при норме до 11. В динамике со снижением до 5 мкмоль/л.

По УЗИ внутренних органов выявлены изменения паренхимы обеих почек и асимметрия индекса почечной массы (слева показатели меньше, чем справа), вызванные выраженным нарушением кровотока.

При выполнении нейросонографии обнаружили признаки двусторонней субэпендимальной гематомы и диффузных изменений паренхимы перивентрикулярной области (ишемического генеза на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, интранатальной гипоксии).

Электронейромиография нижних конечностей: невропатия nervus tibialis sinister аксонального типа, функциональный блок проведения на протяжении nervus peroneus sinister (вследствие ишемии из-за нарушения кровотока и сдавления отёком мягких тканей).

Консультация офтальмолога с осмотром в ретинальной камере: венозная дисфункция.

Консультация невролога: перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС средней тяжести, синдром мышечной гипотонии; нижний вялый дистальный парез слева.

Таблица 4. Результаты клинического анализа крови

Показатели	Дата исследования 26.10	Дата исследования 02.11	Дата исследования 05.11	Дата исследования 09.11	Дата исследования 15.11	Дата исследования 22.11	Дата исследования 30.11
Гемоглобин, г/л	107	90	81	118	83	78	94
Эритроциты, ×10¹²/л	3,21	2,76	2,42	118	83	2,59	3,14
Лейкоциты, ×10⁹/л	9,21	9,57	7,6	8,67	6,5	4,79	6,42
Эозинофилы, %	12	10	–	–	–	–	7
Базофилы, %	–	–	–	–	–	–	1
Палочкоядерные нейтрофилы, %	1	1	–	–	–	–	–
Сегментоядерные нейтрофилы, %	33	28	–	–	–	–	31
Лимфоциты, %	28	45	–	–	–	–	46
Моноциты, %	26	16	–	–	–	–	15
Тромбоциты, ×10⁹/л	445	550	512	506	362	392	432

Таблица 5. Результаты коагулограммы

Показатели	Дата исследования 26.10	Дата исследования 02.11	Дата исследования 05.11	Дата исследования 09.11	Дата исследования 15.11	Дата исследования 22.11	Дата исследования 01.12
Протромбиновое время, сек	10,8	10,5	–	–	–	11,8	12,8
Фибриноген, г/л	3,53	3,42	2,33	2,76	2,18	1,83	1,03
АЧТВ, сек	31,4	27,2	–	–	–	–	33,1
Антитромбин III, %	75,6	–	–	–	–	–	–
D-димер, нг/мл	2088	2362	2476	1018	515	432	287
МНО	0,85	0,83	–	–	–	0,94	1,03

В отделении мальчик продолжал получать эноксапарин натрия в дозе 1,5 мг/кг в сутки (25.10–15.11). К терапии добавили ацетилсалициловую кислоту 10 мг/сут (23.11−03.12), неостигмина метилсульфат (0,5 мг/мл, по 0,05 мл подкожно 2 раза в сутки в течение 7 дней), витаминно-минеральный комплекс, препарат железа для коррекции анемии (29.10−03.12). В результате проведённого лечения полностью устранены клинические проявления тромбоза и почечной недостаточности: кожные покровы приобрели обычный цвет, отёчность левой ноги купирована. Диурез восстановлен, уровень мочевины, креатинина — в пределах возрастной нормы.

Результаты дуплексного сканирования сосудов свидетельствовали об улучшении кровотока почек. Кроме того, визуализирована полная проходимость подвздошных и других артерий нижних конечностей с обеих сторон, кровоток характеризовался как магистральный без значимой асимметрии в скоростных и спектральных характеристиках.

Ребёнок стал значительно активнее, начал самостоятельно высасывать из рожка до 50 мл одномоментно. Пациент стабильно прибавлял в весе, в динамике показатели массы тела и роста находились в 50-м перцентильном коридоре. В неврологическом статусе отмечено улучшение мышечного тонуса. Парез левой стопы сохранялся, активные движения в левом голеностопном суставе отсутствовали, однако появились подошвенные рефлексы и минимальные движения пальцев (рис. 4).

Рис. 4. Новорождённый в возрасте 1 мес жизни. Положительная динамика на фоне проводимого лечения.

Необходимости в дальнейшем стационарном лечении не было, и в возрасте 1 мес 23 дней ребёнок выписан домой с массой тела 3230 г. К концу первого года жизни на фоне реабилитационных мероприятий активные движения в голеностопном суставе слева восстановлены, парез левой стопы купирован.

Реперные точки неблагополучия

В рассмотренном случае до конца остаётся неясным, какое именно событие послужило триггером для запуска процесса гиперкоагуляции, однако, безусловно, несомненную роль в развитии тромбоза сыграла генетическая предрасположенность. У мальчика обнаружили мутации сразу нескольких генов, кодирующих ферменты-регуляторы обмена фолиевой кислоты — метилентетрагидрофолатредуктазу (МТГФР), метионин-синтазу и метионин-синтазу-редуктазу.

