ad unguem*

Элементы, необходимые при описании маммограммы

Рис. D 1, 2. Молочная железа крайне высокой плотности, что резко снижает чувствительность метода маммографии.

Категории BI-RADS

А) Маммографическая оценка не завершена

Категория 0: неполная оценка — требуется оценка дополнительных изображений и/или сравнение с ранее сделанными маммограммами

Существуют ситуации, в которых необходима оценка дополнительных изображений — в первую очередь это касается скрининга, результаты которого не могут быть однозначно отнесены к норме или доброкачественным изменениям. Нужно помнить, что главная цель скрининга — выявить пациенток, которым показано углублённое обследование.

В руководстве ACR сказано, что в некоторых случаях допустимо применять BI-RADS 0 при диагностической (не скрининговой) маммографии — например, если для уточнения характера изменений нужно УЗИ, но его невозможно выполнить сразу, либо пациентка не может (или не хочет) ждать завершения полного обследования. В то же время, эта категория не должна быть использована при находках, которые требуют верификации методом МРТ, предпочтение более определённым заключениям (категории 3, 4 или 5), поскольку они позволяют быстрее выбрать адекватную тактику и не исключают дальнейшего диагностического поиска.

К дополнительным методам, позволяющим оценить клиническую ситуацию более точно, относят прицельную маммографию с локальной компрессией с увеличением изображения либо без него (что позволяет дифференцировать истинные изменения с «наложением тканей», чётко определить границы аномального участка и т.п.), а также маммографию в специальных проекциях и УЗИ.

В большинстве случаев, если результаты маммографии не были интерпретированы как «отсутствие образований» или «доброкачественные изменения», полезно сравнение с данными предыдущих исследований. Врач сам решает, нужно ли настаивать на получении таких сведений, исходя из того, насколько это повлияет на окончательную оценку. Например, при подозрении на злокачественный процесс такое сопоставление может быть нерелевантным.

Вопрос об указании BI-RADS 0 в протоколе маммографии, выполненной до получения результатов предыдущих исследований, остаётся дискутабельным. Крайне важно сделать окончательную оценку в течение 30 дней — даже если дополнительные сведения не будут предоставлены врачу (потому многие вообще не используют категорию 0 во «время ожидания»). В любом случае после сравнения необходимо внести дополнения в первоначальный протокол, включая пересмотренную оценку.

Б) Маммографическая оценка завершена

Категория 1: отрицательный результат

Это норма. Показан рутинный скрининг, предписанный регламентирующими документами.

Категория 2: доброкачественные изменения

Как и в случае оценки BI-RADS 1, выбор BI - RADS 2 означает отсутствие злокачественного процесса, а разница состоит лишь в том, чтоописание доброкачественные находки.

Инволютивные кальцинированные фиброаденомы, кальцинаты кожи, металлические инородные тела (например, хирургические клипсы) и жиросодержащие образования (кисты, липомы, галактоцеле и гамартомы неоднородной плотности) имеют характерный вид и с полной уверенностью могут быть охарактеризованы как «доброкачественные». Возможно также описание интрамаммарных лимфоузлов, кальцинатов в сосудах, имплантатов или изменений структуры железы, явно связанных с проведённой операцией (если при этом нет признаков малигнизации). В то же время врач вправе не описывать такие образования, и тогда заключение будет сформулировано как BI-RADS 1.

Пациентке показано рутинное маммографическое обследование (согласно клиническим рекомендациям «Доброкачественная дисплазия молочной железы» 1 раз в 2 года). Кроме того, при выявлении высокой маммографической плотности (категории С и D) в протоколе следует указать на необходимость дополнительного УЗИ с целью выявления ранних форм рака МЖ.

Категория 3: вероятно доброкачественные изменения

При BI - RADS 3 вероятность злокачественного процесса составляет ≤2%, но больше 0% (как при однозначно доброкачественных изменениях). Врач предполагает, что за период наблюдения никаких изменений не произойдёт, однако, прежде чем рекомендовать исключительно маммографический скрининг, предпочитает убедиться в стабильности находок.

Несколько проспективных клинических исследований продемонстрировали безопасность и эффективность периодической маммографии без выполнения биопсии в следующих случаях: при некальцинированных ограниченных солидных образованиях, при локальной асимметрии и при единичной группе точечных кальцинатов.

Авторы подчёркивали, что, прежде чем сделать вывод о BI-RADS 3, необходимо провести комплексную мультимодальную диагностику лучевыми методами. Использовать такую оценку для интерпретации результатов скрининговой маммографии не рекомендовано, поскольку это может привести к неблагоприятным последствиям: с одной стороны, к ненужным исследованиям при очевидно доброкачественных образованиях, а с другой стороны, к запоздалой диагностике злокачественных образований, которые при своевременном выявлении не развились бы до поздних стадий.

Оценка BI - RADS 3 меняется на более высокую, если новообразование в целом соответствует критериям «вероятно доброкачественного», но увеличивается в размерах или в процессе динамического наблюдения врач обнаружит другие изменения.

Несмотря на то что подавляющее большинство вероятно доброкачественных изменений требует только контрольных исследований с интервалом в 6 мес. до подтверждения стабильного состояния находок в течение 2–3 лет, в некоторых случаях возможна биопсия (по желанию пациентки или в связи с конкретной клинической ситуацией).

Категория 4: подозрительные изменения

Категорию BI-RADS 4 используют, когда новообразование не имеет «классического вида» злокачественного, но остаётся подозрительным и требует биопсии.

Учитывая, что максимальная вероятность злокачественного новообразования при 3-й категории составляет 2%, а минимальная вероятность для 5-й категории — 95%, диапазон оценки в категории 4 очень широк. Итоговая рекомендация при BI-RADS 4 — показано интервенционное вмешательство на молочной железе.

Разделение BI-RADS 4 на подкатегории 4A, 4B и 4C указывает на различную степень подозрительности образования на злокачественное поражение (низкая, средняя и высокая соответственно). Вероятность рака оценивают как «более 2%, но не более 10%» при оценке 4А, «более 10%, но не более 50%» при 4В, «более 50%, но менее 95%» при 4С.

Отметим, что двухсторонняя подмышечная лимфаденопатия может расцениваться как BI - RADS 1, 2 или 4. Часто она имеет реактивный характер (например, при саркоидозе, системной красной волчанке, псориазе, ВИЧ и т.д.) и является доброкачественной. При диагнозе лимфомы указывают на BI - RADS 1 или 2 (категорию определяют с учётом находок при маммографии) и обязательно — на причину изменений аксиллярных лимфоузлов («аденопатия, связанная с диагностированной лимфомой»).исключить рак МЖ нельзя, следует сделать заключение о 4-й категории.

Выявление изменённых аксиллярных лимфатических узлов только с одной стороны в отсутствие изменений в МЖ требует указания на BI - RADS 4.

Категория 5: высокая вероятность злокачественного новообразования

BI-RADS 5 предполагает вероятность злокачественного образования ≥95%.

Изначально к этой категории относили поражения, при которых выполняли хирургическое вмешательство без предшествующей биопсии (в период, когда определение локализации поражения с помощью предоперационной разметки было основной предварительной процедурой). Сегодня, учитывая широкое использование чрескожной биопсии под визуальным контролем, диагностическую операцию проводят редко.

Современная онкологическая тактика почти всегда включает гистологическое исследование образцов, полученных при биопсии, что помогает выбрать вариант лечения (например, когда хирургическое вмешательство включает в себя биопсию сторожевого узла или когда перед операцией проводят нео­адъювантную химиотерапию).

Таким образом, в настоящее время категорию BI-RADS 5 используют для обозначения поражений, которые точно соответствуют диагнозу злокачественного новообразования.

Категория 6: злокачественное новообразование, подтверждённое при гистологическом исследовании

Категорию BI-RADS 6 используют при маммографических исследованиях, выполненных после биопсии и гистологического подтверждения злокачественного характера образования (но до полного хирургического иссечения), в отсутствие других патологических изменений, которые могут потребовать дополнительной оценки.

Литература и источники