Информация о структуре энзима МТГФР заключена в первой паре хромосом, где на аллельных генах MTHFR в позиции 677 обычно находится цитозин. Если это азотистое основание в одном из них заменено на тимин, то гетерозиготную форму полиморфизма обозначают как 677 С/Т; замена в двух генах соответствует гомозиготному варианту — 677 Т/Т.

Строение метионин-синтазы и метионин-синтазы-редуктазы закодировано в генах MTR и MTRR соответственно. В результате замены аденина на гуанин в определённых позициях (A/G) наблюдают изменение структуры и снижение активности упомянутых ферментов.

Совокупный итог генетических полиморфизмов — нарушение обмена фолатов и нарастание концентрации гомоцистеина крови, что чревато тромботическими осложнениями. Впрочем, в реализации сосудистой окклюзии нельзя недооценивать и изменение адгезивных свойств самих тромбоцитов. Ускорение «прилипания» клеток к эндотелию возможно по причине изменения строения поверхностных рецепторов — мембранных гликопротеинов, кодируемых геном ITGA2. В случае наличия патологического гомозиготного варианта ITGA2807 Т/Т значительно повышены риски сосудистых осложнений 14.

О возрастающей вероятности тромбозов также свидетельствуют и замены нуклеотидов в генах, кодирующих активатор плазминогена и структуру полипептидных цепей фибриногена, — PAI-1 675 и FGB соответственно. При наличии варианта PAI-1 675 5G/4G вероятность тромботических осложнений значимо увеличена, а у обладателей FGB 455 G/А риск сосудистых окклюзий повышен в 3 раза 15, ¹⁶.

Внимание привлекает тот факт, что на момент перевода в учреждение III уровня тромб визуализирован именно в правой подвздошной артерии, тогда как клинические проявления были больше выражены слева. Учитывая наличие нарушений кровотока в обеих почках (больше слева) и обеих конечностях, наиболее вероятный уровень поражения — нисходящая аорта выше отхождения почечных артерий, а также наружные подвздошные артерии. Возможно, что в острую фазу степень повреждения слева оказалась более выраженной, но лизис тромба произошёл быстро. Справа окклюзия подвздошной артерии сохранялась дольше и определялась при сонографии, но кровоснабжение пострадало меньше благодаря коллатеральному кровотоку.

Таким образом, клинический диагноз установили следующий.

Основной — «наследственная метаболическая тромбофилия по фолатному циклу, носительство гомозиготного варианта MTHFR677 Т/Т, гетерозиготных форм полиморфизма MTR2756 A/G и MTRR66 A/G с биохимической реализацией в виде гипергомоцистеинемии средней степени. Носительство генетических полиморфизмов ITGA2807 Т/Т, FGB 455 G/А, а также PAI-1675 5G/4G, предрасполагающее к тромбозам. Клиническая реализация в виде артериального тромбоза нисходящего отдела аорты и правой наружной подвздошной артерии».

Осложнение — «острая почечная недостаточность I степени, улучшение. Нижний вялый дистальный монопарез слева».

Сопутствующий — «перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС средней степени тяжести, восстановительный период, синдром мышечной гипотонии. Анемия средней степени тяжести сочетанной этиологии. Недоношенность 32 2 нед».

Настораживает, что клинические признаки нарушения кровообращения стремительно развились после сцеживания пуповины (милкинга), которое представляет собой одну из форм плацентарной трансфузии. Следует отметить, что отношение медицинского сообщества к милкингу неоднозначное. Согласно мнению одних исследователей, при выполнении этой процедуры нарастает объём циркулирующей крови и количества эритроцитов, что профилактирует анемию 17. Кроме того, по сравнению с отсроченным пережатием милкинг позволяет клиницистам быстрее перейти к реанимационным мероприятиям в родзале¹³.

Впрочем, существует и другое мнение. Некоторые исследователи говорят о неблагоприятном влиянии сцеживания пуповины: такие новорождённые впоследствии чаще нуждаются в респираторной поддержке, введении инотропных препаратов, у них высока вероятность внутрижелудочковых кровоизлияний 18. Так или иначе преимущества и недостатки милкинга необходимо детально изучить, а пока его использование требует аккуратного подхода.

Распространённость тромбозов в неонатальной когорте не снижается, однако современная медицина пока не может похвастаться прогрессом в их лечении. В борьбе с этим состоянием врачи сильно ограничены в арсенале средств, и представленный клинический случай наглядно демонстрирует сложность ведения таких пациентов. Этиология сосудистых окклюзий многообразна — генетическая предрасположенность, тяжёлые состояния и даже некоторые манипуляции способны усилить коагуляционный потенциал крови. Именно поэтому стоит придирчиво оценивать действия по оказанию помощи и отказаться от процедур, которые имеют сомнительную ценность.